KASUS SEMINAR KELOMOPOK 5

CAP

yang disusun oleh :

Anisa Misdayani
Dewi Yuliana
Norlatifah
Meldawati
M Rengga Afensyah
Pulung Sumantoro Putro
A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah penyakit peradangan akut
pada paru yang disebabkan oleh infeksi
mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan
oleh penyebab non-infeksi yang akan
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat (Muttaqin,
2016)
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Radiologi
Gambaran radiologis Foto toraks (PA/lateral)
merupakan pemeriksaan penunjang utama
untuk menegakkan diagnosis. Gambaran
radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab
bronkogenik dan interstisial serta gambaran
kaviti.
 Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan
jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-
kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis
leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi
peningkatan LED.
 C. PENATALAKSANAAN

a. Penderita rawat jalan

b. Penderita rawat inap
c. Penderita rawat inap di ruang intensif
D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
 Riwayat Kesehatan sekarang
 Riwayat Kesehatan Dahulu
 Riwayat Kesehatan Keluarga
b. Pemeriksaan Fisik Paru

 I : pengembangan paru berat, tidak simetris jika

hanya pada sisi paru.
 P : adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus
pada daerah yang terkena
 P: pekak terjadi bila terisi cairan normalnya timpani

 A: biasanya terdengan ronki.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi
yang tertahan
 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Defisiensi pengetauan b.d kurang sumber
pengetahuan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CAP (COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA)

RUANG AL-HAKIM (PARU)

RSUD RATU ZALECHA

A. PENGKAJIAN

 IdentitasKlien

1. Nama : Ny.R

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Umur : 72 Tahun

4. Alamat : Perumahan Banua Permai

5. Pendidikan : SMP

6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7. Status Perkawinan : Menikah

8. Agama : Islam

9. Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia

10. Tanggalmasuk RS : 08Februari 2019

11. Tanggal pengkajian : 09Februari 2019 Jam 09:00

12. Diagnosa Medis : CAP

13. No. RM : 32XXXX

  PenanggungJawab

1. Nama lengkap : Ny. U

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Umur : 39tahun

4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

5. Alamat lengkap : Perumahan Banua Permai

6. Hubungan Dengan Klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN

 Keluhan Utama

Sesak Nafas

Keluhan Saat Pengkajian pada tanggal 09 Februari jam 09:00 Pasien mengatakan batuk
berdahak, tidak bisa makan karena dahak yang tertahan,pasien juga mengatakan sebagian
aktivitas dibantu keluarga dan pasien tidak bisa tidur
 Riwayat Kesehatan Sekarang

 Pasien mengatakan 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit batuk berdahak muncul secara
perlahan, Pasien berobat ke Puskesmas dan diberi nebulizer setelah beberapa hari tidak ada
perubahan kemudian keluarga pasien membawa ke Rumah Sakit Ratu Zalecha pada tanggal
08 Februari Pukul 15.30 untuk pemeriksaan lebih lanjut,di IGD pasien mengatakan batuk
berdahak tidak bisa keluar dan diputuskan rawat inap

Riwayat Kesehatan Dahulu

 Pasien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat penyakit yang sama seperti yang
dialami sekarang. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, DM serta penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Dalam anggota keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
seperti pasien,Keluarga pasien juga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan
menular
C. PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6
 Keterangan :
 E4 : Membuka mata spontan
 V5 : Respon verbal baik
 M6 : Respon motorik baik mampu mengikuti perintah
TTV
 TD :130/90 mmHg
 N : 110 x/mnt
 RR : 34x/mnt
 Temp :37,70 C
 Spo2 : 89 %
 Oksigen 2 lpm nasal kanul
2.Kulit

 Inspeksi : Keadaan kulit secara umum bersih, turgor kulit baik, warna kulit sawo matang,
tidak ada ulkus

 Palpasi : suhu kulit teraba hangat

 Keterangan :Turgor kulit kembali dalam 2 detik

3. Kepala dan Leher

 Inspeksi : Pada kepala dan rambut cukup bersih, tidak ada kelainan pada kepala, bentuk
kepala oval, warna rambut hitam, Ditribusi rambut merata, tidak ada keterbatasan gerak pada
leher.

 Palpasi : Pada leher tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, tidak ada benjolan pada kepala pasien.
 4. Penglihatan dan Mata

 Inspeksi: Bentuk mata simetris kini dan kanan, kebersihan mata baik, tidak ada secret yang
menempel, konjungtiva anemis, reaksi pupil terhadap cahaya baik, skelera ikterik, tidak ada
peradangan, tidak ada trauma pada mata, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
Pasien bisa membaca dengan jelas

5. Penciuman dan Hidung

 Inspeksi: Bentuk hidung simetris, kebersihan hidung cukup bersih, tidak ada benda asing
ataupun secret, tidak ada peradangan pada mukosa hidung, tidak ada polip

 Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada hidung

Keterangan : Fungsi penciuman baik bisa membeda-bedakan bau-bauan.

6. Pendengaran dan Telinga

 Inspeksi: Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga cukup bersih, tidak
ada serumen dan cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan atau pendarahan
pada telinga, fungsi pendengaran baik, paisen tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
 7. Mulut dan Gigi
 Inspeksi: Keadaan umum mulut dan gigi klien bersih, mukosa bibir lembab, tidak
ada peradangan pada mulut dan gigi, terdapat stomatitis, fungsi gigi untuk
mengunyah baik, pasien tidak menggunakan gigi palsu namun pasien terganggu
dalam menelan makan dan minum
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
 Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris,Pola nafas 34 x/menit, pasien batuk
berdahak warna kuning kental, pasien bernafas dengan cepat (Takipnea). Pasien
bernafas menggunakan cuping hidung
 Palpasi : Gerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat lesi
 Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, ketika diketuk adanya penumpukan sekret
 Auskultasi : Pada paru : Suara nafas versikuler (normal), Terdapat suara
nafastambahan ronchi
 Sirkulasi : Warna ujung jari dan bibir tidak sianosis, tidak ada keluhan pusing atau
pandangan kabur saat perubahan posisi
 9. Abdomen

 Inspeksi : Bentuk normal simetris, tidak ada benjolan pada abdomen dan warna kulit baik

 Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit

 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik

 Perkusi : saat diketuk terdengar bunyi tympani (normal )

10. Genetalia dan Reproduksi

 Inspeksi : Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak menggunakan kateter, tidak terdapat
kelainan pada genetalia

 Palpasi : tidak ada benjolan, dan tidak teraba adanya penumpukan urine di vesika urinaria

11. Ekstremitas atas dan bawah

 Inspeksi

 Ekstrimitas atas : Berfungsi dengan baik tidak ada kelainan maupun fraktur

 Ekstrimitas bawah : Berfungsi dengan baik tidak ada kelainan maupun fraktur
 5555 5555

5555 5555

Skala otot
0 = Tidak ada kontraksi otot
1 = Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan persendiaan
2 = Tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 = Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4 = Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi mampu melawan dengan tahan
sedang
5 = Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gravitasi,
mampu melawan dengan tahan penuh
D. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

Aktivitas dan Istirahat

 Dirumah : Pasien dapat beraktivitas seperti biasa dan pasien istirahat setelah aktivitas 2 – 3
jam dan pola tidur pasien7-8 jam.

 Di RS : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas, dalam beraktivitas pasien

dibantu keluarga.Pasien mengatakan merasa sesak jika beraktivitas, Pasien hanya berbaring
berbaring ditempat tidur.Pasien tidur sekitar 3 jam sehari dan sering terbangun karena sering
batuk

 Skala aktivitas 3

 Keterangan :

1. Mandiri

2. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain

3. Memerlukan bantuan dan bimbingan orang lain

4. Memerlukan batuan, pengawasan, dan alat bantu

5. Bergantung secara total

 Personal Hygiene
 Dirumah : Pasien mandi dan gosok gigi 2x sehari. Cuci rambut apabila dirasa
kotor, 2x sehari gabti pakaian
 Di RS : Pasien hanya diseka oleh keluarga. Pasien gosok gigi sekali
sehari, pasien ganti baju sekali sehari
Nutrisi
 Dirumah : Pasien makan 3x sehari. Berupa nasi,ikan dan sayur. Pasien minum
kurang lebih 800 cc sehari, Pasien tidak memiliki pantangan makanan.
 DiRS : Pasien mengatakan tidak menghabiskan makandari porsi
yang disediakan karena susah menelan,diet yang diberikan RS adalah BTKTP,
Pasien minum kurang lebih 300cc sehari
Eliminasi
 Dirumah : Pasien BAB sehari sekali. BAK 3-4 kali sehari
 DiRS : Dirumah sakit pasien BAB sekali. BAK 2-3 kali sehari
 Seksualitas

 Tidak dikaji atas dasar privasi pasien

Psikososial

 Hubungan pasien dan keluarga cukup baik, ini dapat dilihat dari banyaknya
keluarga yang berkunjung.

Spiritual

 Pasien tidak dapat melakukan ibadah shalat. Akan tetapi pasien dan keluarga
selalu berdoa akan kesembuhannya.
E. DATA FOKUS

 Data Subyektif :

 -Pasien mengatakan sesak

 - Pasien mengatakan batuk berdahak

 -Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas

 -Pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahak

 -Pasien mengatakan hanya berbaring dan duduk ditempat tidur saja

 -Pasien mengatakan susah menelan makanan

 -Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur

 Data Obyektif :

1. Inspeksi :

- Pasien lemah

- Pasien sesak

- Pasien batuk

- Pasien bernafas menggunakan cupping hidung

- Pasien bernafas dengan cepat (Takipnea)

- Pasien menggunakan Oksigen 2 lpm nasal kanul

- RR : 34 x/menit Spo 2 : 89%

- Pasien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur

- Pasien tidak menghabiskan makan

- Dalam beraktivitas pasien dibantu oleh keluarga

- Skala aktivitas 3 (Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana)

 - Terdapat lingkar mata hitam

- Pasien sering terlihat sering menguap

- Mata terlihat cekung

2. Palpasi :Gerakan dada simetris,tidak terdapat benjolan

3. Perkusi : Pada dada tidak ada nyeri saat di ketuk, bunyi paru redup

4. Auskultasi :

- Suara nafas tambahan ronchi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 HASIL RONSENT

–thorax PA.erect
- COR.CTR> 0,5 dengan coratan vascular meningkat disertai
opassitas dengan air bronchoqism
- Kedua apex pulmo terang
- Kedua sinus C.F lancip
Kesan : Kardiomegali dengan tanda awal Oedema Pulmonal di
Infection Pulmonal
G. TERAPI FARMAKOLOGI
 Tanggal, 8 Februari 2019
- Inf RL 20 tpm
- Inj Panto 2x1 vial
- Inj Antrain 3x1 ampul
- Inj Meropemen 3x1 gram
- Inj MP 2x ½ vial
- Inj Ceftriaxone 2x1 mpul
- Nebu C+P / 12 jam
- Acetlysistein 3x1
- Vit B6 1x1
- PO ambroxol tub 3x1
- Codein 10 3x1
- Dolcolax 1x1
H. ANALISA DATA

N Data Masalah Etiologi

o
1 DS : Ketidakefektifan bersihan Sekresi yang tertahan
-Pasien mengatakan sesak jalan nafas
-Pasienmengatakan batuk berdahak ( Nanda-I Edisi 11 2018-
-Pasienmengatakansulit mengeluarkan dahak 2020 • Domain 11 • Kelas 2
DO : • Kode Diagnosis 00031 •
- Pasien batuk Halaman 384 )
- Dahak berwarna kuning kental
- Frekuensi nafas 34x/menit
- Suara nafas vesikuler
- Suara nafas tambahanronchi
- Pasien bernafas dengan cepat( Takipnea)
Pasien bernafas menggunakan cupping hidung
Pasien menggunakan Oksigen 2 lpm nasal kanul
2 DS : Pasien mengatakan susah menelan makanan Gangguan Menelan Masalah Perilaku Makan
( Nanda-I Edisi 11
DO : 2018-2020 • Domain 2 •
- Pasien tidak mengabisakan makanan dan Kelas 1 • Kode
minum Diagnosis 00103 •
Halaman 170 )

3 DS:Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur Gangguan Pola tidur Pola Tidur Tidak
DO : ( Nanda-I Edisi 11 Menyehatkan
- Terdapat lingkar mata hitam 2018-2020 • Domain 4 •
- Pasien sering terlihat sering menguap Kelas 1 • Kode
- Mata terlihat cekung Diagnosis 00198 •
Halaman 214 )
4. DS : Pasien mengatakan hanya berbaring Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan
dan duduk ditempat tidur saja ( Nanda-I Edisi 11 antara suplai dan
DO : d 2018-2020 • Domain 4 kebutuhan oksigen
- Pasien hanya berbaring dan • Kelas 4 • Kode
duduk di tempat tidur Diagnosis 00092 •
- Dalam beraktivitas pasien Halaman 226 )
dibantu oleh keluarga
- Skala aktivitas 3 (Memerlukan
bantuan / pengawasan /
bimbingan sederhana)
Prioritas masalah :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Sekresi yang tertahan

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen

3. Gangguan menelan b.d masalah perilaku makan

4. Gangguan pola tidur b.d pola tidur tidak menyehatkan