JOURNAL READING

DIABETES MELLITUS AND BONE

HEALTH : EPIDEMIOLOGY,
ETIOLOGY AND IMPLICATIONS FOR
FRACTURE RISK STRATIFICATION

Pembimbing: Dr. Herawaty P, Sp.PD

Oleh: Nabilah Rivanti Hamidah

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT BLUD SEKARWANGI
2019
 LATAR BELAKANG

◦ Osteoporosis merupakan penyakit sistemik yang menyebabkan kekuatan

tulang menurun dan meningkatkan risiko fraktur.
◦ Diabetes Mellitus bisa menyebabkan kelainan tulang karena bisa
menyebabkan penurunan kepadatan mineral tulang hingga fraktur.
◦ Fraktur tulang pinggul merupakan sumber utama morbiditas dan
mortalitas pada populasi yang lebih tua dan merupakan penyebab masalah
kesehatan masyarakat.
 TUJUAN

Untuk mengevaluasi hubungan etiologi

diabetes, durasi dan kontrol glukosa dengan
Bone Mineral Density (BMD) dan fraktur
skeletal.
 DIABETES DAN RISIKO PATAH
TULANG

Telah diteliti dalam beberapa penelitian yaitu

penelitian The Nurses 'Health Study mengatakan
bahwa risiko fraktur pinggul pada wanita dengan
DMT1 6x lipat lebih tinggi dibandingkan dengan
mereka yang tidak menderita diabetes.

The Health Improvement Network (THIN)

mengatakan bahwa risiko fraktur insiden jenis apa
pun meningkat pada kedua jenis kelamin dan di
semua kelompok usia dibandingkan dengan
mereka yang tidak menderita diabetes.
 DIABETES DAN RISIKO PATAH
TULANG

Para penulis
Penelitian kohort
Studi kasus-kontrol menyimpulkan bahwa
dari usia dan jenis
cross-sectional yang risiko fraktur di
kelamin di Taiwan
telah dilakukan di DMT1 meningkat
mengatakan bahwa
Eropa mengatakan pada awal kehidupan
pria dan wanita
bahwa DMT1 (usia muda) dan itu
dengan diabetes
menyebabkan dipertahankan
memiliki 28% dan
peningkatan risiko seterusnya. Besarnya
72% peningkatan
sebanyak 320% risiko fraktur
risiko fraktur
terjadi fraktur tampaknya lebih
pinggul
vertebra tanpa tinggi di ekstremitas
dibandingkan tanpa
gejala. bawah daripada di
diabetes.
area lain.
DIABETES DAN RISIKO PATAH
TULANG

Laporan radiologi digunakan untuk

mengkonfirmasi insiden fraktur yang
dilaporkan.

Peneliti menemukan bahwa wanita yang

didiagnosis dengan diabetes setelah usia 40
memiliki peningkatan risiko 30% untuk
memiliki fraktur non-vertebral dan 82%
peningkatan risiko fraktur pinggul
dibandingkan dengan mereka yang tidak
menderita diabetes.
DIABETES DAN KEPADATAN
TULANG

Kepadatan tulang pada DMT1 menurun. Pada

anak-anak, kepadatan tulang yang rendah dapat
hadir lebih awal setelah diagnosis DMT1.

Pada studi kasus kontrol yang mengevaluasi anak-

anak dengan DMT1, bahwa kepadatan tulang
Lumbar secara signifikan lebih rendah pada
mereka dengan durasi yang lebih lama sejak
didiagnosis DMT1, menunjukkan bahwa diabetes
dapat menghambat perolehan kepadatan tulang
selama pertumbuhan dan perkembangannya
DIABETES DAN KEPADATAN
TULANG

Dalam DMT2 banyak penelitian tidak menemukan

penurunan kepadatan mineral tulang dan beberapa telah
menunjukkan peningkatan kepadatan mineral tulang.

Pada Women's Health Initiative, wanita dengan DMT2

mengalami peningkatan kepadatan mineral tulang yang
signifikan secara statistik pada tulang belakang dan
panggul dibandingkan dengan wanita tanpa diabetes
selama 9 tahun masa follow up.

Bahwa risiko fraktur di DMT2 tidak bergantung pada

indeks massa tubuh (IMT) dan kepadatan tulang yang
dapat menunjukkan efek merugikan dari DMT2.
 MEKANISME PENINGKATAN
RISIKO FRAKTUR PADA DIABETES

Mekanisme bersama untuk AGEs secara permanen menyimpan

meningkatkan risiko fraktur pada Produk glyco-oksidasi yang
DMT1 dan DMT2 termasuk pada pembentukannya diperkirakan
akumulasi glycation end-products dirangsang oleh hiperglikemia
(AGEs), hiperglikemia kronis, kontrol intraseluler. AGEs dapat membentuk
glukosa darah yang buruk, hubungan silang dengan protein
hiperkalsiuria dan kecenderungan seperti kolagen yang mempengaruhi
tinggi untuk jatuh. struktur dan fungsinya.
 MEKANISME PENINGKATAN
RISIKO FRAKTUR PADA DIABETES

Peningkatan
AGEs diproduksi
Kekuatan tulang risiko fraktur
dalam serat
memburuk tidak bergantung
kolagen
pada IMT

Sehingga kontrol Peningkatan

Hiperglikemia diabetes bisa kadar glukosa
menghambat menjadi penentu mempercepat
Osteoklastogenesis. penting pembentukan
kerapuhan tulang. AGE
 MEKANISME PENINGKATAN
RISIKO FRAKTUR PADA DIABETES

Pada DMT1 dan pada tahap akhir DMT2, defisiensi insulin dapat
merusak homeostasis tulang melalui disregulasi hormon
pertumbuhan Insulin Growth Factor 1 (IGF-1)

Penanda pembentukan tulang seperti osteokalsin, prokolagen tipe

1 amino terminal propeptid dan penanda reasorpsi tulang seperti
C-terminal cross-linked telopeptide secara signifikan kadarnya lebih
rendah di antara pasien diabetes dan tidak selalu berkorelasi
dengan tingkat glukosa.
 MEKANISME PENINGKATAN
RISIKO FRAKTUR PADA DIABETES

Komplikasi terkait diabetes

Peningkatan kadar serum
sklerostin dan osteoprotegerin
yang dikenal untuk
menghambat diferensiasi
osteoblas dan osteoklas.
mengurangi fungsi saraf
perifer, penglihatan yang
buruk, dan penurunan fungsi
ginjal semuanya dikaitkan
dengan peningkatan risiko
jatuh.

Penurunan fungsi ginjal

sederhana dapat menjelaskan
peningkatan risiko jatuh melalui
penurunan kekuatan otot dan
fungsi saraf akibat rendahnya
kadar aktif vitamin D.
 MEKANISME PENINGKATAN
RISIKO FRAKTUR PADA DIABETES

Komplikasi mikrovaskuler diabetes mellitus telah

dikaitkan dengan peningkatan kecenderungan untuk
jatuh, yang sebagian dapat menjelaskan peningkatan
fraktur skeletal.
Studi Fraktur Osteoporosis mengungkapkan
peningkatan risiko jatuh pada wanita dengan diabetes,
terutama pada mereka yang diobati dengan insulin,
yang memiliki >2x lipat risiko mengalami jatuh
daripada wanita tanpa diabetes.

Gangguan keseimbangan dan neuropati perifer

ditemukan menjadi faktor risiko penting yang terkait
dengan jatuh dalam penelitian ini.
 KONTROL GLUKOSA, DURASI
PENYAKIT DAN RISIKO FRAKTUR

• Kadar glukosa yang lebih tinggi dari kontrol diabetes yang buruk
dan durasi diabetes yang lebih lama dapat menyebabkan
peningkatan risiko patah tulang.

• Kelompok glikemia terkontrol intensif mencapai median HgbA1C

6,4% dibandingkan dengan 7,5% pada kelompok glikemia standar.
Glikemik terkontrol intensif tidak secara signifikan terkait dengan
fraktur atau risiko jatuh dibandingkan dengan kelompok terapi
glikemia standar.
 KONTROL GLUKOSA, DURASI
PENYAKIT DAN RISIKO FRAKTUR
Peserta dengan HgbA1c ≥8% memiliki risiko
rawat inap 63% lebih tinggi karena fraktur
dibandingkan dengan mereka yang HgbA1C
di bawah 8%. Mereka dengan diabetes yang
tidak dikenal sebelum studi inisiasi dan pra-
diabetes tidak meningkatkan risiko rawat inap
dibandingkan dengan HgbA1C di bawah
5,7%.

Kohort berbasis populasi prospektif di

Belanda menetapkan bahwa pasien
dengan DMT2 dan HgbA1C lebih dari
7,5% memiliki 62% peningkatan risiko
semua jenis fraktur dibandingkan
dengan mereka dengan HgbA1C di
bawah 7,5%.
 KONTROL GLUKOSA, DURASI
PENYAKIT DAN RISIKO FRAKTUR

Data epidemiologis dari National Diabetes Care Program

di Taiwan mengungkapkan bahwa di antara 20.025 pasien
dengan DMT2 berusia 65 tahun atau lebih, risiko fraktur
pinggul tampaknya meningkat dalam hubungan respons
dosis, dengan setiap 1% peningkatan HgbA1C di atas 8%,
dibandingkan dengan HgbA1C 6–7%.

DMT1 dalam studi THIN dimana setiap 1% lebih besar

tingkat HgbA1C rata-rata dikaitkan dengan risiko 5% lebih
besar dari fraktur insiden pada laki-laki dan 11% risiko
lebih besar pada perempuan.
 KONTROL GLUKOSA, DURASI
PENYAKIT DAN RISIKO FRAKTUR

Risiko fraktur meningkat sebesar 200% dengan

durasi diabetes selama 12 tahun.

Dalam kohort 82.094 orang dewasa diabetes di

Manitoba, Kanada, durasi diabetes selama lebih
dari 5 tahun meningkatkan risiko fraktur panggul,
pergelangan tangan dan tulang belakang.
Dalam studi prospektif dari penduduk Blue
Mountains di Australia, durasi diabetes selama 10
tahun juga secara signifikan terkait dengan semua
patah tulang.
 KONTROL GLUKOSA, DURASI
PENYAKIT DAN RISIKO FRAKTUR

Kontrol glukosa yang buruk dan durasi hiperglikemia yang lebih lama diketahui
menyebabkan peningkatan AGEs dan perkembangan komplikasi mikrovaskuler
diabetes termasuk retinopati, neuropati dan nefropati yang telah dikaitkan dengan
perubahan arsitektur mikro dalam tulang seperti yang telah dibahas sebelumnya.

Tampaknya risiko fraktur lebih rendah pada pasien dengan HgbA1C di bawah
7,5% dan dapat meningkat saat HgbA1C naik lebih dari 8%. Namun, tampak
bahwa peningkatan di luar kendali yang wajar (HgbA1C sekitar 7,5%) mungkin
tidak bermakna.
 OBAT PENURUN GLUKOSA DAN
RISIKO FRAKTUR

◦
Tiazolidinedion

Aktivasi PPARγ menyebabkan

Meningkatkan risiko fraktur pada
diferensiasi MSC menuju
wanita dengan DMT2, tidak
adipogenesis dan jauh dari
bergantung pada usia dan durasi
osteogenesis melalui penekanan
penyakit.
kunci faktor transkripsi osteogenik

Mesenchymal stem cells (MSC)

Thiazolidinediones activate
adalah prekursor umum dari
peroxisome proliferator-activated
adiposit dan osteoblas dan
receptors (PPARs) mendukung
PPARγ adalah pengatur penting
adipogenesis. differensiasi MSC
OBAT PENURUN GLUKOSA DAN
RISIKO FRAKTUR

Penggunaan Penggunaan Sodium glukosa Canaglifozin

Insulin dan Metformin ko-transporter-2 telah dikaitkan
Sulfonylurea memiliki efek (SGLT-2) dengan
dapat dijelaskan positif atau efek inhibitor seperti pengeroposan
oleh insiden netral pada Dapaglifozin tulang dan
kejadian kepadatan tidak meningkat
hipoglikemik mineral tulang mempengaruhi risiko fraktur di
yang lebih tinggi dan risiko kepadatan pinggul.
dan risiko jatuh. fraktur. mineral tulang.
STRATIF RISIKO FRAKTUR UNTUK
DIABETES

Pedoman FRAX telah

FRAX adalah alat osteoporosis di AS terbukti mengurangi
yang berguna tetapi dan Inggris fraktur osteoporosis
tidak sempurna merekomendasikan mayor dan risiko
untuk stratifikasi penggunaannya fraktur pinggul pada
risiko fraktur. dalam algoritme pasien dengan
pengobatan. diabetes.
STRATIF RISIKO FRAKTUR UNTUK
DIABETES

Durasi diabetes dikaitkan dengan fraktur pinggul independen

dalam skoring FRAX tergantung dosis, tetapi dikaitkan dengan
peningkatan risiko fraktur osteoporosis utama pada durasi 10
tahun.

Skor tulang trabecular (TBS) adalah teknologi yang ketika

diterapkan pada kepadatan tulang oleh DXA di tulang
belakang lumbar, memprediksi fraktur

TBS dapat digunakan dengan FRAX untuk meningkatkan

prediksi fraktur dan mungkin berguna dalam DMT2, tetapi
biasanya tidak tersedia di banyak praktik klinis.
 KESIMPULAN

◦ Diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2 keduanya meningkatkan risiko fraktur

tulang, terutama di pinggul. DM harus dianggap sebagai faktor penting
risiko fraktur.
◦ Etiologi diabetes menentukan efeknya pada kepadatan mineral tulang.
Diabetes tipe 1 dikaitkan dengan penurunan kepadatan mineral tulang
sementara DMT2 berhubungan dengan kepadatan mineral tulangnormal
bahkan meningkat.
◦ DMT1 dan DMT2 memiliki mekanisme umum seperti deposisi AGEs
dan kerusakan mikroarsitektur tulang.