Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Umur : 60 tahun
Suku : Aceh
Agama : Islam
No CM : 0-96-33-02
Keluhan Utama : Nyeri dada
Keluhan Tambahan : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada
dirasakan seperti terbakar dan menjalar sampai ke
punggung belakang sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit,
dada juga dirasakan berat oleh pasien. Nyeri dada terjadi
saat pasien berjalan menuju kamar mandi. Nyeri dada
terjadi tiba-tiba dan berlangsung selama kurang dari 15
menit. Nyeri kemudian hilang saat pasien beristirahat.
Pasien sebelumnya pernah mengkonsumsi rokok sewaktu
masih SMA dan berhenti diwaktu usia 35 tahun dan
menghabiskan 1 bungku rokok dalam 2 hari.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Dahak berwarna putih. Pasien
tidak mengeluhkan demam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan nyeri dada pernah dialami sebelumnya oleh pasien dan hilang
saat beristirahat.
* Pasien merokok selama lebih kurang 18 tahun dan dalam sehari menghisap 8
batang
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Heart Rate : 84x / menit
Respiratory Rate : 20x / menit
Temperatur : 36.1˚C
Kepala : Normochepali
Rambut : Warna hitam, distribusi merata
Wajah : Simetris
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret
(-/-), refleks cahaya (+/+), Pupil isokor diameter 3
mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), Napas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, Serumen (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis ( - ), tonsil
hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB ( - ), post trakeostomi
Thorax
Inspeksi : Simetris, retraksi
interkostal (-)
Palpasi : Sfka = Sfki
Perkusi : Sonor di kedua lapangan
paru
Auskultasi : Suara napas dasar
vesikuler (+/+) suara napas tambahan
ronki (-/-) whezing (-/-), stridor (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V
linea midclavicularis sinistra
Perkusi
Batas atas jantung : ICS III linea midclavicularis
sinistra
Batas kiri jantung : ICS IV linea axillaris anterior
Batas kanan jantung : 2 jari dari linea sternalis
dekstra
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Hepar, lien dan renal tidak
teraba pembesaran, nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan
normal
Ekstremitas
Superior Inferior
Kekuatan 5 5 5 5
Otot
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (9 Desember 2014)
Hb : 13.6 gr/dl
Leukosit : 10.000/mm3
Trombosit : 417.000/mm3
Ht : 41%
Eosinofil : 6%
Basofil : 0%
Limfosit : 23%
Monosit : 6%
CK-MB : 21 U/L
Ureum : 23 mg/dl
Kesimpulan:
Irama :
sinus
Axis : normo axis
Rate : 88 x/ menit
Gelombang P : 0,04
PR interval : 0,16
ST elevasi: (-)
ST depresi: (-)
Kesan :
sinus ritme, rate 88 x/
menit
Angina Pektoris Stabil, CCS III
Post PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty)
Isosorbid Dinitrat 3 x 5 mg
Simvastatin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo Sanactionam : dubia ad bonam
ANALISA KASUS
Non medikamentosa :
Aktivitas fisik: 30-45 menit per hari, 7 hari dalm 1
minggu, minimal 5 hari dalam 1 minggu.
Berhenti merokok dan hindari paparan asap
rokok.
Diet rendah lemak.