VALVULOPATIAS

LUZ ELENA CHAMAM QUINTANILLA

INTERNADO MEDICINA INTERNA
 OBJETIVOS

• APRENDER SOBRE VALVULOPATIAS Y SU CLASIFICACIÓN

• CONOCER EL TRATAMIENTO
• IDENTIFICAR LA ETIOLOGÍA
• CONOCER LA FISIOPATOLOGÍA
 DEFINICION
• SON LAS ENFERMEDADES PROPIAS DE LAS
VÁLVULAS DEL CORAZÓN. LA FUNCIÓN DE LAS
VÁLVULAS DEL CORAZÓN ES ABRIRSE Y CERRARSE
CORRECTAMENTE DURANTE EL CICLO CARDIACO.
ESTO PERMITE EL PASO DE LA SANGRE DE UNA
CAVIDAD A OTRA Y QUE PUEDA AVANZAR SIN
RETROCEDER.
• LAS VÁLVULAS PUEDEN ESTROPEARSE POR
INFECCIONES, POR TRAUMATISMOS, POR
ENVEJECIMIENTO, ETC. HACE AÑOS LA CAUSA
FUNDAMENTAL ERA LA FIEBRE REUMÁTICA, UNA
ENFERMEDAD INFRECUENTE AHORA EN LOS PAÍSES
DESARROLLADOS.
FUNCIÓN NORMAL
 CLASIFICACIÓN

ESTENOSIS VALVULAR INSUFICIENCIA VALVULAR

MITRAL
TRICUSPIDE
AORTICA
PULMONAR
 CARACTERÍSTICAS
ESTENOSIS VALVULAR
PRODUCEN SOBRECARGA DE PRESIÓN EN LA
CÁMARA CARDIACA PRÓXIMA A LA VÁLVULA
AFECTADA
EL AUMENTO DE LA POSTCARGA VENTRICULAR LLEVA
A LA HIPERTROFIA CONCÉNTRICA COMO RESPUESTA
ADAPTATIVA
TÍPICAMENTE APARECE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA,
ANTES QUE LA DISFUNCIÓN SISTÓLICA.
INSUFICIENCIA VALVULAR
PRODUCEN SOBRECARGA DE VOLUMEN EN AMABAS
CAMARAS PROXIMAL Y DISTAL A LA VALVULA
AFECTADA. CAUSA SOBRECARGA DE VOLUMEN EN
EL ATRIO Y EL VENTRICULO IZQUIERDO.
EL REMODELADO EN ESTOS CASOS ES HIPERTROFIA
EXCENTRICA, UN MECANISMO COMPENSATORIO
PARA MANTENER LA DISTENSIBILIDAD MIOCARDICA,
PERMITIENDO EL LLENADO CON VOLUMENTES
VENTRICULARES PROGRESIVAMENTE MAYORES.
SI PROGRESA A DILATACION SE COMPROMETE LA
FUNCION SISTOLICA
 ESTENOSIS AORTICA
VALVULOPATIA MAS FRECUENTE EN PAISES
DESARROLLADOS EUROPA Y NORTEAMERICA.

FACTORES MAS COMUNES SON: DIABETES,

HIPERTENSION , HABITO TABAQUICO, ELEVADOS NIVELES
DE LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD.

SE DA POR OBSTRUCCION AL FLUJO DE SANGR ENTRE

EL VENTRICULO IZQUIERDO Y LA AORTA GENERADA POR
EL ENEGROSAMIENTO Y LA RIGIDEZ DE LA VALVULA
SECUNDARIA A DIFERENTES MECANISMOS
INFLAMATORIO Y O MALFORMATIVOS CONGENITOS.
 ETIOLOGIA

• 1. ESTENOSIS CONGENITA
• 2. ESTENOSIS REUMATICA
• 3. ESTENOSIS DEGENERATIVA O FIBROCALCICA
 SINTOMATOLOGIA

• LOS SINTOMAS CARACTERISITICOS DE LA ESTENOSIS GRAVE Y MODERADAMENTE GRAVE

INCLUYEN ANGOR, SINCOPE Y DISNEA.
• ANGINA SOBREVIDA A 3 AÑOS ES DE 25-30%
• SINCOPE SOBREVIDA A 2 AÑOS ES DE 22-23%
• DISNEA SOBREVIDA A 1 AÑO ES DE 20%
• PULSO PARVUS
 CARACTERISTICAS DEL SOPLO

• FOCO AORTICO
• MESOSITOLICO: INICIADO POR UN CLIC DE EYECCION SEGUIDO POR UN SOPLO “EN DIAMANTE”
• R2 ESTARA AUMENTADO: COMO LAS VALVULAS ESTAN DURAS PRODUCEN MAS RUIDO AL
CERRARSE Y SE ESCUCHA COMO UN PORTAZO.
• PUEDE HABER DESDOBLAMIENTO PARADOJICO DEL SEGUNDO RUIDO EN CASO DE QUE HAYA
HIPERTROFIA VENTRICULAR SEVERA , ESO QUIERE DECIR QUE EL COMPONENTE AORTICO COMO
TIENE TANTA PRESION SE DEMORA MAS EN CERRAR QUE EL PULMONAR
• SE IRRADIA HACIA LAS CAROTIDAS Y UEGO SUPRAESTERNAL ESL SOPLO
 GRAVEDAD ESTENOSIS AORTICA

• ES GRAVE CUANDO TIENE MAS DE 40MMHG DE GRADIENTE (DIFERENCIA DE PRESION ENTRE EL

VENTRICULO Y LA AORTA) O UN AREA VALVULAR MENOR DE 1CM CUADRADO
 TRATAMIENTO

• LOS PACIENTES SINTOMATICOS REQUIEREN CIRUGIA PRECOZ

• PACIENTES NO APTOS PARA CIRUGIA PUEDEN SER TRATADOS CON DIGITALICOS, DIURETICO;
IECA O ARA II SI PRESENTAN INSUFICIENCIA CARDIACA
• EA SEVERA SINTOMATICA. EL TRATAMIENTO QUIRURGICO CON REEMPLAZO VALVULAR ES EL
TRATAMIENTO IDEAL Y DEFINITIVO
• EA SEVERA ASINTOMATICA EL TRATAMIENTO QUIRURGICO PUEDE SER DIFERIDO HASTA LA
APARICION DE SINTOMAS SALVO QUE LA FRACCION DE EYECCION ESTE DISMINUIDA
 INSUFICIENCIA AORTICA

Condición caracterizada por el reflujo de

sangre desde la aorta ascendente hacia el
ventrículo izquierdo lo que produce
regurgitación debido a la mala coaptación de
las cúspides aorticas, ya sea por la
anormalidad de los velos o estructuras de
soporte.
Su prevalencia es global 13%en hombre y
8.5% en mujeres
 ETIOLOGÍA
Causas que afectan a las raíces
Causas que afectan a los velos
aorticas

• AORTA BICUSPIDE Y OTRAS • DILATACION DE RAIZ AORTICA

ANOMALIAS CONGENITAS
• DEGENERACION
• ECTASIA AORTO ANULAR
ATEROESCLEROTICA
• ENFERMEDAD DE MARFAN
• ENFERMEDAD REUMATICA
• ENFERMEDAD DE EHLER-DARLOS
• ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• ENFERMEDADES DEL TEJIDO • OSTEOGENESIS IMPERFECTA
CONECTIVO
• AORTITIS SIFILITICA
• TRAUMA TORACICO
• DROGAS ANOREXIGENAS
 SINTOMATOLOGIA

• LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA AORTICA PERMANECEN POR MUCHOS AÑOS

ASINTOMATICOS AUN DESPUES DE HABER ESTABLECIDO UNA DISFUNCION VENTRICULAR
IZQUIERDA.
• DISNEA DE ESFUERZO, ORTOPNEA Y EN CASOS AVANZADOS DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
Y EDEMA PERIFERICO
 TRATAMIENTO MEDICO

• TRATAMIENTO MEDICO CON VASODILATADORES TIENE POR OBJETO REDUCIR EL VOLUMEN

REGURGITANTE, REDUCIENDO DE ESTA MANERA EL VOLUMEN FINAL DE DIÁSTOLE
• TAMBIEN TENDRÍA UN EFECTO FAVORABLE AL REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL, EL ESTRÉS
SISTÓLICO Y POR LO TANTO EL VOLUMEN FINAL DE LA DIÁSTOLE.
• LOS VASODILATORES SON ÚTILES EN PACIENTES CON IA CRÓNICA SEVERA SINTOMÁTICOS O
CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA QUE SON CONSIDERADOS PACIENTES DE RIESGO
EXCESIVO PARA LA CIRUGÍA DEBIDO A LA PRESENCIA DE COMORBILIDADES IMPORTANTES
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• LA CIRUGÍA ESTA INDICADA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS INDEPENDIENTEMENTE DEL

COMPROMISO DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA.
• ESTÁ INDICADA EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS, CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA (FE
MENOR DE 50%).
• ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS, CON FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL,
CON DILATACIÓN SEVERA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (DD SOBRE 75 MM O DS SOBRE 55 MM)
• ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS, CON FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL,
PERO CON DILATACIÓN IMPORTANTE DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (DD SOBRE 70 MM O DS SOBRE
50 MM)
 ESTENOSIS MITRAL

La estenosis mitral (EM) corresponde

a una limitación de la apertura del
aparato valvular mitral, que
conduce a una obstrucción del flujo
sanguíneo hacia el ventrículo
izquierdo durante la diástole.
GRADOS DE ESTENOSIS MITRAL
 ETIOLOGÍA

• SU CAUSA MÁS COMÚN ES LA FIEBRE

REUMÁTICA, AUNQUE HAY CASOS
INFRECUENTES DE EM CONGÉNITA O
ASOCIADA A ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS COMO EL LUPUS O LA
ARTRITIS REUMATOIDE.
 SINTOMATOLOGÍA

LA FASE AGUDA DE LA FIEBRE REUMÁTICA OCURRE CON MAYOR FRECUENCIA ENTRE LOS 6 Y
LOS 15 AÑOS. LUEGO DE UN PERÍODO DE LATENCIA VARIABLE DE APROXIMADAMENTE 10 A 20
AÑOS, TIENE LUGAR LA APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS.
LOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES SON DISNEA DE ESFUERZO, QUE EN OCASIONES PUEDE
PROGRESAR A EDEMA AGUDO DE PULMÓN, Y PALPITACIONES.
LA FATIGA ES MÁS FRECUENTE EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN PULMONAR CON
AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR.
A VECES CRECEN TANTO LOS ATRIOS QUE COMPRIMEN EL ESÓFAGO Y PRODUCEN DISFAGIA
 TRATAMIENTO MEDICO

1. ACTIVIDAD FÍSICA Y DIETA: EN EL PACIENTE CON EM SEVERA SE RECOMIENDA EVITAR EL

ESFUERZO FÍSICO EXCESIVO, PORQUE LA TAQUICARDIA Y EL AUMENTO DEL GASTO CARDÍACO
PUEDEN PROVOCAR SÍNTOMAS SEVEROS. SE DEBE SUGERIR UNA DIETA BAJA EN SODIO.
2. FÁRMACOS: PROLONGAR EL PERÍODO DIASTÓLICO, FAVORECIENDO EL TIEMPO DE LLENADO
VENTRICULAR A TRAVÉS DE LA VÁLVULA ESTENÓTICA. ELLO SE LOGRA CON BETA
BLOQUEADORES EN PACIENTES EN RITMO SINUSAL, Y CON DIGITAL Y BETA BLOQUEADORES EN
AQUELLOS EN FIBRILACIÓN AURICULAR
3. DISMINUIR EL RETORNO VENOSO, CON EL USO DE DIURÉTICOS Y DE VASODILATADORES
VENOSOS DEL TIPO DE LOS NITRATOS
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. VALVULOTOMÍA MITRAL: ESTÁ INDICADA EN PACIENTES GENERALMENTE JÓVENES, CON EM DE

DIÁMETRO MENOR DE 1,3 CM2, QUE PRESENTEN SÍNTOMAS O HIPERTENSIÓN PULMONAR Y UNA
VÁLVULA RELATIVAMENTE BIEN CONSERVADA, SIN GRAN CALCIFICACIÓN, ENGROSAMIENTO
VALVULAR O FUSIÓN DE LOS VELOS.
2. VALVULOPLASTÍA PERCUTÁNEA CON BALÓN: ES UNA BUENA ALTERNATIVA A LA VALVULOTOMÍA
MITRAL EN AUSENCIA DE TROMBOS EN LA AURÍCULA IZQUIERDA (VALORADA POR ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFÁGICO).
3. SUSTITUCIÓN VALVULAR: ESTÁ INDICADA EN PACIENTES CON EM SEVERA SINTOMÁTICA EN CLASE
FUNCIONAL III Ó IV, CON INSUFICIENCIA MITRAL ASOCIADA O DESESTRUCTURACIÓN GRAVE DE LA
VÁLVULA
 INSUFICIENCIA MITRAL

La insuficiencia mitral (IM) se origina como

consecuencia de cualquier anomalía que
involucre al aparato valvular mitral (anillo,
valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares
y/o el miocardio adyacente) que provoca el
reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo
a la aurícula izquierda durante la sístole.
La incidencia de complicaciones
tromboembólicas es menos frecuente en la
insuficiencia en comparación con la estenosis
mitral (1-3% vs. 5-16%)
 ETIOLOGIA

UNA INSUFICIENCIA MITRAL PUEDE DEBERSE A UNA DISFUNCIÓN EN LOS 3 COMPONENTES DEL
MECANISMO VALVULAR QUE SON PARTE DEL APARATO PERIVALVULAR
1. ANILLO VALVULAR: EL ANILLO PUEDE DILATARSE, COMO EN EL CASO DE UNA MIOCARDIOPATÍA
DILATADA, LOS VELOS NUNCA SE CERRARÁN PORQUE VAN A ESTAR FÍSICAMENTE SEPARADOS.
TAMBIÉN SE AFECTA EN CASO DE MIOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
2. MÚSCULOS PAPILARES Y CUERDAS TENDÍNEAS: SI SE ROMPEN LAS CUERDAS O SI LOS MÚSCULOS
SE VUELVEN ISQUÉMICOS. SE AFECTAN EN INFARTO AL MIOCARDIO O EN UNA ISQUEMIA
MIOCÁRDICA.
3. VELOS VALVULARES: ENDOCARDITIS O ENFERMEDAD REUMÁTICA O AMBAS JUNTAS.
 SINTOMATOLOGIA

SE PRODUCE SOBRECARGA DE VOLUMEN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA

EXCÉNTRICA COMPENSADORA.
ESTA CONDICIÓN SOSTENIDA EN EL TIEMPO GENERA CAMBIOS EN LA GEOMETRÍA
VENTRICULAR, CON MAYOR DILATACIÓN, HIPERTROFIA INADECUADA E INCREMENTO DEL ESTRÉS
PARIETAL SISTÓLICO QUE LLEVAN A UN DETERIORO PROGRESIVO DE LA CONTRACTILIDAD
MIOCÁRDICA.
LOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES SON LA DISNEA DE ESFUERZO, PAROXÍSTICA NOCTURNA O
DE REPOSO EN ETAPAS MÁS AVANZADAS Y LA FATIGABILIDAD MUSCULAR AL ESFUERZO.
 TRATAMIENTO MEDICO

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA IM TIENE COMO PRINCIPAL OBJETIVO LA

DISMINUCIÓN DE LA POSTCARGA VENTRICULAR Y ASÍ FAVORECER EL VACIAMIENTO
ANTERÓGRADO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO. TAMBIÉN SE BUSCA UN EFECTO SOBRE LA
PRECARGA PARA DISMINUIR LA PRESIÓN VENO-CAPILARPULMONAR.
EN PACIENTES CON IM Y GRAN DILATACIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA, O CON DISFUNCIÓN
SISTÓLICA, CON INSUFICIENCIA CARDÍACA, ESTÁN INDICADOS: O LOS FÁRMACOS INHIBIDORES
DE ENZIMA CONVERTIDORA ANGIOTENSINA (IECA), O ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
LA ANGIOTENSINA II, (ARA II)
 TRATAMIENTO QUIRUGICO

EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ES EL MÉTODO MÁS EFECTIVO PARA CORREGIR UNA IM. LA IM ORGÁNICA
GRAVE SINTOMÁTICA TIENE INDICACIÓN QUIRÚRGICA.
EN EL PACIENTE ASINTOMÁTICO LA DECISIÓN ES CONTROVERSIAL YA QUE NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS
QUE AVALEN ESTA CONDUCTA, SALVO EN CIERTOS CASOS SELECCIONADOS DE PACIENTES CON POTENCIAL DE
REPARACIÓN VALVULAR.
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA IM OFRECE DOS ALTERNATIVAS CON DIFERENTE RIESGO OPERATORIO:
REEMPLAZO VALVULAR CON O SIN PRESERVACIÓN DEL APARATO SUBVALVULAR CON UNA MORTALIDAD DEL 5%
AL 12,5 REPARACIÓN PLÁSTICA CON UNA MORTALIDAD DEL 1% AL 3% EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS LA
REPARACIÓN ES EL PROCEDIMIENTO DE ELECCIÓN CUANDO LA VÁLVULA ES ANATÓMICAMENTE ADECUADA PARA
CORREGIR, EXISTE EXPERIENCIA Y HABILIDAD QUIRÚRGICA.
 ESTENOSIS PULMONAR

• Es un impedimento a la eyección
del ventrículo derecho, motivado
por una reducción del orificio a nivel
valvular, supravalvular o subvalvular
 ETIOLOGÍA

• CONGÉNITA: ES LA FORMA MAS HABITUAL, LOS SÍNTOMAS COMIENZAN CON LA

ADOLESCENCIA O EN LA VIDA ADULTA TEMPRANA
• REUMÁTICA: ES MUY POCO COMÚN
• SÍNDROME CARCINOIDE: ES MUY RARA
• TUMORES CARDIACOS: ESTENOSIS POR COMPRESIÓN MECÁNICA
 SINTOMAS

• POR LO GENERAL ASINTOAMTICOS

• EN OCASIONES SÍNTOMAS COMO: • PALPITACIONES • DISNEA • EVENTUALMENTE DOLOR
PRECORDIAL
AUSCULTACIÓN CARDIACA: • SOPLO SISTÓLICO DE TIPO EYECTIVO • COMIENZA LUEGO DEL
PRIMER RUIDO Y TERMINA ANTES DEL SEGUNDO RUIDO • DE FORMA ROMBOIDAL • EL
EPICENTRO ES EL ÁREA PULMONAR • SE IRRADIA A FOSA SUPRACLAVICULAR Y HOMBRO IZQ.
 INSUFICIENCIA PULMONAR

Es la incompetencia de la válvula
pulmonar, que permite el reflujo de
sangre hacia el VD. en la diástole •
Etiología: la causa mas frecuente es
la dilatación de la arteria pulmonar,
de origen idiopática, o secundaria a
afecciones de la arteria pulmonar o
a hipertensión pulmonar •
Endocarditis • Lesión congénita
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXAMEN FISICO

• PUEDE PALPARSE UN IMPULSO SITOLICO A NIVEL PARAESTERNAL IZQ. • FREMITO EN 2DO

ESPACIO INTERCOSTAL IZQ. • SOPLO DIASTÓLICO DE BAJA INTENSIDAD • A NIVEL DEL 3ER Y 4TO
ESPACIO INTERCOSTAL IZQ. • DECRECIENTE • DE CORTA DURACIÓN • AUMENTA CON LA
INSPIRACIÓN
 ESTENOSIS TRISCUPIDEA

• Es la dificultad para el paso de sangre

de la aurícula derecha al ventrículo
derecho, causada por reducción del
orificio de la válvula tricúspide.
• Etiología: la causa mas frecuente es la
fiebre reumática, por lo general
asociada a valvulopatia mitral o aortica
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• FATIGABILIDAD (POR CAÍDA DEL VOLUMEN MINUTO) • HEPATOMEGALIA (POR ELEVACIÓN DE LA

PRESIÓN VENOSA) • DISTENSIÓN ABDOMINAL POR ASCITIS • EDEMAS • ANOREXIA Y
ADELGAZAMIENTO (CAQUEXIA)
• INGURGITACIÓN YUGULAR • LATIDO HEPÁTICO PRESISTOLICO • LAS CARACTERÍSTICAS
AUSCULTATORIAS QUEDAN ENMASCARADAS POR LAS VALVULOPATIAS CONCOMITANTES •
CHASQUIDO DE APERTURA • ROLIDO MESODIASTÓLICO
 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

•Es la regurgitación de la sangre

desde el ventrículo derecho hacia la
aurícula derecha debida a
incompetencia del aparato valvular
tricuspideo
 ETIOLOGÍA

• A SEMEJANZA QUE LA VÁLVULA MITRAL EL DAÑO SE PUEDE LOCALIZAR EN: LAS VALVAS EL
ANILLO, LAS CUERDAS TENDINOSAS, LOS MÚSCULOS PAPILARES O EN LA INSERCIÓN DE LOS
MÚSCULOS EN LA PARED VD.
• LA CAUSA MAS FRECUENTE ES LA INCOMPETENCIA FUNCIONAL, PROVOCADA POR
DILATACIÓN DEL VD. Y DEL ANILLO TRICUSPIDEO • HIPERTENSIÓN PULMONAR • LESIONES
VALVULARES IZQ. • LESIONES DEL VI. • LA FIEBRE REUMÁTICA AFECTA EN BAJA FRECUENCIA •
ENDOCARDITIS INFECCIOSA • EL INFARTO DEL VD.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• EN AUSENCIA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR, LA INSUF. TRICUSPIDEA ES BIEN TOLERADA • EN

PRESENCIA DE H. PULMONAR APARECEN SÍNTOMAS DE INSF. CARDIACA DERECHA • ASTENIA,
ADINAMIA Y FATIGABILIDAD

AL EXAMEN FISICO: PERDIDA DE PESO • CAQUEXIA CARDIACA • ICTERICIA • CIANOSIS • LAS

YUGULARES INGURGITADAS • PULSO HEPÁTICO
• GRACIAS!!!!
 BIBLIOGRAFIAS

1. LAX, J., & STUTZBACH, P. (2015). CONSENSO DE VALVULOPATÍAS. REVISTA ARGENTINA DE

CARDIOLOGÍA, 83(1), 68-80.
2. CALDERÓN, A. P., & DE BOBADILLA OSSORIO, J. F. LAS VALVULOPATÍAS.
3. ALONSO GÓMEZ, A. M., DE DIEGO, G., JUAN, J., BARBA, J., BARÓN, G., BORRÁS, X., ... &
HERNÁNDEZ ANTOLÍN, R. (2013). COMENTARIOS A LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA ESC
SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS VALVULOPATÍAS (VERSIÓN 2012). INFORME DEL GRUPO DE
TRABAJO DEL COMITÉ DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CARDIOLOGÍA. REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, 66(02), 85-89