Patología no traumática

del hombro
TANIA ELIZABETH GARCÍA GONZÁLEZ 121668
El hombro doloroso es #3 causa frecuente
6-11% en px <50 @ y 16-25% >50 @
Su etiología se divide en dos grandes grupos:

 Intrínsecos tiene origen en la alteración

anatómica o funcional del hombro, articulación
o periarticular (90% frec)

 Extrínsecos  provoca dolor irradiado o dolor

diferido
 Lesiones del manguito rotador y sx
doloroso subacromial

Dolor de hombro que se agrava

con el uso del brazo a la altura y
por encima del hombro  sx.
dolor subacromial o sx de
atrapamiento
El dolor puede ser causado por:

Rotura
Inflamación Bursitis Rotura
parcial del
tendinosa subacromial completa
manguito
Deltoides
Etiología (Manguito rotador)
 Traumática
1. Después de una luxación glenohumeral anterior, se hacen roturas del manguito de un 14-
63%
2. Tracción violenta: al evitar caer se agarran de un punto fijo o al cargar cosas pesadas

No traumática
 Causa intrínsecas: debilidad muscular del manguito, el sobreuso del hombro, envejecimiento del
manguito, zona hipovascular tendinosa
 Causas extrínsecas:
 Primarias: alteración anatómica alterando espacio subacromial  arco coracoacromial o extremidad
proximal del humero
 Secundarias: inestabilidad glenohumeral o escapulotoracica = reducción de espacio subacromial

+frec >60@
Síndrome de atrapamiento
Neer describió tres estadios evolutivos:
La rotura tendinosa completa ↑ desequilibrio entre el manguito residual, con menor capacidad
de centrar la cabeza humeral y el deltoides ira ascendiendo el humero agravando = ARTROPATIA
DE MANGUITO(ascenso completo)

Afectan al supraespinoso +frec

Las roturas se pueden clasificar por:
Antigüedad:
 Agudas tras un episodio unico documentado
 Cronica con sintomas > 3 meses

Profundidad:
 Rotura parcial como de la cara articular
 Rotura completa

Tamaño (las roturas completas pueden ser)

 Pequeñas <2 cm
 Medinas 2-4 cm
 Grandes 4-5 cm
 Masivas >5 cm
Clínica
Dolor anterolateral (delante del hombro o descendiendo anterolatel del humero) puede llegar
hasta codo.
◦ Típicamente localizado en inserción humeral del deltoides
◦ ***Si el paciente refiere dolor en la región posterior , trapecio o mas debajo de codo ya se sospecharía
de otra cosa

Debilidad es proporcional al tamaño de la rotura (fatiga + dificultad elevar l brazo)

La fuerza debe ser examinado en todas la direcciones
◦ Rotura masiva puede haber «seudoparálisis»
Maniobras de provocación
Reproducir síntomas de atrapamiento como elevar el brazo en el plano de la escapula = ARCO
DOLOROSO SUBACROMIAL
Diagnostico
Radiografía ofrece inf limitada  AP y axilar
Forma del acromion, calcificaciones o signos
indirectos de rotura completa y ascenso de la
cabeza  disminución distancia cabeza-acromion
(7-14 normal) o la esclerosis de la cara inferior del
acromion y troquiter
Ecografía: es rápida y barata pero depende de la
experiencia del eco grafista
RM: prueba de elección, su precisión 93-100% y
orienta al tx
Tratamiento
TX CONSERVADOR
Desaparición de síntomas
1. Modificaciones de las act que provocan dolor
2. AINE
3. Calor local
4. Ejercicios de estiramiento y potenciación del manguito y de musculatura para escapular
5. Infiltración subacromial corticoide + anestésico (máx. 3 infiltraciones)

◦ Tratamiento indicado en px con dolor sin debilidad significativa o progresiva, se pude

intentar 3 meses antes de tomar otra decisión para tx.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se prefiere en roturas completas, dependiendo situación del manguito, los procedimientos
serán diferentes:
Manguito intacto: descomprensión subacromial (comprende bursectomía,
liberación/sección/resección del ligamento coracoacromial y acromioplastia)
Rotura parcial de manguito: si fracasa el conservador, en lesión:
<50% se hará un desbridamiento de la lesión + descompresión subacromial
>50% reparación mediante sutura borde-borde p sutura al hueso, una vez hechos
descompresión y desbridamiento
Rotura completa reparables: cx  descompresión y desbridamiento + movilización de los
tendones para conseguir reparar el defecto por sutura borde a borde, el reanclaje óseo o ambas,
transferencias locales o estructuras a distancia (excepcionales).
Roturas completas irreparables de manguito rotador: cuando los tendones y sus vientres
musculares han alcanzado un grado marcado de lesión, la orientación quirúrgica no incluye la
reparación  alternativas qx:
 Tenotomía del bíceps: a veces la PLB permanece íntegra y es una fuente de dolor en pacientes
con lesiones masivas. Su sección frecuentemente alivia el dolor.
Descompresión subacromial: demanda funcional baja para reducir los síntomas.
Artrodesis: pacientes jóvenes con alta demanda funcional y hombros muy sintomáticos.
Artroplastia: indicada en la artropatía de manguito o en lesiones irreparables muy sintomáticas.
Hoy día utilizamos prótesis denominadas «invertidas» (concavidad en húmero y convexidad en
glena) que utilizan la acción única del deltoides para la elevación del brazo  restringido en
adulto mayor para evitar la desimplantación
 Sx. Hombro congelado
Proceso mas común pero menos conocido dado los síntomas y
hallazgos parecidos.
Se caracteriza por una restricción significativa de la movilidad activa y
pasiva en ausencia de una alt. Intrínseca conocida en un proceso
primario o idiopático y uno secundario.
Nos enfocaremos al proceso primario también llamado «Capsulitis
adhesiva o retráctil

Incidencia ligeramente mayor en mujeres que hombres (40-60@)

Tienen preferencia por extremidad no dominante y afectación
bilateral del 6-50% de casos, sucede <5@ del episodio inicial
Etiología
Pueden ser:
Endocrinos: diabetes mellitus, patología tiroidea
Físicos: traumatismos banales, cirugía de mama, inmovilización prolongada
Neurológicos : Parkinson, distrofia simpática refleja o inapropiada respuesta al estrés, asociada
con acontecimientos vitales desfavorables, podría precipitar un hombro congelado.

Patología intrínseca tendinopatía del manguito rotador, roturas del manguito, tendinitis
calcificante y artrosis acromioclavicular.
Procesos extrínsecos  isquemia coronaria y su cirugía, trastornos pulmonares (tuberculosis,
bronquitis crónica, enfisema y tumores), discopatía y radiculopatía cervicales, accidentes
cerebrovasculares, lesiones diafisarias del húmero y trastornos del sistema nervioso central,
como el Parkinson.
 Capsulitis adhesiva
Se relaciona con el aspecto avascular, tenso y adherido a la cabeza
del húmero de la cápsula.
El receso axilar inferior aparece también obliterado por densas
adherencias entre el húmero y la glenoides. Existe contractura del
ligamento coracohumeral y del intervalo rotador, así como de los
tendones que conforman el manguito.

Proceso inflamatorio crónico, fibrosis e infiltración

perivascular de la capa subsinovial de la cápsula
Clínica
Perdida de la función gradual del hombro
Molestia para dormir del lado afectado
Limitación de la movilidad activa y pasiva  signo clave de intensidad
Se percibe tope firme con dolor en el arco de movilidad
Rotación externa e interna y la abducción mas afectadas
Dolor continuo, nocturno puede irradiarse, de gran intensidad

DOLOR, RIGIDEZ Y CONGELACION

Diagnostico
Clínico
Radiografía simple es normal, excepto por la osteopenia asociada al desuso
Gammagrafía ósea es positiva pero inespecífica en duración o severidad
Volumen articular evaluado mediante artrografía se reduce 5-10 ml  DX
Tratamiento
Control del dolor, preservación del balance articular y recuperación completa de la movilidad.
Analgesia: AINE e inyecciones intraarticulares y subacromiales de esteroides
Rehabilitación: (ejercicios se repiten 4-5 veces diarias)
Distención capsular: como inyección bajo anestesia local en una artrografía o artroscopia
Si no responde a la rehabilitación después de 6-12 semanas sin alcanzar 90º de elevación , se
interviene para facilitar recuperación  artrolisis artroscópica o artrolisis abierta
Tendinitis calcificante
Cuadro doloroso agudo o cronico causado por la inflamacion alrededor de depositos calcicos
situados dentro o alrededor de los tendones del manguito rotador.
La aparición del dolor agudo se relaciona con la reabsorción del calcio.
Frecuente y etiología desconocida

El proceso consiste en la calcificación multifocal, mediada por células, de un tendón vivo que
normalmente se sigue de una reabsorción fagocítica espontánea. Tras la reabsorción o la
escisión quirúrgica, el tendón se reconstituye.
La causa de la deposición de calcio es desconocida
Hay hipótesis de hipoxia tisular circunscrita y aumento de presión localizada
Se asientan frec en tendón supra espinoso a 1,5-2 cm de su inserción.
Px >30@, afectación bilateral y +frec mujeres
Dolor deriva de la respuesta inflamatoria a las alt químicas locales
y la irritación mecánica directa. Neer describe cuatro causas:
1) irritación tisular química causada por el calcio;
2) aumento de la presión intratisular;
3) irritación y engrosamiento bursal,
4) hombro congelado secundario.
 Clínica
Existen tres hechos característicos
1. Dolor mas pronunciado en fase de reabsorción
2. Disminución del arco del movimiento, por el dolor
3. Evidencia RX de calcificación
Fase clínica: escaso o no hay dolor
Fase tardía el dolor se exacerba y se acentúa en el
atrapamiento subacromial

Etapa aguda: <2 semanas

Etapa subaguda: 3-8 semanas
Etapa crónica :>3 meses
 Tratamiento
Primera línea es conservadora
1. AINE control sintomático
2. Infiltraciones de corticoides en la Bursa subacromial
3. Ejercicios suaves
4. Lavado y aspiración de la calcificación a través de aguja de calibre grueso, incluso si no se
extrae las perforaciones producirían efecto analgésico
5. Ondas de choque extracorpóreas, sin datos claros de su utilidad (fallo alto)
6. Tratamiento QX: se localiza calcificación artroscópicamente sin lesionar tendón y se evacua,
+lavado para evitar irritación por Ca+ (descompresión solo si hay atrapamiento)
Lesiones del tendón largo del bíceps

Biceps se divide en porción corta y larga (PLB).

La función exacta no esta definida pero podría

actuar como depresor débil de la cabeza humeral
y su función se incrementaría en rotura del
manguito por ejemplo.
Fisiopatología y clasificación
Las alteraciones pueden ser primariamente inflamatorias o traumáticas.
Para poder formular un esquema patogénico y protocolos terapéuticos podemos clasificarlas
como lesiones inflamatorias, inestables o traumáticas
Clínica
La historia clínica es fundamental al no tener
estudios de imagen claros
Dolor debe referirse al surco bicipital,
lateralizarse con la rotación externa y en
ocasiones, descender por el vientre muscular,
Larga evolución se vera hematoma a veces Y
 Un bulto en la región antero lateral distal del
brazo, por el acortamiento de PLB  SIGNO DE
POPEYE

Se parece al sx de atrapamiento y las maniobras

serán positivas
Dolor a la palpación del surco bicipital
Tratamiento
Tratamiento conservador siguiendo las instrucciones del manguito rotador, por su relacion
Inflamatoria e inestabilidad  Desaparición de síntomas
1. Modificaciones de las act que provocan dolor
2. AINE
3. Calor local
4. Ejercicios de estiramiento y potenciación del manguito y de musculatura para escapular
5. Infiltración en surco o intra-articulares  corticoide + anestésico (máx. 3 infiltraciones)
Rotura espontanea o traumática no cx
La cirugia solo en lesiones de labrum o del manguito (px joven y activo, >50% rotura) 
tenodesis, fijando el tendon en la corredera
>55@ tenotomía si persiste el dolor
BIBLIOGRAFÍA: TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA PARA EL GRADO DE MEDICINA.