HEMORRAGIAS DE LA

SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

ESTUDIANTE: ROBERT ANTEZANA FLORES

DR. : FRANZ AVALOS; GINECO OBSTETRA
UNIVERSIDAD: UNIVALLE
FECHA: 14-03-2019
CONCEPTO:

Se denomina hemorragia de la segunda mitad del embarazo a la perdida

de sangre por genitales en embarazos que han superado las 20 semanas
de gestación. Ocurre en un 4% de todos los embarazos.
En un 50% es secundario a Placenta Previa y Desprendimiento Prematuro
de la Placenta Normalmente Inserta
Causas:
• Desprendimiento Prematuro de la Placenta
Normalmente Implantada (Abruptio Placentae, DDPNI)
• Placenta Previa
• Sangrado fetal (vasa previa)
• Ruptura Uterina
• Sangrado cervical ( lesión neoplásica, pólipo)
• Limos
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI)
• Se denomina así a la separación de la
placenta, parcial o total, normalmente
insertada luego de la semana 20 y
antes del parto del feto.
• Frecuencia:1/1000(grave) 1/100
(leve).
• Causaincrementodela mortalidad
fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a
5%).
Incidencias: es muy relativa, es del
0,2% al 1% de los embarazo.
• Es la 1era causa muerte fetal
intrautero y el 15% de la
mortalidad perinatal.
 ETIOLOGIA:
• Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona
con varios padecimientos:
• Desprendimiento placentario previo
-Después de 1 episodio: Recurrencia del 10-17 %
-Después de 2 episodios: 20%
• Estados hipertensivos del embarazo: 2.5-17%
• HTA crónica
• Preeclampsia
• Multiparidad
• Traumatismo externo
• Descompresión brusca del útero
• Cordón umbilical corto
• Oclusión vena cava inferior
• Tabaquismo, drogas.
• Hipertonía uterina.
• Edad Avanzada mayor 35 años.
FISIOPATOLOGIA:

• El DPPNI ocurre después de una

ruptura espontánea de un vaso de
la decidua basal que provoca la
formación de un hematoma.

• Este comprime la placenta y sus

vasos produciendo necrosis
isquémica.
FISIOPATOLOGIA:
• Si el proceso continúa, el
hematoma puede disecar toda la
placenta y puede pasar a través de
las membranas al LA, dándole un
color rojo vinoso.

• Desde el hematoma inicial, puede

haber extravasación sanguínea
hacia miometrio y superficie
peritoneal (útero de Couvelaire) y
pueden verterse restos
placentarios ricos en
tromboplastina a la circulación
materna provocando Coagulacion
Intravascular Diseminada (C.I.D.).
 CLASIFICACIÓN DE LA ESCUELA
AMERICANA
 Asintomática o Grado 0 (10%)
 Leve o Grado I (feto vivo), incidencia 40%
 Moderada o Grado II (30-50% feto vivo), incidencia 45%
 Severa o Grado III (> 50% feto muerto), incidencia 15%
• sin coagulación intravascular diseminada
• con coagulación intravascular diseminada
GRADO 1- LEVE:
• No se reconoce clínicamente, siendo el
diagnóstico posterior al parto y el
desprendimiento es Menor del 20% (1/5) de
la placenta.
• Coágulo de unos 30 ml.
• Sangrado externo, escaso o ausente
• Utero de tono normal o ligera hipertonía
• F.C.F. normal o taquicárdicos.
• Test de Winner: Normal.
GRADO II- MODERADO:
• Sangrado leve a moderado. Utero irritable
( contracciones muy frecuentes o tetanía ).
PA – nl, FC↑, déficit de volúmenes
posturales. Fibrinógeno ↓. FCF con los
signos de compromiso.
• coágulo de 30 a 150ml .
• Desprendimiento Mayor del 20% y menor
del 50% de la placenta.
• Sangrado es visible, y el dolor abdominal es
moderado e intermitente.
• Hipertonía uterina moderada.
GRADO III- SEVERA
• Desprendimiento mayor al 50%.
• Coagulo de desprendimiento
placentario > a 150ml.
• Hematoma muy grande, incorpora
características del grado II, pero
existe muerte fetal. Se subdivide en :
• 1) Con CID (Coagulacion
Intravasclar Diseminada) y
• 2) Sin CID. Los casos de muerte
materna se ven en este grupo.
 Grados de desprendimiento
SEGÚN LA CLÍNICA QUE PRESENTA LA GESTANTE:

LEVE Grado I MODERADO Grado II SEVERO Grado III

SANGRADO Leve o negativo leve moderado Profuso

MIOMETRIO Ligero Tetania moderada Tetania extrema.

No existe/
Shock No existe. Presente
Hipotension

Taquicardia Negativo Normales Presente

Sufrimiento fetal o Muerte

FETAL FCF+ Sufrimiento fetal 1.a) Con CID
2.b) Sin CID

Patológico
Existe lisis del
Test de WINNER Normal NO COAGULA
coágulo
la sangre
 COMPLICACIONES:
• Shock hemorrágico
1. Remplazo agresivo de líquidos intravenosos.
2. Reemplazo sanguíneo y de factores de
coagulación.
3. Extracción del producto después de
estabilizar a la madre.
• CID puede ocurrir en un 30% de los casos de
DPPNI y llevar a muerte fetal.
• Embolia de líquido amniótico.
Falla renal, necrosis tubular aguda. (1-3%).
• Útero de Couvelaire por extravasación de
sangre en el miometrio. Responde bien a
agentes úterotónicos. No es una indicación
para histerectomía.
• Hemorragia feto-materna. Pacientes Rh
Negativo deben recibir globulina anti-D.
DIAGNOSTICO:

• Hemorragia visible:
• Es el signo que se presenta con
más frecuencia (80%).
• En general es un sangrado escaso
y oscuro.
• En los cuadros más severos se
produce una extravasación
sanguínea que infiltra el
miometrio, pudiendo provocar el
cuadro de apoplejía útero
placentaria, tomando el útero
una coloración azulada
denominándosela “útero
atigrado de Couvelaire”.
• ElDPP sangrado oculto (20%) de los
casos, no da sangrado externo y puede
tener toda la placenta desprendida, sus
complicaciones son graves.

• Clínico :
• Metrorragia : no muy abundante,
siempre roja oscura y con coágulos, la
cantidad de la hemorragia no guarda
relación con la severidad del cuadro.
• El tacto vaginal revela que las
membranas están tensas
• Bradicardia o Ausencia de LCF
• Comienzo súbito y con dolor intenso
• Hipertonía uterina, con dificultad para
palpar las partes fetales
• Estado de shock
• Ecografía:
Se realiza en casos leves o con síntomas atípicos.
Permite evaluar la vitalidad del feto, se puede
observar el coagulo desprendiendo las
membranas. Además permite excluir el
diagnostico de placenta previa. Muchas veces la
ecografía es un hallazgo casual.
TRATAMIENTO:
• Control de signos vitales y bienestar fetal
• Transfusiones y reposición de líquidos (SF o
Ringer Lactato)
• Control de diuresis
• Estudios de coagulación, en especial
fibrinógeno
• Amniotomia: para reducir la hipertensión
uterina. Posibilitando la salida de sangre
oculta

• Parto vaginal : con feto muerto y buen

estado general materno
• Cesárea : cuando la paciente se agrava,
cuando la terminación se considera tardía,
cuando hay feto vivo o cuando se sospecha
de apoplejía uterina de Couvelaire.
 MANEJOS
• MEDIDAS GENERALES:
• Hospitalización
• Cuidadoso examen abdominal
sensibilidad e irritabilidad del útero.
• Examen vaginal (con espéculo) para
excluir causa local del sangrado.
• Controlar la hemorragia y la
hipovolemia.
• Monitorización fetal, si el feto está vivo.
• Monitorización materna. Hb, Hto, perfil
de
• coagulación
• Tratar el shock, traslado a la UCI.
• Si hay trastornos de la coagulación dar
tratamiento adecuado.
• Manejo especifico del grado III:

• Corregir el shock y terminar el embarazo

en forma inmediata
• Cuando el feto esta muerto, se puede
intentar parto por vía vaginal o recurrir a
cesárea cuando este no evoluciona en un
periodo de 6 Hs.
• Si hay evidencia de cuagolopatia de
consumo se debe administrar sangre fresca
o total o crioprecipitados en las cantidades
necesarias para recuperar la volemia
PUERPERIO
• Reposo absoluto
• No TV
• Control de signos vitales maternos
• Control de perdidas sanguíneas
• Controles de laboratorios
• Control periódico del bienestar fetal
• Tratamiento de la amenaza de parto prematuro
• Maduración pulmonar fetal
• Si la hemorragia cedió y el estado materno es
optimo, se realizara tratamiento
• ambulatorio tras 48 a 72hs en ausencia de
hemorragia
• La hemorragia se suele repetir, siendo imposible
predecir el momento en que ocurrirá el nuevo
episodio
PLACENTA PREVIA
 DEFINICIÓN:
• La placenta previa consiste en la inserción
de la placenta en el segmento inferior del
útero, pudiendo ocluir el orificio cervical
interno. Es la primera causa de hemorragia
del tercer trimestre.
• Según la relación de la placenta con el
orificio cervical interno, se clasifican en los
siguientes tipos:
•Oclusiva total (tipo I): El OCI está
totalmente cubierto por la placenta.
•Oclusiva parcial (tipo II): La placenta cubre
parcialmente el OCI.
•Marginal (tipo III): La placenta llega al borde
del OCI, pero no lo sobrepasa.
• Lateral o de inserción baja (tipo IV): La
placenta llega a las inmediaciones OCI.
• ETIOPATOGENIA
Factores ovulares:
Retraso de la capacidad de implantación
Fecundación tardía

Factores endometriales:
Alteraciones funcionales
Alteraciones anatómicas

Factores de riesgo:
Antecedentes de PP
Multiparidad
Antecedentes de cesárea, legrados, miomectomias
Tabaquismo
Edad materna avanzada > de 35 años.
CLINICA
• Útero: tono normal Auscultación: feto vivo
con
• FCF normal.
Especuloscopía: Se observa la procedencia
del sangrado
• El tacto vaginal está contraindicado.
Se pueden asociar RPM y Prolapso de
Cordón y Sangrado Catastrófico
DIAGNOSTICO
• Historia clínica
• ECOGRAFIA: el diagnóstico
contundente se hace a través de
este examen (95 a 98%). ECO
TV.
DESCICIÓN
• COMPLICACIONES MATERNAS
Hemorragia
Sx de Sheehan
Atonía uterina
Acretismo placentario
Riesgo de infección
Tromboembolismo
• COMPLICACIONES FETALES
Distocias
Prematurez
Hemorragia fetal
Sufrimiento fetal
Trauma obstétrico
NUESTRO OBJETIVO