You are on page 1of 31

1.

Identitas pasien :
 Inisial Pasien : Tn. R
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Status perkawinan : Menikah
 Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh,03-03-1966
Umur : 50 Tahun
Alamat : Jln. Al-Ikhlas, gampoeng keudah
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1 Ilmu Hukum
Tanggal Masuk : 12-01-2017
Diagnosa Medik : AMI (Acut Miokard Infark)
a. Riwayat penyakit saat ini :
pasien di bawa ke rumah sakit bersama
keluarganya dengan nyeri pada dada sebelah
kiri, keluarga mengatakan sebelum di bawa ke
rumah sakit pasien menekan bagian dada nya.

1.Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri di


bagian dada sebelah kiri.
b. Riwayat kesehatan : Pasien mengatakan
sebelumnya .
sudah pernah di rawat di RS
dengan penyakit yang sama
c.Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan
tidak ada
keluarganya yang
menderita penyakit
jantung.
: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

………… : Garis tinggal serumah


a. Pola nutrisi :
1) cara makan : Oral NGT
2) Frekuensi : 2-3 x / hari
3) Jenis diet : cukup sayuran dan defekasi
4) Nafsu makan : Berkurang
5) Porsi makan : ¼ Porsi
6) Alasan :-
7) Intake cairan : 4 Gelas
8) Perubahan BB selama sakit: Turun 5 Kg
b. Pola eliminasi :
1. Buang air besar :
a) Frekuensi : 1 kali/hari
b) Waktu : Pagi hari
c) Keluhan : Tidak ada
d) Penggunaan pencahar :-
e) Warna : kuning kecoklatan
f) Konsistensi : Lembek
a) Frekuensi : 5-7 kali/hari
b) Jumlah : ± 100 cc/hari
c) Keluhan : Tidak ada
d) Penggunaan alat bantu : Ya, jenis__ Tidak
e) Warna : Kuning
f) Bau : Amoniak

3. Informasi lain : Pasien mengatakan tidak


nyaman karena selalu bolak
balik kamar mandi
1) Waktu tidur : dari jam 21.00 sampai jam 01.00
2) Lama tidur : 4 jam
3) Kesulitan tidur : ya Tidak
4) Keluhan : insomnia mudah terbangun
5) Informasi lain : Pasien mengatakan nyeri dan
sesak nafas mengatakan mudah
terbangun
1) Aktivitas di bantu : ya Tidak
2) Kesulitan/ keluhan dalam aktivitas : Pasien
mengalami kesulitan dalam aktivitas dan
membutuhkan pertolongan
3) Skala ketergantungan : 0 1 2 3 4 5
4) Informasi lain : Pasien mengatakan dia
sanggup beraktivitas dan harus ada bantuan dari
lingkungan sekitarnya
1) Defisit perawatan : ya Bersih
2) Rambut : bersih kotor bau
3) Mulut/ gigi geliga ; bersih kotor bau
4) Kulit : bersih berdekil bau
5) Kuku : pendek bersih panjang

kotor
6) Genetalia : bersih kotor bau
7) Informasi lain : pasien sanggup merawat diri
sendiri dengan memerlukan
bantuan lingkungan sekitarnya
a) Pola interaksi : pasien bersosialisasi dengan baik
dengan lingkungan dan
keluarganya, banyak saudara/
kerabat yang
menjenguknya .
Komunikasi : pasien terkomunikasi dengan baik
keluarga dan pasien lainnya.
b) Orang yang paling berarti : keluarga
c) Adat/ istiadat bahasa sehari-hari : Aceh dan
indonesia
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : pasien mengatakan cemas
karena takut mati, di sebabkan kondisi penyakitnya
semakin memburuk.
2) Ideal diri : pasien mengatakan penyakitnya
menyebabkan ia terganggu dalam prilaku sehari- hari dan
keinginan untuk sembuh.
3) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan
penyakit yang di deritanya saat ini, ia yakin akan
sembuh.
4) Fungsi peran : penyakitnya menyebabkan pasien
kehilangan peran dirinya baik di keluarga/
masyarakat dan lingkungan.
5) Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitas
dirinya dengan benar (Nama, Umur, Dll).
c. Mekanisme koping : pasien mengatakan dalam
mengatasi masalah kesehatan
pasien, meminta dukungan dari
keluarga.
d. Hal yang sangat di pikirkan saat ini : pasien
mengatakan dirinya ingin cepat pulih dan
sembuh dari penyakit.
e. Harapan terhadap perawatan : pasien
mengharapkan perawat dapat merawatnya dengan
baik dan cepat sembuh.
a. Kegiatan keagamaan yang di lakukan selama sakit
1) Berwudhu : ya, 5 kali/hari Tidak
2) Sembahyang : ya, 5 kali/hari Tidak
3) Berdo’a : ya, 2 kali/hari Tidak
4) Berzikir : ya, __ kali/hari Tidak
5) Mengaji : ya, __ kali/hari Tidak
6) Informasi untuk pasien non muslim : Tidak ada
b. Keyakinan terhadap kondisi pasien saat ini :pasien
yakin dapat sembuh.
c. Keyakinan terhadap perawat yang sedang di jalani :
pasien yakin dengan perawatan yang di jalani dan
cepat sembuh.
- Keadaan umum : CM
- Tinggi badan : 170 cm
- Berat badan : 70 kg
- Tanda-tanda vital : TD : 100/60 mmHG
N : 120 kali/ menit
RR : 32 kali/menit
T : 36°c
N Pemeriksaan Hasil Hasil Hasil Hasil
o Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultas
i
1 Mata Simetris Tidak ada
Menggunakan Nyeri --------- ---------
Kaca mata tekan
2 Hidung Simetris Tidak ada
Terlihat kotor Nyeri --------- -----------
tekan
3 Mulut Simetris, tidak Tidak ada
Ada stromatis Nyeri
Tampak kering, tekan ---------- -----------
Bibir, gigi tidak
lengkap
4 Telinga Simetris Tidak ada
Terdapat Nyeri ---------- -----------
kotoran tekan
Ada lesi
5 Jantung Tidak Nyeri Terdapat Bunyi
terdapat tertekan bunyi jantung
edema, saat di jantung s4,s3 atau
simetris palpasi mur mur
6 Paru-paru Simetris, Terasa Suaranya Bunyi
tidak ada nyeri sonor ronchi
edema
7 Perut simetris Tidak ada Suara Bising
nyeri timpani usus
tekan 35x/m
8 Genetalia Normal, Tidak
tidak terdapat ---------- ----------
terpasang nyeri
kateter
9 Kulit Bersih
tursor -------- --------- ---------
jelek
10 Ekstremitas atas Tidak Tidak ada Skala otot
mampu nyeri nya 4 ---------
bergerak tekan
bebas dan
lemas
11 Ekstremitas bawah Mampu Tidak ada Skala nyeri
bergerak nyeri otot 4
bebas, tekan ----------
tidak ada
lesi,
edema
- Pemeriksaan penunjang : - EKG : st elevasi pada lead
II,III, avf
- Pemeriksaan darah ( enzim
jantung: CK dan LDH)
- Aspirin
- Tiklopidin
- Clopidosre

-Data atau imformasi lain : Pasien terpasang 02


NO DATA MASALAH

1 DS : - pasien menyatakan nyeri pada dada Nyeri Akut


sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri dan susah
nafas saat tidur

DO : -TD : 100/60 mmHG


-N : 120 Kali/m
-RR : 32 Kali/ m
-T : 36°c
-Skala nyeri : 4
N Data Masalah
o

1 Ds : - pasien mengatakan Bak :5-7 (± 100 cc) Penurunan curah


sehari jantung
- pasien mengatakan cemas dan takut
mati karna kondisi penyakitnya
semakin
memburuk
DO : - Pemeriksaan EKG
- Terpasang O2
N Diagnosis NOC NIC
o
1 Nyeri akut - Mampu mengontrol - Lakukan pengkajian
nyeri - nyeri secara
(tau penyebab nyeri) konprehensif
termasuk lokasi,
krakteristik, durasi
frekuensi dan
kualitas faktor
presipitasi
- Mampu mengenali - Gunakan tehnik
nyeri ( skala intensites - komunikasi
frekuensi dan tanda teurapeutik untuk
nyeri) mengetahui nyeri
pasien
- Melaporkan - Evaluasi adanya
bahwa nyeri
nyeri berkurang dada
dengan
manajemen
nyeri
2 Penurunan - Tnda vital dalam - Evaluasi adanya nyeri
curah jantung rentang normal ( dada
TD, nadi, respirasi)
- Dalam mentoleransi - Catat adanya istrima
aktivitas tidak ada jantung
kelelahan
- Tidak ada edema - Catat adanya tanda
paru, ferifer dan dan penurunan kardio
asites akut
N Diagnosis Hari /tanggal /jam Tindakan
O
1 Nyeri akut Sabtu, 14-01-2017 - Lakukan pengkajian nyeri
10:00 secara komprehensif
seperti lokasi,
karakteristik, lirasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi non
verbal dan ketidak
nyamanan
- Gunakan tehnik
komunikasi teurapetik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
2 Penurunan curah Sabtu, 14-01-2017 - Evaluasi adanya nyeri
jantung 14:00 dada
- Catat adanya
distremia jantung
- Catat adanya tanda
dan gejala penurunan
cardio output
N Diagnosis Hari/ jam Catatan perkembangan
O
1 Nyeri akut Senin, 08.00 S : pasien mengatakan masih
sedikit nyeri

2 Penurunan O : keadaan pasien sudah


curah jantung membaik
A : masalah nyeri teratasi
sebagian
P : kaji keluhan nyeri mengenai
lokasi nyeri intensitas
I :
E : Nyeri pada bagian dada
teratasi
TERIMA
KASIH