Prevención secundaria ACV

isquémico
Luisa Fernanda Leal Castaño
Residente Neurología
FUCS-HISJ
 • ACV quinta causa de muerte en USA
• 2009 -2012  prevalencia de 2.9% en mayores de 20 años
• 85% de origen isquémico
• 45 años de edad 45% de los pacientes ha experimentado síntomas de
ACV

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39
 • Riesgo de ACV isquémico varia del 3-15% después de 90 días
posterior a ACV isquémico menor o AIT
• ASA disminución de eventos en un 20%.
• Evento coronario agudo antiagregación dual  disminución de riesgo
de eventos isquémicos

Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA on May 16 2018, at NEJM.org.
 Hipertensión arterial:
• Principal factor de riesgo modificable
• 1/3 de la población adulta
• Solo la mitad de los pacientes hipertensos logra adecuado control de
la patología
• Más frecuente en población negra
• Afecta 41% hombres y 44% de las mujeres

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

 • JNC 8  de acuerdo a edad

 > 60 años  < 60 años

Tratar si TA mayor 150/90 Tratar si TA mayor 140/90

 Si hay diabetes mellitus o

enfermedad renal crónica  meta <
140/90

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 • La prevalencia de hipertensión arterial en pacientes con ACV  70%
• Riesgo para primer ACV relacionado con cifras de tensión arterial.
• Primer estudio: PAST
• Grupo placebo – grupo indapamida
• RRR 30%

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 • PROGRESS  peridonpril Protection Against Recurrent Stroke Study
• 6105 pacientes  AIT y ACV
• Objetivo: determiner los efectos de la disminución de la TA basados en el
regimen de piridonpril en paciente HTA y no HTA con antecedente de AIT y
ACV

 Tratamiento activo  placebo

• Con la terapia activa una reducción de
acv fatal y no fatal 28%
• La terapia combinada tuvo mejores
resultados  RRR 43%
(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 • No hay un régimen especifico pero la evidencia disponible
recomienda IECA + Tiazidas
• Se recomienda evitar la variabilida de la TA  incremento riesgo de
ACV
• Amlodipino  baja variabilidad de la TA
• Atenolol  incremento de la variabilidad de la TA

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 Dislipidemia:
• LDL  impacto en la reducción de ACV y AIT
• LDL bajo riesgo de heorragía intracraneana
• Estatinas  disminución del riesgo de ACV sin aumentar el riesgo de
hemorragia intracraneal

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 • Atorvastatina Vs placebo
• Reducción absoluta del riesgo para ACV 2.2%
• Reducción del riesgo en eventos cardiovasculares mayores  3.5 %
• Mostro beneficio en todos los grupos de edad
• Estatina con altas tasas de acv hemorrágico?
• Análisis del riesgo de ACV hemorrágico en los pacientes del estudio SPARCL

(Stroke. 2014;45:2160-2236.) Curr Neurol Neurosci Rep (2016) 16:24

 • Reducción de LDL  disminución del 28% del riesgo de ACV
• Otras alteraciones:
• Aumento en valores de TG riesgo de acv y enfermedad ateroesclerótica de
gran vaso
• Niveles bajos de HDL  riesgo de ACV

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 • ACC/AHA 2013 4 grupos beneficio de estatinas

1. Pacientes con clínica de enfermedad aterosclerótica

Qué es enfermedad cardiovascular
2. Elevación primaria delaterosclerótica:
LDL >190 mg/dl
3. Pacientes con o AIT  se 40-75
ACVdiabetes presumeaños
causa con LDL 70-189 sin
aterosclerótica
clínica de enfermedad aterosclerótica
 Historia de síndrome coronario agudo
4. LDL 70-189mg/dl sin diabetes
angina estable o inestableni clínica de enfermedad
 Revascularización
aterosclerótica y riesgo decoronaria
7.5% para enfermedad
cardiovascular aterosclerótica .

(Stroke. 2014;45:2160-2236.) Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

Pacientes con enfermedad
aterosclerótica clínico que tienen
≤75 años de edad, tienen LDL ≥190
mg / dL, DM y un riesgo de 10 años
de ASCVD estimado a ≥7.5%.

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 Desordenes del metabolismo e la glucosa y
diabetes mellitus:
• Principales desordenes de la glucosa :
• Diabetes mellitus tipo 1
• Prediabetes  glicemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa,
elevaciones intermedias de la HbA1c
• Diabetes mellitus tipo 2
• La diabetes asociada con 60% de riesgo de ACV
• Asociación americana de diabetes  meta para diabetes mellitus
HbA1 <7

(Stroke. 2014;45:2160-2236.) Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

 • Desordenes de la glucosa alta prevalencia en pacientes con ACV
• 28% de los pacientes con ACV isquémico tiene prediabetes
• 25-45% tienes diabetes mellitus
• DM asociado con riesgo de recurrencia de ACV  60% de recurrencia
• Importante intervenciones en pacientes con intolerancia la glucosa 
reduce la incidencia de diabetes mellitus (58%)
• Intervenciones en estilo de vida  mayor impacto

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 • ADA  terapia con estatinas
• Meta LDL < 100mg/dl
• Meta en manejo e tensión arterial <140 /90 mmHg,
• Terapias intensivas en manejo de glicemia  riesgo de hipoglicemia
• Manejo farmacológico para prevención secundaria ?

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 Sobrepeso y obesidad:
• Obesidad IMC > 30kg/m²
• Factor de riesgo para enfermedad cardiovascular y muerte prematura

Hipertensión arterial
Dislipidemia
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus

(Stroke. 2014;45:2160-2236.) Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

 • Obesidad también relacionada con incremento del riesgo de ACV.
• Circunferencia abdominal
• La obesidad o el sobrepeso se diagnóstica entre el 18-44% de los
pacientes con ACV o AIT.

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
 Síndrome metabólico:
• Referencia a :

 Sobrepeso
 Hipertrigliceridemia
 HDL bajo
 Hipertensión arterial
 Hiperglicemia

(Stroke. 2014;45:2160-2236.) Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

 • Diagnóstico se realiza con 3 o más de los siguientes:
• Glicemia en ayunas > 100mg/dl
• LDL  hombre < 40 , mujer >50
• TG > 150mg/dl
• Circunferencia abdominal >102 en hombre o > 88 en mujeres
• Tensión arterial >130/85 mmHg

Prevalencia del 30-50% en los pacientes con ACV

(Stroke. 2014;45:2160-2236.) Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):15–39

(Stroke. 2014;45:2160-2236.)
Inactividad física:
• 3-4 sesiones de actividad física a la semana de al menos 40 minutos
de duración
• Ventajas:
• Mejora la función del endoltelio
• Reduce la resistencia a la insulina
• Mejora el metabolismo de lípidos
• Disminución de peso
• No ensayo clínico en prevención secundaria
 Antiplaquetarios:
• Los antiplaquetarios recomendados en la mayoría de pacientes
• Reducción del riesgo de ACV, IM o muerte 22%

Curr Treat Options Neurol (2018) 20:32 Kernan et al Stroke Prevention in Patients With Stroke and TIA
 • ASA  reducción del riesgo en 15%
• Dosis adecuada:
• Los estudios no han encontrado diferencia entre las diferentes dosis en la
reducción del ACV  75-315 mg
• Diferencias en el riesgo de sangrado de tracto GI  > 100mg

Curr Treat Options Neurol (2018) 20:32 Kernan et al Stroke Prevention in Patients With Stroke and TIA
 • Clopidogrel:
• Antagonista del receptor de ADP dependiendo del complejo GpIIb/IIIa
• Clopidogrel Vs ASA  CAPRIE

Reducción del riesgo de:

 ACV
En el subgrupo de
 IM
ACV no diferencias
 muerte vascular

Curr Treat Options Neurol (2018) 20:32 Kernan et al Stroke Prevention in Patients With Stroke and TIA
 • Combinación ASA – clopidogrel :
• Estudio MATCH  clopidogrel+ASA vs Clpidogrel

• No diferencias significativas en
reducción de eventos vasculares
mayores
• Aumento del riesgo de sangrado mayor
en el grupo combinado

Curr Treat Options Neurol (2018) 20:32

 • Estudios CHARISMA  ASA + clopidogrel vs ASA
• No diferencia en el resultado
• Mayor riesgo de sangrado moderado a severa

engl j med 354;16 www.nejm.org april 20, 2006

Curr Treat Options Neurol (2018) 20:32
• Estudio doble ciego
• Control-placebo
• 114 centros médicos de china
• Ambos grupos ASA  open label (dosis de 75 – 300 mg)
• Aleatorizados al clopidogrel
• D1 dosis de carga de 300 mg D2-90 dosis de 75 mg al día
• D2 – D21 dosis de asa 75 mg
• Aleatorizados al ASA
• Reducción del riesgo de ACV recurrente
• Paciente elegible:

 40 años
 Diagnóstico de ACV menor o AIT
 Aleatorización en las primeras 24
horas
• Objetivo : medir incidencia de acv en los primeros 90 días posterior
ACV menor y AIT mayor
• conclusión:
• Asa + clopidogrel las primeras 24 horas posterior a inicio de los síntomas
reduce el riesgo de acv en un 32% en comparación al grupo de solo ASA
• No fue asociado a incremento de la incidencia de sangrado
• Evaluar clopidogreal + AsA vs ASA sola
• Doble ciego
• Se incluían
• Norte américa
Pacientes mayores de 18 años
• Europa Aleatorización 12 hrs después del evento
• Australia isquémico
• Nueva Zelanda Escala de NIHSS<3 puntos
AIT de alto riesgo  ABCD2 de 4 puntos
• Clopidogrel:
• Dosis de carga de 600 mg de
• D2-90 dosis de 75 mg
• ASA:
• Open label  50 -325 mg al día
• Disminución de los eventos cardiovasculares
• ACV isquémico
• IAM
• Muerte por causas cardiovasculares
• > riesgo de sangrado
 Fibrilación auricular
• Uso de ACO  disminuir riesgo de ACV
• Evaluar riesgo de acv  CHA₂DS ₂ VASC
• >1 para hombres
• >2 mujeres

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):111–132

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):111–132
European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2015) 1, 134–145
 • warfarina reduce el riesgo de ACV 62%.
• Warfarina  superior ASA o placebo en pacientes con FA
• Reducción del riesgo 36%
• 2016  FDA aprueba nuevos anticoagulantes prevención de ACV en
pacientes con FA no valvular

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):111–132

Dabigatran:
• Primer anticolanguante aprobado
• Inhibidor directo y competitivo de la trombina
European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2015) 1, 134–145
 Rivaroxaban
• Segundo anticoagulante en ser aprobado
• Inhibidor directo del factor Xa
• ROCKET AF.

 FA no valvular
 CHA₂DS ₂ VASC >2 (media:3.5)
 Dosis ajustada de acuerdo a CrCl
 Rivaroxaban no inferior a la warfarina  ACV

n engl j med 365;10 nejm.org september 8, 2011

n engl j med 365;10 nejm.org september 8, 2011
n engl j med 365;10 nejm.org september 8, 2011
European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2015) 1, 134–145
 Apixaban:
• Inhibidor reversible del factor Xa
• Rapida absorción
• 25% excreción renal no inferioridad
• Reducción de ACV o embolia sistémica  21% comparado con la
warfarina
• Reducción del 31% en sangrados mayores y 11% de todos los casos de
mortalidad
• Sangrado GI  no diferencias entre los dos grupos

European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2015) 1, 134–145

European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2015) 1, 134–145
European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2015) 1, 134–145