MORNING REPORT

25 Maret 2019

Dokter Muda:
Levrita Nindya, Ummu Atiqah, Reviandy Achmad,
Dian Laksamana, Amalia Istiqamah, Dhamar Sakti
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. ES
Umur : 34 tahun
Alamat : Kompleks perumahan TNI AD
Malang
Pekerjaan : TNI AD
Agama : Islam
No.Reg R.M : 9411
No.Reg RSSA : 11429586 1
Keluhan Utama
Nyeri punggung
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak kurang lebih 3
bulan yang lalu, nyeri dirasakan saat pasien bungkuk dan jongkok, pasien
mengeluhkan jika berdiri tegak seperti terasa ada yang mengganjal di
punggung bawah. Pasien mengatakan saat dinas di TNI hampir setiap hari
sering membawa ransel seberat 15kg.
• Pusing (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), pelo (-), merot (-), kesemutan
(-), rasa kebas (-).

2
 R. Penyakit Dahulu
- HT (-), DM (-), Tumor (-)

 R. Penyakit Keluarga : Riwayat orang tua menderita HT (-), DM

(-), Tumor (-)

 R. Sosial
Pasien merupakan tantara TNI AD. Memiliki 2 orang anak. Merokok
(-)

3
PEMERIKSAAN FISIK

UMUM ● K/L : anemis -, ikterus -

 KU : tampak sakit ● Thoraks : S1, S2 single, murmur-,
sedang gallop –
 GCS : 456
c/ ictus invisible palpable at ics V
 BP : 120/80
2 cm lateral mcl S
 HR : 88x /menit
 RR : 20x /menit p/ vesikular, rh -/-, wh-/-
 Suhu : 36,7oC ● Abdomen : flat, soefl, BU + N
● Ekstremitas : akral hangat, edema
-/-

4
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS FUNGSIONAL STATUS NEUROLOGIS

● R/L Handed : R ● N. Cranialis : dalam batas normal

● Gangguan Bahasa: ● Refleks Fisiologis :

disartria (-) afasia (-) BPR +2/+3; TPR +2/+3; KPR +2/+3;
● Ambulasi : independen APR +2/+3
● Refleks Patologis : Babinski -/+,
● ADL : independen
Chaddock -/-, Oppenheim -/-, Gordon
● Gait : independen -/-, Schaeffer -/-
●Refleks Primitif : (-)
●Refleks Otonom : dalam batas normal
5
STATUS MUSKULOSKELETAL

ROM MMT
● Leher : Full ● Leher : 5/5
● Batang Tubuh : Full ● Batang Tubuh : 5
● AGA : 5/5 ● AGA : 5/4
● AGB : 5/5 ● AGB : 5/4

6
SISTEM TULANG

Tulang punggung : dbn

Sendi bahu : dbn
Sendi siku : dbn
Sendi gelang tangan : dbn
Sendi panggul : dbn
Sendi lutut : dbn
Sendi gelang kaki : dbn
7
PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI Lumbosacral:
- Posterior bulging disc pada
L4-L5 dan L5-S1
- Degenerasi diskus pada
level L4-L5