Resumen de tesis

• Evaluación del cumplimiento del protocolo del Ministerio de

Salud Publica en el manejo de preeclampsia severa o grave en
pacientes que acuden a la emergencia del Hospital Docente
Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia,
periodo enero-abril 2019.
importancia
• La hipertensión arterial específica del embarazo recibe el nombre de
preeclampsia y, en general, se instala a partir de la semana 20,
especialmente en el tercer trimestre. La preeclampsia puede
evolucionar hacia la eclampsia, una forma grave de la enfermedad,
que pone en riesgo la vida de la madre y del feto.
• . Es importante indagar sobre este tema, debido a que la
preeclampsia es a menudo es la antesala o inicio de la hipertensión
gestacional. Mientras que la alta presión arterial durante el embarazo
no indica necesariamente la preeclampsia, puede ser una señal de
otro problema. La preeclampsia afecta por lo menos 8.5% de los
embarazos.
Planteamiento del problema.
• Los trastornos hipertensivos del embarazo son problemas médicos
importantes que explican una proporción elevada de complicaciones
maternas y fetales. La preeclampsia constituye la más grave de las
complicaciones hipertensivas del embarazo y puede resultar
catastrófica si pasa inadvertida, sin tratamiento o si evoluciona hacia
una eclampsia.
• Uno de los trastornos hipertensivos del embarazo más conocidos, tal
vez por su gravedad y otras particularidades de la misma es la
preeclampsia, un trastorno que se presenta en las mujeres gestantes
y se manifiesta usualmente después de la semana 20 de gestación,
con hipertensión arterial y la proteinuria; considerándose hasta la
actualidad de origen desconocido y de carácter multifactorial, es una
de las complicaciones del embarazo que por estas mismas razones
dificulta su prevención, esto debido a que los factores asociados a su
aparecimiento varían de acuerdo a las circunstancias y ambientes en
los que se ha estudiado, hablándose incluso de una interacción.
• Para iniciar, podemos decir que los trastornos hipertensivos de la
gestación es la cusa número uno en el mundo de mortalidad materna,
por lo que vemos con precaución como la República Dominicana,
ocupa el cuarto lugar en deceso de embarazadas N.V en América
Latina y el Caribe, en el año 2018la mortalidad materna en el país fue
de 197 casos
• De esta manera nos vemos motivados a realizar este estudio y así
diseñar una guía de seguimiento para el cumplimiento del protocolo
del Ministerio de Salud Publica en el manejo de preeclampsia grave
en pacientes que acuden a la emergencia de Hospital Universitario
Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia
• ¿Cuál sería la guía de seguimiento que permitiría un fiel cumplimiento
del protocolo del Ministerio de Salud Publica en el manejo de
preeclampsia grave en pacientes que acuden a la emergencia del
Hospital Docente Universitario Maternidad Nuestra Señora de la
Altagracia, periodo enero-abril
• Objetivo general
• Diseñar una guía de seguimiento para el cumplimiento del protocolo
del Ministerio de Salud Publica en el manejo de preeclampsia severa
o grave en pacientes que acuden a la emergencia del Hospital
Docente Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia,
periodo enero-abril 2019
• Objetivos específicos
• Describir las características sociodemográficas de las pacientes con
preeclampsia severa o grave.
• Identificar los antecedentes familiares y patológicos personales de la
paciente con preeclampsia severa o grave.
• Determinar el diagnóstico con el cual fue ingresada la paciente con
preeclampsia grave.
• Especificar la categoría del personal médico de la emergencia del
hospital bajo estudio.
• Elaborar una guía de seguimiento para el cumplimiento del protocolo
en el manejo de la preeclampsia grave.
• Preclampsia
• La preeclampsia constituye una de las alteraciones inducidas por el
estado gravídico. Normalmente, se desarrolla después de la 20ª
semana de gestación en una mujer que anteriormente era
normotensa. También se puede definir como una enfermedad
multisistémica vasoespástica, caracterizada por hemoconcentración,
hipertensión y proteinuria, siendo la hipertensión el síntoma más
significativo.
• . La hipertensión se define como la elevación de las presiones sistólica
o diastólica a valores igual o superiores a 149/90 mmHg. Es de notar
que la presión arterial debe permanecer elevada en al menos dos
momentos con el espaciamiento de 6 horas
• Epidemiología
• La incidencia de preclampsia es de un 3-10%. Es más frecuente en
nulíparas.
• La preeclampsia es una patología hipertensiva del embarazo que
complica entre el 1 y el 8% de los embarazos.
• ; son responsables de un 15% de las muertes maternas y la primera
causa de mortalidad fetal
• Etiología
• La preeclampsia se caracteriza por ser una enfermedad de teoría, a través
de esta se han descritos ciertas etiologías:
• Daño endetuional severo.
• Susceptibilidad genética.
• Causas inmunológicas por producción insuficiente de anticuerpos
bloqueadores.
• Alteración en la reactividad vascular.
• Alteraciones en el riego sanguíneo.
• Disminución en el volumen intravascular
• Disminución en la filtración glomerural con restencion de sal y agua.
• Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Isquemia del musculo uterino.
• Desnutrición.
• Presencia de un parasito
• Factores de riesgos
• Los factores de riesgo son: la nuliparidad, hipertensión crónica
preexistente, patología vascular, diabetes mellitus preexistente o
gestacional, preeclampsia en embarazos anteriores, embarazo
múltiple, obesidad, trastornos trombóticos
• Los factores maternos
• >35 años
• < 25
• Historia familiar de preeclampsia
• Antecedentes de presión arterial diastólica de 80 mmHg o más
• Diabetes asociada, obesidad, hipertensión crónica y enfermedad
renal
• Anticuerpos antifosfolípidos / factor v Leiden
• Sistema cardiovascular
• Generalizada vasoconstricción y disminución del volumen circulante Insuficiencia
ventricular izquierda
• Aumento de la permeabilidad vascular y edema
•
• Sistema nervioso
• Dolor de cabeza, alteraciones visuales, vómitos, confusión, hiperreflexia debido a la
alteración de la perfusión cerebral.
• Hemorragia cerebral debido a la severa hipertensión sistólica
• Convulsiones debido a la irritabilidad cerebral Krishnachetty, B. Plaat, F. y Charlotte, Q. -
Manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo. Disponible en:
https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/2e8d26b791e1998c53
f7d7869e84bda3-Tut-304-Manejo-de-los-trastornos-hipertensivos-del-EMBARAZO.pdf
• Sistema respiratorio
• Edema generalizado con edema de las vías respiratorias superiores
• Edema pulmonar no cardiaco debido a la fuga capilar
•
• Sistema renal
• Endoteliosis capilar glomerular y microtrombos
• La tasa de filtración glomerular está reducida
• Reducción del aclaramiento de urea y ácido úrico en suero aumentado
marcador de la gravedad
• Proteinuria e hipoproteinemia
• Fetal
• Disminución de la perfusión placentaria
• Isquemia y el infartoplacentario
• Pequeño para edad la gestacional
• Desprendimiento de placenta
• Trabajo de parto prematuro
• Hipertensión crónica
• Se define como una hipertensión presente antes del inicio del
embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación.
La hipertensión diagnosticada después de la semana 20, pero que
persiste a las 12 semanas tras el parto, se clasifica también como
hipertensión crónica
• Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica
• La preeclampsia sobreañadida a una hipertensión crónica comporta
un empeoramiento del pronóstico materno-fetal. El diagnóstico es
difícil y se deberá sospechar siempre ante la aparición de uno o más
de los signos o síntomas de afectación multiorgánica descritos antes
en la preeclampsia. En gestantes con enfermedad renal crónica el
diagnóstico se realizará ante un incremento brusco de la hipertensión
y de la proteinuria
• Hipertensión gestacional
• Se define como la aparición de hipertensión sin proteinuria después
de las 20 semanas de gestación. Dentro de este grupo se incluyen un
grupo heterogéneo de procesos cuyo diagnóstico se realizará en la
mayor parte de ellos de forma retrospectiva. Así, una hipertensión
gestacional puede corresponder a:
• Una preeclampsia en fase precoz en la que aún no haya aparecido la
proteinuria.
• Preeclampsia – eclampsia
• Se define como una hipertensión que aparece después de las 20
semanas de gestación y se acompaña de proteinuria.
Excepcionalmente en casos de hidrops o enfermedad trofoblástica
gestacional, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas.
Se considera preeclampsia severa cuando existe una TA sistólica ≥160
mmHg y/o una TA diastólica ≥110 mmHg con proteinuria o si existe
hipertensión asociada a proteinuria severa (≥ 2 gramos en orina de 24
horas).
• Signos y síntomas
• Clínicamente, la preclampsia se presenta como una hipertensión de
inicio reciente en una mujer previamente normotensa, con lecturas
de presión arterial sistólica y diastólica de ≥140 y ≥90 mmHg,
respectivamente, en 2 ocasiones separadas que tienen al menos 6
horas de diferencia, junto con proteinuria que se desarrolla después
20 semanas de gestación
• Otros signos y síntomas pasan por cefaleas, trastornos de la visión,
epigastralgias y / o dolor en el hipocondrio derecho, náuseas y
vómitos, oliguria/ anuria, hiper-reflexión y convulsiones. De notar que
cuando aparecen convulsiones este cuadro pasa a denominarse
eclampsia, éstas pueden ocurrir en cualquier momento del embarazo,
durante el parto o en las primeras 72 horas posparto.
• Diagnóstico
• La pre-eclampsia se caracteriza por la tríada sintomática: edema,
hipertensión y proteinuria. La hipertensión arterial es condición "sine
qua non" y deberá estar acompañada de edema o proteinuria o
ambas. La aparición de estas manifestaciones, principalmente en
primigestas, o el agravamiento de cuadro hipertensivo, después de la
vigésima semana, sugieren el diagnóstico.
• . La propedéutica de laboratorio dependerá de la gravedad de cada
caso y de las posibilidades para su realización e incluye: Hemograma
completo con recuento de plaquetas, proteinuria de cinta y / o de 24
horas, urea y creatinina, orina tipo I, ácido úrico, perfil hemolítico
(DHL), enzimas hepáticas (TGO y TGP) y bilirrubinas totales y
fracciones.
• Criterios de mayor certeza de preeclampsia
• Oliguria: menos de 500 ml de orina en 24 horas
• Cefalea
• Epigastralgia
• Tinnitus
• Fosfenos
• Plaquetas: menor de 100 mil
• Creatinina: mayor de 1.2 mg/dl (a menos que no se sepa que estaba
Elevada antes)
• Aumento de las transaminasas séricas
• Preeclampsia severa
• Cifras tencionales iguales o mayores a 160/100 mm Hg, proteinuria
igual o mayor de 2.0 gramos gramos por litro en orina de 24 horas o
mas de 2++ con tirilla coloritmatica.
• Prevención
• Un enfoque clave de la atención prenatal de rutina es monitorear los
embarazos para detectar signos y síntomas de preeclampsia. Si se
hace el diagnóstico, el tratamiento definitivo es el parto para prevenir
el desarrollo de complicaciones maternas o fetales a partir de la
progresión de la enfermedad
• No hay evidencia para recomendar restricción de sal en la dieta,
reposo o uso de vitaminas C o E para prevenir el preeclampsia. El uso
de ácido acetilsalicílico a bajas dosis (100 mg / día) promueve una
reducción discreta del riesgo de preeclampsia y debe reservarse para
grupos de riesgo. Puede ser administrado desde el inicio de la
gestación y mantenido hasta el parto. En cuanto al calcio, en
poblaciones con dieta pobre en ese mineral, se debe recomendar
mayor aporte por medio de la dieta o suplementación diaria con 500
a 1.000 mg / día
• Tratamiento
• Intervenciones para reducción de incidencia de preeclampsia
• Administración oral de 75 a 100 mg de aspirina todos los días a partir
de la semana 12 de la gestación y hasta el día del parto a las mujeres
con alto riesgo de preeclampsia.
• Administración oral de calcio en dosis de 1.200 mg por día a todas las
mujeres embarazadas a partir de la semana 14 de gestación.
• Profilaxis y prevención de enfermedad infecciosa dental, gingivitis y
lesión de cavidad oral durante el periodo prenatal
• Tratamiento de la preeclampsia no severa
• En embarazo menor de 37 semanas
• Si la condición materna y fetal es estable, los exámenes de laboratorio
se encuentran en límites normales, continuar el embarazo de manera
ambulatoria.
• Controles médicos cada semana
• Criterios para finalización del embarazo
• Aumento de los valores de las cifras tensionales.
• Aumento en los valores de la proteinuria.
• Elevación de los parámetros de pruebas renales, hepáticas,
trombocitopenia.
• Restricción del crecimiento fetal intrauterino.
• Obligoamnios severo.
• 37 semanas o más sin labor de parto
• Tipo de estudio:
• Este estudio es observacional, descriptivo, de corte transversal,
prospectivo
• Tiempo de estudio:
• Este estudio se realizó durante los meses de enero – abril del 2019
• Universo de estudio:
• Las pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa o grave que
asistieron a la emergencia del Hospital Docente Universitario
Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia durante los meses enero
–abril del 2019
• Muestra de estudio:
• Se tomó una muestra probabilística de 151 pacientes, la cual fue
calculada en la calculadora de tamaño de muestra Survey Monkey
donde:
• Tamaño de la población: 541
• Nivel de confianza: 85%
• Margen de error: 5%