SEGURIDAD DEL

PACIENTE
ANA MARÍA ARIAS SILVA
ASTRID MAGALY PEÑA
BREINER GARCIA
DAIRO YUCO RIVAS
ERIKA LORENA ROJAS
 TEMAS
1.Política Seguridad del paciente
2.Evento adverso
 LOS PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA

Integración
con el Alianza con
Enfoque de Sistema Alianza con
el
atención Cultura de Obligatorio Multicausalid el paciente
centrado en Seguridad. de Garantía ad.
profesional
y su
el usuario. de Calidad de de la
familia.
la Atención salud.
en Salud.

Fuente: Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en

la república de Colombia. Bogotá, 11 de junio de 2008
OBJETIVOS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Disminuir el riesgo en la atención

en salud brindada a los pacientes.
Prevenir la ocurrencia de eventos
adversos en los procesos de Direccionar las políticas
atención y adopción de institucionales y el diseño
herramientas prácticas que de los procesos de
mejoren las barreras de atención en salud hacia la
seguridad. promoción de una atención
Educar a los pacientes y sus en salud segura.
familias en el conocimiento y Coordinar los diferentes
abordaje de los factores que actores del sistema hacia
pueden potencialmente incidir en mejoras en la calidad de la
mejorar la seguridad de los atención.
procesos. Homologar la terminología
Difundir en la opinión pública y los a utilizar
medios de comunicación los
principios de la política de
seguridad del paciente
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO
ADVERSO

Conjunto de herramientas,
procedimientos y acciones utilizadas
para identificar y analizar la progresión
de una falla a la producción de daño al
paciente, con el propósito de prevenir o
mitigar sus consecuencias.
 BARRERA DE SEGURIDAD

Una acción o circunstancia que

reduce la probabilidad de
presentación del incidente o evento
adverso.
 PROTOCOLO DE LONDRES
Metodología que se utiliza para hacer la
Investigación y Análisis de Incidentes
Clínicos”(incidente clínico es un término
para referirse a errores o eventos
adversos que ocurren durante el
proceso clínico asistencial).
 1. EVENTO
ADVERSO

(Protocolo de Londres)
Evento Adverso: : Es todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la
Historia Clínica que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la
estancia, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del
paciente.

Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de

aplicar un plan incorrecto. Error por acción el resultante de “hacer lo que no había
que hacer” y el error por omisión el causado por “no hacer lo que había que
hacer”. OMS 2005 .

Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento

adverso o complicación.

Circunstancia: Es una situación o un factor que puede influir en un evento, un

agente o una o varias personas.
Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias

Peligro: Es una circunstancia, un agente o una acción que puede causar daño.

Agente: Es una sustancia, un objeto o un sistema que actúa para producir

cambios.

Daño: Es la alteración estructural o funcional del organismo y/o todo efecto

perjudicial derivado de ella, comprenden las enfermedades, las lesiones, los
sufrimientos, las discapacidades y la muerte, y pueden ser físicos, sociales o
psicológicos.
 MODELO
MODELO MODELO
MODELO ANALISIS DE
MODELO DE MANEJO DE ANALISIS
REASON MODO DE
SHELL AMENAZAS Y ESTRATEGICO
(queso suizo) CAUSA Y
ERROR CAUSA RAIZ
EFECTO
 “Realizado para
Investigación y Análisis de
Incidentes Clínicos”.

Guía práctica para

administradores de riesgo
y otros profesionales
interesados en el tema.
 implica ir mucho
más allá de
facilitar la simplemente
investigación clara identificar la falla o
y objetiva de los de establecer quién
incidentes clínicos. tuvo la culpa.
Son acciones u omisiones en la práctica diaria que
ocurren durante la atención de pacientes, son debidas
a olvidos, descuidos, que tienen al menos el potencial
de causar un accidente o evento adverso.
La primera actividad del proceso de análisis es
siempre la identificación de las acciones
inseguras en que se incurrieron.
 Circunstancias en que se cometieron los errores, tales como :

Carga de trabajo
Pericia o
inusualmente alta
Fatiga Falta de pericia. experiencia
o personal
inadecuados.
insuficiente.

Supervisión o Cambios rápidos Mala comunicación

Entorno entre el miembros
instrucción al interior de la del equipo
estresante
insuficientes. organización asistencial.

Mantenimiento Paciente muy

insuficiente de angustiado que le Ausencia de
equipos e impide entender protocolos
instalaciones instrucciones.
El proceso de investigación y
análisis de un incidente
supone un primer paso:
Haberlo identificado.
Ocurre en instituciones que
promueven activamente una
cultura en la que se puede
hablar libremente de las fallas,
sin miedo al castigo, en donde
no se sanciona el error pero sí
el ocultamiento.
Una vez identificado el
incidente la institución
debe decidir si inicia o no
el proceso.
Esta determinación se
toma teniendo en cuenta
la gravedad del incidente y
el potencial aprendizaje
organizacional.
 Miembro de junta Autoridad
Experto en investigación
directiva sin administrativa como
y análisis de incidentes
conocimiento médico Director médico, Jefe de
clínicos
del caso enfermería.

Miembro de la unidad
Autoridad clínica como
asistencial donde
jefe de departamento,
ocurrió el incidente, no
jefe de sección,
involucrado
especialista reconocido.
directamente
 Otros aspectos
relevantes tales como
Historia clínica completa. índice de rotación del
personal y disponibilidad
de personal capacitado.

Evidencia física (planos

Protocolos y
del piso, listas de turnos,
procedimientos
hojas de vida de los
relacionados con el
equipos involucrados,
incidente.
etc).

Declaraciones y
Entrevistas con los
observaciones
involucrados.
inmediatas.
Durante el tratamiento se identifico las siguientes
acciones inseguras:

• Mascara de MNB no cumplía con el tiempo adecuado

de esterilización, requerido por el manual de
esterilización y los protocolos de uso y reusó de la
institución.

• No se profundizo en el análisis del cuadro clínico que

C.S.I. presento dos días después pues se asume que la
taquicardia y el pico febril dos signos de alarma, de
infección se deben al tratamiento con
broncodilatadores y corticoides.
 PASO 7. RECOMENDACIONES Y
PLAN DE ACCION

• Priorización de los factores contributivos de

acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura

de los pacientes.

• Lista de acciones para enfrentar cada factor

contributivo identificado por el equipo investigador.

• Asignar un responsable de implementar las

acciones.
• Definir tiempo de implementación de las
acciones.

• Identificar y asignar los recursos necesarios.

• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.

• Cierre formal cuando la implementación se haya

efectuado.

• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la

efectividad del plan de acción.
 RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION, CASO
CLINICO.
Definir políticas para el uso de las mascaras de MNB y para la adquisición de las
mismas.

Revisar y ajustar el proceso de esterilización

Evaluar la adherencia del personal a los procesos de esterilización

Establecer las necesidades de insumos en el servicio de urgencias.

Sensibilizar al personal sobre la importancia de adherencia a los protocolos de

atención y esterilización de equipos en urgencias

Diseñar guías clínicas para el manejo de las complicaciones del paciente con
asma.
El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las
recomendaciones que propone con el fin de que se
traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la
organización.
 HERRAMIENTA 1.

Útil para que las Las variables del estudio

instituciones se ofrecieron información El estudio permitió
concienticen acerca de los importante para
riesgos existentes en ellas mejoramiento e involucrar a los
para la seguridad de los identificación de procesos especialistas clínicos
pacientes de mejoramiento.

Aumentó la cultura de
El apoyo definitivo de
la seguridad en
la alta dirección de la
hospitales involucrados
institución
en el estudio
HERRAMIENTA 2.
HERRAMIENTA 3.
HERRAMIENTA 4.
Sólo atendemos aquello
que percibimos a
simple vista. El resto
pasa inadvertido.
CLASIFICACION
ANA MARÍA ARIAS SILVA
ASTRID MAGALY PEÑA
BREINER GARCIA
DAIRO YUCO RIVAS
ERIKA LORENA ROJAS

GRACIAS