Morning Report

Pembimbing : dr. Zulkarnain, Sp.PK

Laporan jaga IGD shif malam
tanggal 6 Juni 2018
1. Ny. P / 24 tahun / Kemlagi / G2 P000 A100 40-41 mgg
T/H + postdate (RI)
2. Ny. SB / 65 tahun / Ngusikan / TIA (RI)
3. An. V / 5 tahun/ Kesamben / OF h.4 + Vomiting (RI)
4. Tn. SR / 46 tahun/ Dawar Blandong/ GEA + Vomiting (RI)
5. Sdr. L/ 17 tahun/ Kemlagi / GEA (RJ)
6. Ny. S/ Kemlagi/ Herpes Zoster (RJ)
7. An. MH/ 2 th/ Kesamben/ OF hari ke-1 (RJ)
Laporan status pasien

 Identitas :
 Ny. P / 24 tahun / Kemlagi
 Anamnesa :
 Keluhan Utama : kenceng-kenceng
 RPS :
Pasien datang ke UGD RSUD RA Basoeni dengan keluhan
kenceng-kenceng sejak pukul 02.00. kenceng-kenceng disertai
dengan keluar lendir dan darah dari jalan lahir. Saat ini pasien hamil
yang ke dua. Pusing kepala (-) mual (-) muntah (-) pandangan kabur (-
) nyeri pada ulu hati disangkal. Nafsu makan normal. BAB dan BAK
normal.
 RPD : riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal. DM dan
hepatitis disangkal
 RPK : tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, dan Asma
 R.sos : pasien adalah ibu rumah tangga. Tidak merokok dan minum
minuman beralkohol. Istirahat cukup.
 R. Pengobatan : tidak minum obat apapun sebelum MRS
 R. Kehamilan : 1. Abortus / Curet
 2. hamil ini
 R. ANC : rutin ANC di Poli Kandungan RSUD RA Basoeni dengan TP
3-6-2018
 R. Haid : pasien pertama kali haid saat usia 14 tahun, teratur, durasi
haid 5 hari siklus 28 hari. HPHT 27-8-2017
 R. alergi : tidak memiliki alergi terhadap suhu, makanan, minuman,
obat, dll
 R. operasi : belum pernah operasi
 R. KB : belum pernah mengikuti program KB
Pemeriksaan Fisik Generalis

 Kesan umum : baik

 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 456

 Vital sign :
 TD 125/74 N; 82 x/min, RR: 20 x/min, Tax : 36,3 derajat celcius
 Kepala dan leher :
 Konjungtiva Anemis (-) icterus (-) sianosis (-) dyspneu (-) Pembesaran
KGB (-)

 Thorax :
 Cor : S1S2 Tunggal
 Pulmo : suara nafas vesicular, ronkhi (-) wheezing (-)

 Extremitas : akral hangat kering merah

Status obstetri
Abdomen
 Inspeksi : gravid (+)
 Leopold 1 : TFU 33cm teraba bagian teratas janin bulat lunak
 Leopold 2 : teraba punggung dibagian sinistra
 Leopold 3 : teraba bagian terbawah janin bulat keras
 Leopold 4 : bagian terbawah janin sudah masuk PAP

 His (+) jarang DJJ (+) 144x

 VT : pembukaan 2cm EFF 50 % ketuban (+) kepala Hodge 1
Pemeriksaan Penunjang :

 DL
 Bt, Ct
Laboratorium

 WBC 8.000 µl  LY 24,2 %

 RBC 3.970 µl  MO 2,5 %
 HB 11,3 g/dl  GR 73,3 %
 HCT 36,9 %
 MCV 90,4 fL  BT 2’ 10’
 MCH 29,0 pg  CT 12’30’
 MCHC 32,0 g/dl
 PLT 265 µl
 RDW 12,3 %
 PCT 0,16 %
 MPV 6,3 fL
 PDW 18,5 %
Diagnosa Kerja

 G2 P000 A100 40/41 mgg T/H + Post date

Penatalaksanaan

 Inf RL 16 tpm
 Konsul dr. Sp.OG
Observasi
Evaluasi kemajuan persalinan + Cek TTV rutin
Laporan status pasien

 Identitas :
 Ny. SB / 65 tahun / Ngusikan
 Anamnesa :
 Keluhan Utama : lemah kaki dan tangan
 RPS :
Pasien datang ke UGD RSUD RA Basoeni dengan keluhan lemah
kaki dan tangan sebelah kiri sekitar ½ jam SMRS. Keluhan disertai
dengan bicara pelo dan mulut mencong. Saat tiba di UGD sudah
tidak didapatkan keluhan kelemahan ekstremitas maupun bicara pelo
dan mulut mencong. Mual (-) muntah (-) pusing kepala (+) pada
bagian kepala belakang hingga kel belakang leher.
 RPD : riwayat hipertensi (+) dan rutin kontrol ke Poli Penyakit Dalam
RSUD RA Basoeni dan mendapat pengobatan amlodipin 5mg,
concor 2.5 mg, dan candesartan 8 mg
 RPK : tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, dan Asma
 R.sos : pasien adalah ibu rumah tangga. Tidak merokok dan minum
minuman beralkohol. Istirahat cukup.
 R. alergi : tidak memiliki alergi terhadap suhu, makanan, minuman,
obat, dll
 R. operasi : belum pernah operasi
Pemeriksaan Fisik Generalis

 Kesan umum : baik

 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 456

 Vital sign :
 TD 146/94 N; 80 x/min, RR: 20 x/min, Tax : 36,2 derajat celcius
 Kepala dan leher :
 Konjungtiva Anemis (-) icterus (-) sianosis (-) dyspneu (-) Pembesaran
KGB (-) Paresis N.VII (-) Paresis N.XII (-)

 Thorax :
 Cor : S1S2 Tunggal
 Pulmo : suara nafas vesicular, ronkhi (-) wheezing (-)

 Abdomen :
 Soepl , BU (+) Normal, Nyeri tekan epigastrium (-)

 Extremitas : akral hangat kering merah, motorik (+5)

Pemeriksaan Penunjang :

 DL
 RFT
 LFT
 GDA
Laboratorium

 WBC 12.700 µl  LY 21,1 %

 RBC 5.04 juta µl  MO 4,1 %
 HB 13,1 g/dl  GR 74,8 %
 HCT 39,7 %
 MCV 78,8 fL
 MCH 26,0 pg
 MCHC 33,0 g/dl
 PLT 393 µl
 RDW 12,0 %
 PCT 0,16 %
 MPV 4,0 fL
 PDW 16,4 %
Diagnosa Kerja

 Transient Ischemic Attack

Penatalaksanaan

 O2 2-3 lpm
 Inf RL 14 tpm
 Inj citicolin 3x 250 mg
 Drip Nb 2x1
 Inj antrain 3x1 amp
 Aspilet 1x3 tablet , maintenance 1x1 tab
 Diet TKTP RG
 Konsul dr. Sp.S
Laporan status pasien

 Identitas :
 An. V / 5 tahun / Kesamben
 Anamnesa :
 Keluhan Utama : Panas Badan
 RPS :
Pasien datang ke UGD RSUD RA Basoeni dengan keluhan panas
badan sejak 4 hari yang lalu. Panas badan naik turun. Pada pagi hari
panas mereda kemudian saat malam panas naik kembali. Sudah
diberi obat paracetamol sirup tetapi keluhan tidak membaik. Mual (+)
muntah (+) 3x hari ini perut kembung (-). Batuk (-) pilek (-). Nafsu
makan menurun. BAB dan BAK normal
 RPD : Pasien pernah sakit typhoid saat usia 4 tahun. Riw Kejang (-)
 RPK : (-)
 R.sos : pasien suka sekali bermain dengan teman-temannya dan
kurang istirahat
 R. alergi : tidak memiliki alergi terhadap suhu, makanan, minuman,
obat, dll
 R. kelahiran : Spontan/ aterm/ lahir di bidan/ 2700 gr
 R. tumbuh kembang : normal sesuai dengan usia
 R. imunisasi : lengkap sesuai usia
Pemeriksaan Fisik Generalis

 Kesan umum : baik

 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 456
 BB 16 Kg

 Vital sign :
 N; 86 x/min, RR: 20 x/min, Tax : 36. 7 derajat celcius
 Kepala dan leher :
 Konjungtiva Anemis (-) icterus (-) sianosis (-) dyspneu (-) Pembesaran
KGB (-) UUB cekung (-) Mata cowong (-) Faring Hiperemi (-)

 Thorax :
 Cor : S1S2 Tunggal
 Pulmo : suara nafas vesicular, ronkhi (-) wheezing (-)

 Abdomen :
 Soepl , BU (+) Normal, Nyeri tekan epigastrium (-) turgor normal

 Extremitas : akral hangat kering merah

Pemeriksaan Penunjang :

 DL
Laboratorium

 WBC 4.000 µl  LY 42,2 %

 RBC 4.77 µl  MO 2,9 %
 HB 13,5 g/dl  GR 2.2 %
 HCT 40,1 %
 MCV 84,1 fL
 MCH 28,3 pg
 MCHC 33,7 g/dl
 PLT 188 µl
 RDW 11,8 %
 PCT 0,09 %
 MPV 4,9 fL
 PDW 18,1 %
Diagnosa Kerja

 Observasi Febris hari ke-4 + Vomiting

Penatalaksanaan

 Inf Kaen 3B 1300 cc/24 jam

 Inj antrain 3x150 mg jika Tax > 38 C
 Inj ranitidine 2x150 mg
 Inj ondansentron 3x 1,5 mg
 Paracetamol sirup 3x1 cth
 Diet bubur halus
 Konsul dr. Sp.A
Laporan status pasien

 Identitas :
 Tn. SR / 46 tahun / Dawar Blandong
 Anamnesa :
 Keluhan Utama : BAB cair
 RPS :
Pasien datang ke UGD RSUD RA Basoeni dengan keluhan BAB cair
dan badan terasa lemas. BAB cair sudah sejak 3 hari yang lalu. BAB
tidak disertai dengan ampas, darah, dan lendir. BAB cair 4-5 x dalam
sehari. Keluhan disertai dengan mual (+), muntah (+), dan panas
badan (+) tinggi sejak 1 hari yang lalu. Nafsu makan menurun. BAK
normal.
 RPD : riwayat hipertensi dan DM disangkal
 RPK : (-)
 R.sos : pasien adalah pekerja pabrik. Dan suka tidak teratur makan
dan kurang istirahat
 R. alergi : tidak memiliki alergi terhadap suhu, makanan, minuman,
obat, dll
 R. operasi : belum pernah operasi
Pemeriksaan Fisik Generalis

 Kesan umum : tampak lemas

 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 456

 Vital sign :
 TD 72/39 N; 91 x/min, RR: 20 x/min, Tax : 38,7 derajat celcius
 Kepala dan leher :
 Konjungtiva Anemis (-) icterus (-) sianosis (-) dyspneu (-) Pembesaran
KGB (-) mulut kering (-)

 Thorax :
 Cor : S1S2 Tunggal
 Pulmo : suara nafas vesicular, ronkhi (-) wheezing (-)

 Abdomen :
 Soepl , BU (+) meningkat , Nyeri tekan epigastrium (+)

 Extremitas : akral dingin (+)

Pemeriksaan Penunjang :

 DL
 RFT
 LFT
 GDA
Laboratorium

 WBC 15.900 µl  LY 8,0 %

 RBC 6.470 µl  MO 1,4 %
 HB 15,3 g/dl  GR 90,6 %
 HCT 37,9 %
 MCV 80,8 fL  SGOT 23 U/I
 MCH 26,1 pg  SGPT 42 U/I
 MCHC 32,3 g/dl
 PLT 215 µl  BUN 34 mg/dl
 RDW 12,0 %  SC 1,0 mg/dl
 PCT 0,09 %  GDA 121
 MPV 5,6 fL
 PDW 18,4 %
Diagnosa Kerja

 GEA + vomiting
Penatalaksanaan

 Inf RL loading 2 FL , maintenance 20 tpm

 Inj tomit 3x1
 Inj ranitidin 2x1
 Inj antrain 3x1
 Inj cefotaxime 3x1
 Diaform 3x1 tab
 Interlac 2x1
 Konsul Sp.PD