Medicina – X Semestre Universidad del Rosario CONTENIDO 1. Radiografía simple de abdomen 1. Generalidades 2. Consideraciones anatómicas 3. Interpretación 4. Casos clínicos 2. TAC de abdomen 1. Generalidades 2. Características y cortes anatómicos 3. Claves de interpretación RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE GENERALIDADES • Dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias • Radiografía simple Es una de las técnicas imagenológicas más utilizada en urgencias • Examen radiológico inicial por disponibilidad, bajo costo y alta sensibilidad para detectar obstrucción intestinal de alto grado • 1 radiografía de abdomen = 50 radiografías de tórax GENERALIDADES • Normal hasta en el 68% de casos de abdomen agudo – Diagnóstica: 50-60% de los casos – Inespecífica: 10-20% de los casos – Equívoca: 20-30% de los casos • Combinación de 4 densidades básicas: aire, agua, grasa y calcio • Proyección estándar: AP en decúbito supino – Decúbito lateral izquierdo permite evaluar presencia de niveles hidroaéreos y neumoperitoneo GENERALIDADES PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS • Serie obstructiva: – Radiografía en bipedestación – Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal – Radiografía lateral recta • Serie de perforación: – Radiografía de tórax – Radiografía en bipedestación – Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal
SÓLO SOLICITAR EN SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN
INTESITNAL O NEUMOPERITONEO GENERALIDADES INDICACIONES EN SERVICIO DE URGENCIAS • Obstrucción intestinal • Sospecha de vólvulo intestinal • Presencia de cuerpos extraños • Estudio inicial de masas intraabdominales • Litiasis vesical, renal o de vías biliares • Traumatismo abdominal CONSIDERACIONES ANATÓMICAS ¿QUÉ ESTRUCTURAS ANATÓMICAS SE OBSERVAN? • Siluetas renales (grasa perirrenal) • Pilares diafragmáticos hacia medial de silueta renal • Polo inferior del bazo por debajo de reja costal y borde inferior del hígado • Psoas Desde las primeras 4 vértebras lumbares hasta trocánter mayor del fémur • Grasa retroperitoneal y los planos grasos intermusculares CONSIDERACIONES ANATÓMICAS INTERPRETACIÓN LECTURA SISTEMÁTICA DE RX DE ABDOMEN • Evaluar calidad de la radiografía Desde diafragma hasta estructuras pélvicas • Tener en cuenta consideraciones anatómicas • Pasos para la lectura de la radiografía: 1. Análisis de líneas grasas 2. Evaluación de la distribución del aire 3. Búsqueda de calcificaciones 4. Estudio de estructuras óseas INTERPRETACIÓN ANÁLISIS DE LAS LÍNEAS GRASAS • Evaluar de tamaño y morfología de vísceras (hígado, riñones, bazo, vejiga, útero y glándula suprarrenal) • Determinar presencia de líquido libre intraperitoneal • Diagnóstico de masas intraabdominales • Desplazamiento de estructuras adyacentes • Borramiento de líneas grasas
CORRESPONDEN A LA INTERFASE ENTRE DENSIDAD
AGUA (VÍSCERAS) Y DENSIDAD GRASA ADYACENTE INTERPRETACIÓN ANÁLISIS DE LAS LÍNEAS GRASAS • LINEA DEL BORDE INFERIOR HEPÁTICA: – Desplazamiento inferior: Hepatomegalia radiológica – Borramiento: Ascitis o neumoperitoneo • LINEAS DEL MÚSCULO PSOAS: Se borra en procesos retroperitoneales (hemorragias, abscesos del psoas) • LINEA DE LA VEJIGA – LINEAS RENALES: – Riñón izquierdo está más alto que el derecho • LINEAS DE LA GRASA PROPERITONEAL Y ESPLÉNICA: – Borramiento: Ascitis o hemorragia intraabdominal INTERPRETACIÓN ANÁLISIS DE LAS LÍNEAS GRASAS INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA DISTRIBUCIÓN ANORMAL DEL GAS INTRALUMINAL • OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO: – Dilatación preobstructiva de distribución central con válvulas conniventes circunferenciales (mayor a 3 cm) – Niveles hidroaéreos en “U invertida” – Ausencia o disminución de gas a nivel distal – Niveles en bipedestación ( + 2 ) – Signo del “collar de cuentas”, pequeñas burbujas acumuladas en los recesos de las válvulas INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA DISTRIBUCIÓN ANORMAL DEL GAS INTRALUMINAL • OBSTRUCCIÓN DE ALTO GRADO: – Presencia de más de 2 niveles hidroaéreos – Niveles hidroaéreos con ancho mayor de 2,5 cm – Diferencia de altura en los niveles hidroaéreos en la misma asa mayor a 2 cm INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA DISTRIBUCIÓN ANORMAL DEL GAS INTRALUMINAL • OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO: – Dilatación de asas de distribución periférica – Presencia de haustras (no rodean todo el diámetro del asa y son más gruesas que las válvulas conniventes) – Válvula ileocecal incompetente: Paso de aire y dilatación del intestino delgado – Válvula ileocecal competente: Dilatación de intestino grueso proximal con mayor riesgo de perforación – Ausencia de gas a nivel de la ampolla rectal INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA DISTRIBUCIÓN ANORMAL DEL GAS INTRALUMINAL • VÓLVULO INTESTINAL: – Presencia de asa sigmoidea larga y con buena movilidad – Vólvulo cecal: Ciego muy distendido, localizándose en cualquier posición, con ausencia de gas distal – Vólvulo del sigmoide: Distensión gaseosa del sigmoide con pérdida de sus haustras que asciende fuera de la pelvis: SIGNO DE GRANO DE CAFÉ – En bipedestación Dos niveles hidroaéreos en las dos partes del vólvulo y un tercero en el colon proximal INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA • VÓLVULO INTESTINAL INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA ACUMULACIÓN DE AIRE EN PARED INTESTINAL • NEUMATOSIS INTESTINAL: – Acumulación de gas en pared intestinal (desde submucosa) – Se observan realces radiolúcidos adyacentes al intestino – Causas: • Origen intraluminal del gas (fenómenos mecánicos) • Isquemia mesentérica y enterocolitis necrotizante • Producción bacteriana en procesos infecciosos • Idiopáticos (15% de los casos) asociados con trasplantes de órganos, enfermedades pulmonares, convulsiones y tratamientos con esteroides o citostáticos INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA ACUMULACIÓN DE AIRE EN PARED INTESTINAL • NEUMATOSIS INTESTINAL INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA ACUMULACIÓN DE AIRE EXTRALUMINAL • NEUMOPERITONEO: – Presencia de aire libre en la cavidad peritoneal – Proyección más sensible Radiografía en bipedestación – El aire se acumula entre el diafragma y el hígado o el bazo en la radiografía – Disminución de la densidad hepática, signo del ligamento redondo, aire en fosa de Morrison – SIGNO DE RIGLER: Visualización de ambos lados de la pared intestinal INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA NEUMOPERITONEO INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN GASEOSA NEUMOPERITONEO INTERPRETACIÓN BÚSQUEDA DE CALCIFICACIONES • Presencia de calcificaciones en la radiografía simple es muy habitual en la práctica clínica • Muchas de ellas tienen poca significación clínica (flebolitos, adenopatías por procesos residuales previos, ateroesclerosis) • Valorar las siguientes características: – MORFOLOGÍA: Presencia de concreciones, paredes o conductos – LOCALIZACIÓN: Correlación con estructuras anatómicas – MOVILIDAD: Sospecha de tipo de calcificación – CRECIMIENTO: Aneurisma, flebolitos INTERPRETACIÓN BÚSQUEDA DE CALCIFICACIONES • Vasos calcificados redondos con centro radiolúcido • Cálculos renales radiopacos • Ganglios linfáticos mesentéricos calcificados • Calcificaciones de la vía biliar • Calcificaciones en conducto de Wirsung en la pancreatitis crónica • OTROS: Granulomas, miomas uterinos o tumores germinales INTERPRETACIÓN BÚSQUEDA DE CALCIFICACIONES INTERPRETACIÓN BÚSQUEDA DE CALCIFICACIONES INTERPRETACIÓN BÚSQUEDA DE CALCIFICACIONES INTERPRETACIÓN PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS INTERPRETACIÓN PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS CASO CLÍNICO N°1 Paciente de 83 años con antecedentes de DM, hernia hiatal y herniorrafía inguinal bilateral, en manejo con metformina, omeprazol y hierro.
Acude a urgencias por 48 horas de dolor
abdominal tipo cólico, asociado a náuseas y cinco episodios eméticos. EF: Abdomen distendido, doloroso a la palpación difusa, ruidos intestinales disminuidos, sin irritación peritoneal.
a) Estreñimiento por manejo con hierro
b) Íleo paralítico por hipokalemia c) Pancreatitis moderadamente severa d) Obstrucción intestinal mecánica a nivel del íleon distal o ciego CASO CLÍNICO N°2 Paciente de 76 años con antecedente de DM y fibrilación auricular.
Acude a urgencias por dolor abdominal
intenso y difuso de 4 horas de evolución. EF: Abdomen blando, depresible, dolor a la palpación difusa, sin signos de irritación peritoneal
a) Dilatación de asas delgadas y gruesas
(obstrucción del sigmoide) b) Asas de intestino delgado dilatadas con aire y heces en marco cólico c) Dilatación de asas por fecaloma d) Asas intestinales delgadas dilatadas asociadas a neumatosis intestinal CASO CLÍNICO N°3 Paciente de 86 años con antecedente de HTA, diabetes e hipotiroidismo
Consulta a urgencias por cuadro de una
semana de astenia, adinamia, ausencia de deposiciones y náuseas. EF: Abdomen timpánico, severamente distendido, ruidos intestinales ausentes. No irritación peritoneal. a) Dilatación de asas intestinales con gas en cavidad peritoneal b) Distensión de asas delgadas con niveles hidroaéreos escalonados c) Gran cantidad de gas en asas de colon y sigmoide, con abundantes heces en la ampolla rectal d) Asas intestinales dilatadas e imagen sugestiva de neoplasia abdominal CASO CLÍNICO N°4 Paciente masculino de 3 semanas de edad sin antecedentes que consulta a urgencias por una semana de emesis en proyectil asociado a constipación.
EF: Abdomen levemente distendido con
masa palpable en epigastrio y presencia de ondas peristálticas en HCI
a) Dilatación de las asas intestinales
gruesas sugestivas de vólvulo b) Estenosis hipertrófica del píloro c) Neumatosis intestinal asociada a dilatación de asas delgadas d) Asas intestinales dilatadas e imagen sugestiva de neumoperitoneo CASO CLÍNICO N°5 Paciente de 53 años con cuadro de cuatro días de evolución consistente en acolia y coluria que luego evoluciona a ausencia de deposiciones, distensión y dolor abdominal tipo cólico.
EF: Abdomen distendido, doloroso a la
palpación generalizada, sin irritación peritoneal, ruidos intestinales ausentes. a) Íleo paralítico b) Estreñimiento crónico asociado a impactación fecal en recto c) Íleo biliar d) Obstrucción intestinal distal por adenocarcinoma de colon TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ABDOMEN GENERALIDADES • Estudio radiológico que permite evaluar todas las estructuras de la cavidad abdominal y parte de la porción pélvica • Se explora el abdomen comenzando por encima de cúpulas diafragmáticas con cortes de 6 a 10 mm de espesor hasta llegar a las crestas ilíacas • Puede administrarse medio de contraste oral, endovenoso y/o rectal según el protocolo que se escoja • Útil para evaluar múltiples patologías intraabdominales CORTES ANATÓMICOS CORTES ANATÓMICOS CORTES ANATÓMICOS CORTES ANATÓMICOS CORTES ANATÓMICOS CORTES ANATÓMICOS CORTES ANATÓMICOS INTERPRETACIÓN LECTURA SISTEMÁTICA DE TAC DE ABDOMEN • Evaluar estructuras anatómicas de acuerdo con el nivel de cada corte • Pasos para la lectura de la tomografía: 1. Hígado y vías biliares 2. Páncreas y retroperitoneo 3. Intestino delgado y grueso 4. Glándula suprarrenal, riñón y vías urinarias 5. Estómago y bazo 6. Estructuras vasculares 7. Pared abdominal INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTERPRETACIÓN PÁNCREAS Y RETROPERITONEO INTERPRETACIÓN PÁNCREAS Y RETROPERITONEO INTERPRETACIÓN PÁNCREAS Y RETROPERITONEO INTERPRETACIÓN PÁNCREAS Y RETROPERITONEO INTERPRETACIÓN PÁNCREAS Y RETROPERITONEO INTERPRETACIÓN INTESTINO DELGADO Y GRUESO INTERPRETACIÓN GLÁNDULA SUPRARRENAL, RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS INTERPRETACIÓN GLÁNDULA SUPRARRENAL, RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS INTERPRETACIÓN GLÁNDULA SUPRARRENAL, RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS INTERPRETACIÓN GLÁNDULA SUPRARRENAL, RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS INTERPRETACIÓN ESTÓMAGO Y BAZO INTERPRETACIÓN ESTÓMAGO Y BAZO INTERPRETACIÓN ESTÓMAGO Y BAZO INTERPRETACIÓN ESTÓMAGO Y BAZO INTERPRETACIÓN ESTRUCTURAS VASCULARES INTERPRETACIÓN PARED ABDOMINAL