Pasien 5

IGD
16 Desember 2018
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Liantik
Umur : 69 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : RT.10 Pematang Sulur
Pekerjaan :-
MRS : 16 Desember 2018
BB/TB : 48/160
IMT : (underweight)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Perut semakin membesar sejak ±2 SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Perjalanan Penyakit

1 Tahun SMRS 5 bulan yang lalu 5 bulan yang lalu 2 Hari SMRS
Keluhan perut Mengeluh perut
Setelah dirawat Perut kembali membesar,
membesar, semakin membesar
os rutin kontrol kaki bertambah bengkak,
kakiyang bengkak dan dada terasa
dan memakan 3 mata menguning, badan
dalam ± 1 bulan. menyesak, kaki terasa lemas, dan nafsu
jenis obat tapi
Keluhan disertai bertambah makan berkurang.
pasien tidak
mata dan kulit bengkak, nafsu BAB Dempul disangkal,
tahu nama
yang menguning, makan menurun. air kencing berwarna
pasien berobat, Pasien dibawa ke RS obatnya. seperti teh (+)
Keluhan dirasa
didiagnosa dan dirawat.
penyakit gagal hati. membaik.

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Sakit Kuning tidak diketahui oleh pasien sebelumnya

• Riwayat muntah darah/ berak hitam disangkal
• Riw. Darah tinggi (-)
• Riw. DM (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Sosial Ekonomi & Kebiasaan

• Pasien seorang petani

• Pasien memiliki kebiasaan minum alkohol sewaktu muda
• Lingkungan ada yang terjangkit sakit kuning (tidak
diketahui)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN
GENERALISATA
Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
GCS
TD
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
: (E4 V5 M6)
: 130/80 mmHg
Nadi : 86x/menit, regular,kuat angkat.
RR : 22x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 99%
Temperatur : 36,8°C
BB/TB : 48 kg/ 160 cm
BMI : (Underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-),
Mata kuning(+), turgor kembali cepat
CA (+/+), SI (+/+), pupil isokor, RC Kepala
(+/+) Normocephal, rambut
Hidung tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn, serumen (+/+)
Leher
Pembesaran KGB (-) JVP Mulut
5+2cm H2O Bibir kering (+), atrofi
Faring papil (-), Lidah kotor (+)
Paru Tonsil T2/T2, tdk
hiperemis Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat
Inspeksi:
Simetris, P :Iktus kordis teraba di
spider naevi (+) retraksi (-) ICS V linea midclavicula
Palpasi:nyeri tekan (-) Fremitus taktil ka=ki sinistra
Perkusi: sonor P :Batas jantung dbn
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wh (-/-) A : BJ I/II reguler
Abdomen
Inspeksi :Cembung, vena kolateral Ekstremitas sup
(+), bekas operasi (-) Akral hangat, peteki (-
Auskultasi : BU (+) N menjauh
), pitting edema (-),
Palpasi : Nyeri tekan kiri atas,
schuffner 2, Undulasi (+), nyeri tekan
CRT <2 dtk
suprapubik (-),
Perkusi : redup, timpani di sentral,
ascites (+), pekak alih(+)

Ekstremitas inf
Akral hangat, peteki (-
), pitting edema (+),
PEMERIKSAAN FISIK
CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN ELEKTROLIT DAN FAAL GINJAL DAN FAAL HATI

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Jenis Hasil Normal
WBC 7,3 (4-10,0 103/mm3) Pemeriksaan
RBC 3,01 (3,5-5,5 106/mm3) Na 141,23 (135-148 mmol/L)
HGB 9,5 (11,0-16 g/dl) K 3,56 (3,5-5,3 mmol/L)
HCT 26,7 (35,0-50,0 %)
Cl 104,6 (98-110mmol/L)
PLT 168 (100-300 103/mm3)
Ca 1,25 (1,19-1,23 mmol/L)
MCV 88,8 (80-100 fl)
MCH 31,6 (27-34 pg) Ureum 33 (15-39)
MCHC 356 (320-360g/dl) Kreatinin 1,4 (0,9-1,3)
SGOT 119

GDS: 129 mg/dl SGPT 93

HBsAg (+)
 DAFTAR MASALAH

Perut membesar
Nyeri tekan perut
Menyesak
 Mata dan badan Kuning
 Kaki Bengkak
Diagnosa Banding

Hepatoma
Abses hepar
Gastritis erosive
Varises esofagus
 Pemeriksaan Anjuran

• Urinalisis
• EKG
• Endoskopi
• USG Abdomen
• Rontgen Thorax
• SADT
• Bilirun total, direct dan indirect
• Biopsi Hati
• Cek Albumin
 DIAGNOSIS
Sirosis Hepatis Dekompensata
Sekunder: Anemia Normositik Normokrom
 TATALAKSANA
Non-Farmakologi Farmakologi
• Istirahat
• Diet
– Diet Lambung I • IVFD RL 20 tpm
– Makanan lunak 3x/hari rute oral • Inj omeprazole 1x40 mg
– Monitor Asupan (Pasien susah untuk makan)
– Rehidrasi Pasien
• Inj furosemide 1x1gr
• Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi, • Po curcuma tablet 3 x 1
suhu, respirasi)
• Po sucralfate syr 3x IC
• Edukasi :
 Jelaskan mengenai penyakit yang dialami
• Po spironolakton tablet 1x50 mg
pasien • Tranfusi albumin  cek albumin
 Jelaskan mengenai factor resiko yang post tranfusi
menyebabkan keluhan pasien
 Asupan Nutrisi tetap dijaga
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam