KANKER SERVIKS

(Kanker Leher Rahim)

Tantangan bagi
Kesehatan Perempuan
di Indonesia
 Anatomi Serviks
TAMPILAN LEHER RAHIM

NormalNormal Kanker Serviks

 KANKER ?

TUMOR
TUMOR JINAK TUMOR GANAS
KANKER
The Enemy
 Tantangan Kesehatan Perempuan Indonesia
adalah KANKER SERVIKS

Kanker Serviks dapat Dicegah

1. Penyebab jelas – HPV

2. Perjalanan Penyakit –
ada tahap pra kanker serviks
3. Metode deteksi dini “Cost Effective”
4. ada Vaksin HPV
Kanker Serviks
Kanker di Rahim

Jenis kanker Indung telur Badan rahim

Leher rahim
(Serviks)
Keluhan Perdarahan, Perut Perdarahan
Keputihan, Nyeri membesar
panggul
Kelomp. Sudah menikah usia muda - >> usia
Perempuan usia tua menopause

Diturunkan (-) (+) (+)

Det. Dini Tes PAP, Prks. Dalam USG

USG
IVA
Vaksinasi Vaksin HPV (-) (-)
KANKER LEHER RAHIM
(Kanker Serviks)

Objektif
1. Masalah di Indonesia
2. Konsep dasar Pencegahan
3. Deteksi Dini  pilihan Tes Pap, IVA
dll
hambatan, dan pemecahan
4. Pencegahan dengan VAKSINASI
5. Usulan MODEL Aplikasi di Masyarakat
 Kanker Leher Rahim di Dunia
No 2 di antara kanker pada perempuan,
Setiap 2 menit 1 meninggal akibat Kanker Serviks

75,000
36,000
266,000
143,000

72,000 79,000
33,000 62,000

Ferlay J et al. Globocan 2002, IARC 2004.

Incidence / year ≈ 500,000 Deaths / year ≈ 270,000

KANKER LEHER RAHIM

Masalah Kanker Leher Rahim

di Indonesia
 Epidemiology
10 Most Common Cancers in Indonesia
(Pathological Anatomy Based Registry, 2006)
3,000

2,500 2,429
2,181
2,000
Number

1,500

1,000 773
451 447 447
500 326 306 269 205
0

Types of Cancer
 Ten Most Common Cancers in Indonesia
(Pathological Anatomy Based Registry, 2008)
4000

3500

3000

2500

2000

1500 Series1

1000

500

0
 Epidemiology
10 Most Common Cancers in 10 Most Common Cancers in
Women in Jakarta Men in Jakarta

Skin 3.78% Soft Tissue 1.94%

Thyroid Gland 4.18% Liver 3.24%

Leukemia 4.42% Leukemia 4.55%

Corpus Uteri 7.19%

Types of Cancer

Lymph Nodes 4.85%

Types of Cancer
Nasopharyngeal 7.29% Skin 5.02%

Ovary 7.56% Renal Pelvic-Bladder 5.05%

Bronchus and Lung 7.65% Nasopharynx 7.93%

Colorectal 11.68% Colorectum 12.49%

Cervix Uteri 17.60% Prostate Gland 13.47%

Breast 31.10% Bronchus and Lung 19.63%

Hospital Based Data,

Ministry of Health Republic of Indonesia, 2007
Cervical Cancer Prevalence
in Community

Female Cancer Program 2004 – 2010

Current Challenge:
Advanced Stage Cervical Cancer
Distribution of Cervical Cancer Stage in
RSCM Jakarta, 2006 - 2010
IVA, 4.35% IVB, 3.19% IA1, 0.42%
IA2, 0.14%

IB1, 7.30% IB2, 4.90%

IA1
IA2
IB1
IIA, 10.54% IB2
IIA
IIB
IIB, 17.34% IIIA
IIIB, 50.16%
IIIB 73.50 %
IVA Stadium
IVB
Lanjut
IIIA, 1.66%
The major problem related CX Cancer in Indonesia

Indonesia consists of over 13.500 islands; Women at risk ± 48 million

 The most frequent cancer in Indonesia

(34% of female cancer)
 Almost 70% in advanced stages ( > stage IIB)
 Very Low Screening coverage < 5% (ideally ~
80%)
 Kanker Leher Rahim
di Indonesia
 Kanker tersering di Indonesia
~ (34.4% dari kanker pada perempuan)1
 Hampir 70% sudah pd stadium
lanjut ( > stage IIB) 2,

 15.000 kasus baru, 8.000 kematian 3;

40 – 45 kasus baru,
20 – 25 meninggal dunia/hari,
1 orang meninggal/jam

 Cakupan Skrining < 5%

(ideal ~ 80%)

1).Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Badan Registrasi Kanker IAPI,
Yayasan Kanker Indonesia. Kanker di Indonesia Tahun1998. Data Histopatologik.
2). Mochtarom M. Data registrasi Kanker Ginekologik. Bagian Obstetri dan Ginekologi.RSUPN /FKUI, Jakarta 1992
3). IARC, Globocan 2002 database; Summary table by Cancer 2002. http://www-dep.iarc.fr/top.htm.Accessed Feb 1, 2007
Kanker serviks dapat dicegah
Karena

1.Bukan diturunkan
2.Diketahui penyebabnya : HPV  ada Vaksin HPV
3. Metode deteksi dini “cost effective”
Pap’s Smear , IVA, HPV DNA
4. Perjalanan penyakitnya lama
 Pracancer Lesion Cancer

HPV ------------------- 3-17 year --------------------

Mild Carcinoma Cervical

Moderate Severe
Dysplasia Insitu Cancer
Dysplasia Dysplasia
(=Stage 0)

Screening !
Stadium Kanker Serviks
Kanker Serviks
Dapat Dicegah

Laila Nuranna
Fak. Kedokteran Universitas Indonesia/
Yayasan Kanker Indonesia/
Inisiatif Pencegahan Kanker Serviks Indonesia
 FAKTOR RISIKO
Terkena Kanker Serviks
• Menikah muda (< 20 tahun )
• Sering berganti pasangan seksual
• Infeksi menular seksual
• Merokok
• Kekurangan Vit A/Vit C/Vit E
 GEJALA
• Pendarahan pervaginam
• Keputihan bercampur darah, berbau
• Nyeri panggul
• Tidak dapat
buang air kecil
Pencegahan Kanker Serviks
Konsep Dasar Pencegahan
 Basic Concept
in Cervical Cancer Prevention
Primary

• Education, Awareness
A
• HPV Vaccine • Screening coverage
(70 – 80%)

• Screening (Pap Smear, • Vaccination

Secondary

coverage
VIA)
S
• early treatment • Increasing thefinding of
(CryoTherapy) precancerous lesion
(See & treat Program) • Reducing the advance stage
• Reducing the mortality rate
Tertiary

•Treatment
Invasif cancer
• Paliatif
KANKER LEHER RAHIM

Upaya Deteksi Dini

Tes Pap, IVA
 Berbagai Metode Skrining di Indonesia
METODE STUDI URBAN RURAL
Pap Smear ++ +++ +
VIA ++ ++ ++
Gynescopy + + -
Colposcopy + ++ -
Cervicography + +/- -
Liquid base Cytology (Thin Prep) + + -
Computed Cytology (Pap Net) + + -
HPV Testing (Jakarta, Bandung, Surabaya) + + -

HPV Genotyping (Jakarta) + + -

 METODE SKRINING KANKER SERVIKS

Sejak 1940an, angka kematian

• TES PAP
menurun 70% di USA,
• INSPEKSI VISUAL urutan ke-13
dengan ASAM ASETAT = IVA

KENDALA SARANA dan SDM

Dokter 43.856 orang (2008)
Dr Sp OG 1.584 orang (2005) --- 2350 (2010)
Dr PA 277 orang (tahun 2005) – 289 (2009)
Sitoteknisi < 100 orang (2004)
BIDAN 84.789 (2005) --- 200.000 (2012)
Metode Skrining Kanker Serviks

Plak putih setelah aplikasi

Asam Asetat 3 – 5%
Pap’s Smear

Laboratorium
Bagaimana bila didapatkan hasil
Pap smear Abnormal (lesi prekanker) ?

• Lakukan kolposkopi
yaitu alat seperti mikroskop
dengan pembesaran 6 sd 10 X

• Target biopsi

• Histopatologi
Penvegahan Kanker Serviks
dengan VAKSIN HPV
 Penyebab Kanker Serviks
HPV
(Human Papilloma Virus)

• 99,7% Kanker Serviks disebabkan

oleh HPV onkogenik
(penyebab kanker).1

• HPV 16 &18 penyebab utama

70 % kanker serviks di dunia 2

1. Wallboomers JH et al. J Pathol 1999; 189: 129; 2. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65.
 HPV Penyebab Kanker

Ada sekitar 200 tipe

Ada 15 Tipe bersifat onkogenik,
Tipe 16, 18 terkait erat dengan Kanker Serviks
de Villiers EM et al. Virology 2004; 324: 17–27.
 • Ada 630 juta orang terinfeksi HPV di dunia

• Sebagian perempuan (80%) akan terinfeksi HPV pada usia 50

tahun .2

• Infeksi HPV merupakan infeksi yang sering pada usia muda 18

sd 28 tahun.3

• HPV terbukti sebagai penyebab kanker serviks .4

1. WHO data. 2003. Available at: http://www.who.int/vaccines/en/hpvrd/shtml. Accessed July 12, 2004. 2. CDC Fact Sheet. May 2004.
3. Koutsky L. Epidemiology of Genital Human Papillomavirus Infection. Am J Med 1997;102:3-8. .
4. KL Wallin et al. New Engl J Med 1999;341(22)1633
 Genotiope HPV
Dan Penyakit Terkait

High Risk 16, 18, 31, 33, 35, 39, Oncogenic ~

45, 51, 52, 56, 58, 59 Cervical Cancer
Walboomers et al 1999

Possible 26, 53, 66, 68, 73, 82

to high Risk

Low Risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, Non-oncogenic ~

54, 61, 70, 72, 81 Genital Warts
 Kendala di Indonesia

• Faktor Geografik  >13.000 pulau

• Kurangnya fasilitas sitologi
• Kurangnya fasilitas terapi
• Kurangnya kepatuhan pasien
• Sebagian besar kasus ditemukan pada stadium lanjut
• Rendahnya pengetahuan dan kemampuan ekonomi
• Program deteksi dini tes Pap masih banyak kendala
 Kendala dalam Sarana dan SDM

•Dokter umum : 88.000 orang (2012)

•Dr. Sp.OG : 3.200 orang ( 8-2013)
•Dr. PA : 350 orang (2013)
•Sitoteknisi : ±100 orang (2012)
•BIDAN : 125.382 orang (2012).
Metode Deteksi dini Alternatif

IVA
(Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat
3-5%)
 Non –invasif
 Mudah— murah
 di Puskesmas
 Hasil LANGSUNG
 Sensitivitas, spesifisitas

Memadai untuk
negara di sarana terbatas

Setelah dipulas Asam Asetat 3 – 5%

Perbandingan TES PAP dan IVA
Documentation on VIA (DoVIA)

Printer

Digital Cropping Printing

Camera at Computer
Method for Cervical Cancer Screening

White plaque after aplication of

Acetic Acid 3 – 5%
The first lady supports
the Indonesian women movement to prevent cervical cancer
by Paps Smear and VIA

October 6, 2011
 - screening
coverage
Scien tific Base Fin d in g s in Un iversity (70 – 80%)
-Structure of

4. VIA - Cryotherapy
organization - Vaccination

5. Referral System
1.Area Preparation
(INASGO, FCP, coverage

3.Awareness
YKI) *

2. Training
-Registry -Increasing the
finding of
-Monitoring/Eval precancerous
uation lesion
-Budget Su stain ab ility
Pu b lic Health Cen ter -Reducing the
Fam ily W elfare Org an izatio n advance stage
of Cx Ca

-Reducing the
mortality rate
 Cervical Cancer Prevention
Back to Basic Concept
NETWORK Surveillance

PRIMARY SECONDARY TERTIARY • Improved

PREVENTION PREVENTION PREVENTION Screening
Prevent contact Screening Treatment Coverage
with carcinogen early detection & of positive (70-80%)
(HPV) treat precancer or cancer,
early invasive rehabilitation & • HPV Vaccine
lesions palliative care Coverage

•Promotion, • Pap-Smear • Reduced

Education, • VIA screening Treatment
advanced
• Treatment
stage Ca.
•HPV Vaccine
Training: Training: Training • Reduced
• Health provider •ObGyn •Gyne Onco mortality rate
• PKK (Cadres)
•GP •ObGyn
• All women
•Midwife •GP
 Perkembangan

VAKSIN HPV

dimulai dengan

PENELITIAN

lebih dari 20
tahun

yang lalu
www.cegahkankerserviks.org
 Wanita usia 10 - 55 tahun
• Laki-laki usia 10 - 26 tahun
 HPV Vaccination
• Screening can not prevent HPV infection
• Combination with screening highly effective to
reduce morbidity & mortality
• Selective client
Usulan
USULAN PENCEGAHAN SEKUNDER
Program untuk Jakarta
UNTUK JAKARTA
Skrining IVA dan Tes Pap
Target 1.7 juta wanita berisiko
80% = 1.36 juta wanita

Bagaimana mencapainya ?
Jakarta ~ 352 Puskesmas (PHC)
1 minggu 352 PHC @ 5 IVA ~ 70.400/ tahun
GP 1000 @ 4 IVA ~ 160.000/ tahun
ObGyn 500 @ 4 Tes Pap ~ 80.000/tahun
1 tahun , 40 minggu ~ 310.400
2011, 2012 ,2013 untuk training
Target 1.36 juta, dicapai sekitar 4.5 tahun  2017
A DREAM : GETTING BALI FREE of CERVICAL CANCER

with
2020
VIA
and
HPV Vaccine
KANKER LEHER RAHIM
(Kanker Serviks)

Objektif
1. Masalah di Indonesia
2. Konsep dasar Pencegahan
3. Deteksi Dini  pilihan Tes Pap, IVA
dll
hambatan, dan pemecahan
4. Pencegahan dengan VAKSINASI
5. Usulan MODEL Aplikasi di Masyarakat
……..LIHAT,TEMUKAN dan TANGGULANGI,
JANGAN BIARKAN
MENIMBULKAN KESEDIHAN………………

Terima Kasih
Sesungguhnya dibalik kesulitan
terdapat kemudahan……… QS 94:6

lailaril@gmail.com
Slaid-slaid data lain>>>>>>>>>>>>>
 Estimated coverage of cervical
cancer screening in Asia

Adapted from Gakidou E et al. PLoS Med 2008;5:e132

World Health Surveys. Geneva: World Health Organization (WHO); 2003.
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Oceania.
Summary Report 2010. [Accessed 8 March 2011]. Available at www. who. int/ hpvcentre
Total number of Pathologist In Indonesia

No City SpPA SpPA

Consultan
1 Banda Aceh 4 -
2 Yogyakarta 18 9
3 Palembang 14 2
4 Malang 7 -
5 Semarang 17 12
6 Medan 22 2

7 Denpasar 11 3
8 Manado 7 -
 Estimated Number of Cases of Cervical
Cancer (2002)
493,243 cases worldwide

N. America Europe
14,670 59,931

Africa
78,897

Asia
265,884
C-S. America
71,862

< 9.2 < 16.1 < 26.2 < 32.6 < 87.3*
* per 100,000
Parkin DM & Bray F. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S11.
 Cervix Cancer Control Model
Med Doctor Lurah
Mid wife Data

RW/RT
PKK Kader YKI

VIA , See n Treat

Populasi Wanita
 Pendahuluan
No. 2 di dunia, No. 1 di negara berkembang

500.000 kasus baru dan 200.000 kematian

Rata-rata pada umur 51,4 th

HPV persisten (99,7%), vaksin (Gardasil dan

Cervarix)
 Etiologi dan Faktor Risiko

Berganti-ganti pasangan

Human Papilloma Virus

Hubungan seksual dini

Merokok
Organ Reproduksi Wanita

60
 GEJALA DAN TANDA

• Tidak ada keluhan pada stadium dini

• Keputihan yang tidak bisa sembuh
• Perdarahan spontan atau setelah berhubungan
• Nyeri panggul
• Penurunan berat badan > 10% dlm 3 bulan
• Gangguan berkemih
• Gangguan buang air besar
• Gangguan ginjal
• Mual dan muntah
Ironi
Harapan Hidup 5 tahun

Stadium

Terminal Stage
 HPV

70% dari kanker serviks terdapat tipe

HPV 16 atau 18 HPV

HPV Tipe Onkogenik 16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 69 73 82 Kanker serviks

HPV Tipe resiko rendah 6 11 40 42 43 44 54 61 70 72 81 Kondiloma akuiminatum

Hingga saat ini telah ditemukan lebih dari 100 jenis tipe HPV tetapi yang
dapat menginfeksi jaringan mukosa serviks hanya 30-40an saja.

Wanita dengan infeksi HPV akan mempunyai faktor

resiko 200 kali lebih besar terkena kanker serviks
Epidemiologi Infeksi HPV Remaja Putri
Aktivitas seksual yg tinggi dan  pasangan
seksual  tingginya angka infeksi HPV

5-10% menjadi infeksi persisten

Klirens HPV dapat terjadi meskipun telah

persisten 1-3 th.

Mayoritas sembuh dari infeksi HPV dalam

24 sd 30 bulan .
Epidemiologi Neoplasia Serviks pada Remaja
Putri
Mayoritas infeksi HPV akan asimptomatik,
remisi spontan

angka resolusi CIN 1 dan CIN 2 cukup tinggi,

yaiu 70% dan 50%

Risiko cervical intraepithelial neoplasia (CIN)

3 dilaporkan rendah, yaitu 6,6%

CIN 3 perempuan dewasa dengan HPV

positif dan sitologi abnormal, yaitu 10-16%

angka kanker serviks pada remaja putri < 20

tahun adalah 0,3 per 100.000
 National Cancer Institute’s
Surveillance Epidemiology and End Result (SEER)

Insiden

10-14 th 15-19 th 20-24

• 0 per • 0 per • 1,7 per

100.000 per 100.000 100.000
tahun per tahun per tahun
Three Viruses and Downstream Sequelae

HIV ~12 yrs AIDS

Hepatitis B and C ~30 yrs Liver Cancer

Human Papilloma Virus ~25 yrs

Cervical Cancer
 TUJUAN DETEKSI DINI
• Pada lesi prakanker, penderita pada umumnya
tanpa gejala
• Mencari perubahan pada serviks pada keadaan
lesi prakanker
• Mencari adanya infeksi HPV
 WAKTU DETEKSI DINI

 • Sudah menikah

 • Telah berhubungan seksual 3th

 • (> 18 th) (beberapa negara)


• 3 tahun sekali, kecuali dengan
Faktor Risiko


• Setidak-2 nya sekali dalam
seumur hidup usia 35 tahun
 DETEKSI DINI

Inspeksi Visual Asam Asetat

Tes Pap – Pap Smear
Kolposkopi
Servikografi
Tes HPV DNA
Biopsi
 DETEKSI DINI

Inspeksi Visual Asam Asetat

Tes Pap – Pap Smear
Kolposkopi
Servikografi
Tes HPV DNA
Biopsi
 DETEKSI DINI

Inspeksi Visual Asam Asetat

Tes Pap – Pap Smear
Kolposkopi
Servikografi
Tes HPV DNA
Biopsi
 DETEKSI DINI

Inspeksi Visual Asam Asetat

Tes Pap – Pap Smear
Kolposkopi
Servikografi
Tes HPV DNA
Biopsi
 DETEKSI DINI

Inspeksi Visual Asam Asetat

Tes Pap – Pap Smear
Kolposkopi
Servikografi
Tes HPV DNA
Biopsi
Inspeksi Visual Asam Asetat
Tes Pap – Pap Smear
Kolposkopi
Servikografi
Tes HPV DNA
Biopsi
 Penanganan Kanker Serviks

PENCEGAHAN DETEKSI DINI PENGOBATAN

EDUKASI PAP SMEAR Stadium I-IIA, operasi

Stadium IIB – IIIB, radiasi
KONDOM VIA Stadium IV, paliatif radiasi/
kemoterapi
VAKSINASI (Gabungan Operasi/ Radiasi/
Kemoterapi)
 Kesimpulan
• HPV
• Waktu deteksi dini dimulai bila telah aktif
secara seksual selama 3 tahun, meskipun saat
ini belum berusia 21 tahun dan saat ini tidak
aktif secara seksual
• Bila Pap Test (N), HPV (-)  2-3 th
• >70 th (-), jika 10 th terakhir (-)
• Tindakan operasi hanya pada stadium awal, bila
lanjut Radiasi/ kemoterapi/ paliatif