Isquemia Aguda de

Extremidades
Nombre : Jaime Labrín C.
Dra. Ximena Parada
Agosto de 2010
 Definición

 “Súbita disminución o interrupción de la

perfusión de una extremidad causando
potencial amenaza a la viabilidad de esta, la
que se presenta normalmente hasta en las
dos semanas siguientes al evento agudo”
(TASC II Working Group, Eur J Vasc Endovasc
Surg 33; Supp 1, 2007) independiente de su
etiología.
 Etiología
Émbolos
Trombosis

 Eventos trombo-embólicos dan cuenta de más

de un 90% de los casos de isquemia aguda

Traumatismo
Disección
 Por lesión directa de la arteria (arma de fuego,
arma blanca, fractura)
Clasificación
Presentación Clínica ( las 6P)
 Dolor
 Primer síntoma, es de instalación brusca en caso de
embolía o trauma.
 En trombosis arterial, el inicio del dolor es más
insidioso.
 Se torna severo, referido por el paciente en toda la
extremidad afectada.

 Parestesia
 Presente en más de la mitad de los casos.
 Indica deterioro de función sensitiva y es signo de
isquemia progresiva.
 Se altera la propiocepción y tacto fino,la sensibilidad
termoalgésica se mantiene hasta avanzada
isquemia.
 Parálisis
 Signo ominoso. Refleja miopatía isquémica más que
hipoperfusión del nervio. La parálisis indica
necesidad urgente de revascularización.

 Palidez
 Indica obstrucción de un tronco arterial mayor.
 En ausencia de circulación colateral la extremidad
está pálida y sin llene capilar.
 En trombosis arterial puede aparecer llene capilar
en forma gradual.
 Al avanzar la isquemia, la palidez da paso a
livideces, debidas a la trombosis y ruptura de
capilares. Una extremidad cianótica suele ser no
salvable.
 Frialdad
 Se compara con extremidad contralateral.
 Difícil correlacionar extensión de la frialdad con nivel de
oclusión arterial.
 Frialdad y cianosis a nivel de muslo y glúteo, sugiere
oclusión aorto-ilíaca.

 Ausencia de pulso
 Requisito absoluto para el diagnóstico de IAE
 Con pulsos(+) en extremidad , el diagnóstico de IAE puede
ser excluido.
 Pulsos (+) en la extremidad contralateral sugiere proceso
embólico.
 Pulsos (-) en extremidad no sintomática se correlaciona con
enfermedad arterial difusa y es sugerente de trombosis
arterial en la extremidad afectada.
 Hacer énfasis en el adecuado examen de pulsos de las
extremidades superiores (axilar, braquial, radial y cubital)
e inferiores (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio).
 intensidad de cada pulso arterial corresponde a una
escala numérica que va entre 0 (pulso ausente) y 4
(pulso normal),.
 • La palpación del pulso pedio suele ser altamente
variable, por lo que su ausencia puede ser sugerente
pero no diagnóstica de IAE
 0: Ausente
 1: Débil
 2: Disminuido
 3: Normal débil
 4: Normal
 Embolía
 Embolo auricular por arritmia
 Embolo VI post IAM
 Valvulopatía
 Embolía venosa paradojal.
 Endocarditis Bacteriana Subaguda.
 Mixomas auriculares
 Émbolos aórticos
Origen de los émbolos periféricos

EMBOLIA

CARDIACA NO CARDIACA IDIOPATICOS

80% 10% 10%
 Embolía no cardíaca
 Arteria-arteria

Microembolización difusa

Ortejos dolorosos
Cianosis Síndrome del PIE
Livedo reticulares AZUL
 Migración de los émbolos
 Bifurcación aórtica: 10-15%
 Bifurcación iliaca: 15%
 Bifurcación femoral: 40%
 Poplítea: 10%
 Extremidades superiores: 10%
 Cerebral: 10-15%
 Mesentérico/ visceral: 5%
Distribución de los émbolos
 Trombosis
 Daño directo
 Ateroesclerosis
 Colagenopatías
 Enfermedad mieloproliferativa
 Disproteinemias
 Trombofilias
 Cáncer
Factores predisponentes
 Trombosis
 Ocurre en vaso con daño ateroesclerótico
previo

 Arteria femoral superficial

 La trombosis vascular distal es grave

 Acompaña a la sepsis y estados de

hipercoagulabilidad.
Embolia v/s Trombosis
Evaluacion de la viabilidad de una
extremidad isquemica
  Society for Vascular Surgery/Internacional Society for
Cardiovascular Surgery (1986, revisado en 1997), basado en
evaluación de la función motora, sensitiva y los hallazgos
con doppler pulsado portátil
 Se toma tensión
Examenes de apoyo arterial humeral
diagnostico
bilateral, tomando
Indice Tobillo/ como
Brazoreferencia la
tensión sistólica
 Se toma tensión arterial humeral bilateral, tomando
como referencia la tensión sistólica mayor de ambos
brazos. mayor de ambos
brazos.
 A continuación se realiza la toma de TAS a nivel de Art.
Pedia o Tibial Posterior en ambas extremidades
inferiores.
PRESIÓN SISTÓLICA EN ARTERIA TIBIAL
POSTERIOR
ITB=____________________________________
PRESIÓN SISTÓLICA HUMERAL
 INTERPRETACIÓN DE LOS VALORES DEL
ÍNDICE TOBILLO/BRAZO

 ITB > 1,25 Indicativo de calcificación

arterial
 ITB 0,9- 1,24 Indicativo de normalidad
 ITB entre 0,6-0,9 Indicativo de arteriopatía
ligera-moderada
 ITB < 0,6 Arteriopatía grave
 ITB < 3 Gangrena isquémica
 ECO Doppler pulsado
 Una señal arterial normal presenta un sonido trifásico,
siendo bifásico en casos de disminución leve a
moderada del flujo y monofásico en caso de disminución
severa de éste.
 La ausencia de señal audible es signo claro de
interrupción del flujo en el segmento suprayacente.

Perfil arterial no invasivo y pletismografía

 Es el examen no invasivo que mayor información aporta
sobre la hemodinamia de una extremidad.
 Permite una rápida evaluación de la perfusión tanto de la
extremidad afectada como de la contralateral.
 Además permite evaluar en el pabellón de operaciones
el resultado inmediato de la revascularización y seguir en
el postoperatorio el resultado del procedimiento.
 Angiografía selectiva con
sustracción digital
 “Gold standard” para el estudio una
extremidad isquémica.

 Delinea el árbol arterial de la extremidad

afectada permitiendo planificar una
adecuada revascularización.

 Permite efectuar trombolisis intra-

procedimiento y/o angioplastía percutánea.

 Debe ser efectuada en la mesa quirúrgica

del pabellón de operaciones para proceder
correctamente y sin demora a la cirugía de
revascularización pertinente.
 Ecotomografía doppler color
 Es rápida, está ampliamente disponible, es no invasiva y no
utiliza contraste.
 Operador dependiente (esto último es crítico en patología
vascular)

Angio-Tomografía Axial Computarizada

 la capacidad de mostrar en detalle la anatomía vascular es
superior.
 Su desventaja es la necesidad de utilizar medio de contraste
yodado.

Angio-Resonancia Nuclear Magnética (usando Gadolinio)

 Su principal ventaja es el uso de contraste no nefrotóxico.
 La calidad de las imágenes es buena en el segmento aorto-
ilíaco, sin embargo a nivel infrainguinal es difícil obtener
imágenes confiables
 Manejo inicial y tratamiento
 Medidas generales
 Posición arterial

Elevar la cabecera de la cama 15 cm. para mejorar la perfusión

distal.
 Analgesia

El dolor suele ser intenso,jamás deben utilizarse inyecciones intra-

musculares en pacientes con anticoagulación sistémica dado el
alto riesgo de graves hematomas secundarios a la punción.
 Localización del trombo o émbolo

Reperfusión de la extremidad tan pronto como sea posible, a

través de los exámenes de imágenes previamente mencionados.
 Prevención de nuevas embolías

Este fenómeno, de ocurrir, puede comprometer el territorio

cerebrovascular o mesentérico, con consecuencias devastadoras.
 Anticoagulacion
  Trombolisis
Ventajas

Revascularizacion sanguinea
 Dependiendo del sitio de obstrucción de la arteria, a

través de una arteriotomía transversa, se introduce un

catéter de trombo-embolectomía (catéter de Fogarty)
que lleva un balón inflable en la punta, el que una vez
inflado se retira arrastrando consigo el material
embólico.
 En el caso de la trombosis arterial la reparación
arterial puede incluir una trombo-endarterectomía o
la construcción de un byass

 Está recomendado efectuar una angiografía

intraoperatoria para el control de la revascularización.

 Si el tiempo de isquemia de la extremidad es

prolongado (> 6-8 horas, tiempo crítico para daño
neuromuscular permanente) se efectuara fasciotomía
de la extremidad a fin de prevenir el síndrome
compartimental y sus complicaciones, especialmente
neuropatía isquémica y e insuficiencia renal
(mionefropatía isquémica o síndrome de Haimovici)
  Amputacion
 Cuando la isquemia está muy avanzada y existe

compromiso neurológico severo manifestado por

anestesia y parálisis total.
 Se produjo acumulación de derivados de la

destrucción celular que pueden inducir cambios

hemodinámicos catastróficos en el paciente.

Resultados Clinicos
 La tasa de mortalidad en IAE oscila entre 15 y 20%.
 La morbilidad postoperatoria incluye sangrado de
mayor cuantía que requiere transfusiones y/o
reoperación (10-15%), amputación mayor en hasta
un 25% de los casos, fasciotomía (5-25%) e
insuficiencia renal hasta en 20%.
 Traumatismo

Trauma
abierto

Arma blanca Iatrogenia

Bala 50%
35% 5%
Clasificación
 Arma blanca
 Iatrogenia Daño local
 Balas de baja velocidad

 Atrición
 Aplastamiento
Daño extenso
 Desaceleración

 Bala alta veloc (1200 ft/seg)

 Esquirlas
Daño más extenso
Distribución de las lesiones
 Cuello 7-9%
 Tórax 17-18.8%
 Abdomen 13-30%
 EESS 14.5-35%
 EEII 27-28%

Signos
 Ausencia o disminución de pulsos 70-90%
 Isquemia de la extremidad 24%
 Presencia de frémito 8-10%
 Sangrado arterial 8-13%
 Hematoma pulsátil/ expansión 20%
Sospechar lesión arterial en…
 Hematoma estable moderado
 Hematoma desproporcionado a la lesión
 Herida o tx vecino al trayecto de un vaso importante.
 Presencia de soplos
 Daño neurológico asociado
 Shock persistente sin explicación clara
 Ensanchamiento del mediastino
 Trauma cerrado o penetrante del área del opérculo
torácico
 Hematuria profusa
 Grandes fracturas
 Heridas
 Dislaceración / laceración : 38% común en el
tórax
 Sección (32%)
 Puntiforme(21%)
 Contusión(9%)
 Heridas asociadas: venas satélites, aparato

digestivo, esqueleto, nervios contiguos,

pulmonares
Tratamiento Traumatismo arterial

 Reanimar, sol fisiológica

 Detener sangrado
 No torniquete
 No suturar latiendo
 Si se clampea arteria o vena :5000 U heparina
 Lesión penetrante contaminada: ABT
 Trauma extenso : reconstruir con safena invertida o

prótesis
 Sutura con material fino e irreabsorbible.
 Si se sabe que la viabilidad es mínima: ligar,

heparinizar y derivar.
 Sindrome Compartimental
 Incremento del líquido intersticial que
conduce a la isquemia
 Estado intermedio entre causa y

rabdomiolisis.
 Masa muscular de la pierna
1. 75% del peso de la pierna
2. 90% actividad metabólica de la pierna
3. 71% flujo de la pierna en reposo

El músculo resiste 5-6 hr de isquemia profunda

El nervio se «muere rápido», por lo que su
afectación es anterior a la inviabilidad de la
extremidad.
Papel fundamental en el Sd de ISQUEMIA –
REPERFUSIÓN.
Etiología
 Émbolos
 Trombosis
 Eº de hipercoagulabilidad
 Trauma arterial
 Fractura o luxación
 Tumores
 TVP flegmasia cerulea dolens
 Aplastamiento
Clínica: Etapa inicial (periodo de 4-8 hr):

 Rigidez
 Dolor extremo
 Palidez y moteado cianótico
 Edema: mas tardío
 Importante: observar mioglobinuria
 Lab: CPK>500
 LDH>1000
 GOT>1000
 Hiperkalemia
 Acidosis metabólica
Clínica: Etapa intermedia(8-2 a 3 sem)
 Signos persisten pero aumenta
desmesuradamente el volumen muscular.
 Fiebre, hiperkalemia, oliguria
 PCO2 esta muy elevada
 Dg: Rabdomiolisis: compromiso nervioso y
muscular irrecuperable.

 Periodo final:
◦ Infección, abscesos y necrosis muscular

◦ amputación
Tratamiento etapa intermedia
 Toma exámenes
 Solución salina 1000 cc + 40 cc de NaHCO3 en 2 hrs.
 Alopurinol
 Solución glucosada hipertónica
 Inhibir canales del calcio, dismninuir concentracion
de Ca intracel (citrato-fosfato-dextrosa)
 Vit E, Vit C, Dexametasona, Manitol
 150000 U superóxido dismutasa
 Revascularización y fasciotomia
 Cefazolina 1 g c/ 8 hr
 Heparina 5000 U c/ 6 hr
 Diuresis horaria + pH urinario
 Bibliografía
 Dr Ricardo Olguin Isquemia aguda de
extremidades,enfrentamiento clinico en el servicio
de urgencia; Leiva,Cirujano Vascular ,Servicio de
Cirugía , Hospital Militar de Santiago.

 Ken Callum and Andrew BradburyABC of arterial

and venous disease: Acute limb ischaemia; BMJ
2000;320;764-767.

 Dra. Rocio Merino; Isquemia aguda;Servicio de

cirugia, Hospital Universitario “Virgen de la
Victoria”, Málaga.