VIH SIDA

JUAN VILLENA VIZCARRA

UNMSM HNGAI

Curso preparatorio al Residentado Médico 2007-UNMSM

Capítulo: MEDICINA
Separatas N° 43 y 44
Lima - Perú, Enero 2007
 Replicación Viral

Las poblaciones del VIH-1 replican como

distribuciones complejas de genomas
diferentes, pero genéticamente relacionadas,
denominadas cuasi especies.
 Replicación Viral
Las cepas virales que circulan alrededor del
mundo presentan gran heterogeneidad de
genotipos distribuidos como agrupaciones
genéticas naturales con distribuciones
geográficas características y dinámicas de
infección y dispersión diferentes.
 Replicación Viral

La gran heterogeneidad genética del

VIH-1 es el resultado de la elevada tasa
de mutación que se genera durante la
replicación del ARN viral.
 Replicación Viral

La tasa de mutación se define como el

número de bases incorrectamente
incorporadas por nucleótido y por ciclo
de replicación.
 Replicación Viral
El número de veces que la ARN polimerasa
incorpora un nucleótido erróneo es del
orden de 10 a la 3 - 10 a la 5
sustituciones/nucleótido/ciclo replicativo en
virus ARN3-5
 Replicación Viral
• La razón principal de la alta tasa de
mutación es que las ARN polimerasas y las
retrotranscriptasas (RT) carecen de una
actividad exonucleasa 3´-5´ denominada
actividad editorial
 Replicación Viral
• Toda población de virus ARN presenta una
secuencia definida estadísticamente llamada
secuencia promedio o consenso, que tiene
en cada posición el nucleótido más
frecuente del conjunto de moléculas de la
población.
 Replicación Viral
• Las cuasiespecies constituyen un reservorio
de variantes virales, que representan un
amplio rango de fenotipos con respecto a
virulencia, tropismo, cinética de replicación
y composición antigénica
 Replicación Viral
• El tamaño poblacional es de gran
importancia en la heterogeneidad genética.
En un individuo infectado por el VIH-1
puede existir del orden de 10-9 a 10-12
viriones.
 Variabilidad Genética
• Los análisis filogenéticos obtenidos con base en
sus secuencias génicas, principalmente de los
genes pol y env, han revelado dos grandes
grupos dentro del VIH-1: el grupo M (“main” o
principal), subdividido en 10 subtipos hasta el
momento (A-J) y el grupo O (“outlier”). con
varios aislados muy divergentes entre sí.
Subtipos del VIH
A
G
H
Grupo M 20 -30%
C
diferencia
B
D
E
F

Grupo O, N

VIH-2
Hu, et al JAMA 1996
 TR del VIH-1 subtipo C

La distancia genética en
la Transcriptasa Reversa
entre secuencias del
subtipo C
 Replicación Viral
• Desde el punto de vista genético los virus
están provistos de una gran capacidad de
adaptación a los cambios introducidos en su
medio natural.
• El VIH fundamenta esta cualidad en
diversos mecanismos, entre los que cabe
destacar cuatro:
 Replicación Viral y Mutaciones
• 1. La retrotranscriptasa que carece de actividad
exonucleasa 3' 5', que actúa como correctora de errores
• 2. Tanto las proteínas estructurales como aquellas con
actividad funcional poseen una notable plasticidad
• 3. El virus presenta una alta tasa de replicación, que
permite generar del orden de 10 a la 10 «nuevos »
viriones cada día
• 4. Está bien documentado que en un determinado
momento coexisten en cada persona infectada todas las
posibles cuasiespecies del VIH
Replicación Viral y Mutaciones
• Como las mutaciones aparecen de forma
espontánea y simplemente se seleccionan
bajo la presión selectiva de los fármacos,
actualmente el VIH-1 tiene capacidad de
desarrollar resistencias frente a todos los
antirretrovirales disponibles e incluso una
capacidad potencial frente a moléculas que
están por diseñarse
 TIPOS DE MUTACIONES
ASOCIADAS CON LA RESISTENCIA
• Se conocen como mutaciones primarias aquellas
alteraciones en el material genómico que una vez
expresadas darán lugar a cambios en el sitio activo
de la enzima, pues afectan la afinidad de ésta por
su sustrato.
• Habitualmente se seleccionan pronto en el curso
del tratamiento por la presión selectiva ejercida
por el fármaco, en un intento de evadir la acción
inhibidora del medicamento
 TIPOS DE MUTACIONES
ASOCIADAS CON LA RESISTENCIA
• Las mutaciones secundarias se van acumulando en
el genoma viral que ya posee mutaciones primarias
con la finalidad de restaurar la ventaja cinética que ha
pagado la enzima por la mutación primaria.
• Son seleccionadas por la ventaja replicativa que
confieren y la mejora de la afinidad por el sustrato
natural de la enzima.
• Por sí mismas, estas mutaciones secundarias poseen
un efecto mínimo o nulo en la magnitud de la
resistencia al tratamiento antirretroviral.
 TIPOS DE MUTACIONES
ASOCIADAS CON LA RESISTENCIA

• Tanto la transcriptasa reversa como la

proteasa del VIH-1 han sido seleccionadas
como potenciales blancos terapéuticos para
su inhibición mediante fármacos.
 Bases Biológicas

• Genoma del VIH tiene aproximadamente 10.000

bases de nucleótidos.
• Tasa de error de copia de la TR es cerca de
1 nucleótido por cada 10.000 nucleótidos
copiados.
• Se estima entre 1-10 billones de nuevos viriones
diarios
 Bases Biológicas

• Probabilidad de una mutación diaria

• Una variante viral resistente a drogas
“exitosa” debe tener una mutación que
confiera resistencia pero que no impida su
normal función enzimática y así sea capaz
de superar a las otras variantes en
presencia de esa droga
 Qué causa Mutaciones Resistentes?
• La dinámica viral, tasa de mutación, y tamaño del
genoma predice que VIH desarrollará mutaciones
en cada posición varias veces al día
– 109 nuevos viriones/día
– 3.4 x 10–5 mutaciones/ciclo de replicación
– 104 bases en el genoma
➨ 104 a 105 mutaciones en cada sitio/día
• Bajo presión de selección por drogas, un completo
reemplazo del virus salvaje (WT) por virus drogo-
resistente puede ocurrir en 14 a 28 días
 Definiciones de Mutación
• Mutaciones Primarias – Selección temprana con
efecto generalmente perceptible sobre la sensibilidad.
• Mutaciones Secundarias– Selección en cepas virales
que siempre tienen una mutación primaria y puede
tener un efecto limitado sobre la sensibilidad
• Mutaciones Multidrogorresistentes– Confiere a todas
las drogas de una clase.
• Polimorfismo Natural – Mutación que puede circular
en población de virus salvaje sin presencia de presión
por drogas.
 Patrones de Resistencia y Resistencia
cruzada

• Ciertas mutaciones se producen por más de

una droga pero el grado de resistencia que
confieren puede variar dependiendo del
agente
• Ejemplo: Mutación en codón 184 se
selecciona con lamivudina y abacavir pero se
asocia a menos de 5 veces IC50 para
abacavir, ddI y ddC. Para lamivudina en
cambio confiere una resistencia de >1000
de IC 50.
DINÁMICA DE TRANSMISIÓN DE LAS ITS/VIH DE
ACUERDO CON EL TIPO DE POBLACIÓN

Población
General
Población
Nucleo
Puente
de
Transmi
sión
GEPETS
Clasificación del nivel
Epidemico del VIH
Epidemia de Bajo Nivel:
Prevalencia en GEPETS: < 5%
Prevalencia en Gestantes: < 1%

Epidemia Concentrada:
Prevalencia en GEPETS: > 5%
Prevalencia en Gestantes: < 1%

Epidemia Generalizada:
Prevalencia en GEPETS: > 5%
Prevalencia en Gestantes: > 1%
 Redes de Intercambio Sexual en la
Dinamica de transmisión poblacional del VIH
Según niveles de la Epidemia

Epidemia de Bajo Nivel

(Incipiente)

ección VIH Transmisión Vertical del VIH

GEPETS
Población “Puente” Epidemia de Bajo Nivel:
Mujer Heterosexual Prevalencia en GEPETS: < 5%
Prevalencia en Gestantes: < 1%
Hombre Heterosexual
 Redes de Intercambio Sexual en la
Dinamica de transmisión poblacional del VIH
Según niveles de la Epidemia

Epidemia Concentrada

ección VIH Transmisión Vertical del VIH

GEPETS
Epidemia Concentrada:
Población “Puente”
Prevalencia en GEPETS: > 5%
Mujer Heterosexual Prevalencia en Gestantes: < 1%
Hombre Heterosexual
 Redes de Intercambio Sexual en la
Dinamica de transmisión poblacional del VIH
Según niveles de la Epidemia

Epidemia Generalizada

ección VIH Transmisión Vertical del VIH

GEPETS
Población “Puente” Epidemia Concentrada:
Prevalencia en GEPETS: > 5%
Mujer Heterosexual
Prevalencia en Gestantes: > 1%
Hombre Heterosexual
 Estructura Genética del VIH
vpr
rev
tat
gag vif nef
pol env

vpu
p55 gp160

p17 p24 p9 p6 gp120 gp41

MA CA NC

p10 p50 p15 p31

Prot RT RNasa Int
Representación Esquemática

Estructura
Estructuradel
delVirus
Virusde
de
Inmunodeficiencia
Inmunodeficiencia
Humana
Humana
 Genética del VIH
Gene Producto/Función
gag Antígeno de grupo Proteinas del core y la matriz
específico
pol Polimerasa Enzimas transcriptasa reversa, proteasa
e integrasa
env Envoltura Glicoprot. de membrana, gp120 que se
una a CD4 y CCR5; la gp41 se requiere
para la fusión e internalización
tat Transactivador Regulador positivo de la transcripción
rev Regulador de la expresión Permite la exportación de segmentos
viral transcritos del núcleo
vif Infectividad viral Afecta la infectividad de la partícula
vpr Proteina viral R Transporta el DNA al núcleo. Aumenta la
producción de viriones. Bloquea el ciclo
celular.
vpu Proteina viral U Promueve la degradación intracelular de
CD4. Incrementa la liberación viral de la
membrana celular
nef Factor de regulación Incrementa la replicación viral in vivo e
 Mecanismo de Ingreso del
VIH
VIH
2. Interacción
Co-receptor
VIH
gp41
VIH 3a. Anclaje
gp120
VIH
CXCR4
CCR5
1. Union al CD4 CD4
gp41

Cell

3c. Fusion VIH 3b. Interaccion

Completa HIV
 PATOGENESIS DEL VIH

HIV c-DNA
TR PROTEASA
VIRION
MADURO
Int
RNA g
SINTESIS
PROTEICA
DNA VIRAL
CROMOSOMAL
DNA PROVIRAL
 EVOLUCION CLINICA
E INMUNOLOGICA

1200 1/512
Infección
Muerte
primaria Sindrome de Infección aguda por VIH
1100 1/256
Amplia diseminación del virus
Recuento de linfocitos T CD4+ (células/mm)

Siembra de los órganos linfoides

1000 Enfermedades 1/128
oportunistas
900 1/64

Viremia plasmática cultivable (título dilucional)

Latencia clínica
800 1/32
700
Síntomas 1/16
600 constitucionales
1/8
500
1/4
400
1/2
300
0
200

100

0
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Semanas Años
Adaptado de Pantaleo y col.
 DIAGNÓSTICO
• DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
SÉRICOS
• DETECCIÓN DEL VIRUS O
ANTÍGENOS VIH SÉRICOS
• EN OTROS FLUIDOS.
 ELISA FALSO POSITIVO
• MALIGNIDAD HEMATOLÓGICA
• INFECCIÓN POR VIRUS DNA
• DESÓRDENES AUTOINMUNES
• MIELOMA MÚLTIPLE
• CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• HEPATITIS ALCOHÓLICA
• VACUNAS, INFLUENZA - HEPATITIS VIRAL
• INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
TRANSPLANTE
• STEVENS-JOHNSON
• RPR POSITIVO
 ELISA FALSO NEGATIVO
• PERIODO DE VENTANA
• TERAPIA INMUNOSUPRESORA
• TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES
• DESORDENES MALIGNOS
• DISFUNCIÓN DE CÉLULAS B
• TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSEA
• KITS QUE DETECTAN ANTI P24
• ERROR LABORATORIO (PROCEDIMIENTO)
 WB FALSO POSITIVO E
INDETERMINADO
• RIBONUCLEOPROTEÍNAS HUMANAS NORMALES
• OTROS RETROVIRUS HUMANOS
• ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES,
ANTINUCLEARES Y ANTI CÉLULAS-T
• GLOBULINAS PRODUCIDAS EN GAMMAPATÍAS
POLICLONALES
• PROTEÍNAS SOBRE EL PAPEL DE FILTRO
• ANTICUERPOS ANTICARBOHIDRATOS
• SUERO INACTIVADO POR CALOR
• HIPERBILIRRUBINEMIA
• ADQUISICIÓN PASIVA
 CURSO TIPICO DE LA INFECCION POR VIH
1200
10 7

VIREMIA DEL CULTIVO DE PLASMA

•INFECCION
1100 PRIMARIA SINDROME AGUDO VIH
DISEMINACION AMPLIA DEL VIRUS MUERTE
1000 INVASION A LOS ORGANOS LINFOIDES
INFECCIONES
900 OPORTUNISTAS 10 6

COPIAS RNA VIH /ml plasma

1 / 512
800
Recuento de Linfocitos T CD4

LATENCIA CLINICA
700 1 / 256
600 SINTOMAS 1 / 128 10 5
CONSTITUCIONALES
500 1 / 64
400
1 / 32 10 4
300
1 / 16
200
1/ 8
100
(Cel/mm3)

1/ 4 10 3
0
0 1/ 2

0 10 2
3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

SEMANAS AÑOS
 PATOGENIA
DÉFICIT DE LINFOCITOS CD4 PRODUCE

• INFECCIONES OPORTUNISTAS

• TUMORES : SARCOMA DE KAPOSSI

LINFOMAS
Herpes zoster
 VIH
PATOGENESIS DEL VIH
TRANSCRIPTASA PROTEASA
INVERSA
INTEGRASA CROMOSOMA
UNION DEL HUESPED

DNA PROVIRAL
RECEPTOR
RNAm
VIRAL

C-DNA
RNA GENOMICO

DNA DOBLE CADENA

NO INTEGRADO

PARTICULA
VIH
COMPLETO
 INFECCION POR VIH
EVOLUCION DE LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
1987 1994 1997
MONOTERAPIA AZT TERAPIA DOBLE TERAPIA DE COMBINACION
INHIB. PROTEASA
0 0 0

-0,5 -0,5 -0,5

-1 -1 -1

-1,5 -1,5 -1,5

-2 -2 -2

-2,5 -2,5 -2,5

-3 -3 -3

0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24

SEMANAS DE ESTUDIO
 DECLINACION DE I.O. CON EL USO
INCREMENTADO DE INHIBIDORES DE PROTEASA

TERAPIA CON UN INHIBIDOR DE PROTEASA

Nº DE INFECCIONES OPORTUNISTAS POR

C MV USO DE INH.DE PRO TEASA

20 NEUMO NIA P.C ARINII C O MPLEJO M. AVIUM

100%
15

(% DE PACIENTES-DIAS)
100 PERSONAS - AÑOS

80%
10

5
60%

0 40%

20%

0%
1994 1995 1996 1997

DE UNA COHORTE DE 1255 PACIENTES CON UNA CUENTA DE CD4 <100 CELS/mm3
PATELLA FJ Jr. et. Al N ENGL J MED: 1998;338:853-860
 DECLINACION DE LA MORTALIDAD CON EL USO
INCREMENTADO DE INHIBIDORES DE PROTEASA
40

TERAPIA CON UN INHIBIDOR DE PROTEASA

100%
MUERTES POR 100 PERSONAS - AÑOS

30

MUERTES
80%

(% DE PACIENTES-DIAS)
20

10 60%

0 40%
USO DE INHIBIDORES
DE PROTEASA 20%

0%
1994 1995 1996 1997
DE UNA COHORTE DE 1255 PACIENTES CON UNA CUENTA DE CD4 <100 cel/mm3
PATELLA FJ Jr. et. Al N ENGL J MED: 1998;338:853-860
 TERAPIA VIH: LOGROS

REDUCCION REDUCCION REDUCCION MEJORA EN LA

DRAMATICA DE DRAMATICA EN LA DRAMATICA EN CALIDAD DE VIDA
LA MORTALIDAD MORBILIDAD LA UTILIZACION
DE LOS
SERVICIOS DE
SALUD
PROBABILIDAD DE DESARROLLAR
SIDA EN TRES AÑOS

90 85.5%
80
70
60
50
64.4%
40
30 40.1%
20
10 42.9%
0 40.1%
>55K 20K -55K 7K -20K 1500-7K <1500
32.6%
16.1% 8.1%
32.6% 8.1%
16.1% 2.0%
8.1% 2.0% 3.7%
9.5% 3.2% 2.0%

CARGA VIRAL PLASMATICA (copias/ml)

 RIESGO DE PROGRESIÓN A SIDA
CON MENOS DE 350 CELULAS CD4

Carga Viral A 3 AÑOS A 6 AÑOS A 9 AÑOS

≤1500 -- -- --
1501-7000 0% 18.8% 30.6%
7001-20000 8% 42.2% 65.6%
20001-55000 40.1% 72.9% 86.2%
>55000 72.9% 92.7% 95.6%

Carga Viral = PCR

 RIESGO DE PROGRESION A
SIDA CON CELULAS CD4
ENTRE 351 Y 500
Carga Viral A 3 AÑOS A 6 AÑOS A 9 AÑOS
≤1500 --- --- ---
1501-7000 4.4% 22.1% 46.9%
7001-20000 5.9% 39.8% 60.7%
20001-55000 15.1% 57.2% 78.6%
>55000 47.9% 77.7% 94.4%

Carga Viral = PCR

 RIESGO DE PROGRESION A
SIDA CON MAS DE 500
CELULAS CD4
Carga Viral A 3 AÑOS A 6 AÑOS A 9 AÑOS
≤ 1500 1% 5% 10.7%
1501-7000 2.3% 14.9% 33.2%
7001-20000 7.2% 25.9% 50.3%
20001-55000 14.6% 47.7% 70.6%
>55000 32.6% 66.8% 76.3%

Carga Viral = PCR

 CICLO DE VIDA DEL VIH

HIV c-DNA
TR PROTEASA
VIRION
MADURO
Int
RNA g
SINTESIS
PROTEICA
DNA VIRAL
CROMOSOMAL
DNA PROVIRAL
 ANTIRETROVIRALES

NITR NNITR
ZIDOVUDINA NEVIRAPINE
LAMIVUDINA DELAVIRDINE
STAVUDINA EFAVIRENZ
DIDANOSINA
ZALCITABINA
ABACAVIR

NUCLEOTIDO ITR INHIB. DE PROTEASA

TENOFOVIR NELFINAVIR
INDINAVIR
RITONAVIR
INHIB. DE FUSION SAQUINAVIR
T20 AMPRENAVIR
T22 LOPINAVIR
ATAZANAVIR
INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA
• ZIDOVUDINA (ZDV O AZT)
• DIDANOSINA (DDI)
• ZALCITABINA (DDC)
• ESTAVUDINA (D4T)
• LAMIVUDINA (3TC)
• ABACAVIR (ABC)
INHIBIDORES DE PROTEASA
• SAQUINAVIR
• RITONAVIR
• INDINAVIR
• NELFINAVIR
• LOPINAVIR/r
• AMPRENAVIR
• ATAZANAVIR
INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS
DE TRANSCRIPTASA REVERSA

• EFAVIRENZ
• NEVIRAPINA
• DELAVIRDINA
 OTRAS DROGAS
ANTIRRETROVIRALES

◆ INHIBIDORES NUCLEOTIDOS DE
LA TRANSCRIPTASA REVERSA:
- ADEFOVIR
- TENOFOVIR
◆ HIDROXIUREA
◆ BLOQUEANTES DE ENTRADA
 TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
COLUMNA A COLUMNA B
-INDINAVIR -ZDV + DDI
-NELFINAVIR -ZDV + 3TC
-RITONAVIR -D4T + 3TC
-SAQUINAVIR
-EFAVIRENZ
-LOPINAVIR/r
-ATAZANAVIR
TRATAMIENTO: A + B
ESQUEMAS ANTIRRETROVIRALES
ALTERNATIVOS

COLUMNA A COLUMNA B
-ABACAVIR -DDI + 3TC
-AMPRENAVIR -ZDV + DDC
-DELAVIRDINA
-NEVIRAPINA
-NELFINAVIR
-LOPINAVIR/r
-RITONAVIR
-SAQUINAVIR (GEL BLANDO)
TRATAMIENTO: A + B
ESQUEMAS GENERALMENTE
NO RECOMENDADOS

-HIDROXIÚREA COMO PARTE DEL

ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL
-RITONAVIR + INDINAVIR
-RITONAVIR + NELFINAVIR
 ESQUEMAS NO
RECOMENDADOS

-CUALQUIER MONOTERAPIA
-DDC + DDI
-DDC + D4T
-D4T + DDI
-DDC + 3TC
-D4T + ZDV
-SAQUINAVIR COMO GEL DURO
 POTENCIACIÓN DE INHIBIDORES DE
PROTEASA

RESULTA EN:
• INCREMENTO DE EXPOSICIÓN A LOS IP
• Cvalle QUE EXCEDE A LA CI50 o CI95 POR UN MARGEN
CONSIDERABLE
• Cvalle QUE PERMITE EFECTO ANTIRRETROVIRAL CONTRA
LOS VIRUS RESISTENTES (LA RESISTENCIA ES
RELATIVA, NO ABSOLUTA)
• PARA ALGUNOS IPs:
– POTENCIACIÓN DEL Cmax (SQV, ABT-378)
– POTENCIACIÓN t1/2 (APV, IDV, ABT-378)
? BENEFICIOS Y TOXICIDADES A LARGO PLAZO
 INHIBICION DEL METABOLISMO DEL PRIMER PASO Y LA
DEPURACION HEPATICA MEJORAN LOS NIVELES DE LA
DROGA
CI50

Inhibe CYP 3A4 IP + RTV

IP

Inhibe

CYP 3A4

P-glicoproteina
D R OGA
Inhibe
 COMO PODEMOS MEJORAR LOS RESULTADOS EN LA
TERAPIA DE LOS PACIENTES ?

TOLERABILIDAD Potencia
MEJORADA Incrementada

Administración Farmacocinética

Simple Favorable

Regímenes Nuevos
 INDICACIONES PARA INICIAR
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
• PACIENTE SINTOMÁTICO (MUGUET O
FIEBRE PERSISTENTE) O CON
CRITERIOS DE SIDA

• PACIENTE ASINTOMÁTICO CON

CÉLULAS CD4 MENOR DE 200
 CRITERIOS PARA INICIAR
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

• PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON CD4 ENTRE

200 Y 350 CON CARGA VIRAL MAYOR DE 55000
COPIAS (PCR)
• LOS PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON CD4
MAYOR DE 350 NO DEBEN TENER CARGA VIRAL
Y PUEDEN SER OBSERVADOS.
 RESPUESTA TERAPÉUTICA
ADECUADA DE LA CARGA VIRAL

• CAÍDA DE 0.5 A 0.75 LOG10 ENTRE LA

SEGUNDA Y OCTAVA SEMANA

• NIVEL INDETECTABLE USUALMENTE

ENTRE LA SEMANA 12 Y 16
• LA CARGA VIRAL DEBE SER INDETECTABLE
A LOS 6 MESES DE TRATAMIENTO.
 RESPUESTA TERAPÉUTICA
ADECUADA DE LAS CEL. CD4
• FASE 1 : ELEVACIÓN RÁPIDA, AUNQUE
MODERADA, DE LOS LINFOCITOS CD4
DE MEMORIA (REDISTRIBUCIÓN)

• FASE 2 : A PARTIR DEL TERCER MES,

ELEVACIÓN LENTA DE LINFOCITOS CD4
VÍRGENES (RECONSTITUCIÓN INMUNE)
 RESPUESTA A TERAPIA
Carga
viral

Terapia antiretroviral
 Complicaciones Metabólicas

• Un sindrome o varios?
• Una etiología o multifactorial?