0 CQI-10SolucaoEFICAZdeProblemas

SOLUÇÃO EFICAZ DE
PROBLEMAS
[Effective Problem Solving EPS]
uma orientação para cultura, processo, ferramentas
& treinamento para solução eficaz de problemas
Instrutor: Asao Arita

Auditor IATF 16949 2016/ ISO 9001: 2015
Auditor OHSAS
Auditor ISO 14001
MASP = metodologia de análise e solução de problemas
Material didático desenvolvido “como material de suporte” para entender o 1

CQI-10 e sobre MASP na Manufatura Enxuta da Toyota.
Valores da Empresa & Satisfação do cliente
Comportamentos Processo de Resolução de Problemas Habilidades e Ferramentas

desejados para a
resolução de Apêndice C: Descrição das
problemas Notificação de problema ferramentas de solução de
ferramentas
Resolvedores de Problemas
Identificação de Problema Exemplos:

Clientes e Fornecedores
Donos de problemas
Liderança Executiva
# Analise de 5 Por quês

Contenção # Diagrama de causa e efeito
# Fluxograma
Analise de modo de falha # Histograma
# Análise de Pareto
Análise de causa raiz # Diagrama de Dispersão
# Analise de fluxo de
Escolha & Implementação de trabalho, etc.
ações corretivas
Controlar Padronizar
Comportamentos & valores fundamentais de Resolução de Problema
2
CARTA DE APROVAÇÃO [CQI-10]
A qualidade do produto é de suprema importância para a satisfação do cliente e
para a competitividade no mercado. A Solução Eficaz de Problemas causa um
impacto direto sobre a qualidade do produto e a lucratividade da empresa.
Atualmente, as empresas usam seus respectivos processos e métodos de solução
de problemas para atender às exigências do cliente e da certificação. Geralmente,
os processos de solução de problemas concentram-se na questão imediata e
servem para satisfazer o cliente em curto prazo. Embora algumas organizações
tenham desenvolvido processos de solução de problemas robustos e eficazes,
todas as empresas deveriam perseguir a oportunidade de avaliar seus
processos e de identificar oportunidades para melhoria.
O Guia de Referência para a Solução Eficaz de Problemas representa um
consenso da metodologia de solução de problemas e dos conceitos usados hoje
pelos fabricantes automotivos OEMs e pela cadeia de suprimentos. Este consenso
da metodologia de solução de problemas deveria melhorar a consistência de seus
resultados em todos os segmentos e em todos os níveis do setor.
O realce da estrutura fundamental deste processo consolidado de solução de
problemas é a integração dos comportamentos culturais que desafiam a
gerência da empresa a considerar a solução de problemas como uma
ferramenta de planejamento estratégico para alcançar o sucesso do negócio.
3
CARTA DE APROVAÇÃO [continua]
O impacto da solução eficaz de problema vai além da questão imediata.
Extraindo a experiência e as lições de uma questão e implementando-as em toda a
organização para produtos e processos similares, o risco de reincidência será
reduzido e melhorará proativamente a qualidade inicial (first-time quality)
Adicionalmente, eliminando-se problemas reincidentes, teremos um impacto direto
na lucratividade, melhorando o custo da qualidade. Como as pressões da
concorrência forçam melhorias da eficiência, a execução eficaz da solução de
problemas reduz os desperdícios da ação repetitiva na solução de problemas.
Processos de solução de problemas de várias organizações têm métodos
estruturados, nomenclatura e palavreado que são peculiares e institucionalizados.
Nós sugerimos que os conceitos e os princípios do Guia de Referência de
Solução Eficaz de Problema sejam usados como um BENCHMARK para
comparação e para identificar oportunidades de melhoria.
Por meio desta aprovação, os seguintes fabricantes (OEM e Tier 1) esperam que
os fornecedores ou os produtores de sistemas automotivos, de componentes ou de
material, considerem de que modo o intuito e os princípios deste Guia de
Referência de Solução Eficaz de Problema podem ser integrados aos seus
processos de solução de problemas.
ArvinMeritor/ DaimlerChrysler/Delphi/Ford/Freundenberg/GM/TRW Automotive
4
PREFÁCIO [CQI-10]
Os membros do Grupo de Trabalho e suas empresas patrocinadoras reconheceram
que a solução ineficaz de problemas contribui para as questões da qualidade que
exercem impacto sobre a satisfação do cliente. Além disto, há uma necessidade
que exige um tratamento para a grande quantidade de desperdício, em termos
financeiros e humanos, gerados na indústria automotiva, em resultado da solução
ineficaz de problemas. O Grupo de Trabalho identificou as “principais
contribuições ao desperdício”, como segue:
# culturas de solução de problemas fracas ou inconsistentes na abrangência
da indústria ou das empresas;
# falha no uso do processo de solução eficaz de problemas;
# habilidades ineficazes na solução de problemas; e
# variações nas comunicações na indústria, nas empresas e em suas
respectivas estruturas de suporte para a solução de problemas.
O que o EPS [Effective Problem Solving] vai fazer para você e sua empresa que
muitos outros livros, outras iniciativas e ferramentas ainda não tinham fornecido ?
De modo simples, a EPS versa sobre uma maneira nova de pensar, agir e fazer
aquilo que diz respeito a obter o maior valor de seu processo de solução de
problemas.
5
Fonte: CQI-10 Solução Eficaz de Problemas 4/5/2006
PREFÁCIO [continua]
Faça a si mesmo as seguintes perguntas e seja honesto:
# Sua empresa promove uma cultura onde os problemas sejam vistos como
oportunidades e TODOS os funcionários são incentivados a ser envolvidos
ativamente no uso da solução de problemas estruturada, como parte de seus
trabalhos diários ?
# Sua empresa está fazendo tudo que pode para melhorar a qualidade, para
reduzir o custo e para eliminar o desperdício, utilizando a solução eficaz de
problemas ?
# Está claro quem é o “dono” da solução de problemas em sua empresa ?
# Está você, como gerente ou membro da alta liderança, envolvido
pessoalmente em incentivar e em orientar seus funcionários a tornar o processo
de solução de problemas mais eficaz /
# Você sabe quanto dinheiro sua empresa está desperdiçando devido aos maus
lançamentos, às contenções adicionais e às preocupações reincidentes ?
# Sua atividade de solução de problemas é mais PRÓ-ATIVA do que REATIVA ?
6
# Você regularmente analisa de maneira crítica os resultados de suas atividades
de solução de problemas ?
# Você tem uma maneira de medir a eficácia de seu processo de solução de
problemas ?
Se a resposta para qualquer destas questões for NÃO, então, sua empresa se
beneficiaria pela adoção da EPS [Guia de Referência para a Solução Eficaz de
Problemas].
Então, como um líder, o quê você deveria fazer a seguir ?
Fazer o que você faz melhor: - liderar e reforçar os VALORES que você sabe que
são importantes para o seu negócio. Quando se aborda a solução de problemas,
os VALORES incluem os seguintes pontos:
# Proteger, primeiramente, o cliente  FOCO NO CLIENTE
# Orientar seus funcionários a adotar e usar a solução eficaz de problemas
como parte de seu trabalho; e  COMPETÊNCIA dos funcionários
# Valorizar as aplicações consistentes de método e ferramentas de solução
de problemas.
7
A seção 2 [Como conduzir a solução de problemas para a mudança cultural]
deste guia de referência é dedicada ao tópico da mudança cultural e a
comportamentos e valores desejados na solução de problemas. Estes valores
são universais e imutáveis. Estabelecer estes valores pode causar um impacto
direto sobre a eficácia da solução de problemas e os resultados financeiros de
sua empresa.
Conduzir uma organização com os valores corretos de EPS [Effective Problem
Solving] pode assegurar os comportamentos corretos através da insistência que sua
cultura responde às medidas e métricas corretas da solução eficaz de problemas.
As métricas vêm naturalmente quando a linguagem da organização é modelada em
torno dos comportamentos corretos. A linguagem da organização é desenvolvida
por seus líderes que sabem quais são as perguntas corretas a serem feitas.
Este livro de referência denominadoCQI-10 irá ajudar os líderes a mudar a
cultura de sua organização, fornecendo um conjunto simples de questões que irá
guiar a mudança de comportamento para a Solução Eficaz de Problemas.
Quando tudo foi dito e feito, para que a EPS (Effective Problem Solving) seja
eficaz em uma empresa, a alta liderança e os gerentes, em todos os níveis,
devem se envolver e “liderar pelo exemplo”. Este livro de referência [CQI-10]
fornece a fundamentação. Depende de você agir.
8
1.0 INTRODUÇÃO
1.1 Guia de início rápido
1.2 Contexto
1.3 Aplicabilidade
1.4 “É / NÃO É” para Solução de Problemas
1.5 Como este Guia de Referência está organizado
2.0 COMO CONDUZIR A SOLUÇÃO DE PROBLEMAS PARA A MUDANÇA
CULTURAL
2.1 Introdução
2.2 Comportamentos e Valores Fundamentais de Solução de Problemas
2.3 Comportamentos Desejados para a Liderança Executiva na Solução de
Problemas
2.4 Comportamentos Desejados na Solução de Problemas para os DONOS de
Problemas
2.5 Comportamentos Desejados na Solução de Problemas para os
SOLUCIONADORES de Problemas
2.6 Comportamentos Desejados na Solução de Problemas para Clientes e
Fornecedores 9
3.0 AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE SOLUÇÃO
3.1 Próximas Etapas para abordar lacunas a partir da Avaliação de Solução de
Problemas
4.0 PROCESSO DE SOLUÇÃO EFICAZ DE PROBLEMA

4.1 Processo de Solução de Problemas Recomendado
4.1.1 Notificação de Problema
4.1.2 Identificação de Problema
4.1.3 Contenção
4.1.4 Análise de Modo de Falha
4.1.5 Análise de Causa Raiz
4.1.6 Escolha e Implementação de Ações Corretivas
4.1.7 Controlar & Padronizar
5.0 FERRAMENTAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
6.0 TREINAMENTO E COMPETÊNCIAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

6.1 Treinamento para habilidades de competência
6.2 Modelo de Desenvolvimento de competência
6.2.1 Desenvolvimento de competência
6.2.2 Modelo de desenvolvimento de competência
6.3 Execução do Treinamento
6.4 Suporte ao Treinamento e Recursos 10
7.0 LIÇÕES APRENDIDAS – SUMÁRIO DA EPS
APÊNDICE A - AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

APÊNDICE B - FORMULÁRIO PARA RELATAR A SOLUÇÃO EFICAZ DE
PROBLEMAS
APÊNDICE C – DESCRIÇÃO DAS FERRAMENTAS DE SOLUÇÃO DE
PROBLEMAS
ANÁLISE DE 5 POR QUÊS

BENCHMARKING/ MELHORES PRÁTICAS
Benchmarking de um Processo
Benchmarking de um Produto
Brainstorming
Índice de Capacidade (qualidade)
Diagrama de Causa e Efeito
Diagrama de Concentração
Processo de Contenção
Carta de Controle
Matriz de Decisão
Estatística Descritiva
Projeto de Experimentos (DOE)
Projeto de Exeprimentos (Fatorial completo/Fatorial fracionado)
A prova de erro no projeto/ a prova de equívoco no processo 11
7.0 LIÇÕES APRENDIDAS – SUMÁRIO DA EPS [continua]
A prova de erro
Análise de Efeitos e Modo de Falhas
Análise de árvore de falha
Elaboração de Fluxograma
Histograma
Teste de Hipóteses
É / NÃO É (Análise de Estratificação)
Banco de Dados de Lições Aprendidas
Análise de Regressão Linear
Análise de sistemas de medição (MSA)
Análise MULTIVARI
Análise de Pareto
Diagrama-P/ Projeto de Parâmetro
Gráfico de Pré-controle
Plano de Controle de Processo e Plano de controle de processo (interino) em
ações corretivas
Gráfico / Mapa de Fluxo de Processo
Desdobramento da Função Qualidade (QFD)
Processo de Releitura / Replicação
Gráfico seqüencial/ gráfico de tendência
Diagrama de dispersão 12
7.0 LIÇÕES APRENDIDAS – SUMÁRIO DA EPS [continua]
Controle estatístico do processo (SPC)

Tolerância estatística
Fornecedor – entrada – processo – saída – cliente (SIPOC)
Projeto robusto de Taguchi
Análise de fluxo de trabalho
APÊNDICE D: RECURSOS DE TREINAMENTO E LINKS

APÊNDICE E: DEFINIÇÕES E ACRÔNIMOS
APÊNDICE F: ISO 9001: 2000 E ISO/TS 16949: 2002 REQUISITOS DE
ATENDIMENTO E REFERÊNCIAS À SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
13
1.0 INTRODUÇÃO
1.1 Guia de Início Rápido
A seqüência deste guia de início rápido irá ajudá-lo a usar o Guia de Referência para
a Solução Eficaz de Problema:
Leia a seção 1 (Introdução) e Seção 2 (Como liderar a Resolução de Problema
1 para Mudança Cultural)
2 Conduza a Avaliação da Resolução de Problema (seção 3 e apêndice A) como uma

auditoria estratificada
3 Identifique as LACUNAS da Avaliação da Resolução de Problema
LACUNA na Cultura de LACUNA no Processo de LACUNA na implementação e

Resolução de Problema Resolução de Problema eficácia de resolução de
problema
Comportamento desejado
Vá para a seção 4 e Vá para a seção 5 e 6 e apêndice
Vá para seção 2 para apêndice B para identificar
identificar questões chaves C para identificar questões de
4 questões do processo habilidades, ferramentas e infra-
Melhore o processo de estrutura
Defina a cultura
resolução de problema Fortaleça habilidades, ferramentas
& infra-estrutura
5 Lidere pelo Exemplo & Monitore os resultados 14

1.2 Contexto [CQI-10]
Realizou-se, em agosto de 2002, uma reunião com executivos dos principais
fornecedores para verificar a oportunidade de definir um conjunto de informações
associadas à solução de problemas. Foi acordado que isso seria um esforço
proveitoso. Assim, ao longo dos 6 meses seguintes, uma série de reuniões da
equipe de trabalho foi realizada para criar os elementos de dados comuns. A equipe
foi constituída por especialistas e executivos dos fabricantes OEM e de
fornecedores. Os resultados desse trabalho foram apresentados ao comitê diretivo
da qualidade do AIAG, em fevereiro de 2003.
À medida que elementos de dados em comum eram acordados, tornava-se claro que
seria necessário mais do que dados para solucionar problemas. A equipe reuniu-se
novamente, em dezembro de 2003 e em janeiro de 2004, para apresentar uma
descrição do problema e determinar se haveria uma iniciativa de Solução de
Problemas do AIAG. O parecer acordado do problema foi este:
Uma grande quantidade de desperdício é gerada na indústria automotiva devido à
solução ineficaz de problemas. Fatores que contribuem para este desperdício
incluem:
# falta de comunicação;  5.5.3 Comunicação interna 7.2.3 Comunicação com
cliente
# habilidades insuficientes;  competência mínima
# cultura arraigada (indústria e companhia) 15
1.2 Contexto [continua]
As empresas que fazem parte do Grupo de Ação da Indústria Automotiva (AIAG)
reconheceram a necessidade de melhorar a qualidade do seu produto, reduzir
custos e eliminar desperdícios, através do fortalecimento de suas culturas de
Solução de Problemas, seus processos, suas habilidades e ferramentas de
suporte. Um grupo de trabalho de Solução de Problemas do AIAG foi formado para
desenvolver esse Guia de Referência de Solução Eficaz de Problemas (Effective
Problem Solving – EPS), a fim de abordar essa necessidade.
O objetivo primário desse documento é dar suporte às empresas-membro do AIAG,
com a finalidade de:
# adotar mudanças e melhores comportamentos, de um modo geral na indústria
e nas empresas, que promovam o uso de Solução Eficaz de Problemas.
# fornecer um processo recomendado de Solução Eficaz de Problemas (EPS)
que possa ser usado como um processo-modelo de solução de problemas para
empresas que ainda não tenham adotado um processo próprio, e identificar lacunas
atualmente existentes, ou deficiências que deveriam ser tratadas.
# fornecer um modelo de desenvolvimento de competência para as empresas-
membro do AIAG, a ser usado para aumentar a eficácia de habilidades e
comportamentos de seus funcionários na solução de problemas.
# fornecer informação de referência para uma série de ferramentas básicas de16
solução de problemas.
1.3 Aplicabilidade [CQI-10]
Este livro de referência de EPS [Effective Problem Solving] tem o propósito de
ser usado por empresas-membro do AIAG e por sua comunidade de fornecedores. A
EPS é aplicável ao longo de toda a organização interna de uma empresa, em todos
os níveis, desde seu comitê executivo até o chão de fábrica. A EPS pode ser usada
para solucionar todos os tipos de problemas, incluindo aqueles que afetam peças
da produção, processos e realização de negócio, projeto de peças e processos
novos ou revisados.
peças
Processos
administrati
vos projetos
Figura 2 A EPS [Effective Problem Solving] para todos os tipos de problemas.
17
1.3 Aplicabilidade [continua]
A EPS [Effective Problem Solving] pode ser aplicada para solucionar todos os
níveis de problemas na empresa, desde problemas básicos até os mais complexos.
Desenvolvimento das habilidades Processo
Aumento de complexidade do problema
Aplicar Lições Aprendidas

avançado
de resolução de problemas
Eficaz de
intermediário
Resolução
básico
Problema
Figura 3 A EPS para todos os níveis de complexidade 18

1.4 “É / NÃO É” para Solução de Problemas
O seguinte modelo “É / NÃO É” resume de forma adicional o escopo e a
aplicabilidade deste livro de referência de EPS:
Solução eficaz de problema

É NÃO É
# modelo-padrão sugerido e disponível # obrigatório, necessário
# um caminho comum focado no processo que # focado em ferramentas
diz respeito a ferramentas
# um processo que fornece robustez frente aos # uma compilação do que a indústria faz hoje
fatores de alarde (p.ex.: culturas), por meio das
melhores práticas
# exigido pelo AIAG
# um guia de referência
# processo(s) específico(s) detalhado(s) para se
# uma avaliação de processo de solução de usar para cliente/ questões específicas de
problemas empresa
# genérico para diversos tipos de problemas # problemas específicos de projeto ou processo
# cobertura detalhada com estudo de casos # cobertura em alto-nível
# ampla audiência ao longo da organização # específico para engenheiros
- liderança
- solucionadores de problemas
- indústria # redução de conteúdo ou reconhecimento de
# resultantes que incluem um conjunto mínimo que alguns problemas não necessitam cumprir
de questões para todos os tipos de problemas, todos os requisitos (o conteúdo crítico específico
com qualquer nível de complexidade da empresa não será reduzido)
# um foco no conteúdo padrão da indústria para
obter resultantes robustas de solução de 19
problemas
1.5 Como este Guia de Referência está organizado:
O Guia de Referência de Solução Eficaz de Problema [CQI-10] está organizado em
três (3) áreas principais:
1. COMPORTAMENTOS DESEJADOS:
Os comportamentos culturais e os valores necessários para uma organização
solucionar problemas eficazmente – para líderes, para donos de problemas e para
solucionadores de problemas.
2. PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS:

As etapas recomendadas do processo para a Solução de Problemas.
As questões recomendadas que devessem ser perguntadas e respondidas

durante cada fase da Solução de Problemas.
3. HABILIDADES E FERRAMENTAS:
As ferramentas recomendadas para dar assistência à organização em cada
etapa da EPS [“Effective Problem Solving”]
Os aspectos recomendados para o processo de treinamento e competência de

uma organização.
20
Valores da Empresa & Satisfação do cliente
Comportamentos Processo de Resolução de Problemas Habilidades e Ferramentas

desejados para a
resolução de Apêndice C: Descrição das
problemas Notificação de problema ferramentas de solução de
ferramentas
Identificação de Problema Exemplos:
Analise de 5 Por quês
Resolvedores de Problemas
Clientes e Fornecedores
Contenção Diagrama de causa e efeito

Fluxograma
Donos de problemas
Liderança Executiva
Analise de modo de falha Histograma

Análise de Pareto
Análise de causa raiz Diagrama de Dispersão
Analise de fluxo de trabalho,
Escolha & Implementação de etc.
ações corretivas
Controlar Padronizar
Comportamentos & valores fundamentais de resolução de problema
Figura 4 Comportamentos e valores fundamentais de Solução de Problemas 21

2.0 Como conduzir a solução de problemas para a mudança cultural:
2.1 Introdução:
Esta seção discute o papel da LIDERANÇA EXECUTIVA na determinação e no

norteamento de uma cultura de solução de problemas dentro da companhia. A
cultura pode ser definida como as crenças habituais, as crenças sociais, e os
traços materiais de um grupo social (Webster Dictionary and Theasures. Geddes
& Grosset, 2002), Mais especificamente, a CULTURA é o resultado da mudança
comportamental ao longo do tempo. A liderança executiva desempenha um
papel da maior importância na determinação da CULTURA de uma companhia.
Esta CULTURA ajuda a determinar o quão bem sucedido será o processo de
solução de problemas dentro da companhia.
A transformação da liderança organizacional’e da mudança de CULTURA para a

solução de problemas, requer que os líderes executivos na companhia
# estabeleçam,
# comuniquem,
# reforcem um conjunto de comportamentos desejados na solução de
problemas, e então reconheçam e recompensem seus funcionários, fazendo
com que os mesmos almejem atingi-lo.
22
2.0 Como conduzir a solução de problemas para a mudança cultural:
2.1 Introdução: [cont.]
Estes comportamentos podem ser agrupados nas cinco (5) categorias a seguir:
1. Comportamentos e valores fundamentais para a solução de problemas
2. Comportamentos desejados para os líderes executivos na solução

de problemas
3. Comportamentos desejados na solução de problemas para DONOS DO

PROBLEMA
4. Comportamentos desejados na solução de problemas para solucionadores

de problemas
5. Comportamentos desejados na solução de problemas para clientes e

fornecedores.
Esses comportamentos, que são mais detalhados nesta seção, ajudam a

estabelecer uma visão futura do estado da CULTURA de solução de problemas
de uma empresa.
23
2.0 Como conduzir a solução de problemas para a mudança cultural: [cont.]
2.2 Comportamentos e Valores Fundamentais de Solução de Problemas:
A CULTURA de solução de problemas de uma empresa deve ser enraizada
em um conjunto de comportamentos e valores fundamentais de solução de
problemas. Enquanto o conjunto de comportamentos e valores pode diferir em
certa extensão de uma empresa para outra, há um conjunto que deveria ser
comum para todas as empresas-membro do AIAG e suas comunidades de
fornecedores. Estes comportamentos e valores são praticados nas empresas
onde suas culturas são baseadas na confiança, no respeito mútuo e nas
recompensas para o comportamento pró-ativo mostrado por funcionários e por
líderes. Estes comportamentos e valores fundamentais são descritos abaixo.
1. Trate todos os funcionários com confiança e com respeito mútuo.

A empresa que consegue o sucesso na solução de problemas é a que
reconhece o valor e a contribuição de seus recursos humanos. Quando os
funcionários trabalham em uma cultura que incentiva e apóia pessoas a se
desenvolverem, eles irão automaticamente melhorar as áreas onde atuam.
Empregados que trabalham em culturas que demonstram o respeito para a
infraestrutura humana:
a) identificam ansiosamente seus erros sem medo da represália
b) são apoiados para terem orgulho em seu trabalho
c) melhoram constantemente suas áreas, sem que isto seja solicitado
d) são recompensados por seus esforços de solução de problemas.
24
2.0 Como conduzir a solução de problemas para a mudança cultural: [cont.]
2.2 Comportamentos e Valores Fundamentais de Solução de Problemas:
2. Ver Problemas como OPORTUNIDADES:

A CULTURA de uma empresa que vê problemas como OPORTUNIDADES
para a melhoria contínua irá abordá-los e não escondê-los. Ter problemas a
solucionar será considerado uma boa coisa.
As organizações que não adotaram uma CULTURA pró-ativa e respeitosa
gerarão uma CULTURA na qual as pessoas ESCONDEM PROBLEMAS E ERROS.
Estas organizações estarão despendendo tempo e recursos valiosos para descobrir
e eliminar a CAUSA RAIZ. Este tipo de solução de problemas é orientado
negativamente, trabalhando para eliminar a fonte de insatisfação, ao invés de ser
orientado positivamente, atingindo a fonte de satisfação (The art or problem solving
– Russel L. Ackoff)
Os funcionários trabalharão apenas o suficiente para ENCOBRIR seus erros
quando há um medo de perder seu emprego ou de enfrentar embaraço pessoal.
Não é somente caro o acobertamento, ele consome o tempo valioso para tentar
determinar o PROBLEMA REAL e descobrir indícios importantes da causa raiz.
Muitas vezes as equipes de solução de problemas são formadas e executam uma
metodologia disciplinada, gastando semanas ou talvez meses na identificação de
uma solução. Compare isto à metodologia alternativa em um ambiente onde os
funcionários identificam constantemente seus erros e a ação corretiva é tomada
antes que um desperdício significativo seja acumulado. 25
2.2 Comportamentos e Valores Fundamentais de Solução de Problemas: cont.
3. Exponha cedo os problemas e resolva-os usando a solução eficaz de
problema:
Ser capaz de reconhecer cedo um problema e resolvê-lo antes que ele se

transforme em um problema maior, é fundamental quanto ao comportamento e valor
na solução de problemas. Expor problemas cedo nem sempre é um DOM
NATURAL e requer treinamento e prática constantes.
É freqüentemente dito e acreditado que a etapa mais importante da solução
eficaz de problemas é sua declaração apropriada, que descreve o problema
verdadeiro. Muitos problemas surgem de falhas, de erros e de não conformidades.
A CULTURA que é pró-ativa e incentiva os funcionários a identificar falhas, erros e
não conformidades, quando ocorrem, pode freqüentemente eliminar uma situação
antes que ela se transforme num problema. [Ver “dicas no IAF”: como descrever
uma NC] MUITO IMPORTANTE (Não contemplado no CQI-10]
4. Uso da solução de problemas em todas as funções e em todos os níveis:

O núcleo da CULTURA de solução de problemas de toda empresa bem sucedida
é adotado e praticado largamente na empresa. Ninguém dentro de uma organização
deve ser excluído, uma vez que todos os funcionários encontram e necessitam
solucionar problemas como parte de seu trabalho, todos os dias. As ações de
tomada de decisão da companhia e todas as ações relacionadas deveriam girar em
torno do planejamento e da solução de problemas. 26
2.2 Comportamentos e Valores Fundamentais de Solução de Problemas: cont.
5. Avalie o uso da solução eficaz de problemas:
Uma empresa necessita adotar e ajustar expectativas para seus funcionários para
o uso de um processo de solução eficaz de problemas, que seja disciplinado e
detalhado, onde as etapas não são saltadas e os problemas são resolvidos de
modo a não serem recorrentes. Consulte a seção 4.0 Processo de Solução
Eficaz de Problema deste documento.
6. Forneça a sustentação necessária para o uso da solução eficaz de problema:

Para que a solução eficaz de problemas seja usada dentro de uma companhia, é
importante fornecer a INFRAESTRUTURA apropriada de sustentação (treinamento,
aconselhamento, sistemas, recursos, e tempo). Falha neste procedimento emitirá um
sinal aos funcionários que a REGRA é “FAZER COMO DE COSTUME”. [o que não
é nada bom para a organização e para o cliente]
7. Reconheça e recompense funcionários pela solução de problemas:

A mudança comportamental para expor problemas cedo, assumir a posse de
problemas, e para fazer uso da solução de problemas estruturais deveria ser
reforçada com o uso apropriado e oportuno do reconhecimento e recompensa.
27
2.3. Comportamentos Desejados para a Liderança Executiva na Solução de
Problemas: [referência ISOTS 16949: 2002, seções 5.5.1.1, 5.6.2.2, 8.5.1]
A liderança executiva desempenha um papel chave na institucionalização do

uso da solução eficaz de problemas dentro da empresa. Comportamentos-
chave incluem o seguinte:
a) Defina, comunique, e reforce regularmente um conjunto de COMPORTA-
MENTOS e de VALORES FUNDAMENTAIS desejados na solução de
problemas. A liderança executiva deve deixar absolutamente claro à
organização que ela quer que a empresa almeje os comportamentos e os valores
fundamentais para a solução de problemas definidos na seção 2.2. Esta
mensagem deve ser inquestionável.  ver item 5.3 Política da Qualidade
b) Assegure a responsabilidade quanto à QUALIDADE. A liderança executiva
deve assegurar que existam responsabilidades apropriadas designadas e
delegadas, que resultarão numa imediata reação a não conformidades. Estas
responsabilidades estendem-se a TODOS OS TURNOS e EQUIPES de
funcionários responsáveis pela produção ou pelo sistema.  ver item
5.5.1/5.5.1.1 ISOTS
c) Pratique comportamentos que promovam uma CULTURA POSITIVA DE
SOLUÇÃO DE PROBLEMAS. Isso inclui dar apoio para o orgulho dos
funcionários em seus trabalhos, apoiar fortemente o auto-desenvolvimento de
funcionários, recompensando aqueles que identificam erros e problemas, e
proativamente incentivando funcionários a identificar cedo problemas potenciais,
28
de modo que possam ser corrigidos.  ver item 6.2.2.4 da ISOTS
d) Ajuste expectativas para o uso de solução eficaz de problemas. A liderança

executiva deve ajustar a expectativa para todos os funcionários, em todos os
níveis, para usar a solução eficaz de problema como parte de seu trabalho.
e) Estabeleça e mantenha a INFRAESTRUTURA necessária. A liderança
executiva é responsável por certificar-se de que os recursos necessários estão
disponíveis para apoiar funcionários em suas atividades de solução de
problemas. Isto inclui o treinamento adequado e acompanhamento técnico à
medida que os problemas aumentam em sua complexidade.
f) Estabeleça as medidas necessárias e os sistemas de feedback. O progresso
para a CULTURA corporativa desejada deve ser medido e seguido para
identificar lacunas e para fornecer feedback à organização. A liderança
executiva é responsável por certificar-se de que os INDICADORES corretos
estão sendo medidos e seguidos pela organização.
g) Implemente as políticas de Recursos Humanos (RH) que reconheçam e
recompensem os funcionários que demonstrarem os comportamentos
corretos. A cultura de uma empresa não pode ser mudada por decreto. Ao invés
disso, ela evolui lentamente com o tempo e de acordo com as decisões tomadas
pelos indivíduos dentro da organização. A liderança executiva deve ser
responsável por assegurar-se de que as políticas de RH promovam os
COMPORTAMENTOS DESEJADOS que levem a organização para uma 29
CULTURA que eficazmente resolve problemas.
h) Analise criticamente e melhore continuamente. A liderança executiva deve

periodicamente analisar criticamente a EFICÁCIA do sistema de solução de
problemas da empresa, e assegurar-se de que esta análise crítica seja traduzida
em ações que apóiem a MELHORIA CONTÍNUA de seu processo de solução de
problemas.
Planejar [P]:
Ações [A] : Estabelecer objetivos /metas
correção
ação corretiva Estabelecer “processos” para
ação preventiva atingir objetivos/metas [4.1.f]
ação melhoria A P Prover recursos p/ possibilitar
implementação dos processos
Avaliação do
Treinar/conscientizar
Desempenho [C]:
5.1.1 eficiência do C D
processo “Travar”
8.2.3 medição & retrocesso
monitoramento de
processos SGQ
8.4 análise de
dados Como evitar a empresa tipo “dente de 30
8.5.1/8.5.2/8.5.3 serra” [melhora/piora ao longo do tempo ?
2.4. Comportamentos Desejados na Solução de Problemas para os donos
de problemas [Referência ISOTS 16949: 2002, seções 5.5.1.1, 5.6.2.2, 8.5.1]
Para a finalidade deste documento, DONOS DE PROBLEMAS são definidos
como aqueles supervisores, gerentes, e líderes executivos que possuem
problemas em suas áreas de responsabilidade. Os DONOS DE PROBLEMAS
desempenham um papel significativo em reforçar a MUDANÇA CULTURAL que
foi definida pela LIDERANÇA EXECUTIVA.
Os comportamentos desejados na solução de problemas para DONOS DE
PROBLEMAS incluem o seguinte:
a) Ajuste expectativas para seus funcionários, em um nível local, para usar a
solução eficaz de problemas como parte de seus trabalhos. Para que isto
aconteça, o DONO DE PROBLEMAS deve assegurar-se de que TODOS os
funcionários estejam cientes e compreendam os COMPORTAMENTOS
FUNDAMENTAIS desejados na solução de problemas (veja a seção 2.0); tenham
sido treinados na solução eficaz de problemas; e tenham a INFRAESTRUTURA
necessária de apoio na solução de problemas disponível. Os DONOS DE
PROBLEMAS devem incentivar seus funcionários a usar a solução eficaz de
problemas, e devem usar SISTEMAS DE MEDIDA e de FEEDBACK para
monitorar o seu uso e sua eficácia.
b) Conhecimento para expor e definir claramente PROBLEMAS. Os DONOS
DE PROBLEMAS são responsáveis por identificar e dar prioridade a problemas
para seus funcionários. Devem compreender como reconhecer
OPORTUNIDADES do problema e definí-los claramente, de modo que seus
funcionários sejam capazes de resolvê-los eficazmente.
31
(continuação)
c) Oriente ativamente seus funcionários na solução eficaz de problemas. Isto

serve para realizar os seguintes elementos importantes da TRANSFORMAÇÃO
CULTURAL:
1. Ajuda o DONO DE PROBLEMA e o solucionador de problema a aprender e
praticar o processo eficaz de solução de problemas.
2. Ajuda o solucionador de problema a PENSAR mais profundamente sobre o
problema, sabendo que o DONO DE PROBLEMA irá rever os resultados
3. Envolve o DONO DE PROBLEMA para fornecer o APOIO necessário para o
solucionador de problema.
4. Envolve o DONO DE PROBLEMA a fazer as PERGUNTAS CORRETAS ao
orientar o solucionador de problema.
d) Responsabilize-se por PADRONIZAR O PROCESSO, uma vez que um

problema tenha sido resolvido. Os DONOS DE PROBLEMAS devem ser
DONOS DO PROCESSO que foi consertado. Devem certificar-se de que o
problema e suas CAUSAS SISTEMÁTICAS estejam endereçadas e que as
mudanças necessárias estejam implementadas de modo que o problema não
volte a ocorrer.
32
(continuação)
e) Compreenda e use a solução de problemas eficaz, como parte do seu

trabalho. O DONO DE PROBLEMA deve também compreender e usar a solução
eficaz de problema, como parte do seu trabalho. Isto tem dois (2) benefícios-
chave.
Primeiramente reforça a importância da solução eficaz de problema para os
funcionários.
E, em segundo lugar, demonstra que TODOS os funcionários, de um modo ou de
outro, como parte de seus trabalhos, são SOLUCIONADORES DE PROBLEMA e
respondem a um DONO DE PROBLEMA de nível superior.
f) Reconheça e recompense funcionários pelas soluções de problemas bem

sucedidas. O DONO DE PROBLEMA deve reconhecer e recompensar
funcionários pelo sucesso na solução de problemas. Isto reforçará o
COMPORTAMENTO DESEJADO para se usar a solução eficaz de problemas,
como parte do trabalho.
33
2.5. Comportamentos Desejados na Solução de Problemas para os
Solucionadores de Problemas [Referência ISOTS 16949: 2002, seções
5.5.1.1, 5.6.2.2, 8.5.1]
Para a finalidade deste documento, o SOLUCIONADOR DE PROBLEMA é

definido como o funcionário ou equipe que é envolvida diretamente na solução do
problema específico em questão. TODOS os funcionários dentro de uma
empresa, uma vez ou outra, não importa em qual nível, encontrar-se-ão no papel
de SOLUCIONADOR DE PROBLEMA.
O SOLUCIONADOR DE PROBLEMA deve demonstrar um conjunto de
comportamentos desejados para que a solução de problemas seja eficaz dentro
da empresa. Estes comportamentos incluem o seguinte:
a) Veja os problemas. OS SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS devem ter as
habilidades necessárias para reconhecer que uma situação atual pode ser um
problema e para definir o problema claramente em termos mensuráveis.
b) Possua os problemas. OS SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS devem estar
dispostos e aceitar a posse de problemas em sua área de responsabilidade,
comunicar a existência de um problema à LIDERANÇA se ele for demasiado
grande para ser resolvido pelo SOLUCIONADOR DE PROBLEMAS, e apontar
PROBLEMAS a outros se eles estiverem fora da área de responsabilidade do
SOLUCIONADOR DE PROBLEMAS. Os SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS
devem estar dispostos a ser capazes de tomar MEDIDAS IMEDIATAS para
CONTER e SOLUCIONAR PROBLEMAS em suas áreas de responsabilidade.
34
2.5. Comportamentos Desejados na Solução de Problemas para os
Solucionadores de Problemas [Referência ISOTS 16949: 2002, seções
5.5.1.1, 5.6.2.2, 8.5.1] (continuação)
c) Solucione PROBLEMAS. SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS precisam usar

um processo estruturado de solução de problemas, quando resolvem problemas.
d) Aja como agente de mudança. OS SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS

podem também ser uma força poderosa, e como AGENTES DE MUDANÇA no
local de trabalho, adotando e promovendo COMPORTAMENTOS NOVOS para
outros, transversal e verticalmente, na estrutura organizacional.
35
2.6. Comportamentos Desejados na Solução de Problemas para CLIENTES e
FORNECEDORES [Referência ISOTS 16949: 2002, seções 5.5.1.1, 5.6.2.2, 8.5.1]
O processo de solução de problemas, mais freqüentemente do que se pensa,
envolve a relação fornecedor-cliente. Problemas que transitam entre o fornecedor e
o cliente desafiam o processo. O cliente está em uma posição poderosa para
influenciar o processo de solução de problemas, tanto de maneira que possa ajudar,
quanto de maneira que possa prejudicar as possibilidades para o melhor resultado.
Os fornecedores devem executar seu processo de solução de problemas, de modo
a satisfazer as necessidades do cliente, porém sem comprometer a verdadeira
solução do problema.
Os comportamentos desejados para clientes do processo de solução de
problemas incluem os seguintes:
a) Olhe primeiro internamente. Os clientes devem adotar como prática investigar se
um problema foi causado INTERNAMENTE, antes de submetê-lo a seu fornecedor.
Uma maneira rápida para se assegurar disto é fazer-se estas três perguntas
simples: 1) nós estamos usando o processo correto ? 2) nós estamos usando
a ferramenta correta ? e 3) nós estamos usando a peça correta ? A seção 4.1.5
deste GUIA DE REFERÊNCIA fornece itens mais focalizados para cada uma destas
três (3) perguntas.
b) Seja razoável em suas exigências de prazo. Freqüentemente, clientes demandam
uma pressa demasiada no processo de solução de problemas. Uma análise
completa da causa raiz não pode ser concluída em 24 horas para a maioria dos
problemas. Na verdade, a identificação de muitas causas raiz requer vários
métodos para testar se a(s) verdadeira(s) causa(s) foi(ram) encontrada(s). Na
maioria dos casos, isto não pode ser feito rapidamente. Os clientes deveriam exigir
uma rápida contenção do problema e então, permitir que o fornecedor formule seu
próprio plano de solução de problema. 36
• Apóie o processo de solução de problemas com tantos detalhes quanto forem

possíveis. Informe ao fornecedor os dados e evidências do problema. Assegure-se
de fornecer tantos detalhes quanto possível sobre a condição dos produtos, onde
eles estão, e como afetam seu processo/produto. Assegure-se de que as amostras
do produto suspeito ou fora de conformidade sejam retidas para analise crítica do
fornecedor.
d) Exija uma análise completa do problema. Os clientes devem assegurar-se de que

os resultados da solução de problemas do seu fornecedor incluam esses três (3)
pontos principais:
1) Por que o produto fora de conformidade foi fabricado ?
2) Por que o produto fora de conformidade foi enviado ?
3) Quais pontos do sistema contribuiram para a causa do problema ?
Os esforços na solução de problemas que não investigam estes três (3) tipos de
causa raiz podem desconsiderar um fator importante para impedir que o problema
ocorra outra vez no futuro.  3 tipos de causa raiz
37
e) Exija que o fornecedor institucionalize os resultados da solução de problemas.

Os clientes devem exigir que os fornecedores apliquem os resultados de seus
esforços na solução de problemas ao resto da organização do fornecedor para
implementação, onde aplicável. O fornecedor deve ser uma organização de
aprendizagem, que use TODOS os problemas como OPORTUNIDADES de
melhorar a empresa como um todo. Os resultados da solução de problemas
devem ser aplicados para todos os outros produtos e processos similares. A
mentalidade deveria ser que, uma vez que um problema é encontrado e resolvido,
as causas do problema não deveriam ocorrer outra vez em nenhum outro produto
ou processo similar.
Comportamentos desejados para fornecedores do processo de solução de

problemas incluem estes:
a) Conheça os detalhes de como seu produto trabalha no processo e no produto
do cliente. Saiba como o MODO DE FALHA de seu produto afeta o cliente. Para
uma dada coisa que funcione errado em seu processo ou produto, qual é o EFEITO
exato sobre o cliente ?
b) Reaja rapidamente a uma notificação do cliente. Os fornecedores deveriam
considerar uma notificação de um problema pelo cliente como um alarme para sua
organização. A contenção deveria ser uma prioridade, assim como todas as
investigações a serem iniciadas em seguida.
38
Comportamentos desejados para fornecedores do processo de solução de

problemas incluem estes: [continuação]
c) Assegure-se de obter tantos detalhes sobre o cliente quanto possível.

Certifique-se que você ouve seu cliente quanto aos detalhes do que está ocorrendo.
Solicite dados, amostras, etc.
d) Desenvolva um plano para os esforços de solução de problemas e siga-o.

Seja realista com seu cliente nos prazos que serão necessários para uma completa
investigação e solução do problema. Uma vez que um plano é desenvolvido e
acordado, o prazo deve ser considerado compromissado.
e) Comunique-se com seu cliente regularmente sobre o “status” dos esforços

de
solução de problemas. Certifique-se que seu cliente sabe exatamente onde você
está no processo de solução de problemas. Assegure-se de que seu cliente
compreende tudo o que está sendo feito, inclusive a verificação das medidas de
contenção enquanto o processo prossegue.
39
3.0 Avaliação do processo de solução de problemas:
(Referência ISO/TS 16949: 2002, seções 5.6.2, 5.6.2.1, 8.2.3, 8.4.1, 8.5.1)
Para ajudar os líderes executivos a identificar e fazer melhorias em seus processos
e na cultura de solução de problemas, o grupo de trabalho de solução de problemas
do AIAG criou uma avaliação do processo de solução de problemas. Esta avaliação
deve ser usada como uma FERRAMENTA para compreender o estado atual e o
“status” do sistema ou da metodologia de solução de problemas, e identificar planos
de melhoria contínua. O uso dos resultados da avaliação deveria ser acompanhado
continuamente, para demonstrar a eficácia e o “status” geral do processo de solução
de problemas da empresa.
A avaliação é organizada em quatro (4) categorias principais:
1. CULTURA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS: determina a extensão na qual a
empresa abordou e integrou a solução de problemas na CULTURA da empresa.
2. PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS: determina a extensão na qual o
processo de solução de problemas é integrado dentro dos processos-chave do
negócio da empresa, e é usado pela alta gerência como uma entrada para o
planejamento e decisões de negócio, de longo prazo.
3. EXECUÇÃO DO PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS: identifica em
que grau o processo de solução de problemas está implantado, compreendido, e é
plenamente usado em todas as áreas e funções da empresa.
4. EFICÁCIA DO PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS: avalia em que grau
o processo de solução de problemas da empresa atende às expectativas do cliente e
da indústria e serve como uma FERRAMENTA para a melhoria contínua do sistema.
O apêndice A contém as perguntas e as instruções para a realização da avaliação.
40
3.1 Próximas Etapas para abordar LACUNAS a partir da Avaliação de
solução de problemas:
(Referência ISO/TS 16949: 2002, seções 8.2.3, 8.4.1, 8.5.1)
Uma vez que a avaliação do processo de solução de problemas foi concluída, sob
o enfoque de melhoria contínua, a companhia está agora pronta para abordar as
LACUNAS que identificou na avaliação. Como a avaliação coloca questões sobre
a CULTURA, o PROCESSO, a EXECUÇÃO, e a EFICÁCIA: as deficiências em
todas as áreas podem necessitar tratamento para assegurar mudanças
duradouras. Enquanto que as melhorias podem e deveriam começar em todas as
áreas identificadas como LACUNAS, é importante que a iniciativa da melhoria
contínua seja gerenciada holisticamente e que um FOCO especial e atenção
sejam colocados nos aspectos de MUDANÇA COMPORTAMENTAL da
transformação cultural de solução de problemas.
A mudança bem sucedida em uma organização é mais uma ARTE do que uma
ciência. Há, entretanto, alguns bons materiais de referência disponíveis, que
podem guiar uma empresa em sua transformação organizacional para criar a
MUDANÇA CULTURAL.
41
3.1 Próximas Etapas para abordar LACUNAS a partir da Avaliação de solução
de problemas: (continuação)
John P. Kotter, em Leading Change, fornece um processo de oito (8) etapas para
criar a mudança de maior importância. A seguir as oito (8) etapas:
1. Estabeleça um sentido de urgência
2. Crie uma coalização orientadora
3. Desenvolva uma visão e uma estratégia
4. Comunique a visão da mudança
5. Delegue para a ação de base ampla
6. Gere vitórias de curto prazo
7. Consolide ganhos e produza mais mudança
8. Ancore novas abordagens na cultura.
Um outro modelo que foi usado com sucesso é o processo da General Electric
para aceleração da mudança CAP (Change Acceleration Process). O CAP define
cinco (5) etapas para transformar uma organização do estado atual para o estado
futuro e usa um processo de WORKSHOP para realizar esta mudança. Estes são os
seus cinco passos: 1. Crie uma necessidade compartilhada
2. Defina uma visão
3. Mobilize o compromisso
4. Faça mudança durável
5. Monitore o progresso e institucionalize as mudanças nos
sistemas e nas estruturas. 42
3.1 Próximas Etapas para abordar LACUNAS a partir da Avaliação de solução
de problemas: (continuação)
É interessante notar que ambos os MODELOS incluem a necessidade de criar uma

necessidade compartilhada, a importância de definir a VISÃO, e a necessidade de
mobilizar o COMPROMISSO, como as etapas fundamentais comuns para alcançar
a mudança duradoura.
Um plano de ação ou uma iniciativa de melhoria deveriam ser desenvolvidos, com

base nos resultados deste estudo.
As informações e dados da avaliação devem ser mantidos e criticamente

analisados periodicamente pela gerência para identificar TENDÊNCIAS e atingir as
metas de desempenho estabelecidas. Usando a Avaliação do Processo de Solução
de Problemas resultará em melhoria contínua do processo de solução de
problemas da empresa.
43
4.0 PROCESSO DE SOLUÇÃO EFICAZ DE PROBLEMA [Referência ISOTS
16949: 2002, seções 8.5.2 e 8.5.2.1]
4.1 Processo de solução de Problemas RECOMENDADO: Ver figura 5 –

Processo de Resolução Eficaz de Problemas.
Este processo de solução de problemas RECOMENDADO é um

CONSENSO entre as pessoas e as empresas envolvidas no desenvolvimento deste
livro CQI-10. Os participantes estão listados na seção de Agradecimentos.
O processo RECOMENDADO é projetado para ajudá-lo a definir o

PROBLEMA claramente, determinando a REAL CAUSA(S) RAIZ DO PROBLEMA,
desenvolvendo AÇÃO(ÕES) CORRETIVA (S) para visar TODAS as causas-raiz e
INSTITUCIONALIZAR essas ações dentro de uma organização.
Essa SEÇÃO ira DETALHAR o FLUXO DO PROCESSO dentro de cada um

dos PASSOS globais representados na figura 5 (a seguir). Cada fluxo do processo
será acompanhado pelas QUESTÕES CHAVE que deverão ser perguntadas e
respondidas como parte da finalização do PASSO no processo de solução de
problemas RECOMENDADO. As questões são fornecidas para GUIAR os
SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS e LÍDERES através de cada PASSO para
alcançarem o MELHOR RESULTADO.
44
ENTRADAS Processo de Resolução de Problemas SAÍDAS
Voz do cliente Ínício da ação de resolução
Voz do processo Notificação de problema de problema
Início da ação de
resolução do problema Identificação de Problema Definição detalhada e
quantificação do problema
Definição detalhada e Contenção do sintoma (Y)

quantificação do Contenção Taxa de não conformidade
problema Cliente protegido
Contenção/proteção implantada
Definição detalhada e Modo de falha específico
quantificação do Analise de modo de falha
problema
Causa-raiz(es) da ocorrência
Causa-raiz(es) da detecção
Modo de falha Análise de causa raiz Causa-raiz(es) do sistema de
específico planejamento
Causa(s)-raiz da
ocorrência Ação(ões) corretiva(s) da
Causa(s)-raiz da Escolha & Implementação de ocorrência/da detecção/do
detecção ações corretivas sistema de planejamento
Causa(s)-raiz do sistema
de planejamento
Ação corretiva inicial
Ação(ões) corretiva(s) da Replicação da ação
ocorrência Controlar Padronizar corretiva
Acão(ões) corretiva(s) da Institucionalização da
deteção
ação corretiva
Ação(ões) corretiva(s) do
sistema de planejamento
Figura 5 Processo de Resolução Eficaz de Problemas 45
4.1.1 Notificação de Problema: Objetivos: 1. determinar a avaliação inicial do
problema
2. determinar se o problema é aceito para
prosseguir através do processo
3. formar a equipe de solução de problemas
4. determinar os impactos para a organização
ENTRADAS:
Voz do cliente Recebimento da notificação de
problema
Voz do
processo
Não Problema
Volta para o cliente aceito ?
sim
SAÍDAS:
Início da
Crie a equipe de resolução de ação de
problema resolução de
problema
46
4.1.1 NOTIFICAÇÃO DE PROBLEMA
Questões chave:
Recebimento da Notificação de problema:
1. Nós temos as informações básicas ?
# nome do cliente, localização e contatos
# nome do fornecedor, localização e contatos
2. Nós temos a avaliação inicial ?
# qual o problema comunicado pelo cliente ?
# qual o efeito do problema para o cliente ?
O problema é aceitável ?
1. Nós temos o conhecimento suficiente para assumir a investigação do problema ?
2. É um processo do tipo “FAÇA” ? O problema e a ação necessária são óbvios e podem ser feitos rapidamente
?
3. A criação de uma EQUIPE formal de solução de problemas e de um processo para essa questão poderá
sobrecarregar as pessoas envolvidas ?
4. Qual a justificativa para a aceitação do problema ? Segurança
Qualidade
Entrega
Custo
Moral
5. Quais impactos foram definidos ? Para o cliente ? Para a organização ? Impactos atuais e futuros ?
6. Qual o custo do problema para a organização ?
47
4.1.1 NOTIFICAÇÃO DE PROBLEMA
Questões chave: (continuação)
Criar a EQUIPE de solução de problemas:

1. Alguma EQUIPE foi formada ? Quem são os membros da EQUIPE ?
2. Quem é o líder da EQUIPE ?
3. Quem é o CAMPEÃO de solução de problemas ?
4. Que apoio da LIDERANÇA a EQUIPE tem ?
5. Quais recursos necessários foram identificados ?
48
4.1.2 Identificação de Problema: Objetivos: 1. definir claramente a exigência
2. definir e quantificar claramente o
problema relacionando-o às exigências
3. definir as condições específicas do
problema: freqüencia,, grandeza, risco
4. determinar um método capaz de
ENTRADAS: medição para o problema
Início das
ações de Coleta de
resolução de informação
problemas
SAÍDAS:
Buscar LIÇÕES Definição e
APRENDIDAS quantificação
detalhada do
EFEITO do
problema
49
4.1.2 IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMA:
Questões chave:
COLETA DE INFORMAÇÃO:
1. Qual é a preocupação ?
2. Qual é o requisito que não é atendido ?
3. Qual é o EFEITO de não atender ao requisito ?
4. Em que grau o requisito não é atendido ? Qual é a LACUNA ?
5. Onde O PROBLEMA está ocorrendo ?
6. Quando o PROBLEMA foi constatado primeiramente ?
7. Quando está ocorrendo o PROBLEMA ? Qual é a freqüência ?
8. Qual a abrangência do problema ? Qual é o comprometimento ? (Produto atual, produto previamente feito,
etc. )
9. Quais são os RISCOS de não atender aos requisitos ?
10. Qual o metodo de medição usado para medir a extensão do problema ?
11. O método de medição foi comprovado como capaz ? Como ?
12. Qual é a META declarada ?
13. A META declarada é compativel com a descrição do PROBLEMA ?
14. Qual o momento mais adequado para as ações de solução de problemas ?
BUSCAR LIÇÕES APRENDIDAS:

1. Você obteve referência de LIÇÕES APRENDIDAS do banco de dados de sua empresa para alguma
questão ou preocupação similar do passado ?
2. Esta questão foi encontrada no passado ? As condições que você descobriu assim distante foram
encontradas antes ?
3. Quais problemas têm sido encontrados com esse produto que podem ajudar você definir este problema ?
4. Quais problemas têm sido encontrados no passado com produtos similares que podem ajudar você a
definir
este problema ?
50
4.1.3 Contenção Objetivos: 1. prevenir não-conformidades de entrarem no
processo ou sistema
2. proteger o cliente contra o produto que não atende
aos requisitos
3. identificar todos os possíveis locais de preocupação
4. notificar o cliente, quando apropriado
ENTRADAS:
Definição
detalhada e Não
Buscar LIÇÕES A contenção é Documento de
quantificação APRENDIDAS justificação
necessária ?
do problema
Sim
Identificar todas as possíveis localizações da empresa

começando com o cliente & indo até a origem
Informar o cliente SAÍDAS:

Contenção do sintoma
Proteger o cliente: ou preocupação (o “Y”)
- ações imediatas Determinação da taxa de
não-conformidade
- ações corretivas de interim Proteção do cliente
- quarentena 51
4.1.3 CONTENÇÃO:
Questões chave:
1. Você obteve referência de LIÇÕES APRENDIDAS do banco de dados de sua empresa para alguma
questão ou preocupação similar do passado ?
2. Existe uma questão similar no passado que usou um método provado de contenção capaz ?
3. Existem questões passadas onde métodos de contenção incapazes foram utilizados e devem ser evitados
com este problema ?
A CONTENÇÃO É NECESSÁRIA ?
1. A contenção do produto fora de conformidade é necessária ?
2. Se não, qual a justificativa e a documentação para não requerer a contenção ?
3. Quem é o campeão para conduzir as ações de contenção ?
IDENTIFICAÇÃO DOS LOCAIS DE PREOCUPAÇÃO:

1. Quais são todas as possíveis localizações dos produtos fora de conformidades ?
# no cliente # em trânsito # processadores de fora
# todos locais de armazenagem
# áreas de embarque # áreas de recebimento # contêiner de refugo
# trabalho em processo # áreas de laboratório
2. Qual a quantidade potencial do produto fora de conformidade ?
3. Em todos os locais nós achamos o montante que estimamos como nossa quantidade potencial ?
4. Há outros produtos, processos, fornecedores, clientes, etc. que podem ser afetados ?
52
4.1.3 CONTENÇÃO: [continuação]
Questões chave:
INFORMAR O CLIENTE:
1. O cliente foi informado ? Se não, qual a justificativa por não ter sido informado ?
2. Como o cliente foi informado ?
3. Qual pessoa foi informada ?
4. Quando o cliente foi informado ?
PROTEGER O CLIENTE:
1. Há uma ação imediata ou interina de AJUSTE que pode visar a preocupação direta ?
2. A escolha e quarentena de produto fora de conformidade são o método de contenção necessário ?
3. A eficácia do método de contenção foi verificada ? Como ?
4. Como o produto contido vai ser identificado ?
5. A atividade de contenção coleta dados ?
6. Como os resultados de contenção são analisados criticamente ? Por quem ?
7. Qual é a taxa de não-conformidade baseada nos dados de contenção ?
8. A taxa de não-conformidade se alinha com a determinação na fase de identificação de problema ?
9. Existem PLANOS para continuar a contenção até que as ações corretivas permanentes estejam
implementadas e verificadas ?
53
4.1.4 Análise de Modo de Falha: Objetivos: 1. definir o defeito/não-conformidade que
resultou na preocupação (o “Y” ou efeito
ENTRADAS: de cliente)
2. identificar e verificar o(s) modo(s) de
Definição Buscar falha que causou(aram) a não-
detalhada e Lições conformidade
quantificação Aprendidas 3. verificar ações de contenção, com base
do problema no modo de falha definido.
Referência ISO/TS 16949

Definir o defeito/não-conformidade que
Seção 8.5.2.4
resultou no efeito do cliente
Identificar MODOS DE FALHA

potenciais
Analisar
Identificar e verificar MODO(S) DE FALHA
SAÍDAS: Modo de
Verificar ações de contenção
falha específico 54
4.1.4 ANÁLISE DE MODO DE FALHA:
Questões chave:
1. Você obteve referência de LIÇÕES APRENDIDAS do banco de dados de sua empresa para alguma questão
ou interesse similar do passado ?
2. Foi encontrada a mesma ou não-conformidade similar no passado com esse produto que pode auxiliar na
análise do mode de falha desta questão ?
3. Foi encontrada a mesma ou não-conformidade similar no passado com um produto similar que pode
auxiliar na análise do mode de falha desta questão ?
DEFINIR O DEFEITO/NÃO-CONFORMIDADE:
1. A não-conformidade ou defeito está definido ?
2. Era essa a não-conformidade que resultou na preocupação ou no efeito de cliente ?
IDENTIFICAR E ANALISAR OS MODOS DE FALHA POTENCIAS:

1. Quais são os possíveis modos de falha que podem resultar na não-conformidade definida ?
2. O que pode dar errado que pode resultar na não-conformidade ?
3. Quais são os fatores ou variaveis do processo e de materiais que afetam o produto ? Como eles se
relacionam com o requisito ?
4. Quais são as interações de fatores ou variáveis que afetam o produto ? Como elas se relacionam com o
requisito ?
55
4.1.4 ANÁLISE DE MODO DE FALHA: (continuação)
Questões chave:
IDENTIFICAR E VERIFICAR O(S) MODO(S) DE FALHA:

1. O que deu errado que resultou na não-conformidade ?
2. Qual era o modo de falha do processo ?
3. O modo de falha definido foi verificado ? Como ?
56
AIAG Example
Root Cause Analysis

Process / Deliverables
Specific
failure mode
Why Made? Why Shipped? System

OCCURRENCE DETECTION PLANNING
(Prevent) (Protect) (Predict)
Identify potential root causes Identify potential root causes Identify potential root causes
Analyze Analyze Analyze
Identify and verify root cause(s) Identify and verify root cause(s) Identify and verify root cause(s)
Management/
Occurrence Planning
Detection
root cause(s) System root
root cause(s)
cause(s)
* All three aspects of Root Cause need to be pursued

4.1.5 Análise da Causa Raiz: Objetivos: 1. identificar a(s) causa(s) raiz potencial(is),
analisar e determinar a causa raiz do porque a não-conformidade
ENTRADAS:Modo foi feita.
de falha específico 2. identificar a(s) causa(s) raiz potencial(is),
para a não- analisar e determinar a causa raiz do porque a não-conformidade
conformidade de foi enviada ao cliente
produto 3. identificar a(s) causa(s) raiz potencial(is),
analisar e determinar as causas raiz de sistema relacionadas ao
processo de planejamento, processo de produção e processo de
qualidade.
Por que foi feita ? Por que foi enviada ? Sistema planejamento ?
OCORRÊNCIA (prevenir) DETECÇÃO (proteger) OCORRÊNCIA (prever)
Idenfificar CAUSA RAIZ potencial Idenfificar CAUSA RAIZ potencial Idenfificar CAUSA RAIZ potencial
Analisar Analisar Analisar
Identificar e verificar CAUSA (s) Identificar e verificar CAUSA (s) Identificar e verificar CAUSA (s)
RAIZ RAIZ RAIZ
SAÍDAS: Causa(s) raiz da SAÍDAS: Causa(s) raiz da SAÍDAS: Causa(s) raiz do

OCORRÊNCIA [falha de DETECÇÃO [falha de gerenciamento/sistema de
prevenção] detecção] planejamento [falha de 58
planejamento]
4.1.5 ANÁLISE DE CAUSA RAIZ:
Questões chave:
Por que foi feita ? (OCORRÊNCIA) Identificar causa(s) raiz potencial(is):
1. Era esse o processo correto ?
# O trabalho padronizado está sendo seguido ?
# Os documentos exigidos foram divulgados ?
# O operador regular está conduzindo o trabalho ?
# O treinamento está correto ? Atualizado ?
# Os requisitos da qualidade são conhecidos ?
• Era essa a ferramenta correta ?
# As ferramentas ou dispositivos estão sendo corretamente usados ?
# As calibrações e ajustes (set-up) das ferramentas estão atualizados e corretos ?
# As ferramentas estão gastas ?
# O ferramental (dispositivos de fixação, etc.) foi “pulado”?
# As ferramentas, incluindo dispositivos de prova de erro / de detecção de erro, estão funcionando
corretamente ?
3. Era essa a peça correta ?
# Houve alguma modificação no produto ?
# As peças estão armazenadas no local remoto ?
# É atual o roteiro da peça ?
4. O que foi modificado no processo ou produto ?
5. O processo está “sob controle” ?
6. Quais são os métodos atuais usados para evitar a ocorrência desse modo de falha ?
7. Existem outras CAUSAS POTENCIAIS do modo de falha que não foram abordadas pelas ações de
prevenção ? FMEA está atualizado ?
8. Qual a CAPACIDADE do processo ?
9. Quais são as FONTES DE VARIAÇÃO do processo ?
59
4.1.5 ANÁLISE DA CAUSA RAIZ:
Questões chave:
Por que foi feita ? (OCORRÊNCIA) Identificar causa(s) raiz potencial(is):
10. O modo de falha ocorreu devido a CAUSAS ESPECIAIS ou COMUNS ?
11. Existem interações do sistema que devem ser consideradas ?
12. Quais as poucas VITAIS causas raiz potenciais do porquê a não-conformidade foi feita ?
Por que foi feita ? (OCORRÊNCIA) Analisar:
1. Como as causas raiz potenciais são avaliadas ? Medidas ?

2. Como se sabe que o sistema de medição é capaz ?
3. Quais foram os testes realizados para peneirar as possíveis causas raiz ?
4. Quais foram os testes realizados para estudar as interações entre as variáveis e o resultado sobre o
produto ?
Por que foi feita ? (OCORRÊNCIA) Identificar e verificar as causa(s) raiz:
1. Qual(is) a(s) causa(s) raiz do porquê o modo de falha ocorreu ?

2. Como a conclusão foi determinada ?
3. Baseado na sua conclusão, você está apto para ligar ou desligar o modo de falha no futuro ?
4. Todas as causas potenciais para este modo de falha agora são endereçadas / direcionadas, utilizando
métodos de prevenção ? FMEA está “atualizado” ?
60
4.1.5 ANÁLISE DA CAUSA RAIZ: (continuação)
Questões chave:
Por que foi enviada ? (DETECÇÃO) Identificar causa(s) raiz POTENCIAIS:
Estas questões dizem respeito aos processos e ferramentas utilizados para a DETECÇÃO DE NÃO-
CONFORMIDADE: (continuação)
8. Qual a capacidade do processo de detecção ? Qual é o R&R dos instrumentos de medição ?

9. O processo de detecção está colocado no local correto no processo ?
10. As ações de detecção estão corretamente colocadas no tempo certo no processo ?
11. Quais as poucas VITAIS causas raiz potenciais do porquê a não-conformidade foi enviada ?
Por que foi enviada ? (DETECÇÃO) Analisar

1. Como as causas raiz potenciais serão avaliadas ? Medidas ?
2. Como se sabe que o sistema de medição é capaz ?
3. Quais testes foram realizados para peneirar as possíveis causas raiz ?
4. Quais testes foram realizados para ESTUDAR as interações entre as variáveis e o resultado sobre o
produto ?
Por que foi enviada ? (DETECÇÃO) Identificar e verificar causa(s) raiz

1. Qual(is) a(s) causa(s) raiz do por quê o modo de falha não foi detectado ?
2. Como essa conclusão foi determinada ?
3. Baseado na sua conclusão, você está apto a ligar ou desligar o modo de falha no futuro ?
4. Todos os modos de falha potenciais para este processo são, agora, endereçados/ direcionados
utilizando métodos de detecção ?
61
Questões chave:
Sistema (Planejamento) - Identificar causa(s) raiz potenciais
1. Foi utilizado o planejamento do processo adequado para o produto afetado ?

2. Foi utilizado o planejamento de ferramentas adequado para o produto afetado ?
3. O modo de falha determinado foi identificado no PFMEA ? Ele foi prognosticado em alguma outra
forma de documentação ou atividade de planejamento ?
4. Se o modo de falha foi prognosticado como possível, o risco do modo de falha ocorrer foi
prognosticado corretamente ?
5. Se o modo de falha foi prognosticado como possível, o risco do modo de falha não ser detectado foi
prognosticado corretamente ?
6. A severidade do modo de falha e efeito foi avaliada corretamente ?
7. O planejamento de processo falhou na obtenção de controles de processo adequados a serem
implementados para evitar e/ou detectar o modo de falha ?
8. Os dispositivos a prova de erro ou de detecção de erro foram considerados para esse modo de falha
durante o proceso de planejamento ?
9. Qual o nível de habilidade e treinamento dentro da organização referente ao processo de
planejamento e as associadas ferramentas de planejamento (PFMEA, procedimentos internos, etc.) ?
10. O projeto do produto é não-robusto no que diz respeito a modo(s) de falha e a causa(s) raiz ?
62
Questões chave:
Sistema (Planejamento) - Analisar

1. Como as causas raiz potenciais serão avaliadas ? Medidas ?
2. Quais procedimentos da organização têm sido avaliados ao analisar as causas raiz potenciais ?
3. Outros casos similares e produtos têm sido investigados para descobrir se as causas raiz
potenciais DO SISTEMA existem em outro lugar da organização ?
Sistema (Planejamento) – Identificar e Verificar causa(s) raiz:

1. Qual(is) a(s) causa(s) raiz do sistema do porquê o processo de PLANEJAMENTO falhou em
prognosticar o modo de falha ou falhou em, adequadamente, se dar conta do modo de falha ?
2. Como essa conclusão foi determinada ?
3. Há outros casos similares e produtos sendo investigados para descobrir se esta(s) causa(s) raiz
existe(m) em outro lugar da organização ?
63
64
Choose & Implement Corrective Actions

Management
/ Planning
Occurrence Detection
system root
root cause(s) root cause(s)
cause(s)
Process/Deliverables
Choose & Implement Corrective Actions

Why Made? Why Shipped? System
OCCURRENCE DETECTION PLANNING
(Prevent) (Protect) (Predict)
Many Select Corrective Action(s) Select Corrective Action(s) Select Corrective Action(s)
And Owner(s) And Owner(s) And Owner (s)
options
Verify effectiveness of Verify effectiveness of Verify effectiveness of
Corrective Action(s) Corrective Action(s) Corrective Action(s)
Implement optimal Implement optimal Implement optimal

Corrective Action(s) Corrective Action(s) Corrective Action(s)
Most Implemented
Implemented Implemented Management/
effective Occurrence Detection planning
Corrective System
option Corrective
Action(s) Action(s) Corrective
Action(s)
4.1.6 Escolha e Implementação de Ações Corretivas:
Objetivos:1. escolher e executar uma ação corretiva de processo (prevenção),
2. escolher e executar uma ação corretiva de sistema de controle (detecção)
3. escolher e executar uma ação corretiva de sistema (planejamento)
4..verificar a eficácia das ações corretivas executadas. [ISOTS 8.5.2.2 & 8.5.2.3]
ENTRADAS: Causa (s) ENTRADAS: Causa (s) ENTRADAS: Causa(s) raiz do

raiz da ocorrência = causa raiz da detecção = gerenciamento /sistema
raiz de processo causa raiz de sistema planejamento
de controle
Por que foi feita ? Por que foi enviada ? Sistema PLANEJAMENTO ?
(prever)
OCORRÊNCIA (prevenir) DETECÇÃO (proteger)
Selecionar ações corretivas e os Selecionar ações corretivas e os Selecionar ações corretivas e os

donos donos donos
Verificar eficácia das ações Verificar eficácia das ações Verificar eficácia das ações
corretivas corretivas corretivas
Implementar ação corretiva Implementar ação corretiva Implementar ação corretiva

IDEAL IDEAL IDEAL
SAÍDAS: Ação(ões) SAÍDAS: Ação(ões) SAÍDAS: Ação(ões) corretiva(s)

corretiva(s) de ocorrência dcorretiva(s) da detecção de gerenciamento/sistema de
implementada(s) implementada(s) planejamento implementada(s)
65
4.1.6 ESCOLHA E IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕES CORRETIVAS:
Questões chave:
Essas questões chave se aplicam aos três (3) fluxos de processos: Por que foi
feita? Por que foi enviada ? E sistema ?
Selecionar ação(ões) corretiva(s):
1. Quais são as ações corretivas potenciais para endereçar/ direcionar a causa raiz de processo
(prevenção) ? A causa raiz de sistema de controle (detecção) ? A causa raiz de sistema
(planejamento) ?
2. Ações corretivas têm sido desenvolvidas no passado para uma questão similar a essa ? Você
consultou o banco de dados de LIÇÕES APRENDIDAS de sua empresa ?
3. Como essas ações corretivas serão avaliadas ?

# Custo # Ritmo # Impacto do processo ou produto # aprovação do cliente necessária
# Eficácia # Nível de habilidade ou treinamento para “partes interessadas” de processo/produto
4. Dispositivos a prova de erro ou de detecção têm sido considerados ?
5. Qual o plano para verificar que a(s) ação(ões) corretiva(s) é (são) eficaz(es) ?
6. Todas as “partes interessadas” no processo concordaram com o plano de verificação ?
5. Qual o resultado esperado para a(s) ação(ões) corretiva(s) ?

6. Os efeitos colaterais das ações corretivas foram considerados ?
66
4.1.6 ESCOLHA E IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕES CORRETIVAS:
Questões chave: Essas questões chave se aplicam aos três (3) fluxos de
processos: Por que foi feita? Por que foi enviada ? E sistema ?
Verificar Eficácia da(s) Ação(ões) Corretiva(s):
1. Como a eficácia da ação corretiva foi avaliada ?

2. O método de medição é capaz e confiável ?
3. Os resultados da verificação coincidaram com os resultados esperados ? Se não, como eles se
diferenciaram ?
4. Ocorreram resultados INESPERADOS
5. Houve algum efeito colateral como resultado da ação corretiva ? Se sim, qual(is) ?
6. Se a ação corretiva não pode ser verificada, a qual estágio do processo de solução de problemas
você retornará ? Por que ?
7. A verificação verdadeira da eficácia da(s) ação(ões) corretiva(s) requer um período prolongado de
tempo ?
Executar a(s) Ação(ões) Corretiva(s):
1. Qual é o plano para executar a(s) ação(ões) corretiva(s) no ambiente de produção ?

2. Todas as “partes interessadas” afetadas aprovaram o plano ?
3. Os resultados no ambiente de produção coincidiram com os resultados na fase de verificação ?
4. A meta de solução de problemas foi alcançada ?
5. Há outras descobertas CHAVES, encontradas durante esse processo, que poderiam direcionar/
endereçar a melhoria a um processo, procedimento, ou sistema de nível mais alto.
67
4.1.7 Controlar & Padronizar: [ISO TS 16949, seção 8.5.2.3]
Objetivos:1. monitorar e assegurar a continuidade do desempenho das ações corretivas
implementadas,
2. remover as ações de contenção
3. replicar e INSTITUCIONALIZAR ações corretivas através da organização
4..encerrar a questão e congratular a equipe de solução de problemas
ENTRADAS: Ação(ões) ENTRADAS: Ação(ões) ENTRADAS: Ação(ões) corretiva(s)
corretiva(s) de processo (da corretiva(s) de sistema de controle do gerenciamento /sistema de
ocorrência) implementada(s) (detecção) implementada(s) planejamento implementada(s)
Por que foi feita ? OCORRÊNCIA Por que foi enviada ? DETECÇÃO Sistema planejamento ?
(prevenir) (proteger) (prever)
Monitorar a continuidade do Fechar a

desempenho das ações corretivas Docu- questão
mentar
REPLICAR soluções em
outros produtos/processos LIÇÕES
Remover ações de contenção similares quando aplicáveis APREN-
DIDAS
Congratu-
Desenvolver as LIÇÕES APREN-
lar a
DIDAS e plano de REPLICAÇÃO
equipe
SAÍDAS: Ações corretivas do SAÍDAS: Ações corretivas

SAÍDAS: Ações corretivas INSTITUCIONALIZADAS
problema VALIDADAS REPLICADAS 68
4.1.7 CONTROLAR & PADRONIZAR:
Questões chave: todos os três (3) tipos de causa raiz e de ações corretivas fluem
para este processo
Monitorar a continuidade do desempenho das Ações Corretivas:
1. A eficácia das ações corretivas implementadas tem sido mantida ? Se não, como ela tem se
modificado ?
2. Como a continuidade do desempenho tem sido medida ?
3. Qual é a nova capacidade do processo ?
4. Existem questões que estão sendo acompanhadas que necessitam ser endereçadas/direcionadas ?
5. Que controles foram implementados para manter as ações corretivas e a eficácia das mesmas ?
6. A documentação de processo e de produto (por exemplo, PFMEA, Plano de Controle, Instruções de
Trabalho), tem sido atualizada para refletir as ações corretivas ?
Remover Ações de Contenção:

1. Existem não conformidades que não foram reportadas que continuam necessitando de ações de
contenção ?
2. Se não, a contenção foi removida ? Quando ?
3. Como o breakpoint do material permanentemente corrigido será comunicado ? Como será
identificado ?
Breakpoint =
69
para este processo
Monitorar a continuidade do desempenho das Ações Corretivas:
1. A eficácia das ações corretivas implementadas tem sido mantida ? Se não, como ela tem se
modificado ?
2. Como a continuidade do desempenho tem sido medida ?
3. Qual é a nova capacidade do processo ?
4. Existem questões que estão sendo acompanhadas que necessitam ser endereçadas/direcionadas ?
5. Que controles foram implementados para manter as ações corretivas e a eficácia das mesmas ?
6. A documentação de processo e de produto (por exemplo, PFMEA, Plano de Controle, Instruções de
Trabalho), tem sido atualizada para refletir as ações corretivas ?
Remover Ações de Contenção:

1. Existem não conformidades que não foram reportadas que continuam necessitando de ações de
contenção ?
2. Se não, a contenção foi removida ? Quando ?
3. Como o breakpoint do material permanentemente corrigido será comunicado ? Como será
identificado ?
70
para este processo (continuação)
Desenvolver as LIÇÕES APRENDIDAS e o plano de REPLICAÇÃO:

1. Existem produtos e/ou processos similares na empresa que podem se beneficiar dos resultados
obtidos por este processo de solução de problemas ?
2. Quem é o CAMPEÃO para as LIÇÕES APRENDIDAS e para o PLANO DE REPLICAÇÃO ? É pessoa
diferente para cada aspecto dos resultados (ocorrência, detecção, sistema) ?
3. O que vai ser feito para compartilhar os resultados e conhecimentos deste processo com o resto da
organização ?
4. Como os resultados deste processo de solução de problemas se tornarão parte do BANCO DE
DADOS de LIÇÕES APRENDIDAS da organização ?
5. O que será feito para avaliar e implementar as ações corretivas ao longo de toda a organização ?
6. Quais outras descobertas chaves foram encontradas durante o processo que poderiam impulsionar a
melhoria em processos, procedimentos e sistemas de nível mais alto ?
Replicar soluções em outros produtos/processos:

1. O que foi feito para compartilhar os resultados deste processo com o resto da organização ?
2. O que foi feito para implementar as ações corretivas com o resto da organização ?
3. Todos os tipos de causa raiz e de ações corretivas foram endereçados / direcionados no Plano de
REPLICAÇÃO ?
4. Quem foi o campeão para REPLICAÇÃO dos resultados ?
5. Essas informações estarão prontamente disponíveis para a organização usar no futuro ?
6. Existe algum PLANO para endereçar / direcionar quaisquer descobertas chaves durante este
processo que poderiam impulsionar a melhoria, em processos, procedimentos ou sistemas de nível
mais alto ?
71
Questões chave: todos os três (3) tipos de causa raiz e de ações corretivas
fluem para este processo (continuação)
LIÇÕES APRENDIDAS:
1. Os resultados deste processo foram incluídos no BANCO DE DADOS de LIÇÕES APRENDIDAS
da organização ?
2. Essas informações estarão prontamente disponíveis para a organização no futuro ?
Fechamento de questão:
1. O campeão assinou os resultados e aprovou o fechamento ?
2. As demais partes interessadas no produto/processo aprovaram o fechamento ?
Congratular e reconhecer a EQUIPE:

1. Os membros da equipe de solução de problemas foram reconhecidos pelo trabalho executado
? Como ?
72
5.0 Ferramentas de solução de problemas (Matriz)
Identificação de Contenção Analise de Modo de Escolha & Controlar e
problema falha & causa raiz Implementação de Padronizar
Ações corretivas
Análise de Pareto Processo de Análise de 5 Por quês Matriz de decisão Carta de controle
Contenção
Índice de Estatística Diagrama de Causa & Gráfico de Gantt Plano de controle de
capacidade descritiva efeito processo
(qualidade)
Folha de verificação Carta sequencial Matriz de Causa&efeito Carta de tendência À prova de erro
/carta de tendência
Ferramenta Nível básico
É/ Não é (análise de Brainstorming Índice de Capacidade Leitura transversal

estratificação) (Qualidade) /replicação
Análise de siste-ma Histograma Banco de Dados de
de medição LIÇÕES
R&R de APRENDIDAS
instrumentos de
medição
Fornecedor – Fluxograma
entrada – processo
– saída – cliente
(SIPOC)
Análise do fluxo de
trabalho
Benchmarking /Melhores
Práticas
Análise da árvore de
falhas
Diagrama de dispersão
73
Ações corretivas
Fornecedor – Análise de Modo e Efeito Carta Controle Estatístico

Entrada – Processo da Falha (FMEA) sequencial/carta de de Processo
– Saída – Cliente tendência
(SIPOC)
Ferramenta Nível Intermediário
Diagrama de Gráfico de Pré-

Concentração Controle
Projeto de Experimento
Análise de Regressão
Linear
Testes de hipóteses
Gráfico de PAYNTER
Índice de Capacidade
(qualidade)
Análise MULTIVARI
Mapa de Fluxo do
Processo
Diagrama p/Projeto de
Parâmetro
74
Ações corretivas
Desdobramento da Projeto de Experimento Teste até falhar

função Qualidade - Fatorial Completo
Ferramenta Nível Avançado
(QFD) Simulação de Monte

-- Fatorial Fracionado Carlo
Projeto Robusto
Taguchi
Voz do cliente
Voz do Processo
Tolerância Estatística
NOTA:
# Essa lista não significa um endosso a nenhuma metodologia específica
# Essa não é uma lista extensiva (não se estende a todas as ferramentas)
# As ferramentas selecionadas serão usadas de acordo com o problema.
75
6. Treinamento e competências de solução de problemas [ISOTS 16949,
seções 2.1, 6.2.2, 6.2.2.2, 6.2.2.3]
6.1 Treinamento para habilidades de competência:
O desdobramento bem sucedido e a integração da metodologia de solução de
problemas dependem do esforço da organização, das necessidades de
treinamento e de competência no requerido conjunto de ferramentas de solução
de problemas. É responsabilidade de cada organização avaliar as necessidades
de seus solucionadores de problemas, e desenvolver seu próprio plano para
cuidar da avaliação e do treinamento de competência, o que pode ser feito
internamente ou externamente com a ajuda de uma CONSULTORIA.
TREINAMENTO
O treinamento é um habilitador chave para melhorar a competência técnica
dentro do grupo de solução de problemas da organização. O treinamento foca
tanto nas habilidades de solução de problemas quanto nas aplicações dessas
habilidades para estudos de caso ou empreitadas reais de solução de
problemas.
HABILIDADE DE COMPETÊNCIA
A metodologia de solução de problemas identifica um conjunto de ferramentas
de solução de problemas, nas quais todos os solucionadores de problema
devem adquirir proficiência a fim de direcionar as necessidades de solução. As
habilidades para solução de problemas variam do nível básico ao avançado.
76
6. Treinamento e competências de solução de problemas [ISOTS 16949,
seções 2.1, 6.2.2, 6.2.2.2, 6.2.2.3] cont.
6.2 Modelo de Desenvolvimento de Competência:
6.2.1 Desenvolvimento de Competência
As competências de solução de problemas representam as habilidades,
experiências, conhecimentos, educação e comportamentos que são
necessários ao SOLUCIONADOR DE PROBLEMAS, de modo que ele forneça
os resultados e os benefícios da solução e da prevenção de problema na
organização.
O papel do desenvolvimento de competência é dar suporte à organização e aos

SOLUCIONADORES DE PROBLEMA na:
# criação de uma visão compartilhada e de fácil entendimento sobre o que é

exigido dos SOLUCIONADORES DE PROBLEMA para auxiliar os esforços de
solução de problemas da organização.
# identificação de uma clara direção a favor do desempenho e dos esforços de
desenvolvimento da solução de problemas.
A fim de desdobrar com sucesso a metodologia de solução de problemas, a

organização deve desenvolver competências ESPECÍFICAS que os
SOLUCIONADORES DE PROBLEMA devem possuir para assegurar o
SUCESSO na obtenção dos objetivos administrativos da organização. 77
6. Treinamento e competências de solução de problemas [ISOTS 16949, seções
2.1, 6.2.2, 6.2.2.2, 6.2.2.3] cont.
6.2 Modelo de Desenvolvimento de Competência: [cont.]
6.2.2 Modelo de Desenvolvimento de Competência
O processo de desenvolvimento de competência é composto pelo seguinte:
AUTOAVALIAÇÃO. Como primeiro passo, a AUTOAVALIAÇÃO deve ser
executada INDIVIDUALMENTE, ou com o auxílio de um supervisor. O
SOLUCIONADOR DE PROBLEMA avalia a si mesmo(a), em relação às
competências que foram desenvolvidas para a metodologia de solução de
problemas.
A AUTOAVALIAÇÃO pode ser executada usando a MATRIZ ou LISTA DE
VERIFICAÇÃO de habilidades de competências. (Veja a TABELA 2 abaixo como
exemplo de matriz ou lista de verificação de habilidades de competências). A
LISTA DE VERIFICAÇÃO contém ferramentas ou cursos agrupados sob
diferentes fases da EPS (Effective Problem Solving). A MATRIZ DE AUTO-
AVALIAÇÃO liga as habilidades e conhecimentos técnicos do SOLUCIONADOR
DE PROBLEMA com as disciplinas ou grupo de competências.
A avaliação de competência não deve focar puramente nas HABILIDADES
TÉCNICAS, mas também no TRABALHO DE EQUIPE e HABILIDADES de
GERENCIAMENTO. Essas habilidades incluem capacidades envolvendo a
interação com outras pessoas, o gerenciamento das atividades próprias e de
outros, bem como a adoção de uma ABORDAGEM SISTEMÁTICA para a
solução de problemas. 78
2.1, 6.2.2, 6.2.2.2, 6.2.2.3] cont.
6.2.2 Modelo de Desenvolvimento de Competência [cont.]
Usando a MATRIZ DE HABILIDADES DE COMPETÊNCIA como lista de
verificação junto com seus três (3) níveis de ferramentas de solução de problemas
(básico, intermediário e avançado), a AUTO-AVALIAÇÃO é usada para identificar
o seguinte:
1. o que o SOLUCIONADOR DE PROBLEMAS conhece sobre cada nível e
sobre cada ferramenta: a. N: NOVATO (iniciante)
b. U: USUÁRIO (utiliza a ferramenta e aplica o
conhecimento no trabalho)
c. E: ESPECIALISTA (pode ensinar)
2. Quando o SOLUCIONADOR DE PROBLEMA adquiriu este conhecimento.
3. Lacunas no conhecimento ou na aplicação das habilidades para solucionar
problemas do mundo REAL onde atua o SOLUCIONADOR DE PROBLEMA.
No final da AUTO-AVALIAÇÃO, a MATRIZ ou LISTA DE VERIFICAÇÃO irá

mostrar diferentes índices para as ferramentas (N, U e E) e a data do treinamento
de cada ferramenta aprendida ou aplicada no trabalho.
79
2.1, 6.2.2, 6.2.2.2, 6.2.2.3] cont.
6.2.2 Modelo de Desenvolvimento de Competência [cont.]
Usando a MATRIZ DE HABILIDADES DE COMPETÊNCIA como lista de
verificação junto com seus três (3) níveis de ferramentas de solução de problemas
(básico, intermediário e avançado), a AUTO-AVALIAÇÃO é usada para identificar
o seguinte:
1. o que o SOLUCIONADOR DE PROBLEMAS conhece sobre cada nível e
sobre cada ferramenta: a. N: NOVATO (iniciante)
b. U: USUÁRIO (utiliza a ferramenta e aplica o
conhecimento no trabalho)
c. E: ESPECIALISTA (pode ensinar)
2. Quando o SOLUCIONADOR DE PROBLEMA adquiriu este conhecimento.
3. Lacunas no conhecimento ou na aplicação das habilidades para solucionar
problemas do mundo REAL onde atua o SOLUCIONADOR DE PROBLEMA.
Depois de completada a AUTO-AVALIAÇÃO, é responsabilidade do comitê ou

setor de treinamento de solução de problemas: analisar criticamente os
diferentes índices da LISTA DE VERIFICAÇÃO, identificar lacunas nas habilidades
de solução de problemas e determinar o nível de treinamento necessário, os
cursos de ferramentas apropriados e o CRONOGRAMA requerido para completar
o treinamento. NOTA: consultar tabela 2 Matriz de Auto-avaliação para Habilidades de 80
Competência na Solução de Problemas – página 57 do CQI-7
Matriz de Auto-avaliação para Habilidades de Competência de solução de problemas
Níveis Fases do Processo de Solução de Problemas
N/U/E
Data
N/U/E
Data
N/U/E
Data
N/U/E
Data
N/U/E
Data
Identificação Contenção Modo de Escolha e Controle &
do Falhas Implementação Padronização
Problema &Análise de das Ações
Causa Raiz Corretivas
1-02
1-02
1-98
Básico Análise de U Diagrama de U Análise dos 5 N Matriz de N Tabela de U
Pareto Dispersão Por Quês Decisão controle
1-09
1-98
1-98
[Todos os Índice de N Diagrama de U Gráfico de Gantt U Plano de U
funcionári Capacidade Causa e Efeito Controle do
os] Processo
Folha de N Modo de Falhas N Análise de N Prova de Erro N
Verificação e Análise de Tendências
Causa-Raiz
1-99
R&R dos N Brainstorming U Formulário de N Atualização de N
Instrumentos Seleção e Documento
de Medição Soluções
1-01
1-98
Seleção de U Fluxograma U Atualização do U
problemas Padrão de
Projeto
Nota:
1-01
Data: indica a data do treinamento ministrado (1-02 é Análise do U Lições N
Jan.2002) Fluxo de Aprendidas
Este exemplo mostra a auto-avaliação para o “nível Trabalho
básico”, mas ela pode ser realizada para um ou mais níveis
(básico e/ou intermediário e/ou intermediário e/ou avançado) Benchmarking N
Falhas nas capacidades de solução de problemas em um Análise de N
nível ou fase são determinados pelas letras N (iniciante /novato) / Árvore de
U (usuário – usa e aplica o conhecimento no trabalho)/ E (perito – Falhas
”expert” ou especialista (pode ensinar) naquele nível ou fase,
conforme estabelecido pela organização Diagrama de N
Afinidade
Voto múltiplo N
Intermedi
ário Falta preencher para o nível Intermediário e Avançado
Avança- [CQI-10 não foi “completado”]
do
[especiali
sta] 81
2.1, 6.2.2, 6.2.2.2, 6.2.2.3] cont.
6.3 Execução do Treinamento

As habilidades requeridas são fornecidas através de treinamento. A organização
deve desenvolver em seu próprio material de treinamento ou adquirir material de
treinamento que será executado (ministrado) em salas de aula por instrutores
internos ou externos (Instructor-Led Training) ou através de diferentes meios,
como treinamento via WEB (WBT)
Depende de cada organização a concessão de certificado ou qualificação que

indique a conclusão com sucesso do programa de treinamento para o
aprendizado e aplicação do material requerido.
É muito importante lembrar que o treinamento é composto de duas (2) partes:

a. Treinamento em sala de aula: O SOLUCIONADOR DE PROBLEMA aprende
a(s) ferramenta(s) requerida(s)
b. Aplicação: O SOLUCIONADOR DE PROBLEMA aprende como aplicar as
diferentes ferramentas ao solucionar um PROBLEMA REAL no local onde
trabalha.
82
2.1, 6.2.2, 6.2.2.2, 6.2.2.3] cont.
6.4 Suporte ao Treinamento e Recursos

Para desdobrar e integrar a metodologia EPS (Effective Problem Solving) com
sucesso, treinamentos de apoio ao SOLUCIONADOR DE PROBLEMA não podem
parar depois da certificação ou da qualificação concedida. Os LÍDERES precisam
de uma segura REDE DE APOIO composta de ESPECIALISTAS em SOLUÇÃO
DE PROBLEMAS ou MASTER BLACK BELT quando surgir a necessidade. Abaixo
estão descritas algumas necessidades dos SOLUCIONADORES DE
PROBLEMAS:
a) Necessidade de ajuda em uma determinada ferramenta que não vem sendo
usada por algum tempo.
b) Necessidade de ajuda em utilizar ou aplicar uma ferramenta específica que

não é simples de operar.
c) Necessidade de trabalho simultâneo com o instrutor ou especialista para

concluir um problema ou um projeto. Isso significa trabalho simultâneo na seleção
e aplicação de ferramenta(s) apropriada(s)
Auditorias necessitam ser conduzidas para validar a integridade do processo e

das ferramentas que foram utilizados. 83
2.1, 6.2.2, 6.2.2.2, 6.2.2.3] cont.
6.4 Suporte ao Treinamento e Recursos cont.

Para as organizações que desejam adotar ou desdobrar o EPS (Effective Problem
Solving), mas que não tiverem seu próprio suporte ao treinamento interno,
existem os recursos de treinamento externo, abaixo demonstrados:
a. Organizações de Qualidade e Melhoria de Processo: ASQ (American

Society for Quality), AIAG (Automotive Industry Action Group), etc.
b. Universidades. Muitas universidades oferecem cursos de treinamento em

melhoria do processo, qualidade, 6 Sigma, Shainin, etc.
c. Institutos de treinamento nas montadoras (OEMs), como Ford, General

Motors, DaimlerChrysler, etc.
84
7. LIÇÕES APRENDIDAS – SUMÁRIO DA EPS [Referência ISOTS 16949, seções
8.4.1, 8.5.1, 8.5.3] cont.
No núcleo da efetiva solução de problemas de problemas está o valor das

LIÇÕES APRENDIDAS. Certamente, você está vendo neste curso que os últimos
passos para o processo EPS (Effective Problem Solving) são pra REPLICAR e
INSTITUCIONALIZAR as descobertas e as ações resultantes da solução de
problemas. Se os resultados da EPS se espalharem pela organização, o número
total de problemas encontrados pelas montadoras e em outros níveis da indústria,
vão cair com o passar do tempo. Por exemplo, se um esforço para solução de
problemas descobrir que a verificação a prova de erro poderia ter prevenido a
ocorrência de um problema, então a organização deveria usar essa descoberta
para todos os outros processos aplicáveis e realizar a mesma ação corretiva que
foi implementada na questão inicial.
85
7. LIÇÕES APRENDIDAS – SUMÁRIO DA EPS [Referência ISOTS 16949, seções
8.4.1, 8.5.1, 8.5.3] cont.
Um processo eficaz de LIÇÕES APRENDIDAS inclui o seguinte:
# ações de contenção, para as questões, são realizadas para todos os
processos/produtos aplicáveis, inclusive produtos em desenvolvimento.
# ações corretivas para direcionar as FALHAS DE PREVENÇÃO [prevenir
repetição de não conformidades], de DETECÇÃO e de PLANEJAMENTO são
realizadas para TODOS os processos/produtos aplicáveis, inclusive produtos em
desenvolvimento.  ver três tipos de causa(s) raiz e três tipos de ações
corretivas
# descobertas chave de PROCESSOS ou PROCEDIMENTOS de nível mais alto
são analisados criticamente com toda a organização
# pessoas no nível de LIDERANÇA dentro da organização são designadas como
CAMPEÃO [“CHAMPION”] para liderar a REPLICAÇÃO e a INSTITUCIONALIZA-
ÇÃO das descobertas e ações da EPS [Effective Problem Solving].
# a análise crítica de LIÇÕES APRENDIDAS e os resultados dos esforços de
solução de problemas são tornados PADRÃO para todas as disciplinas ao
desenvolver NOVOS PROCESSOS ou PRODUTOS.
# os resultados dos esforços de LIÇÕES APRENDIDAS são DOCUMENTADOS
para análise crítica da organização como um todo.
Como um resultado do ENFOQUE eficaz de LIÇÕES APRENDIDAS, uma
organização pode mudar sua CULTURA, PRÁTICAS e EXECUÇÃO relativas à
SOLUÇÃO DE PROBLEMAS. O número total de PROBLEMAS irá diminuir
e as MÉTRICAS associadas com o desempenho da qualidade irão melhorar. 86
APÊNDICE A – AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Propósito: Esta AVALIAÇÃO deve ser usada pela GERÊNCIA como uma ferramenta
para entender o status e a condição de seu sistema ou metodologia de solução de
problema. O uso contínuo dos resultados de AVALIAÇÃO deve ser uma MÉTRICA a
ser seguida para se demonstrar a EFICÁCIA e o status geral do Processo de Solução
de Problemas da empresa.
Esta avaliação não é totalmente conclusiva e deve ser considerada como uma LINHA
BÁSICA para se avaliar o processo de solução de problemas.
Abrangência: A solução de problemas deve tipicamente incluir todas as áreas

funcionais e departamentos de uma empresa. Todos os níveis de pessoal e gerência
devem ser considerados participantes deste processo de avaliação.
Responsabilidade: A Alta Gerência deve usar os resultados da AVALIAÇÃO para

iniciar ações que irão dar suporte à melhoria contínua do Processo de Solução de
Problemas da empresa. A Alta Gerência deverá também considerar os resultados
desta avaliação durante a análise crítica da gestão do sistema de qualidade e como
informação de entrada para o processo de planejamento do negócio.
Os usuários de solução de problemas devem utilizar os resultados desta AVALIAÇÃO
para identificar OPORTUNIDADES de MELHORIAS em áreas do Processo de
Solução de Problemas, isto é, áreas que seriam menos robustas e permitiriam uma
reincidência de questões de não-conformidade.
87
Organização: Esta AVALIAÇÃO está organizada em quatro (4) categorias principais:
1. CULTURA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS:

Determina em que EXTENSÃO a empresa direcionou e integrou a SOLUÇÃO DE
PROBLEMAS dentro de sua CULTURA.
1. PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS:

Determina em que EXTENSÃO o Processo de Solução de Problemas está
integrado no âmago dos PROCESSOS de negócio da empresa e é usado pela Alta
Gerência como uma INFORMAÇÃO DE ENTRADA para DECISÕES E
PLANEJAMENTO DE NEGÓCIO em longo prazo.
3. IMPLEMENTAÇÃO DE PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS:

Identifica quão bem o Processo de Solução de Problemas está implementado,
compreendido e utilizado em TODAS as áreas e funções da empresa.
4. EFICÁCIA DO PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS: Avalia com que

EFICÁCIA o Processo de Solução de Problemas da empresa atinge as
expectativas do CLIENTE e da INDÚSTRIA, assim como serve de ferramenta para
uma melhoria contínua do sistema.
88
Metodologia de Pontuação e Definições: A metodologia de pontuação será de 1-5
e é definida conforme abaixo:
Nota Justificativa
.
1 Não observado nenhum atendimento, nenhum apoio às exigências ou ao sistema. Não existe
nenhum plano formal. Não observados comportamentos desejáveis para a solução de problemas. O
processo de auditoria identifica deficiências de maior importância e fundamentais no sistema ou no
processo
2 Atendimento ou apoio mínimos. Um processo básico de solução de problemas existe, com
evidência limitada de seu uso ou implementação. Reincidência crônica dos mesmos ou problemas
similares. Alto nível de insatisfação do cliente com a qualidade do produto ou respostas a questões.
Resultados de auditoria identificam numerosas oportunidades de menor importância para melhoria
e algumas deficiências de maior importância.
3 Atendimento moderado e nível de apoio médio. Evidência de implementação e uso geral do
sistema. Comportamentos desejáveis observados. O processo de auditoria identifica oportunidades
de melhoria de menor importância.
4 Alto nível de atendimento observado, evidente apoio ao processo. Atinge todas as exigências e
expectativas da indústria. Os resultados apóiam um grau de reincidência mínima de um problema.
Bom nível de satisfação do cliente para com contra-medidas com relação aos problemas e
respostas. Boa estrutura de equipe e execução de processos. O processo de auditoria identifica
poucas oportunidades de melhoria de menor importância.
5 Excelência alcançada. Nenhuma reincidência de problema ou causa raiz durante os últimos 12
meses ou mais. Processos, produtos ou sistemas similares eficazmente incluídos como parte das
contra-medidas. Alto nível de satisfação do cliente, recebimento de prêmios ou reconhecimento por
produtos ou sistemas sem defeitos. Resultados excepcionais no processo de auditoria, mínimas
oportunidades de melhoria. 89
Realização da Avaliação: A AVALIAÇÃO deve ser realizada por dois (2) ou mais
indivíduos, independentemente, a fim de obter e quantificar um resultado objetivo
que represente o verdadeiro status e a saúde do Processo de Solução de
Problemas da empresa.
O Processo de Auditoria Estratificada é sugerido, usando-se vários níveis do

pessoal da fábrica, supervisão e gerência para realizar a pesquisa.
A Alta Gerência da empresa e o pessoal de CHEFIA (STAFF) devem analisar

criticamente os resultados da avaliação. O resumo e análise dos resultados
identificarão as ÁREAS do Processo de Solução de Problemas da empresa que
necessitam de AÇÕES DE MELHORIAS.
A implementação e o status das AÇÕES DE MELHORIA devem ser monitorados e

reportados periodicamente é Alta Gerência.
A Alta Gerência deve incluir os resultados da Avaliação do Processo de Solução de

Problemas, e as respectivas ações de melhoria nas análises críticas de gestão do
sistema de qualidade. Tais dados devem ser considerados como informação de
entrada chave para o planejamento da melhoria do sistema de qualildade em LONGO
PRAZO.
90
Realização da Avaliação e Avaliação: Quando pontuações 1 ou 2 forem identificadas dentro de
um categoria, a Alta Gerência deve considerar as seguintes AÇÕES:
CATEGORIA DESCRIÇÃO DAS AÇÕES
Seção 1 – A Alta Gerência e as áreas de apoio analisam o porquê da deficiência estar presente. Ações
Cultura de implementadas devem apoiar melhorias fundamentais de cultura e filosofia que apóiam a
solução de responsabilidade pela solução de problemas em todos os níveis da organização.
problemas Um campeão de solução de problemas deve ser designado para facilitar e liderar a mudança
CULTURAL. O campeão deve ter a autoridade para implementar mudanças fundamentais no
sistema que facilitarão o desenvolvimento do sistema, sua implementação e o conhecimento de
sua eficácia.
A Alta Gerência e as áreas de apoio devem analisar criticamente AS CAUSAS para uma FRACA
Seção 2 – DEFINIÇÃO e INTEGRAÇÃO da solução de problemas nos sistemas da empresa. Ações corretivas
Processo de devem incluir:
solução de # desenvolvimento de um sistema bem definido com um fluxo extenso (abrangente) e lógico,
problemas incluindo resultados específicos requeridos para cada passo do processo.
# análise crítica periódica do PROCESSO pela Alta Gerência.
Seção 3 – Pontuações fracas de implementação indicam a falta de uma estrutura formal de treinamento e
Implementação utilização. A Alta Gerência e o pessoal de CHEFIA devem assegurar que os RECURSOS estejam
de processo de disponíveis para treinamento. Hardware e softwares são considerados RECURSOS CHAVE que
solução de afetam uma boa implementação.
problemas A implementação pode ser medida através da utilização real do sistema nas questões. Ações
corretivas devem incluir análises críticas periódicas sobre quantas questões realmente utilizam o
sistema de solução de problemas e suas ferramentas.
Seção 4 – A Alta Gerência e o pessoal de CHEFIA devem assegurar ações de MELHORIA que analisem
Eficácia do criticamente a razão para REPETITIVOS DEFEITOS ou o porquê dos consumidores rejeitarem
processo de ações corretivas. Incluir, também, ações que realcem a utilização das ferramentas de solução de
solução de problemas e métodos para verificar que as ações sejam PERMANENTES DE LONGO PRAZO.
problemas
91
Avaliação de Solução de Problemas – Seção I – CULTURA
QUESTÃO Descoberta/ Observação Pontuação 1-5
1 A estrutura de solução de problemas é regularmente

utilizada em todas as funções de sua empresa e ao
longo de toda corporação ?
2 A cultura de solução de problemas da empresa inclui
reconhecimento dos funcionários e da equipe por
participar e melhorar, com sucesso, a satisfação do
cliente ?
3 Os líderes conduzem regularmente, programadas

análises críticas e avaliações para aferir o progresso
que vem sendo realizado para impregnar a cultura de
solução de problemas dentro da empresa ?
4 As atividades de solução de problemas em sua

empresa estão primordialmente focalizadas na
solução pró-ativa de problema ao invés de combater
incêndio ?
5 Os líderes e os donos de problema estão diretamente
envolvidos na seleção de problemas significativos a
serem trabalhados dentro da empresa ?
92
92
Avaliação de Solução de Problemas – Seção I – CULTURA [cont.]
6 A estrutura de solução de problemas é regularmente

utilizada em todas as funções de sua empresa e ao
longo de toda corporação ?
7 A cultura de solução de problemas da empresa inclui
reconhecimento dos funcionários e da equipe por
participar e melhorar, com sucesso, a satisfação do
cliente ?
8 Os líderes conduzem regularmente, programadas
análises críticas e avaliações para aferir o progresso
que vem sendo realizado para impregnar a cultura de
solução de problemas dentro da empresa ?
9 As atividades de solução de problemas em sua
empresa estão primordialmente focalizadas na
solução pró-ativa de problema ao invés de combater
incêndio ?
10 Os líderes e os donos de problema estão diretamente
envolvidos na seleção de problemas significativos a
serem trabalhados dentro da empresa ?
TOTAL DE SEÇÃO
COMENTÁRIOS:
93
Avaliação de Solução de Problemas – Seção II– PROCESSO
11 A empresa possui um processo comum, estruturado

e científico de solução de problemas que é
requerido a ser utilizado em toda a corporação ?
12 O Processo de Solução de Problemas em sua
empresa é estruturado, científico e de conteúdo
abrangente ? (isto é, ele contém os elementos
fundamentais do Processo de Solução de
Problemas definidos na Seção 4 deste documento ?
13 O Processo de Solução de Problemas está
documentado, controlado e integrado no sistema de
gestão da qualidade da empresa ?
14 O Processo de Solução de Problemas de sua
empresa inclui responsabilidade bem definida para:
a) A Gestão Corporativa e a LIDERANÇA ?
b) A Gestão LOCAL ?
c) Os donos de problema ?
15 Existe um programa e um plano de treinamento
estruturado para o Processo de Solução de
Problemas da empresa visando:
a) Todos os funcionários (mensalistas e horistas)
b) Toda gerência ?
94
94
Avaliação de Solução de Problemas – Seção II – PROCESSO [cont.]
16 O Processo de Solução de Problemas [passos, resul-

tantes, sincronismo (timing)] está mapeado para:
a) As expectativas do cliente ? b) Os Padrões de Indústria ?
17 A estrutura do Processo de Solução de Problemas
inclui análise de causa raiz e ações corretivas para:
a) Não conformidades de produto/processo ?
b) Falha de detecção do Sistema da Qualidade ?
c) Falha sistêmica ou de sistemas ?
18 O Processo de Solução de Problemas apresenta
algum método eficaz de comunicação de questões de
não conformidade e resultados de solução de
problemas para todos os níveis e áreas da empresa ?
[Lições Aprendidas]
19 O Processo de Solução de Problemas assegura que
as questões de não conformidade e as soluções
identificadas em uma parte da empresa são
analisadas criticamente e implementadas nas outras
áreas, processos ou produtos similares ao longo de
toda a empresa ? [RELEITURA]
20 O Processo de Solução de Problemas da empresa
inclui requisitos em prol de apoio de equipe
interfuncional para TODOS os passos do Processo de 95
Solução de Problemas ? 95

inclui o retorno de informação (feedback) do cliente ou
a aprovação da contramedida ou da solução, como
parte do critério de fechamento do problema ou
questão ?
22 O sistema de gestão da qualidade da empresa inclui
um método estruturado de auditoria do Processo
de Solução de Problemas em prol da eficácia e da
quantificação dos resultados /
23 O Processo de Solução de Problemas tem um método
para acompanhar e quantificar a reincidência de
questões de não conformidade, as causas raiz e as
ações corretivas ?
24 A empresa tem, já implantado, um processo formal
para realização de AUDITORIA e para continuar a
desenvolver a EFICÁCIA de seus funcionários na
utilização do Processo de Solução de Problemas ?
96
96
25 O sistema de gestão da qualidade requer da Alta

Gerência a utilização de informações e dados obtidos
dos resultados da solução de problemas e das
AUDITORIAS do sistema de solução de problemas
como informação de entrada para análise crítica
gerencial do sistema de qualidade e do processo de
planejamento do negócio ?
26 O sistema de gestão da qualidade da empresa requer
que todos os fornecedores de material produtivo
utilizem um sistema estruturado de solução de
problemas e de conteúdo abrangente (conforme
definido na seção 4.0) ?
TOTAL DE SEÇÃO
COMENTÁRIOS:
97
Avaliação de Solução de Problemas – Seção III – IMPLEMENTAÇÃO [cont.]
27 Existe um CAMPEÃO de Processo de Solução de

Problemas para a empresa ?
28 Há um LÍDER ou FACILITADOR de Processo de
Solução de Problemas em cada área ou função da
empresa ?
29 Todos os devidos USUÁRIOS de Processo de Solução

de Problemas receberam o treinamento apropriado ?
30 Os novos funcionários são treinados no Processo de
Solução de Problemas como parte de sua orientação
inicial ?
31 Os LÍDERES e os DONOS DE PROBLEMA da

empresa, em todos os níveis, conhecem as corretas
questões de comprovação a serem perguntadas,
quando estão analisando criticamente os projetos de
solução de problemas com seus funcionários, a fim de
impulsionar a mudança cultural desejada ?
98
98
32 Os DONOS de problema atuam como “técnicos”

(coaches”) para dar assistência a seus funcionários e
cooperadores na solução de problemas ?
33 Os funcionários são reconhecidos e premiados por
identificar, ser dono e solucionar problemas ?
34 Todas as áreas ou funções dentro da empresa têm
acesso ao Processo de Solução de Problemas
[formulários, sistemas apoiados por computador, apoio
por “técnicos”(coaches), etc.]?
35 Todas as áreas ou funções dentro da empresa
conseguem demonstrar e utilizar eficazmente o
Processo de Solução de Problemas ?
36 As Equipes de Solução de Problemas incluem
representantes interfuncionais de todas as áreas
pertinentes, requeridas para apoiar com sucesso a
solução da questão ?
37 As Equipes de Solução de Problemas praticam e
exercitam um comportamento disciplinado e
consistente no uso das ferramentas de solução de
problemas ?
99
38 Os LÍDERES e os DONOS DE PROBLEMA

demonstram disciplina para permitir o tempo
necessário aos funcionários, de modo que possam
acompanhar um Processo estruturado de Solução de
Problemas, sem pular os passos ?
39 A Equipe de Solução de Problemas utiliza eficazmente
as apropriadas ferramentas analíticas como: DOE,
estudos estatísticos, diagramas espinha de peixe, etc.,
como parte do Processo de Solução de Problemas ?
40 Os resultados dos exercícios de solução de problemas
são comunicados a TODAS as áreas da empresa ?
41 Os LÍDERES e DONOS DE PROBLEMA asseguram
que o Processo de Solução de Problemas requeira
que o problema específico seja resolvido. E que
direciona as CAUSAS RAIZ da: (a) falha no processo
de produção; (b) falha de detecção do sistema da
qualidade ? (c) causas sistêmicas do problema ?
42 Os fornecedores da empresa demonstram a utilizaçào
eficaz de um processo estruturado de solução de
problemas e de conteúdo abrangente, para direcionar
as questões de nào-conformidade ? 100
43 Os fornecedores da empresa demonstram ter o

necessário núcleo de conhecimento, treinamento e
habilidade para utilização eficaz das ferramentas de
solução de problemas ?
TOTAL DE SEÇÃO
COMENTÁRIOS
101
Avaliação de Solução de Problemas – Seção IV – EFICÁCIA
44 A evidência de solução de problemas demonstra

atendimento ao Processo de Solução de Problemas
(passos, resultantes e sincronismo (timing)
mede as ocorrências repetitivas de CAUSAS RAIZ
iguais ou similares, para produtos/processos iguais ou
similares ?
46 As contramedidas ou soluções incluem a PROVA DE
ERRO que tanto evita completamente a não-
conformidade, ou considera todos os produtos fora de
conformidade até que seja provado serem aceitáveis ?
47 As contramedidas ou soluções são baseadas em fatos,
evidência objetiva e dados obtidos de análises
estatísticas, experimentos e resultados de simulação ?
48 As contramedidas ou soluções são submetidas à
AUDITORIA e verificadas após um período de tempo,
para assegurar que as ações corretivas ainda estão
implantadas e são EFICAZES ?
102
Avaliação de Solução de Problemas – Seção IV – EFICÁCIA [cont.]
49 A empresa mede quanto tempo leva para completar

uma ação corretiva ou uma contramedida para uma
questão ? Em caso positivo, qual o tempo médio ? Há
alguma indicação de tendência de melhoria ?
50 Há evidências de que as reclamações e questões dos
clientes são resolvidas dentro dos limites de tempo
especificados pelos clientes ?
51 As medições internas da empresa para refugo ou
ocorrência de não conformidades (qualidade na
primeira entrega, interrupções de clientes,
reclamações de clientes, garantia, etc.) demonstram
tendência de melhoria ?
52 Os SOLUCIONADORES e as equipes de solução de
problemas são reconhecidos pela solução eficaz de
uma questão ?
53 Há evidência de que os resultados da solução de
problemas estão sendo utilizados como parte da
análise crítica gerencial do sistema da qualidade e do
processo de planejamento do negócio ?
103
54 O feedback do cliente ou os resultados de pontuação

apóiam a melhoria contínua e uma solução
permanente de questões de não conformidade ?
55 Há evidência de PLANOS DE MELHORIA CONTÍNUA
para o Processo de Solução de Problemas, sua
conclusão oportuna e eficácia continua ?
56 A análise crítica de longo prazo dos resultados de
AUDITORIAS E AVALIAÇÕES do Processo de Solução
de Problemas indica tendências de melhoria ?
57 A empresa mede e tem iniciativas de melhoria
contínua, implementadas para reduzir a variação no
uso e eficácia da solução de problemas em toda
empresa (por unidade operacional, por unidade de
negócio, por função, por planta, por região, etc.) ?
58 Os formulários e respostas das ações corretivas dos
fornecedores representam ou contêm os PASSOS
NECESSÁRIOS, requeridos para um processo
estruturado de solução de problemas e de conteúdo
abrangente ?
104
59 A empresa recebeu questões de não-conformidade

repetitivas do mesmo fornecedor, indicando assim a
falta de uma solução de problemas eficaz ou o uso
inadequado das ferramentas de solução de problemas
?
TOTAL DE SEÇÃO
COMENTÁRIOS:
105
PLANO DE MELHORIA
Observação Ação Responsável e Status

Data-Limite
1
10
COMENTÁRIOS:
106
106
APÊNDICE B – FORMULÁRIO PARA RELATAR A SOLUÇÃO EFICAZ DE PROBLEMAS/ SOLUÇÃO EFICAZ
DE PROBLEMA [Folha de Trabalho RESUMIDA]
Data de Início: Problema /Tópico #
Informações sobre a Companhia Informações sobre o Informações sobre a companhia do Cliente

produto
Nome da companhia: Número da Peça: Nome da companhia:
Identificador do problema(DUNS) Identificador do Problema (DUNS)
Localização da companhia: Descrição da Peça: Localização da Companhia (S):
Nome do Contato Principal:t Nome do Contato Principal:
Cargo do Contato Principal: Nome do Programa: Cargo do Contato Principal:
Telefone do Contato Principal: E-mail do Contato Principal:
E-mail do Contato Principal: Esquema ou foto:
TIME DE SOLUÇÃO DE
PROBLEMAS (Nomes e
Atribuições)
** Deve relacionar o DONO do Problema
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Efeito sobre o Cliente/Reclamação

do Cliente:
Requisito do cliente:
Desvio em Relação ao Requisito do

Cliente 107
Onde/Quando o problema está Declaração da Meta de Solução de Problemas e Prazo para
Formulário para relatar a solução eficaz de problemas
CONTENÇÃO QUEM Quant. Quant. REAL
Potencial
Relacionar TODOS os locais e Dados do Ponto de Equilíbrio de Contenção:

quantidades possíveis do
produto
2 Método de Contenção:
6 Índice de Não-conformidade REAL/Projetada:
TOTAIS 0 0
ANÁLISE DO MODO DE FALHA:
Característica(s) do produto fora de conformidade: Característica(s) do produto fora de conformidade:

Especificação do produto:
Especificação do produto: Desvio em relação à especificação:
Desvio em relação à especificação:
Contenção verificada ? Sim □ Não □

Análise da causa raiz
Responda estas perguntas primeiramente” SIM NÃO Quais são as potenciais causas raiz para o problema ?
Homem Máquina Medição
Foi o processo correto ?
Foi a ferramenta/dispositivo correto ?

Problema
Foi a peça correta ?
Alguma coisa mudou no processo ?
Alguma coisa mudou no projeto do produto ?
O processo está sob controle ?
Todos os componentes do produto atendem os

Método Material Meio Ambiente
requisitos de qualidade ?
Use as respostas destas perguntas pra direcionar a sua investigação

sobre a CAUSA RAIZ.
ANÁLISE DE POR QUÊ 3X5
Modo de Falha: CAUSA:
CAUSA RAIZ DA OCORRÊNCIA: - Por que foi feito o produto fora de conformidade ?
CAUSA RAIZ DA DETECÇÃO – Por que o produto fora de conformidade foi enviado para o cliente ?
CAUSA RAIZ DO PLANEJAMENTO – O que falhou no processo de planejamento para que fosse prognosticado este modo de falha e problema ?
DESCOBERTAS CHAVE – Outras descobertas que poderiam levar a aperfeiçoamentos em processos de nível mais alto ?
Solução Eficaz de Problema [Folha de Trabalho RESUMIDA]
Escolha a implementação das Ações Corretivas
Ações Corretivas relacionadas à OCORRÊNCIA QUEM Data Condição
1
Ações Corretivas de DETECÇÃO
Ações Corretivas de PLANEJAMENTO
Ações de Descobertas CHAVE
3
Formulário para relatar a solução eficaz de problema
Controle e Padronizaçào
Desempenho Contínuo das Ações Corretivas
Ocorrência: Verificação: As medições após _______ dias mostraram um problema a ser: Solucionado ou não solucionado
Detecção: Verificação: As medições após _______ dias mostraram um problema a ser: Solucionado ou Não solucionado
Planejamento: Verificação: As medições após _______ dias mostraram um problema a ser: Solucionado ou Não solucionado
Solucionado: Reproduzir todas as ações para produtos e processos similares Não Solucionado: Atividade EPS adicional
Preencher para cada ação corretiva: necessária
Data CA mal sucedido Fase Re-Start EPS
Contenção removida ?
SIM □ NÃO □ DATA: / /
Reproduzir Ações Corretivas QUEM DATA
** LIÇÒES APRENDIDAS CAPTURADAS

FECHAR TÓPICO
NOME COMPANHIA ATRIBUIÇÃO APROVAR FECHAMENTO (S OU N) ? DATA

1. Identificação
2. Implementação realizada
3. Eficácia Verificada
4. Fechada
Legenda: que mostra as diferentes condições do “status” da ação

corretiva
APÊNDICE B – FORMULÁRIO PARA RELATAR A SOLUÇÃO EFICAZ DE PROBLEMAS/ SOLUÇÃO EFICAZ
DE PROBLEMA [Folha de Trabalho RESUMIDA] EXEMPLO
Data de Início: 1/7/2005 Problema /Tópico # XYZ 001
Informações sobre a Companhia Informações sobre o produto Informações sobre a companhia do Cliente
Nome da companhia: ABC S.A Número da Peça: 12345678 Nome da companhia: XYZ S.A.
Identificador do problema(DUNS): 9999 Identificador do Problema (DUNS):
Localização da companhia: Mauá, SP Descrição da Peça: cinto de segurança Localização da Companhia (S): SBC, SP
Nome do Contato Principal: João Silva Nome do Contato Principal: Jane Barbosa
Cargo do Contato Principal: gerente Nome do Programa: Veículo 2007 NOVO Cargo do Contato Principal: SQE
qualidade
E-mail do Contato Principal:
Telefone do Contato Principal: janebarbosa@xyz.com.br
E-mail do Contato Principal:

joaosilva@abc.com Esquema ou foto:
TIME DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS João Silva (gerente qualidade, dono do problema

(Nomes e Atribuições)
** Deve relacionar o DONO do Problema

Jeff Smith – engo. Manufatura e Kate Lang - Materiais
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Coordenação do Objetivo e Declaração da
Efeito sobre o Cliente/Reclamação do Lingueta do cinto de segurança montada para trás no Meta de Solução de Problemas: Descubra a
Cliente: cadarço do cinto. Não pode ser afivelado sem que o cadarço seja torcido causa-raiz do problema que envolve a
lingüeta do cinto de segurança montada
Requisito do cliente: Lingueta do cinto de segurança montada no sentido
incorretamente e implemente a(s) ação(ões)
correto
corretiva(s) para a sua correção definitiva
Desvio em Relação ao Requisito do Sentido 180 graus em relação ao correto
Cliente
Onde/Quando o problema está ocorrendo Problema descoberto na linha de montagem do cliente.

? Problema notificado na sexta-feira 28/6/2005
Freqüência: A freqüência inicial parece estar em todo o lote com

data de 19/6/200
Descreva o método de medição para

avaliar o problema (incluir a capacidade)
Visual 113
CONTENÇÃO QUEM Quant. Quant. REAL
Potencial
Relacionar TODOS os locais e Dados do Ponto de Equilíbrio de Contenção:

quantidades possíveis do Segunda-feira, 04/07/2007
produto
1 No cliente K. Lang 1000 1000
2 Em trânsito K. Lang 1000 1000 Método de Contenção: inspeção visual
3 Armazém J. Doe 500 500
4 WIP J. Doe 0 0
5 Peças de reposição J. Doe 0 0
6 Índice de Não-conformidade REAL/Projetada:

100% / 100%
TOTAIS 2500 0
ANÁLISE DO MODO DE FALHA:
Característica(s) do produto fora de conformidade: sentido da Modo de falha resultante de produto:fora de conformidade:
lingüeta do cinto de segurança Lingüeta do cinto de segurança montada para trás no cadarço do
Especificação do produto: placa de travamento da lingüeta do cinto de segurança.
cinto de segurança repousa no mesmo lado do cadarço em que
existe a etiqueta de cuidado
Desvio em relação à especificação: placa de travamento da lingüeta
repousa no lado oposto do cadarço, quando comparada à
etiqueta de cuidado
Contenção verificada ? Sim  Não □
Análise da causa raiz
Responda estas perguntas primeiramente” SIM NÃO Quais são as potenciais causas raiz para o problema ?
Homem Máquina Medição
Foi o processo correto ? X
Foi a ferramenta/dispositivo correto ? X
Foi a peça correta ? X Problema

Alguma coisa mudou no processo ? X
Alguma coisa mudou no projeto do produto ? X
O processo está sob controle ? X
Todos os componentes do produto atendem os X

requisitos de qualidade ?
Use as respostas destas perguntas pra direcionar a sua investigação

sobre a CAUSA RAIZ.
Método Material Meio Ambiente
ANÁLISE DE POR QUÊ 3X5
Modo de Falha: CAUSA: um dispositivo de orientação para outro produto foi utilizado para a montagem dos cintos de segurança fora de conformidade
identificados
CAUSA RAIZ DA OCORRÊNCIA: - Por que foi feito o produto fora de conformidade ? Nenhuma prova de erro ou detecção para o uso de dispositivo incorreto
CAUSA RAIZ DA DETECÇÃO – Por que o produto fora de conformidade foi enviado para o cliente ?
CAUSA RAIZ DO PLANEJAMENTO – O que falhou no processo de planejamento para que fosse prognosticado este modo de falha e problema ?
DESCOBERTAS CHAVE – Outras descobertas que poderiam levar a aperfeiçoamentos em processos de nível mais alto ?
Solução Eficaz de Problema [Folha de Trabalho RESUMIDA]
Escolha a implementação das Ações Corretivas
Ações Corretivas relacionadas à OCORRÊNCIA QUEM Data Condição
1 Todos os dispositivos de orientação de montagem para os produtos afetados devem J. Smith 15/07/2005
ter características únicas e identificadores
2 PLC adicionado às linhas de montagem para detectar os dispositivos corretos, com base nas J. Smith 15/07/2005
informações de andamento da produção
3
Ações Corretivas de DETECÇÃO
1 Implementar auditorias de processo escalonadas para conformidade com os procedimentos J. Doe 15/07/2005
2 Implementar inspeção final por amostragem no final da linha para os itens críticos identificados J. Doe 15/07/2005
pelos clientes
3
Ações Corretivas de PLANEJAMENTO
1 Revisar todos os PFMEAs relacionados ao produto para os dispositivos incorretos como J. Doe 15/07/2005
causas potenciais de modos de falhas
2
Ações de Descobertas CHAVE
3
Formulário para relatar a solução eficaz de problema
Controle e Padronizaçào
Desempenho Contínuo das Ações Corretivas
Ocorrência: Verificação: As medições após ___7___ dias mostraram um problema a ser: Solucionado ou não solucionado
Detecção: Verificação: As medições após ___7___ dias mostraram um problema a ser: Solucionado ou Não solucionado
Planejamento: Verificação: As medições após __7____ dias mostraram um problema a ser: Solucionado ou Não solucionado
Solucionado: Reproduzir todas as ações para produtos e processos similares Não Solucionado: Atividade EPS adicional
Preencher para cada ação corretiva: necessária
Data CA mal sucedido Fase Re-Start EPS
Contenção removida ?
SIM  NÃO □ DATA: 22/7/05
Reproduzir Ações Corretivas QUEM DATA

1. Todas as ações corretivas relacionadas à ocorrência com todos os cintos de Vice-Presidente de Manufatura 01/09/2005
segurança serão tomadas em toda a corporação
2. Todas as ações corretivas de detecção relacionadas à ocorrência com todos os Vice-Presidente de Manufatura 01/09/2005
cintos de segurança serão tomadas em toda a corporação
3. Todas as ações corretivas de planejamento relacionadas à ocorrência com todos Vice-Presidente de Manufatura 01/09/2005
os cintos de segurança serão tomadas em toda a corporação
** LIÇÕES APRENDIDAS CAPTURADAS

FECHAR TÓPICO
NOME COMPANHIA ATRIBUIÇÃO APROVAR FECHAMENTO (S OU N) ? DATA
John Doe ABC S.A. Dono S 22/07/2005
Jeff Smith ABC S.A. Eng. Manufatura S 22/07/2005
Jane Doe XYZ S.A. SQE S 22/07/2005

APÊNDICE C: DESCRIÇÃO DAS FERRAMENTAS DE SOLUÇÃO DE
PROBLEMAS
1. ANÁLISE DE 5 POR QUÊS - ver página 79 do CQI-10

2. BENCHMARKING/ MELHORES PRÁTICAS – ver página 80 do CQI-10
3. BRAINSTORMING – ver página 84 do CQI-10
4. ÍNDICE DE CAPACIDADE (QUALIDADE) – ver página 86 do CQI-10
5. DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO – ver página 90 do CQI-10
6. MATRIZ DE CAUSA E EFEITO - ver página 92 do CQI-10
7. FOLHA DE VERIFICAÇÃO - ver página 94 do CQI-10
8. DIAGRAMA DE CONCENTRAÇÃO – ver página 95 do CQI-10
9. PROCESSO DE CONTENÇÃO – ver página 96 do CQI-10
10. CARTA DE CONTROLE – ver página 100 do CQI-10
11. MATRIZ DE DECISÃO – ver página 103 do CQI-10
12. ESTATÍSTICA DESCRITIVA – ver página 106 do CQI-10
13. PROJETO DE EXPERIMENTOS (DOE) – ver página 108 do CQI-10
14. PROJETO DE EXPERIMENTOS (FATORIAL COMPLETO/FATORIAL
FRACIONADO) - ver página 109 do CQI-10
15. PROJETO A PROVA DE ERRO/PROJETO A PROVA DE EQUÍVOCO – ver
página 116 do CQI-10
16. A PROVA DE ERRO – ver página 117 do CQI-10
17. ANÁLISE DE MODO E EFEITO DE FALHA - ver página 120 do CQI-10
18. ANÁLISE DA ÁRVORE DE FALHAS – ver página 122 do CQI-10
PROBLEMAS
19 . FLUXOGRAMA - ver página 126 do CQI-10
20 . GRÁFICO DE GANTT - ver página 129 do CQI-10
21. HISTOGRAMA - ver página 131 do CQI-10
22. TESTE DE HIPÓTESES – ver página 133 do CQI-10
23. E/ NÃO É (ANÁLISE DE ESTRATIFICAÇÃO) – ver página 134 do CQI-10
24. BANCO DE DADOS DE LIÇÕES APRENDIDAS - ver página 137 do CQI-10
25. ANÁLISE DE REGRESSÃO LINEAR – ver página 138 do CQI-10
26. ANÁLISE DE SISTEMA DE MEDIÇÃO – ver página 141 do CQI-10
27. ANÁLISE MULTIVARI – ver página 147 do CQI-10
28. ANÁLISE DE PARETO – ver página 150 do CQI-10
29. GRÁFICO DE PAYNTER – ver página 153 do CQI-10
30. DIAGRAMA-P / PROJETO DE PARÂMETRO – ver página 154 do CQI-10
31. GRÁFICO DE PRÉ-CONTROLE - ver página 158 do CQI-10
32. PLANO DE CONTROLE DO PROCESSO & PLANO DE CONTROLE DO 33.
PROCESSO (TEMPORÁRIO) EM AÇÕES CORRETIVAS - ver página 161 do
CQI-10
34. FLUXOGRAMA /MAPA DE PROCESSO - ver página 162 do CQI-10
35. DESDOBRAMENTO DA FUNÇÃO QUALIDADE (QFD) – ver página 166 do
CQI-10
36. CARTA SEQUENCIAL / CARTA DE TENDÊNCIA – ver página 174 do CQI-10
37. DIAGRAMA DE DISPERSÃO – ver página 176 do CQI-10
PROBLEMAS
38. CONTROLE ESTATÍSTICO DE PROCESSO (SPC) – ver página 177 do

CQI-10
39. TOLERÂNCIA ESTATÍSTICA – ver página 181 do CQI-10
40. FORNECEDOR – ENTRADA – PROCESSO – SAÍDA – CLIENTE (SIPOC)
– ver página 185 do CQI-10
41. PROJETO ROBUSTO DE TAGUCHI - ver página 187 do CQI-10
42. ANÁLISE DO FLUXO DE TRABALHO – ver página 192 do CQI-10
Pelo “volume de informações” - decidiu-se somente referenciar a página do

documento CQI-10. Recomenda-se a compra do CQI-10 para ficar na
biblioteca da organização – para consulta dos interessados. Porém algumas
“ferramentas de solução de problemas” foram resumidas neste material
didático para informação dos alunos.
APÊNDICE D: RECURSOS DE TREINAMENTO E LINKS [CQI-10]
Automotive Industry Action Group – AIAG http://www.aiag.org
American Society for Quality / ASQ http://www.asq.org
Daimler-Chrysler Quality Institute – DCQI

http://www.dcqi.extra.daimlerchrysler.com
Ford Supplier Learning Institute - FSLI http://web.fsli.ford.com
GM University - GMU http://www.gm.com/company/careers/life/lif_gmu.html

APÊNDICE E: DEFINIÇÕES E ACRÔNIMOS [CQI-10]
AÇÃO CORRETIVA: é qualquer ação tomada por uma organização; ação esta
que está projetada para permanentemente EVITAR a ocorrência do MODO DE
FALHA, DETECTAR quanto o MODO DE FALHA ou o EFEITO ocorre, bem como
PLANEJAR no que diz respeito ao MODO DE FALHA e SEU RISCO.
AÇÃO CORRETIVA DE OCORRÊNCIA (OU PREVENÇÃO): refere-se às

atividades e controles implantados para evitar que um MODO DE FALHA
aconteça.
A PROVA DE ERRO: refere-se a quaisquer dispositivos ou práticas que atuam

como PREVENÇÃO da ocorrência de um MODO DE FALHA
CAPACIDADE DE PROCESSO: é a medida estatística da HABILIDADE DE UM

PROCESSO para produzir produtos que atendam os requisitos.
CAUSA(S) RAIZ: é (são) a(s) CAUSA(S) subjacente(s) de um PROBLEMA. A

CAUSA RAIZ é o que está acontecendo e que resulta num MODO E EFEITO DE
FALHA relacionado ao PRODUTO.
CONTENÇÃO: refere-se a TODAS as ações tomadas para proteger o cliente

contra o(s) efeito(s) do problema. Essas ações incluem a separação para
SEGREGAR o EFEITO e as ações de CURTO PRAZO para reparar o EFEITO.
CULTURA: referes-se a NORMAS DE COMPORTAMENTO e

COMPARTILHAMENTO DE VALORES entre um grupo de pessoas. CULTURA e
MUDANÇA DE COMPORTAMENTO ao longo do tempo.
DETECÇÃO: refere-se a ATIVIDADES e CONTROLES IMPLANTADOS para

detectar quando ocorreu um MODO DE FALHA NO PROCESSO e um EFEITO no
produto.
DETECÇÃO DE ERRO: refere-se a quaisquer dispositivos ou práticas que atuam

como PREVENÇÃO de que um MODO DE FALHA prossiga ao longo de todo o
processo uma vez que tenha ocorrido.
DONOS DE PROBLEMA: são os SUPERVISORES, GERENTES E LÍDERES

EXECUTIVOS que são proprietários de PROBLEMAS em suas áreas de
responsabilidade
EXPOSIÇÃO (OU ABRANGÊNCIA): é uma QUANTIFICAÇÃO do montante de

produto afetado pelo problema.
FREQÜÊNCIA (OU ÍNDICE DE NÃO CONFORMIDADE): é o indicador de como

o PROBLEMA está ocorrendo ou está sendo sentido pelo cliente.
INSTITUCIONALIZAR: é fazer com que algumas ações ou resultados sejam

EFICAZES ao longo de toda a organização. A organização deve ser HÁBIL para
prontamente se beneficiar das AÇÕES TOMADAS e USUFRUIR seus resultados.
LIÇÕES APRENDIDAS: é uma COLEÇÃO de CONHECIMENTOS para uma

organização, com base nos SUCESSOS e EXPERIÊNCIAS DO PASSADO. O
perfil desse conhecimento pode adquirir muitas formas: banco de dados, registros
em papel, programas de sugestões, etc.
MAGNITUDE (GRANDEZA): é o nível de IMPACTO do PROBLEMA. Por

exemplo, um nível de impacto onde o EFEITO DO PROBLEMA não pode ser
notado ou um nível de IMPACTO que requer uma PARADA TOTAL do embarque
do produto.
SIMULAÇÃO MONTE CARLO: é um método analítico utilizado para imitar ou

emular um sistema da vida real. A simulação Monte Carlo é uma ferramenta para
tomada de decisão que utiliza entradas, com qualquer tipo de distribuição de
probabilidade, a fim de desenvolver uma distribuição para a saída, utilizando uma
função modelo ou função de transferência.
NORMAS DE COMPORTAMENTO: são modos comuns de atuação, encontrados

num grupo, que se infiltram e que persistem porque os membros do grupo tendem
a se comportar com MODOS que ensinam essas práticas aos novos membros,
dando recompensa a quem se ajusta e sanção a quem não se ajusta.
PFMEA (ANÁLISE DE EFEITOS E MODO DE FALHAS DE PROCESSO): é uma

ferramenta para a identificação e análise dos modos de falha de processo, dos
efeitos do modo de falha, da gravidade dos efeitos, da ocorrência dos modos de
falha e da habilidade para detectar os MODOS e/ou EFEITOS de FALHA.
PLANEJAMENTO: (Para os propósitos do Processo de EPS) refere-se a

TODAS as atividades envolvidas para ter acesso aos MODOS DE FALHA
POTENCIAIS de processo e os RISCOS a eles associados - A GRAVIDADE para
o cliente do produto, a FREQÜÊNCIA da ocorrência e a HABILIDADE para
DETECÇÃO.
PROBLEMA: refere-se à questão específica que está causando o EFEITO no

produto ou no cliente. A água que vaza de um cano não é um PROBLEMA, é um
SINTOMA ou EFEITO. A questão que está causando o vazamento é o
PROBLEMA.
DONOS DE PROBLEMAS: são aqueles SUPERVISORES, GERENTES E

LÍDERES EXECUTIVOS que possuem PROBLEMAS em suas áreas de
responsabilidade.
SOLUCIONADORES DE PROBLEMA (ou EQUIPE DE SOLUÇÀO DE

PROBLEMA): são os empregados ou as equipes que estão diretamente
envolvidos na solução do problema específico em questão.
SINTOMA DE PROBLEMA (OU EFEITO): é a condição resultante que, a partir do

PROBLEMA, contraria o desejo.
PROCESSO: é tudo o que a organização faz para produzir seu produto. Pode-se
falar de: processo de uma pessoa; processo de um departamento de pessoas;
processo mecânico; etc.
CAPACIDADE DO PROCESSO: é a medida estatística da capacidade de um
processo de produzir um produto que atenda os requisitos.
PRODUTO: refere-se aos objetos físicos ou aos serviços produzidos pelo

processo.
OCORRÊNCIA (TAMBÉM PREVENÇÃO): refere-se às atividades e controles em
vigor para evitar que ocorra o MODO DE FALHA.
REPLICAR: significa REPRODUZIR a melhoria em OUTRAS ÁREAS da empresa

e atualizar a BASE DE CONHECIMENTO da empresa. Apesar da fase REPLICAR
poder levar menos tempo para ser completada do que outras FASES da solução
de problema, ela é uma FASE MUITO IMPORTANTE.
O conhecimento ganho com um projeto tem um IMPACTO nas
políticas, métodos e especificações existentes. TODAS as pessoas e/ou
organizações, responsáveis pela GESTÃO DE SISTEMAS, POLÍTICAS,
MÉTODOS, ESPECIFICAÇÕES e/ou PROCEDIMENTOS que se relacionam com
o que foi encontrado num projeto específico, devem ser NOTIFICADAS a fim de
que TODOS os documentos pertinentes sejam ATUALIZADOS.
Os existentes processos da empresa, iguais ou similares ao projeto
de processo melhorado, precisam ser analisados criticamente à luz do
conhecimento ganho com este projeto. A melhor maneira de se conseguir isso é
comunicar os achados do projeto a toda empresa a fim de que outros possam se
beneficiar com o ganho de conhecimento.
REQUISITO: refere-se ao requisito específico do cliente que recebe o produto.

Este requisito pode ser desde algo relacionado com uma característica funcional
(p.ex., gira livremente), até uma característica específica quantificada (p. ex., o
diâmetro deve ter 10-15 mm).
CAUSA RAIZ: é a causa principal do problema. Causa Raiz é o que está

acontecendo e que resulta num MODO DE FALHA e EFEITO no produto.
SEVERIDADE: refere-se ao GRAU DE IMPACTO recebido pelo cliente do produto

a partir do MODO E EFEITO DE FALHA. A GRAVIDADE é definida em termos da
ação que o cliente precisa tomar quando o PROBLEMA é descoberto e de qual(is)
o(s) efeito(s) final(is) do PROBLEMA sobre o USUÁRIO FINAL do produto.
VALORES COMPARTILHADOS: são as preocupações e METAS IMPORTANTES

compartilhadas pela maior parte das pessoas de um grupo, as quais tendem a
formar o perfil DE COMPORTAMENTO do grupo e que freqüentemente persiste ao
longo do tempo, mesmo quando há mudanças de membros do grupo.
SISTÊMICO(A): refere-se a qualquer condição que existe em muitos lugares na

organização como um TODO.
TESTE ATÉ A FALHA: é um teste no qual o sistema que está sendo avaliado é
submetido a adequada tensão por um suficiente longo tempo ou um suficiente
grande número de CICLOS a fim de causar a FALHA do mesmo.
Os dados de TESTE ATÉ A FALHA poderão:

# mostrar quando um componente ou sistema não pode mais desempenhar num
nível especificado;
# ajudar a prever o tempo de vida de um componente ou sistema (tempo até a
falha, ciclos até a falha, quilômetros até a falha, etc.).
# permitir o exame das “ferragens” (hardware) para entender os MODOS DE
FALHA.
SUMÁRIO DE DADOS DE TESTE ATÉ A FALHA:

# um histograma pode ser usado para SUMARIZAR os dados de Teste até a
Falha. O histograma resultante mostrará uma DISTRIBUIÇÃO do Tempo de Falha.
# uma marcação em gráfico WEIBULL pode ser usada para representar uma
marcação de PROBABILIDADE das FALHAS versus TEMPO DE VIDA (tempo até
a falha, ciclos até a falha, quilômetros até a falha, etc.)
APÊNDICE F: ISO 9001: 2008 E ISO/TS 16949: 2009 – REQUISITOS DE
ATENDIMENTO E REFERÊNCIAS À SOLUÇÃO DE PROBLEMA
A ISO 9001: 2008 e ISO/TS 16949: 2009 contêm várias cláusulas diretas e
indiretas nas quais são feitas referências ao processo de solução de problema e ao
atendimento desse processo. São os seguintes os requisitos diretos à solução de
problema:
8.5.2 Ação Corretiva:

A organização deve executar ações para eliminar as CAUSAS das não-
conformidades de modo a evitar sua repetição. As ações corretivas devem ser
apropriadas aos EFEITOS das não-conformidades detectadas.
Um procedimento documentado deve ser estabelecido para definir os requisitos

para:
a) Analise critica de não-conformidades (incluindo reclamações de clientes);
b) Determinação das CAUSAS de não-conformidades;
c) Avaliação da necessidade de ações para assegurar que não-conformidades não
ocorram novamente;
d) Determinação e implementação de ações necessárias;
e) Registro dos RESULTADOS de ações executadas (ver 4.2.4) e
f) Analise critica da EFICÁCIA da ação corretiva executada.
8.5.2.1 Solução de Problema:
A organização deve ter um processo definido para solução de problemas

direcionados para a identificação e eliminação da CAUSA-RAIZ
Se existir um formato para a solução de problemas prescritos pelo cliente, a
organização deve usar o formato prescrito.
8.5.2.2 À prova de erro

A organização deve usar métodos à prova de erro em seu processo de ação
corretiva.
8.5.2.3 Impacto da ação corretiva

A organização deve aplicar, em outros produtos e processos similares, a ação
corretiva e controles implementados para eliminar a CAUSA de uma NÃO-
CONFORMIDADE.
8.5.2.4 Ensaio/Análise de Produto Rejeitado:
A organização deve analisar as PEÇAS REJEITADAS pelas plantas de manufatura
dos clientes, instalações de engenharia e distribuidores/concessionárias. A
organização deve MINIMIZAR O TEMPO DE CICLO desse processo. Registros
dessas análises devem ser mantidos e disponibilizados, se solicitados. A
organização deve executar a análise e iniciar ação corretiva para prevenir a
REOCORRÊNCIA.
NOTA: convém que o tempo de ciclo relacionado à análise de produto rejeitado seja
consistente com a determinação da raiz causa, ação corretiva e monitoramento da
eficácia da implementação.
8.5.3 Ação Preventiva

A organização deve definir ações para eliminar as CAUSAS DE NÃO-
CONFORMIDADES POTENCIAIS, de forma a evitar sua ocorrência. As Ações
PREVENTIVAS devem ser apropriadas aos EFEITOS dos problemas POTENCIAIS.
Um procedimento documentado deve ser estabelecido definindo os requisitos para:
a) Determinação de não conformidades POTENCIAIS e de suas CAUSAS;
b) Avaliação da necessidade de ações para EVITAR a ocorrência de não-
conformidades;
c) Determinação e implementação de ações necessárias;
d) Registros de RESULTADOS de ações executadas (ver 4.2.4) e
e) Analise critica da EFICÁCIA da ação preventiva executada.
Outras seções das ISO 9001: 2008 e ISOTS 16949: 2009, adicionalmente,
aplicam-se de forma INDIRETA ao processo de solução de problema:
5.5.1.1 Responsabilidade pela Qualidade:
Gerentes com responsabilidade e autoridade pela ação corretiva devem ser
prontamente informados de produtos ou processos que não estejam conforme aos
requisitos.
O pessoal responsável pela qualidade do produto conformidade do requisito do
produto deve ter a autoridade de parar a produção para corrigir problemas da
qualidade.
Todos os turnos de produção devem ser suportados por pessoal responsável ou
com responsabilidade delegada para assegurar a qualidade do produto a
conformidade dos requisitos do produto.
5.6.2 Entrada de Análise Crítica
A s entradas para análise crítica pela Direção devem incluir informações sobre:
a) Resultados de auditorias
b) Realimentação (feedback) de cliente;
c) Desempenho de processo e conformidade de produto;
d) Situação [Status] das ações preventivas e corretivas;
e) Ações de acompanhamento provenientes de análises críticas pela Direção
anteriores;
f) Mudanças que possam afetar o sistema de gestão da qualidade e
g) Recomendações para melhoria
5.6.2.1 Entradas para a Análise Crítica - Suplemento

Entradas para análise crítica pela Direção devem incluir uma análise de FALHAS
DE CAMPO reais e potenciais e seu impacto na qualidade, segurança ou meio
ambiente.
5.6.3 Saídas da Análise Crítica

As saídas da análise crítica pela Direção, devem incluir quaisquer decisões e
ações relacionadas a:
a) Melhoria da eficácia do sistema de gestão da qualidade e de seus processos;
b) Melhoria do produto relativa aos requisitos do cliente e
c) Necessidade de recursos.
6.2.1 Generalidades
As pessoas que realizam atividades que afetam a qualidade do produto a
conformidade com os requisitos do produto devem ser COMPETENTES com base
em educação, treinamento, habilidades e experiência apropriados.
6.2.2 Competência, Treinamento e Conscientização

A organização deve:
a) Determinar a COMPETÊNCIA necessária para as pessoas que executam
trabalhos que afetam a qualidade do produto. a conformidade com os requisitos do
produto
b) Onde aplicável, prover treinamento ou tomar outras ações para atingir a
COMPETÊNCIA necessária.
c) Avaliar a eficácia das ações executadas;
d) Assegurar que o seu pessoal está CONSCIENTE quanto à pertinência e
importância de suas atividades e de como elas contribuem para atingir os
objetivos da qualidade e
e) Manter registros apropriados da educação, treinamento, habilidade e
experiência (ver 4.2.4)
6.2.2.2 Treinamento
A organização deve estabelecer e manter procedimentos documentados para
identificar as necessidades de treinamento e atingir a COMPETÊNCIA para todo o
pessoal que realiza atividades que afetam a qualidade do produto a conformidade
do produto. O pessoal que realiza tarefas designadas específicas deve ser
QUALIFICADO, como requerido, com atenção especial para a satisfação dos
requisitos de cliente.
NOTA 1: Isso se aplica para todos os funcionários que afetam a qualidade em
todos os níveis da organização.
NOTA 2: Um exemplo dos requisitos específicos de cliente é a aplicação de dados
matematicamente digitalizados.
6.2.2.3 Treinamento no Posto de Trabalho

A organização deve fornecer treinamento nos postos de trabalho para o pessoal
em qualquer função nova ou modificada que afeta a qualidade do produto, a
conformidade aos requisitos do produto, incluindo o pessoal contratado ou
temporário. O pessoal cujo trabalho pode afetar a qualidade deve ser informado
sobre as CONSEQÜÊNCIAS para o cliente de não-conformidades aos requisitos
da qualidade.
8.2.3 Processos de Monitoramento e de Medição
A organização deve aplicar métodos adequados para monitoramento e, quando

aplicável, para medição dos processos do sistema de gestão da qualidade. Esses
métodos devem demonstrar a CAPACIDADE dos processos em alcançar os
resultados planejados. Quando os resultados planejados não são alcançados,
devem ser efetuadas as CORREÇOES e executadas as AÇÕES CORRETIVAS,
como apropriado. para assegurar a conformidade do produto.
NOTA: Ao determinar métodos adequados, é recomendável que a organização

considere o tipo e a extensão de monitoramento ou medição apropriados para cada
um dos seus processos em relação aos seus impactos sobre a conformidade com
os requisitos do produto e sobre a EFICÁCIA do sistema de gestão da qualidade.
8.2.3 .1 Medição e Monitoramento de Processos de Manufatura:

A organização deve realizar ESTUDOS de processo em TODOS os processos
novos de manufatura (incluindo montagem ou seqüenciamento) para verificar a
CAPACIDADE do processo e fornecer dados adicionais para o controle do
processo. Os resultados dos ESTUDOS de processo devem ser
DOCUMENTADOS com especificações, onde aplicáveis, para fins de produção,
medição e ensaios, e INSTRUÇÕES DE MANUTENÇÃO. Esses documentos
devem incluir OBJETIVOS para CAPACIDADE DO PROCESSO de manufatura,
CONFIABILIDADE, MANUTENIBILIDADE e DISPONIBILIDADE, bem como os
CRITÉRIOS DE ACEITAÇÃO.
A organização deve manter a CAPACIDADE ou DESEMPENHO DO PROCESSOS
DE MANUFATURA conforme especificado pelos requisitos do processo de
aprovação de peças do cliente. A organização deve assegurar que o PLANO DE
CONTROLE e o DIAGRAMA DE FLUXO DO PROCESSO estão implementados,
incluindo a aderência às especificações de: - técnicas de medição
- planos de amostragem
- critérios de aceitação, e
- planos de reação, quando os critérios
de aceitação não são atendidos.
8.2.3 .1 Medição e Monitoramento de Processos de Manufatura: [cont.]

As ocorrências significativas do PROCESSO, tais como MUDANÇA DE
FERRAMENTA ou REPARO DE MÁQUINA, DEVEM SER registradas.
A organização deve iniciar um PLANO DE REAÇÃO conforme o PLANO DE

CONTROLE para as características que estão estatisticamente não capazes ou
são instáveis. Estes PLANOS DE REAÇÃO devem incluir a CONTENÇÃO DO
PRODUTO e 100% DE INSPEÇÃO, conforme apropriado. Um PLANO DE AÇÃO
CORRETIVA deve então ser REALIZADO pela organização, indicando os PRAZOS
ESPECÍFICOS e RESPONSABILIDADES DESIGNADAS para assegurar que o
PROCESSO se torne ESTÁVEL E CAPAZ. Os PLANOS devem ser analisados
criticamente e aprovados pelo cliente, quando assim requerido.
A organização deve manter REGISTROS das DATAS EFETIVAS das alterações

de processo.
8.4.1 Análise e Uso dos Dados
Tendências de qualidade e desempenho operacional devem ser comparadas com o

progresso em relação aos objetivos e conduzir a ação para suportar o seguinte:
# desenvolvimento de prioridades para SOLUÇÕES IMEDIATAS dos problemas
relacionados ao cliente;
# determinação das tendências principais relativas aos clientes e correlação para a
análise crítica da situação, tomada de decisão e planejamento de longo prazo.
# um sistema de informação para o reporte em tempo hábil da informação do
produto proveniente de seu uso.
NOTA: convém que os dados sejam comparados com os da concorrência e/ou

referenciais comparativos apropriados.
8.5.1 Melhoria continua

A organização deve continuamente melhorar a EFICÁCIA do sistema de gestão da
qualidade por meio do uso da política da qualidade, objetivos da qualidade,
resultados de auditorias, análises de dados, ações corretivas e preventivas, e
análise crítica pela Direção.
8.5.1.1 Melhoria contínua da organização

A organização deve definir um processo para a melhoria contínua.
8.5.1.2 Melhoria do processo de manufatura

Melhoria do processo de manufatura deve continuamente FOCAR no controle e na
redução da variação nas características do produto e parâmetros do processo de
manufatura
NOTA 1: Características controladas são DOCUMENTADAS no PLANO DE

CONTROLE
NOTA 2: Melhoria contínua é implementada uma vez que os PROCESSOS DE
MANUFATURA são CAPAZES e ESTÁVEIS, ou as características do produto são
previsíveis e atendem aos requisitos do cliente.
8.5.1 Melhoria continua [cont.]
A implementação e a execução eficaz dos conceitos e passos contidos dentro do

GUIA DE REFERÊNCIA para a EPS irá estabelecer os sistemas, os dados e as
análises críticas de gestão requeridas de uma empresa para atender os requisitos
da ISO 9001: 2008 e ISO/TS 16949: 2009
Ação Corretiva (ação para evitar reincidência da não
conformidade “real” deve atacar a causa-raiz da não-conformidade que é normalmente
uma fragilidade no
sistema de gestão da qualidade e/ou no(s) processo(s) envolvido(s)
Correção
Ação imediata tomada
sobre o efeito
Mão-de-Obra Método Meios de medição
Não
Conformidade
Meio ambiente Material Máquina Management/ Gerência
Os 7 M acima não devem ser fator limitante. Outros grupos de possíveis causas
poderão ser considerados em função da complexidade do processo, como os
exemplos que seguem: 143
# clima organizacional, manutenção, etc.
Não-Conformidade Real => ação corretiva
deve ser tomada
Fato incontestável, apoiado em uma evidência objetiva
JÁ ACONTECEU !
Não conformidade potencial => ação

preventiva deve ser tomada
Análise de fatos ou observações que conduzem à
possibilidade de haver uma não-conformidade futura
AINDA NÃO ACONTECEU !
144
Ação Corretiva (ação para evitar reincidência da não
conformidade “real” deve atacar a causa-raiz da não-conformidade que é normalmente
uma fragilidade no sistema de gestão da qualidade e/ou no(s) processo(s) envolvido(s)
Correção
sobre o efeito
Não
Conformidade
Os 7 M acima não devem ser fator limitante. Outros grupos de possíveis causas poderão ser
considerados em função da complexidade do processo, como os exemplos que seguem:
145
Introduction and support package [texto “baixado” do site da ISO]
http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/management_standards/iso_90
00_iso_14000/iso_9001_2008.htm
In conjunction with the publication of ISO 9001:2008, Quality management
systems - Requirements, ISO technical committee ISO/TC 176, Quality
management and quality assurance, subcommitte SC 2, Quality systems, has
published a number of guidance modules:
# Guidance on ISO 9001: 2008 sub-clause 1.2 “Application”
# Guidance on the documentation requirements of ISO 9001: 2008
# Guide to the Terminology used in ISO 9001 and ISO 9004
# Guidance on the concept and use of the process approach for
management systems
# Guidance on “Outsourced processes”
# Implementation guide for ISO 9001: 2008
# Frequently Asked Questions (FAQs)
Modelo do sistema de controle do processo
com feedback
Voz do
processo
MÉTODOS
ESTATÍSTICOS
Pessoal A MANEIRA QUE

Equipamento Produtos
TRABALHAMOS / ou CLIENTES
Materiais
Métodos COMBINAÇÃO DE Serviços
Medição RECURSOS
Meio Ambiente
Identificando
necessidades e
ENTRADAS PROCESSO/SISTEMA RESULTADOS
expectativas
mutáveis ao
Voz do cliente longo do tempo
Fig. I.1 Um Sistema de Controle de Processo

147
[Manual CEP – AIAG]
DIAGRAMA DA TARTARUGA
Com quem ? [atores]
Com o que ? Competência/Habilidades
Materiais/Equipamentos Treinamento
4
3
Saída
Entrada O que deve-
ríamos entre- Proce
O que Processo = “Maquina” de gar ?
Proces deveríamos agregação de valor sso(s
[produto/serviç
- so(s) receber ?
o entregue ao )
origem [Necessidades
6 1 cliente segui
do 7
cliente/requisitos
6
7 nte(s)
/ restrições]
Como ? [sistemas Gerenciamento/Com quanto ?

necessários p/assegurar as Com qual Critério chave /
saídas] Medição/Avaliação –
Métodos/Processos/Téc
2 se verifica a eficácia &
nicas 5
eficiência?
148
149
Seção Detalhes
Colocar nome do processo COP, processo de suporte ou
1 processo de gestão e detalhes das atividades do processo
Colocar detalhes de controles de processo inter-

2 relacionados, processos de suporte, procedimentos,
métodos
Colocar detalhes de máquina, materiais (incluindo equipamento
3 de ensaio), sistemas de computador, software usados no
processo
4 Colocar requisitos de recursos, prestando atenção especial para
critérios de habilidades e competência requeridas, equipamento
de segurança, etc.
Colocar as medições da eficácia /eficiência do processo.
5
Ex. Matriz e alvo ( target). Colocar os monitoramentos /
controles efetuados
Colocar detalhes dos dados de entrada, tais como
6
documentos, materiais, ferramental, cronograma, etc.
7 Colocar detalhes dos dados de saída reais, que podem ser

produtos, documentos, e deveria estar correlacionado
com as medições reais da eficiência / eficácia.
Gráfico de Pareto
• Parecido com um histograma.
• Dados dispostos em ordem decrescente
• Frequências relativas
• Permite centrar a atenção nos problemas mais
importantes
• “Regra” 80/20
• Podemos entrar em consideração com o custo
• Exemplo...
09/04/2019 150
Pareto – Dados Brutos
Defeito Frequência Frequência
Absoluta Relativa
A 16 8%
B 4 2%
C 94 47%
D 20 10%
E 66 33%
09/04/2019 151
Pareto – Dados Ordenados
Defeito Frequência Frequência Frequência
Absoluta Relativa Acumulada
C 94 47% 47%
E 66 33% 80%
D 20 10% 90%
A 16 8% 98%
B 4 2% 100%
09/04/2019 152
Gráfico de Pareto
50 100
40 80
% acumulada
30 60
%
20 40
10 20
0 0
Defeito C Defeito A Defeito D Defeito E Defeito B
09/04/2019 153
Diagrama de Causa e Efeito/ Espinha de Peixe/
Diagrama de Ishikawa
O diagrama de causa e efeito é usado para analisar todos os aspectos das
possíveis causa de um EFEITO em particular (ou problema). Ele deve ser usado
por um grupo de pessoas para identificar, explorar e demonstrar graficamente, em
detalhe, todas as possíveis CAUSAS relacionadas a um problema ou condição, a
fim de se descobrir sua(s) causa(s) raiz. Ele ajuda a direcionar o grupo além dos
sintomas até a CAUSA RAIZ.
INSTRUÇÕES:
1. Gere as CAUSAS necessárias para construir um Diagrama de Causa e Efeito
usando o brainstorming ou folhas de verificação, baseados em dados coletados
pela equipe antes da reunião.
2. Construa o diagrama de causa e efeito definindo o problema com exatidão
(aqui, a concordância entre os membros do grupo é necessária), em um
enunciado numa caixa no lado direito do diagrama. Permita-se bastante
espaço para registrar as CAUSAS. Use uma superfície grande o suficiente
para registrar todas as várias CAUSAS POTENCIAIS (FLIP CHART ou um
quadro branco grande). Desenhe caixas ao redor das categorias de CAUSAS
PRINCIPAIS (geralmente MÉTODOS, MAQUINÁRIO, MATERIAIS e MÃO DE
OBRA ou PESSOAS), ou dos passos dos processos de produção ou processos
de serviços.
Diagrama de Causa e Efeito/ Espinha de Peixe/
Diagrama de Ishikawa [cont.]
INSTRUÇÕES: [cont.]
2. Conecte-os com a espinha dorsal do gráfico espinha de peixe. Registre as
causas derivadas do processo de brainstorming e conecte-as como uma
espinha de peixe na categoria apropriada.
Sugira novas idéias perguntando o que na categoria principal poderia estar
causando tal efeito. Sugira novas idéias perguntando o que na categoria
principal poderia estar causando tal efeito. Use a técnica 5 WHYs (Os 5 por
quês) para estender as CAUSAS inicialmente identificadas em SUB-CAUSAS.
A espinha das SUB-CAUSAS é conectada com a espinha de peixe de sua
CAUSA-MÃE.
3. Interprete ou teste em busca da(s) CAUSA(S) RAIZ por um ou ambos os
MODOS abaixo:
a) Procure por CAUSAS que apareçam repetidamente dentro ou cruzando as
principais categorias de CAUSAS
b) Use uma técnica determinante de consenso (por ex., o VOTO) para
selecionar as CAUSAS RAIZ mais prováveis.
4. Colete dados para determinar a freqüência relativa da OCORRÊNCIA das
várias CAUSAS POTENCIAIS selecionadas.
Por que há “variação” da qualidade ?
Em quase metade dos casos (*), a causa está na matéria
prima, nas máquinas /equipamentos de produção e no método
de trabalho. As matérias primas variam em sua composição e/ou
outra característica segundo a fonte de fornecimento. As
máquinas por sua vez podem também ter folgas/ variações e os
métodos de trabalho podem não estar adequadamente
determinados /planejados. Podemos também ter problemas de
variações nos sistemas de medição determinados / planejados
para monitorar /controlar o processo de manufatura. Os
trabalhadores podem também causar “variação” na qualidade.
É praticamente impossível enumerar todos os “fatores”

vinculados a todos os problemas de qualidade. Um diagrama de
causa e efeito é útil para ajudar-nos a classificar as causas de
“variação”.
(*) Guía de Control de Calidad – Dr. Kaoru Ishikawa 156

Ação Corretiva (ação para evitar
reincidência da não conformidade “real” deve atacar a causa-raiz da não-
conformidade que é normalmente uma fragilidade no sistema de gestão
da qualidade e/ou no(s) processo(s) envolvido(s)
Correção
sobre o efeito
Não
Conformidade
Os 7 M acima não devem ser fator limitante. Outros grupos de possíveis causas
157
exemplos que seguem:
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO: (DIAGRAMA DE ISHIKAWA OU ESPINHA DE
PEIXE)
A principal qualidade desta ferramenta é sua capacidade de focalizar a discussão em
grupo, estimulando a participação de todos e aproveitando ao máximo o
conhecimento de
cada pessoa. Permite, assim, a organização das idéias e sua visualização agrupada,
destacando os grupos de possíveis causas mais significativas.
COMO FAZER:
1. Identifique e defina o problema ou efeito, tomando cuidado para que esteja
claramente entendido por todos.
2. Identifique os principais grupos de possíveis causas. Nesta fase, caso os fatores
não estejam bem claros para toda a equipe, recomenda-se utilizar os seguintes
grupos, bastante abrangentes: mão de obra, máquinas, matéria-prima, meio
ambiente e método.
3. Os 5 M acima não devem ser fator limitante. Outros grupos de possíveis causas
exemplos que seguem:
# clima organizacional, gerenciamento, manutenção, medição, etc.
158
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO: (DIAGRAMA DE ISHIKAWA OU ESPINHA DE
PEIXE)
PREOCUPAÇÕES NA ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO:

# Construir um diagrama em separado para cada problema ou efeito
# Entender claramente cada causa
# Na definição do problema, a equipe deve se restringir à sua área de
responsabilidade,
para minimizar frustrações.
159
Diagrama de Causa e Efeito ou de Ishikawa
A construção do diagrama deve ser

feita por um grupo de pessoas
envolvidas no processo.
Sugestão: Reunião conhecida como

“Brainstorming”
Seu objetivo é o levantamento de idéias em um
curto período de tempo
160
Defina a característica da qualidade ou o

problema a ser analisado
TRINCA NA
Espinha dorsal PLACA DE
AÇO
161
Relacione dentro de retângulos, como

espinhas grandes, as causas primárias que
afetam o problema
MEIOS DE MEDIÇÃO MÃO-DE-OBRA MÁQUINA
TRINCA NA
AÇO
MATERIAL MEIO AMBIENTE MÉTODO

162
Relacione como espinhas médias, as causas

secundárias, que afetam as causas primárias
MEDIDA MÃO-DE-OBRA MÁQUINA
Rolos
Micrometro TRINCA NA
Competência
PLACA DE
Espinha dorsal AÇO
Aço Alta temperatura Ausencia proc. padrão
MAT.PRIMA MEIO AMBIENTE MÉTODO

163
Relacione como espinhas pequenas, as causas

terciárias, que afetam as causas secundárias
MEDIDA MÃO-DE-OBRA MÁQUINA
Não calibrado Desgaste

Treinamento
Rolos
Competência TRINCA NA
Micrometro
Experiência
AÇO
Limpeza
Comp.Quimica
Alta temperatura Ausencia proc. padrão
Aço
MEIO AMBIENTE MÉTODO Montagem cunhas

MAT.PRIMA
164
Identifique no diagrama as causas que

parecem exercer um efeito mais
significativo sobre o problema.
Utilize o conhecimento disponível sobre o
processo e dados previamente coletados.
Nota: Todo momento é momento de coletar dados.
165
material máquina
Forno não aquece Falta do medidor de

açúcar trigo temperatura do forno
vencido não
verificou Motor da batedeira
Fermento antes com pouca força
vencido
acabou alguém fechou
o gás o gás Bolo não
cresce
receita
errada inexperiênci
a
errou ao Regulou o
copiar erro de termostato erro na mistura
impressão de forma
temperatura errada cansaço
insuficiente ou
alguém desligou distração ou preocupa-
o forno esqueciment ção
método confeiteiro(a) o 166
design
Instrumento robustez ampliação
variações de tendência
características fabricação contato
Peças inter-relacionadas geométrico
deformação tolerâncias de
elástica massa fabricação fabricação efeitos de
estabilidade deformação
limpeza
sensibilidade consistência
propriedades adequação de linearidade
elásticas uso
aspecto validação do projeto:
cavidades -fixadores uniformidade
calibração estabilidade ocultas definições -posicionadores
operacionais -pontos de medição
coeficiente -corpo de prova repetibilidade
térmico de rastreabilidade manutenção
expansão variabilidade
reprodutibilidade
propriedades calibração
elásticas Variações do Sistema de
reparo
Medidas
Padrão
físicas
compatibilidade experiência
geométrica educacional
corrente de ar solar luzes poluição treinamento
limitações
expansão pessoas artificial definição
térmica vibração operacional
padrão visual habilidade
equalização dos c omponentes luminosidade experiência

componente do ciclos procedimento treinamento
sistema stress
padrão
X atitude
ambiente ergonometria entendimento
Temperatu Meio Ambiente
ra Mão-de-obra 167
Ishikawa – Diagrama de Causa e Efeito
Análise da(s) causa(s) da demora para atendimento
Mão de obra Máquina Método
Pessoas ausentes Defeito no sistema Falta plano de

contingência para falta
Pessoas novas Telefone não tocou Falta plano de

contingência para defeito
Pessoas temporárias Telefone tocou baixo

mal treinada aumento de
toques antes
do atendimento
Faltou manual de instruções Tipo diferente de ligação
Volume maior de ligações
Materiais Mercado
Exemplos de Ação Corretiva (ação para evitar reincidência
da não conformidade “real” deve atacar a causa-raiz da não-conformidade que é normalmente uma
fragilidade no sistema de gestão da qualidade e/ou no(s) processo(s) envolvido(s)
Mão de obra: melhoria na gestão de definição de competência (matriz de treinamentos com treinamento mínimo, experiência
mínima, habilidades mínima, educação mínima com análise dos gestores /Representante da Direção), melhoria na gestão da
“qualidade” da provisão de treinamento teórico/prático; melhoria na gestão do processo de motivação dos funcionários; melhoria
no processo de medição da motivação dos funcionários; melhoria na gestão da eficácia de treinamentos - com “padronização” da
melhoria.
Método: melhoria na execução do processo - com “padronização” da melhoria (Ex.: revisão da instrução de trabalho); melhoria
na gestão de liberaçào de set-up; melhoria na gestão do processo (ver também “meios de medição’)
Meios de medição: melhoria na gestão de calibração/verificação dos equipamentos de medição; melhoria na gestão dos estudos
de sistemas de medição; melhoria na sistemática de escolha dos equipamentos de medição em função das tolerâncias a serem
controladas; melhoria na sistemática de medição e/ou monitoramento do processo (eficácia& eficiência do processo) com
“padronização da melhoria
Meio ambiente: melhoria na gestão da provisão do meio ambiente adequado para a execução do processo - com “padronização”
da melhoria ; melhoria na gestão do clima organizacional (relacionamento da chefia x subordinados) com “padronização” da
melhoria
Material: melhoria na sistemática de provisão de material adequado para o processo; melhoria na sistemática de aprovaçào de
produto e processo fornecido por fornecedores (PPAP); melhoria na sistemática de inspeção de produtos recebidos; melhoria na
sistemática de desenvolvimento de SGQ de fornecedores - com “padronização” da melhoria
Máquina: melhoria na sistemática de provisão de manutenção preventiva/ preditiva dos equipamentos de produção; melhoria na
sistemática de provisão de peças de reposição - com “padronização” da melhoria.
Management/ Gerência: melhoria na gestão do processo com definição clara do papel dos “atores” do processo (inclusive do
“gestor”) sendo aprimorado; definição de participação do gestor do processo de forma sistemática e periódica para “gerir” o
processo em questão - com “padronização da melhoria”.
Não
Conformidade
Exemplos de Correção: efetuar consertos máquina & ferramental; calibrar

equipto. medição; disponibilizar documento atulizado na área; prover material faltante;
Correção
atualizar documento que estava “desatualizado”; substituir documento ilegível por 169
sobre o efeito 169
documento “legível”; efetuar manutenção “faltante” que havia sido planejada e ficou
atrasada.
Brainstorming
Brainstorming é uma ferramenta eficaz para ser usada quando a(s) causa(s) raiz
de um problema não são claramente conhecidas. Essa ferramenta utiliza o poder
de um grupo multifuncional de pessoas familiarizadas com todo o processo e o
produto para determinar qual(is) pode(m) ser a(s) causa(s) do problema.
INSTRUÇÕES: O processo geral para se conduzir uma sessão de brainstorming

é resumido abaixo:
Antes da sessão de brainstorming, as seguintes ações devem ser tomadas para
assegurar que todas as CAUSAS POTENCIAIS sejam identificadas:
1. Identifique o problema CLARAMENTE

2. Escolha um LÍDER para a sessão de brainstorming
3. Selecione um grupo multifuncional representando todas as disciplinas
funcionais para assegurar que todas as áreas sejam representadas.
4. Agende tempo apropriado para discutir as questões completamente;
5. Prepare uma sala que seja confortável e isolada para minimizar distrações
6. Prepare uma superfície limpa sobre um cavalete ou quadro branco para
começar.
Brainstorming [cont.]
Quando a equipe estiver reunida e pronta para começar a sessão de

brainstorming, use o seguinte processo:
1. Recoloque o problema para a equipe

2. Dê a cada pessoa a chance de sugerir uma possível CAUSA RAIZ para o
problema, e peça também que cada pessoa ou um representante designado
escreva as idéias em um ADESIVO e coloque no quadro.
3. Comece a sessão em uma extremidade da sala e continue trabalhando ao
redor – todos terão uma chance de contribuir
4. Censura não é permitida. Toda idéia, não importa o quão bizarra for, deverá ser
anotada. Uma resposta bizarra pode levar a uma idéia que seja viável ou
plausível.
5. Continue ao redor da sala. Se uma pessoa não tiver mais idéias, ele ou ela
passa a vez. Continue até que todos os membros da equipe esgotem suas
idéias.
6. A sessão de brainstorming termina quando a equipe não tem mais idéias.
7. A equipe discute a lista de idéias obtidas e seleciona aquelas que pareçam ser
as mais prováveis CAUSAS do problema. As idéias selecionadas são então as
CANDIDATAS para mais investigações.
Brainstorming [cont.]
EXEMPLO: A figura abaixo mostra os resultados de uma seção de Brainstorming

da equipe sobre CAUSAS POTENCIAIS para um diâmetro subdimensionada de
um eixo. Os números 1, 2 e 3 nos quadros abaixo mostram as três (3) prioridades
definidas pelo grupo:
Instrumento fora de Baixa Refrigeração Ferramenta Gasta

calibração
Uso de instrumento
Avanço Uso de Ferramenta de medição errado
/Velocidade Errada (2)
Errado(s)
Ferramenta errada
Preparo errado (3) para o processo
Manutenção
Figura - CAUSAS POSSÍVEIS

ANÁLISE DE CINCO [5] POR QUÊS
A análise de Cinco (5) Por quês é uma ferramenta simples, mas poderosa,
na solução de problemas, e que ajuda a determinar a CAUSA RAIZ de um
problema. Muitas vezes nós tendemos a parar de procurar depois que
encontramos somente a CAUSA IMEDIATA do problema e não continuamos
a trabalhar para encontrar a CAUSA RAIZ SUBJACENTE.
INSTRUÇÕES: analisar criticamente a indicação do problema e continuar
fazendo PERGUNTAS para chegar ao mais BAIXO NÍVEL de definição do
problema.
EXEMPLO: O exemplo simples a seguir vai ilustrar como é fácil perder a
CAUSA DO PROBLEMA e mostrar como ele reincidirá se a CAUSA RAIZ
não for eliminada.
O problema foi que você chegou tarde para o trabalho nesta manhã.
1. Por que você se atrasou para o trabalho nessa manhã ?
R. Meu carro não queria pegar.
2. Por que seu carro não queria pegar ?
R. O motor de arranque não estava fazendo o motor girar.
3. Por que o motor de arranque não queria movimentar o motor ?
R. A bateria estava muito fraca para acionar o motor de arranque. Eu tive
que pedir ao meu amigo para acioná-lo com outra bateria.
ANÁLISE DE CINCO [5] POR QUÊS [cont.]
4. Por que a bateria estava com carga baixa ?

R. O alternador não estava produzindo suficiente energia elétrica para
mantê-la carregada.
5. Por que a produção de energia do alternador estava baixa ?
R. A correia acionadora do alternador estava escorregando, o que foi
corrigido apertando a correia.
Nesse exemplo, se a análise da CAUSA RAIZ tivesse parado no passo 3

depois que o carro estivesse em movimento e a pessoa tivesse se dirigido ao
Trabalho, o mesmo problema teria ocorrido na manhã seguinte.
Ação Corretiva
Pergunte várias vezes . . .
• Definir a(s) causa(s)
– Por que haviam documentos desatualizados ?
Porque não foram destruídos !
– Por que não foram destruídos ?
Porque não havia este procedimento !
– Por que não havia este procedimento ?
Porque o sistema de gestão da qualidade não
previa !
• Qual foi a fragilidade no “sistema de gestão da
qualidade /processo” que permitiu a
ocorrência da não conformidade ?
175
Ação Corretiva
– Por que haviam documentos desatualizados ?
Porque não foram destruídos !
– Por que não foram destruídos ?
Porque não havia este procedimento !
– Por que não havia este procedimento ?
Porque o sistema de gestão da qualidade não
previa !
• Qual foi a fragilidade no “sistema de gestão da
qualidade /processo” que permitiu a
ocorrência da não conformidade ?
176
Ação Corretiva
– Por que o meu carro está “engasgado” ?
Porque existe um entupimento no sistema de
alimentação de combustível !
– Por que o sistema de alimentação do combustível
está entupido ?
Porque a gasolina contém impurezas !
– Por que a gasolina está com impurezas ?
Porque o filtro de gasolina está sujo !
– Por que o filtro de gasolina está sujo ?
Por que o tanque de gasolina está também com
impurezas.
– Por que o tanque de gasolina está com impurezas ?
Aí está a causa-raiz. 177
Ação Corretiva
– Por que a máquina parou ?
Porque o fusível queimou em decorrência de uma
sobrecarga de corrente.
– Por que houve uma sobrecarga decorrente ?
Porque os mancais e os rolamentos queimaram ou
emperraram !
– Por que os mancais e os rolamentos emperraram ?
Porque houve falha de lubrificação por causa do mau
funcionamento da bomba lubrificante !
– Por que a bomba de óleo lubrificante não estava
funcionando adequadamente ?
Por que havia folga excessiva em seu eixo !
– Por que o eixo estava gasto, com folga excessiva ?
Por que entrou sujeira na bomba, tornando o óleo 178
abrasivo e gastando o eixo. Aí está a causa-raiz.
Ação Corretiva
• Afirmação do problema: Há uma poça de óleo no chão da
fábrica.
– Por que ? Porque a máquina está vazando. Solução
imediata: consertar a máquina
– Por que ? Porque a vedação está gasta ? Solução
imediata: substituir a vedação
– Por que ? Porque compramos vedações de material
inferior solução imediata: mudar as especificações das
vedações
– Por que ? Porque conseguimos um bom negócio
(preço) com essas vedações. Solução imediata: mudar
as políticas de compras
– Por que ? Porque o comprador é avaliado segundo a
economia de custos a curto prazo. Solução: mudar a
política de avaliação dos compradores.
179
Fonte: The leader’s handbook, Peter R. Scholter, McGraw-Hill
Ação Corretiva
• Afirmação do problema: Os funcionários estão frustados e reclamam do novo
sistema de e-mail
– Por que ? os funcionários não entendem como usar as funções do sistema
– Por que ? os funcionários não receberam treinamento adequado sobre o
novo sistema, nem um manual que possam utilizar e não deram
informações sobre suas necessidades em relação às funções do novo
sistema.
– Por que ? o gerente de sistemas de informações não realizou um bom
processo de planejamento, não perguntou aos funcionários sobre suas
necessidades em relação às funções do sistema, não planejou um
treinamento prévio, não avisou os funcionários que utilizavam vários canais
de comunicação e não revisou o manual com eles (grupo piloto)
– Por que ? o gerente não buscou orientação e apoio de seu chefe, nem
recebeu treinamento no processo de planejamento
– Por que ? A empresa como um todo não tem processos internos eficientes,
nem está disciplinada para a utilização de bons processos
– Por que ? A Alta Direção não trabalhou para criar uma cultura de trabalho
que incentive e fortaleça processos internos eficientes.
180
Fonte: Toyota Technical Center, Ann Arbor, Michigan
Ação Corretiva
• Afirmação do problema: o indicador de produtividade
unidades de fabricação por hora estão abaixo da meta
• Definir as causas:
– Por que ? Não conseguimos produzir peças suficientes
por hora. que a máquina parou ?
– Por que ? Estamos perdendo oportunidades de
produção ?
– Por que ? Perda de tempo. Por que ? Perda de peças
(refugo)
– Por que ? O processo não está funcionando.
– Por que ? Perdas de tempo de ciclo
– Por que ? A carga da máquina leva muito tempo
– Por que ? Limpeza (tempo dispendido para limpar)
– Por que fica sujo ? <= poderá levar a “causa raiz
181
Livro: Modelo de aplicação Toyota – Jeffrey K. Liker /David Meier
CAUSAS MAIS COMUNS X RESPECTIVAS AÇÕES CORRETIVAS/ AÇÕES
PREVENTIVAS
Na prática é observada uma grande dificuldade nas empresas de se

“implementar” a investigação da causas raiz e de se definir as
correspondentes ações mais apropriadas para atacar as causas raiz
apontadas.
Uma “forma” mais simples é procurar se estabelecer um “formulário” de

solução de problemas que “induza” o usuário da metodologia de análise e
solução de problemas a seguir os passos “corretos” e indicar “passo-a-
passo” o preenchimento do formulário. A abrangência da NC (NC isolada ou
não isolada ?), Definição de ação imediata/contenção, Definição das causas
mais comuns (Já estipular no formulário as causas mais comuns e deixar um
“espaço” para detalhar cada causa – ver exemplo de formulário e ver tabela de
exemplos causas x ações + espinha de peixe com causas x ações). Não se
esquecer de prever ação para atacar as três causas indicadas no CQI-10. Não
se esquecer de prever perguntas óbvias para não se esquecer de prever
revisão de documentação do SGQ /revisão de plano de controle/ revisão de
FMEAs/ poka yoke.
Causas raízes mais comuns X Ações corretivas /preventivas
Causa raíz (fonte:ISO 9000-2) Ação corretiva / ação preventiva
Sistema/processo/sistemát Aprimoramento do sistema/ processo/ sistemática atual – que perdure ao
ica ineficaz /inadequado/ longo do tempo - considerando recursos humanos [aspectos de
inexistente [Ex.: procedi- competência/sistemática de avaliação de eficácia de treinamento/definição de
mentos / instruções/planos autoridades e responsabilidades], infraestrutura [gestão de manutenção de
de controle /planos de ma- eqtos. produção/gestão de calibração & estudos de MSA/gestão ferramental,
nutenção/listas de verifica- entrada de informações “corretas/ completas” de outros processos, métodos de
ção de manutenção /for- execução, métodos de verificação, regras de monitoramento e de medição;
mulários INADEQUA- critérios de aceitação. + Treinamento no sistema/processo/sistemática
DOS/ INEXISTENTES] aprimorado
Treinamento inadequado/ Aprimoramento da sistemática/processo de treinamento/ sistemática
ineficaz /processo de verificação da competência / eficácia de treinamento - que
perdure ao longo do tempo[só treinamento não é considerada como “ação
corretiva consistente e sistemática’
Recursos inadequados Aprimorar o sistema/ processo/ sistemática atual – que perdure ao longo do
/inexistentes tempo - considerando a provisão adequada de recursos [RH, infra-estrutura
(máquinas de produção, ferramental, equipamentos de medição) e
monitoramento da adequação dos recursos. Estabelecer indicadores para
gerenciar a necessidade/ falta de recursos + Treinamento no
sistema/processo/sistemática aprimorado
Planejamento deficiente Aprimorar a sistemática/processo atual – que perdure ao longo do tempo -
de “planejamento” para assegurar um melhor planejamento. Introdução de
melhorias no planejamento para assegurar “bom” planejamento. Introduzir
regras de monitoramento / acompanhamento do planejamento e eventuais
alterações de planejamento. Usar metodologia de planejamento reconhecida.
Variabilidade inerente no Aprimoramento do processo para “reduzir” as variações inerentes dos
processo parâmetros de processo/ características do produto
Análise dos DADOS e definição de ações apropriadas
Estabelecer objetivos/metas
Estabelecer ações apropriadas:
Estabelecer processo para atingir
correção [C]/ação corretiva [AC]
objetivos /metas [4.1.f]
/ação preventiva [AP]/ação de
A P Prover recurso para atingir objetivos
melhoria [AM]
/,metas
C D Treinar / conscientizar
Travar
“retrocesso Evolução ao longo do
pelo SGQ tempo
Análise desempenho Situação Tipos de ação cláusulas

Ação de melhoria 8.5.1/8.5.1.1/8.5.1.2
5.1.1 Eficiência do +
processo Ação preventiva 8.5.3
+

8.2.3: quando objetivos/metas
8.2.3 não alcançados
+ Ação “de “correção” 8.3/8.3.1/8.3.2/8.3.3/8.3.4

8.4 analise de dados + +
Ação corretiva 8.5.2/8.5.2.1/8.5.2.2/
8.5.2.3/8.5.2.4
8.5.2 Ação Corretiva
8.5.3 Ação Preventiva
Análise de tendências dos indicadores para se decidir que tipo de ação se deve
tomar:
Há uma tendência Há uma possibilida-

de atingir a meta ? -de atingir a meta ? Tipo de Ação
Sim Não Sim Não

Ação de Melhoria
X X ( se aplicável )
X X Ação Preventiva
( SAP )
X X Ação Corretiva
( SAC )
185
Gráfico:
META
Quando os resultados planejados não são alcançados: correção e ação corretiva

devem ser tomados, quando apropriado ( 8.2.3 ).
No. AÇÃO PROPOSTA COR- AÇÃO AÇÃO AÇÃO RES- PRAZO OBSERVAÇÃO / SITUAÇÃO
RE- COR- PRE- ME- PON-
ÇÃO RETI- VENT LHO- SÁ-
VA IVA RIA VEL
X
X SAC No.
X SAP No.
X Projeto Melhoria No.
186
Gráfico de Dispersão
• Representação gráfica da relação entre
duas variáveis
• Validação de “palpites” sobre relações de
causa efeito
• Qual a “direcção” da relação? +? -?
• Os dados estão fortemente/fracamente
relacionados?
09/04/2019 187
2,2
1,8
Altura (m)
1,6
1,4
1,2
0,8
0 20 40 60 80 100 120
Peso (Kg)
09/04/2019 188
19
17
15
Nota
13
11
7
5 7 9 11 13 15
Presenças
09/04/2019 189
Recomendações do IATF para os auditores de ISOTS [orientação
mundial]
Definição de não-conformidade MAIOR
# Ausência ou ruptura total de um sistema em atender um requisito da

ISO/TS 16949: 2002
# Qualquer não-cumprimento aos requisitos que resultasse no provável

embarque de produto não-conforme. Uma condição que pode resultar em
uma falha ou reduzir a usabilidade do produto ou serviço no seu propósito
pretendido. <= HÁ RISCO DE EMBARQUE DE PRODUTO NÃO
CONFORME ?
# Um não-cumprimento aos requisitos, onde o julgamento e a

experiência provavelmente indiquem que este resultaria na falha do sistema
de gestão da qualidade, ou reduziria sua capacidade em garantir produtos e
processos sob condições controladas.
190
3. Recomendações do IATF para os auditores de ISOTS [orientação
mundial]
Definição de não-conformidade MENOR:
Uma falha em atender à ISO/TS 16949: 2002 onde a experiência e

julgamento provavelmente indiquem que esta não resultaria numa falha do
sistema de gestão da qualidade, ou não reduziria sua capacidade em
garantir produtos e processos sob condições controladas. Isto pode ser
indicado por:
# uma falha em alguma parte do sistema de gestão da qualidade

referente à
ISO/TS 16949: 2002
# um lapso pontual observado no atendimento de um item do sistema de

gestão da qualidade da organização
191
mundial] (cont.)
Exemplo de uma constatação de não-conformidade
EXEMPLO DE NÃO-CONFORMIDADE:
O instrumento XXG 105, um paquímetro digital, foi encontrado
descalibrado no departamento de usinagem na célula de trabalho 14.
Este é um bom exemplo de descrição de não-conformidade ?
Se não, por que ?
Nota: Declarações de não-conformidades deveriam estar baseadas nos

problemas relacionados com o sistema e não com o sintoma
192
mundial] (cont.)
DECLARAÇÃO DE NÃO-CONFORMIDADE:
Freqüentemente a declaração da não-conformidade é confundida com a

EVIDÊNCIA OBJETIVA.
# A DECLARAÇÃO DA NÃO-CONFORMIDADE deve ser expressa como
um
PROBLEMA COM O SISTEMA
# Se uma DECLARAÇÃO DE NÃO-CONFORMIDADE é feita em termos de
PESSOA OU INCIDENTE, então na realidade isto é uma EVIDÊNCIA
OBJETIVA.
É IMPORTANTE REGISTRAR NÃO-CONFORMIDADES COMO UM

PROBLEMA COM O SISTEMA, ou ENTÃO A SOLUÇÃO DE PROBLEMA
ADOTADA PELA ORGANIZAÇÃO PODE NÃO SER EFETIVA.
193
mundial] (cont.)
Estrutura da descrição da não-conformidade
As regras do IATF estabelecem que uma constatação de auditoria deveria

conter três partes:
# DECLARAÇÃO DE NÃO-CONFORMIDADE
# REQUISITO
# EVIDÊNCIA OBJETIVA
194
mundial] (cont.)
EXEMPLO DE UMA CONSTATAÇÃO DE NÃO-CONFORMIDADE:
# NÃO-CONFORMIDADE: O sistema de controle de validade da

calibração não está efetivo. <= A descrição da não conformidade deve estar
“correlacionado” com o requisito violado.
# REQUISITO: ISO/TS 16949: 2002, 7.6(a) estabelece que “.... sistemas

de medição devem ser calibrados e verificados a intervalos
especificados.....” <= dica: copiar o texto do requisito da ISO TS se for
aplicável – com foco no “sistema” / “processo” / sistemática NÃO EFICAZ
# EVIDÊNCIA OBJETIVA: O instrumento XF 102, um paquímetro digital,

foi encontrado descalibrado no departamento de usinagem na célula de
trabalho 4. <= O caso apontado como evidência objetiva deve estar
“correlacionado” com a descrição da não-conformidade apontada
195
Recomendações do IATF para os auditores de ISOTS [orientação mundial]
(cont.)
GESTÃO DAS NÃO-CONFORMIDADES:
Verifique que as respostas para as não-conformidades emitidas são baseadas
numa análise de causa raiz efetiva pela organização seguida por uma ação
corretiva sistêmica.
Verifique evidências objetivas que comprovem que as ações corretivas foram

tomadas.
Verifique que o FMEA, Plano de Controle, etc. foram analisados e revisados

quando apropriado. <= Caprichar na “análise crítica das ações corretivas
sistêmicas”
Avalie se a resposta de ação corretiva da organização está “100% resolvida”

quando a ação corretiva ainda não estiver implementada. <= O que é “100%
resolvido” ?
196
Perguntas cruciais para a Alta Direção/Chefias/Líderes:
A sua empresa trabalha usando abordagem multidisciplinar usando uma equipe
multidisciplinar ? O requisito 7.3.1.1 Abordagem Multidisciplinar está entendido e
sendo praticado pela organização ?
Sua equipe trabalha de forma integrada e disciplinada na solução de problemas?
Suas soluções são eficazes e permanentes ou ocorrem reincidências?
Os conceitos de causa-raiz, correção e ação corretiva/ ação preventiva são

claros por toda a organização ou cada um tem seu próprio entendimento? Há
uma metodologia para análise e solução de problemas ?
Ninguém Tolera Reincidência de Falhas.
Perguntas cruciais para a Alta Direção/Chefias/Líderes: (CONT.)
Requisito 7.3.1.1 Abordagem Multidisciplinar: [ISO TS]
A organização deve usar uma abordagem multidisciplinar na preparação
da realização do produto, incluindo:
# desenvolvimento / finalização e monitoramento das características
especiais
# desenvolvimento e análise crítica das Análises de Modo de Efeitos
de Falha (FMEA), incluindo ações para reduzir riscos potenciais, e
# desenvolvimento e análise crítica dos planos de controle.
Manual do APQP recomenda o uso de check lists para efetuar a análise

crítica do FMEA e do plano de controle depois de elaborados.
[documentos “vivos”]
Regra interna para definir quais são as características especiais é
altamente recomendável que seja estabelecida. Vide tabela do manual
de FMEA da FORD.
MASP – Metodologia de análise e solução de problemas
A participação em um mercado cada vez mais competitivo, tem
forçado as empresas a melhorar constantemente o seu
desempenho.
Uma das formas de se conseguir competitividade é reduzindo
custos através da diminuição de problemas reais existentes no:
- produto,
- processo e
- sistema.
Para que a resolução de problemas seja feita de maneira eficaz, é

preciso deixar de atuar na base de tentativa e erro passando para
uma metodologia sistemática onde se procure atacar as causas e
não os efeitos. A metodologia que será debatida neste curso será
o MASP – metodologia para análise e solução de problemas.
199
MASP
MASP – Metodologia de análise e solução de problemas:
O que é MASP ?
Um caminho lógico e gradativo para identificar e solucionar
problemas que utilizam, em cada fase, ferramentas apropriadas.
ARMADILHAS A SEREM EVITADAS: O hábito de disciplinar a

busca de soluções, com ferramentas adequadas, evita uma série de
armadilhas muito comuns nas decisões do quotidiano: (ver próximo
“slide”)
201
Dificuldades do MASP:
# Problema descrito incorretamente e conseqüentemente a causa-raiz é mal

analisada e ação corretiva é também mal definida.
# Passar direto para a “AÇÃO” sem analisar adequadamente a “causa-raiz” do
problema
# Tomar decisões precipitadas sem utilizar um método de análise para
selecionar a
melhor alternativa
# Falta de uma “metodologia” para a análise e solução de problemas
# Falta de conhecimento técnico sobre o problema <= deve-se convocar os
“especialistas” / conhecedores do processo / operadores /
inspetores / engenheiros – uso da equipe multidisciplinar
# Falta de uso de raciocínio estatístico e falta de “abordagem de processo”
# Permitir que “ações interinas” [ somente “correção”] substituam as ações
corretivas definitivas / sistêmicas ligadas a causa(s)-raíz(es).
202
MASP - Método de Análise e Solução de
Problemas
As pessoas, com freqüência tentam resolver problemas ou reduzir os defeitos pelo bloqueio
dos sintomas e rastreamento intuitivo da sua causa. Esta é uma abordagem direta
em à primeira vista, parece ser eficiente. Mas na maioria dos casos, as causas detectadas por
esta abordagem não são verdadeiras.
Caso sejam tomadas ações contra defeitos com base naquelas falsas causas, a tentativa pode
ser mal sucedida, e o esforço desperdiçado.
O primeiro passo na busca da verdadeira causa é a cuidadosa observação do fenômeno do
defeito. Após tal observação, a verdadeira causa torna-se evidente.
Independentemente dos tipos de produtos ou de métodos de produção, as causas de produtos
defeituosos são universais.
A causa é a variação. O que acontecerá se executarmos as mesmas tarefas exatamente da
mesma maneira?
Qualquer que seja a atividade, os resultados serão iguais. Isto é, os produtos deste processo
serão todos conformes ou todos não-conformes.
Em outras palavras, resolver problemas consiste numa investigação determinada em

responder uma pergunta: O QUE MUDOU?
Em síntese, os problemas e defeitos são causados por variações. Se estas

variações forem reduzidas, os problemas ou defeitos certamente diminuirão.
Problemas
Os métodos de solução de problemas são criados para fornecer um modelo mental
através do qual parte-se do efeito observado e indesejado e chega-se a tomada de
ações efetivas para eliminar e bloquear as causas desses problemas ou defeitos.
Métodos tradicionalmente conhecidos são o modelo gerencial de Deming

denominado PDCA (Plan, Do, Check, Act) e o método de análise 8-D (8 disciplinas
ou 8 passos desenvolvido originalmente na NASA como ferramenta de engenharia).
Estes métodos auxiliam no caminho lógico e passam pela análise do problema,
análise das causas, planejamento e execução de ações corretivas e confirmação de
sua eficácia.
A grande limitação dos métodos, fato que vem sendo demonstrado na sua aplicação
durante este século, é a abordagem generalizada de análise, o que dificulta sua
implementação efetiva.
# ”Precisamos identificar e delimitar bem o problema”, “Precisamos identificar a causa
raiz do problema e não um sintoma ou causa imediata”, dizem-nos os métodos de
solução de problemas. Nós respondemos:
# ”Tudo bem, já entendi, mas como delimitar o problema, como identificar a
causa mais provável, como ter certeza de que o problema não acontecerá
novamente?”
Problemas
Daí a necessidade de integração de ferramentas analíticas e estatísticas com os
métodos de solução de problemas. Ferramentas são recursos específicos que,
quando utilizados em conjunto com o método de análise e solução de problemas,
cercam as possibilidades de abordagem superficial e ineficaz do problema ou
defeito.
Ferramentas e técnicas podem ser:
• Estatísticas como amostragem, regressão, ANOVA, gráficos de controle, índices de

capacidade, DOE, M.S.A., confiabilidade entre outras,
• Analíticas como estratificação, Pareto, diagrama espinha de peixe, folha de

verificação, FMEA, FTA, diagrama de afinidade.
Essa metodologia utiliza-se do ciclo PDCA onde:

P = (plan) – planejar: fase do processo na qual é determinado como o
problema será avaliado e resolvido
D = (do) – executar: fase do processo onde a solução é implementada.
C = (check) – verificar: fase do processo na qual os resultados são

avaliados de forma crítica, respondendo-se as seguintes perguntas:
# O que aconteceu de certo ?
# O que aconteceu de errado ?
# Por que ?
A = (action) – agir: fase do processo na qual as melhorias são obtidas no
curso normal das operações e as ações futuras são planejadas visando
oportunidades de melhoria.
206
Identificação do problema (definir&importância)
8 Passos para a Solução do Problema:
Conclusão Observação (investigar as
características do
Recapitular
todo o problema)
processo para 1 Análise (descobrir as
8
o futuro 2 causas
fundamentais)
3 Plano de ação
Prevenção 7 A P
plan (plano p/ bloquear
[Padronização Act 4 as causas
– prevenir fundamentais)
contra o
reapareciment
o do C D
problema] check
Do
6 5
Ação (bloquear
Verificação as causas
fundamentais)
O bloqueio foi
efetivo ? 207
MASP – Método de análise e solução de problemas 208
PDCA Fluxo- Fase Objetivo
grama
Identificação do problema Definir claramente o problema e
1 reconhecer sua importância
Observação do problema Investigar as características específicas
2 do problema com uma visão ampla e sob
P vários pontos de vista
Análise do problema Descobrir as causas fundamentais
3
Plano de ação Conceber um plano para bloquear as
4 causas fundamentais
Ação Bloquear as causas fundamentais
D 5
Verificação/ Acompanhar Verificar se o bloqueio foi efetivo
C 6
não Bloqueio foi efetivo ?
?
sim
Padronização Prevenir contra o reaparecimento do
A 7 problema real
Conclusão Recapitular todo o processo de solução
8 do problema para trabalho futuro
Grupo de Práticas de Auditoria ISO 9001 ( APG ):
site www.iaf.nu ou www.iso.org/tc176/ISO9001AuditingPracticesGroup (em inglês)
ou site http://www.icontec.org.co/MuestraContenido.asp?ChannelId=624 ( espanhol )
O grupo de Práticas de Auditoria ISO 9001 é um grupo informal de especialistas

(experts ) de sistema de gestão da qualidade, auditores e profissionais em sistemas de
gestão da qualidade provenientes do comitê técnico ISO 176 e do Forum Internacional
de Acreditação ( International Accreditation Forum, IAF ).
Este grupo desenvolveu vários documentos que contem idéias, exemplos e explicações
sobre auditoria de SGQ. Estes refletem uma abordagem por processo que é essencial
para auditar os requisitos da ISO 9001: 2000.
209
Grupo de Práticas de Auditoria ISO 9001 ( APG ):
Este guia é dirigido principalmente aos auditores, consultores e professionais em

Sistema de Gestão da Qualidade, mas não são definitivos.
A documentação refletem diferentes pontos de vista para a auditoria de SGQ. Como

tal, o conteúdo pode não estar sempre consistente. Não se pretende que este guia
seja utilizado como “requisitos especificados”, como um “benchmark da indústria”, ou
como um critério que todos os auditores de SGQ, consultores ou profissionais no SGQ
devam seguir.
210
Temos atualmente 30 temas de auditoria de SGQ:
1. A necessidade de uma abordagem de duas (2) etapas para a auditoria
2. Auditoria da melhoria contínua
3. Auditoria da competência e da eficácia das ações tomadas
4. Auditoria de sistemas de gestão com base eletrônica
5. Auditoria das organizações de serviços
6. “Linkando” uma auditoria de uma tarefa específica, uma atividade ou um processo
para o sistema geral ( “Linking na audit of a particular task, activity or process to the
overall system )
7. Imparcialidade do auditoria de terceira parte e conflito de interesses (“Third Party
Auditor impartiality and Conflict of Interest”)
8. Como auditar os processos da Alta Direção (“How to audit top management
processes”)
9. Auditoria dos requisitos “quando seja necessário” (“Auditing the “where appropriate”
requirements”)
10. A função e o valor da lista de verificação da auditoria (“The role and value of the
audit checklist”)
211
11. Auditoria das comunicações com o cliente (“Auditing Customer Feedback
processes”)
12. Auditoria dos processos de retroalimentação do cliente (“Auditing Customer
Feedback processes”)
13. Demonstração da conformidade com a norma (“Demonstrating conformity to the
Standard”)
14. Determinação dos processos “quando seja apropriado” (“Determination of the
“where appropriate” processes”)
15. Documentação de uma não conformidade (“Documenting a Nonconformity”)
16. Medição da eficácia e das melhorias no SGQ ( “Measuring QMS effectiveness and
improvements”)
17. Uso eficaz da ISO 19011 (“Making effective use of ISO 19011”)
18. Como agregar valor durante o processo de auditoria (“How to Add Value during the
Audit Process”)
212
19. Identificação dos processos (“Identification of Processes”)
20. Auditoria da eficácia da auditoria interna
21. Auditoria das comunicações internas
22. Auditoria da ISO 9001, cláusula 7.6 controle dos dispositivos de monitoramento e
medição
23. Auditoria da gestão dos recursos
24. Auditoria de um SGQ que tenha documentação mínima
25. Auditoria da ação preventiva
26. Auditoria da política da qualidade e dos objetivos da qualidade
27. Guia para a análise crítica e fechamento das não conformidades
28. Escopo da ISO 9001: 2000, Escopo do SGQ, Definição de Escopo da Certificação
29. Auditoria dos requisitos regulamentares e estatutários (“Auditing Statutory and
Regulatory Requirements”)
30. Entendimento da Abordagem por Processos. (“Understanding the process
approach”)
213
Alguns documentos acima mencionados foram incluídos de forma “resumida” e
com “tradução livre” para a língua portuguesa:
15. Documentação de uma não conformidade
27. Guia para a análise crítica e fechamento das não conformidades
214
15. Documentação de uma Não-Conformidade:
O foco de qualquer auditoria de sistema de gestão é para determinar se o sistema de
gestão foi desenvolvido, e é efetivamente implementado, e que está sendo mantido.
Uma organização é “certificada” por um organismo de certificação dependendo se o

sistema de gestão auditado está implementado de maneira eficaz e que cumpra os
requisitos da norma / especificação técnica de sistema de gestão adotado [ISO 9001:
2000 / ISO TS 16949: 2002].
Portanto, a ênfase da auditoria do sistema de gestão deveria ser verificar a

CONFORMIDADE do sistema de gestão auditado, e não em documentar as não
conformidades.
Os auditores deveriam manter uma “abordagem positiva” e buscar os fatos não as
falhas. Entretanto, quando a evidência da auditoria determina que existe uma não
conformidade, então é importante que a não-conformidade seja documentada
corretamente.
215
Documentação de uma Não-Conformidade:
O que é uma não-conformidade ? Segundo a definição da ISO 9000: 2005 [3.6.2] , uma
não-conformidade é um “não cumprimento de um requisito” [“non-fulfilment of a
requirement”]
Para se documentar adequadamente uma não-conformidade existem 3 partes a serem

consideradas na documentação da não-conformidade:
# a evidencia da auditoria para apoiar as constatações [“findings” / “los hallazgos”]
do auditor;
# um registro do requisito contra a qual se detectou uma não-conformidade;
# a declaração da não conformidade.
A declaração da não-conformidade deveria:

# ser auto-explicativa e estar relacionada com o aspecto do sistema de gestão; <=
atenção
# não ser ambígua, ser lingüisticamente correta e tão concisa – como seja possível.
# não ser uma repetição da declaração da evidência da auditoria, nem se utilizar no
lugar da evidência da auditoria.
216
Documentação de uma Não-Conformidade:
A declaração da não-conformidade deveria conduzir a análise da causa, a correção e a

ação corretiva e portanto a declaração da não-conformidade deveria ser precisa.
Se não há evidência – não há não conformidade.
Se há evidência – deve ser documentada como uma não-conformidade, ao invés de ser

“diminuir” esta não-conformidade para “outra classificação” [por exemplo:
“observações”, “oportunidades para melhoria”, “recomendações”, etc.]. A longo prazo,
nem a organização, nem os clientes, e nem tampouco o organismo de certificação se
beneficiam com o uso de “classificações” mais suaves pois para os riscos destas não
conformidades se dará uma menor prioridade para tomada de ações corretivas.
217
5W 2 H
Pergunta Pergunta em Significado
em inglês português
What ? O que ? Identificar o item que apresenta problema
When ? Quando ? Identificar o período, o turno de trabalho ou a
data em que o problema foi detectado
Who ? Quem ? Identificar a pessoa que recebeu a informação do
cliente ou que percebeu a ocorrência do problema
internamente
Where? Onde ? Identificar o local onde o problema foi detectado
e a máquina onde o item foi produzido
Why ? Por que ? Explicar a necessidade de analisar as causas do
problema
How ? Como ? Identificar como o problema foi identificado
How many Quantos ? Quantificar o número de peças não-conformes
?
How much Quanto ? Quantificar o custo do retrabalho e /ou da sucata
218
?
219
Diagrama de Pareto
APLICAÇAO (S): DIAGRAMA QUE PERMITE SELECIONAR PROJETOS, PRIORIZAR TEMAS, VISUALIZAR PRINCIPAIS
PROBLEMAS E A FREQÜÊNCIA QUE OCORREM E AO ORDENAR GRUPOS DE DADOS EM ORDEM CRESCENTE
ETAPAS: O que fazer? Como fazer? Quem faz?

FORMAÇÃO DO GRUPO  Formar Grupo de  Formar Grupo para expor idéias (Brainstorming).  Gerente/
Trabalho e aplicar a  Colher informações para cada problema numa Facilitador
ferramenta Brainstorming. determinada freqüência (diário, anual, etc.).
 Todo o
APRESENTAÇÃO  Construir Gráfico de  Separar os problemas em categorias ou classes. Grupo
Pareto.  Efetuar cálculos de percentuais para cada categoria
ou classe.
 Construir gráfico na ordem: do problema mais
incidente para o menos incidente.
 A partir do Gráfico de  Analisar pelo menos os 3 principais problemas  Todo o

ANÁLISE
Pareto ocorrido,s usando as ferramentas Brainstorming ou Grupo
Diagrama de Causa e Efeito ou Cinco Por quês.
EXEMPLO:  Após solução dos problemas de maior incidência,
prosseguir a análise para aqueles de menor incidência,
se necessário.
60
ANOMALIAS QUANTIDADE % %
60 23
A Rebarbas 80
17
B Empeno 30 23
A
C Amassamento 20 17
B C
Problemas
Construindo as Principais Ferramentas
220
Estatísticas
Histograma x Carta de Acompanhamento
APLICAÇAO (S): USADO PARA FACILITAR A VISUALIZAÇÃO DOS DADOS, AGRUPANDO-OS DE FORMA CONVENIENTE.
CRIAÇÃO DO  Coletar e  Coletar dados relativo ao processo em questão.  Gerente/
HISTOGRAMA analisar dados.  Verificar o valor máximo e o valor mínimo. Facilitador
 Definir as faixas consideradas para as classes. ou
 Dividir a faixa considerada para o mesmo tamanho. responsável
 Verificar a freqüência em cada classe. p/ processo
 Construir o histograma com base na freqüência de
cada classe.
EXEMPLO:
DADOS: 53 69 68 71
97 81 84 75
73 70 79 83 Histograma
86 76 65 74 10
62 72 82 78 F
58 70 67 89
9
R
E 8
Q 7
VALOR MÍNIMO: 53
VALOR MÁXIMO: 97 U 6
FAIXA CONSIDERADA PARA AS CLASSES: 50 á 100 E 5
NÚMERO DAS CLASSES: 5 (50~59, 60~69, 70~79, 80 ~89, 90~99) N 4
C 3
FREQUÊNCIA: CLASSE 50~59 2
CLASSE 60~69 5
I 2
CLASSE 70~79 10 A 1
CLASSE 80~89 6
CLASSE 90~99 1 50 ~59 60 ~69 70 ~79 80 ~89 90 ~99
221
CARTA DE ACOMPANHAMENTO
APLICAÇÃO (S): PERMITE PESQUISAR DADOS, TENDÊNCIAS, OU OUTROS PADRÕES QUE OCORREM AO LONGO
DO TEMPO ATRAVES DE FORMA GRÁFICA. A CARTA TAMBEM É UTILIZADA PARA MONITORAR UM SISTEMA, A FIM DE SE
OBSERVAR AO LONGO DO TEMPO A EXISTÊNCIA DE ALTERAÇÕES NA MÉDIA ESPERADA.

IDENTIFICAÇÃO  Definir dados a serem  Definir o processo a ser monitorado com base no  Gerente/
coletados. problema a ser observado. Facilitador
 Definir as características do processo e a base de
tempo a ser acompanhada.
 Gerente/
COLETA DE DADOS  Coletar dados do  Confeccionar uma folha de verificação para coleta
Facilitador
processo para o gráfico. dos dados.
 Relacionar o problema ocorrido na freqüência,
durante um período de tempo suficiente, para
demostrar a performance real do processo.

 Colher dados sistematicamente, e anotar no gráfico,
Qualquer
assim que estiverem disponíveis.
envolvido
 Colocar o gráfico de tendências em local visível para
no
que todos possam acompanhar sua evolução.
processo
 Dar alerta quando houver sinal de tendências ou
variação irregular.
 Gerente/
ACOMPANHAMENTO  Acompanhar dados e  Para cada sinal de tendência ou variação, formar
Facilitador
analisar o problema. Grupo de Trabalho e aplicar as ferramentas tipo:
Brainstorming, Brainwriting, Diagrama de Causa e
Efeito ou Cinco Por Quês.
Estatísticas
Gráfico de Correlação x Gráfico de Dispersão
APLICAÇAO (S): CONFIRMAR A RELAÇÃO DE CAUSA E EFEITO ENTRE DUAS VARIÁVEIS.
IDENTIFICAR OS  Levantamento  Levantar os possíveis relacionamentos de causa e  Gerente/
DADOS de dados para efeito,por exemplo, num diagrama de relação. Facilitador
verificar dispersão  Selecionar as causas que sejam primárias. ou
 Elaborar medições nos processos, variando uma responsável
característica, e medindo o comportamento de outra. p/ processo
 Outra forma de fazer a correlação é simplesmente
verificando os valores de cada variável ao longo do
tempo. Esta forma, porém, pode ser enganosa, pois as
 Construir o
ANÁLISE DAS duas características podem variar em função de uma
Mapa
CAUSAS terceira.
 Ir anotando os resultados ou colocá-los diretamente
EXEMPLO:
no gráfico.
 Interpretar os dados segundo os critérios:
Temperatura (ºC)
 correlação positiva: há correlação, pois enquanto que
uma variável aumenta, a outra aumenta também;
  correlação negativa: há correlação pois enquanto

que uma variável diminui, a outra diminui também;



 sem correlação: a variação de uma característica não

  

influencia na outra.
   Verificar a distribuição da correlação.


 Se não houver correlação, como estava previsto,


 outra combinação de variáveis deve ser tentada até que

 se consiga determinar a relação causa-efeito.
Comprimento (mm)
222
Estatísticas A
Check List para Coletar Dados
APLICAÇAO (S): COLETA DE DADOS PERTINENTES A UM DETERMINADO PROBLEMA, E OBSERVAÇÃO DESTES
NUM PROCESSO.

COLETA/ OBSERVAÇÃO  Preparar folha  Confeccionar a folha de verificação com cabeçalho e  Gerente/
DE DADOS de verificação. três colunas para: Facilitador
 Campo 1 - erros, falhas, defeitos e problemas; ou
 Campo 2 - quantidades para cada falha; responsável
 Campo 3 - sub-total por categoria de falha/ erro. p/
processo.

 Coletar dados e registrar na folha.
Qualquer
envolvido
no
 Constar no fim da folha o total geral dos dados processo.
 Gerente/
EXEMPLO: coletados. Facilitador
ou
FOLHA DE VERIFICAÇÃO responsável
PROCESSO LOCAL: RESPONSÁVEL: p/
processo.
DIA DO MÊS/ DADOS TOTAL
DEFEITOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A 3 1 1 1 2 4 5 3 1 3 1 1 3 2 1 1 3 2 1 1 1 41
B 2 4 1 1 3 2 2 2 2 4 3 2 2 1 1 1 0 1 2 2 1 39
C 1 3 2 1 1 1 1 0 1 0 0 4 3 1 1 3 1 0 13
D 1 1 2 4 6 4 3 1 2 3 1 1 2 1 4 2 2 1 4 1 1 47
E 1 1 4 2 2 2 1 1 0 1 1 2 3 2 1 1 1 0 1 2 1 30
TOTAL DO DIA
OBSERVAÇÃO:
223
Estatísticas
Fluxograma - Técnicas de Construção
APLICAÇAO (S): IDENTIFICAR PROBLEMAS NO PROCESSO, POR COMPARAÇÃO DO FLUXOGRAMA, DE COMO O
PROCESSO OPERA E COMO DEVERIA OPERAR SE TUDO CORRESSE BEM.

CONSTRUÇÃO DO  Fazer fluxograma  Identificar e ordenar todos os passos que compõe  Gerente/
FLUXOGRAMA comparativo. o processo através do Braisntorming. Facilitador
 Sintetizar e descrever dentro de figuras-padrão e Todo o
(exemplos abaixo) para representação gráfica do Grupo
processo.
 Relacionar todos os problemas surgidos na
comparação do fluxograma: de como o processo
deveria ser e como é feito.
EXEMPLOS DE FIGURAS:
Terminação (início e fim)
Processo (atividade a ser desenvolvida)
Conexões ( conectar
fluxos externos, facilitando sua
Decisão (rota alternativa para visualização)
desenvolvimento do processo)
224

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SOLUÇÃO EFICAZ DE

Instrutor: Asao Arita

MASP = metodologia de análise e solução de problemas

Material didático desenvolvido “como material de suporte” para entender o 1

Comportamentos Processo de Resolução de Problemas Habilidades e Ferramentas

Identificação de Problema Exemplos:

# Analise de 5 Por quês

Comportamentos & valores fundamentais de Resolução de Problema

4.0 PROCESSO DE SOLUÇÃO EFICAZ DE PROBLEMA

5.0 FERRAMENTAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

6.0 TREINAMENTO E COMPETÊNCIAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

APÊNDICE A - AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

ANÁLISE DE 5 POR QUÊS

Controle estatístico do processo (SPC)

APÊNDICE D: RECURSOS DE TREINAMENTO E LINKS

2 Conduza a Avaliação da Resolução de Problema (seção 3 e apêndice A) como uma

3 Identifique as LACUNAS da Avaliação da Resolução de Problema

LACUNA na Cultura de LACUNA no Processo de LACUNA na implementação e

5 Lidere pelo Exemplo & Monitore os resultados 14

Figura 2 A EPS [Effective Problem Solving] para todos os tipos de problemas.

Desenvolvimento das habilidades Processo

Aumento de complexidade do problema

Aplicar Lições Aprendidas

Figura 3 A EPS para todos os níveis de complexidade 18

Solução eficaz de problema

2. PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS:

As questões recomendadas que devessem ser perguntadas e respondidas

Os aspectos recomendados para o processo de treinamento e competência de

Comportamentos Processo de Resolução de Problemas Habilidades e Ferramentas

Contenção Diagrama de causa e efeito

Analise de modo de falha Histograma

Comportamentos & valores fundamentais de resolução de problema

Figura 4 Comportamentos e valores fundamentais de Solução de Problemas 21

Esta seção discute o papel da LIDERANÇA EXECUTIVA na determinação e no

A transformação da liderança organizacional’e da mudança de CULTURA para a

2.1 Introdução: [cont.]

1. Comportamentos e valores fundamentais para a solução de problemas

2. Comportamentos desejados para os líderes executivos na solução

3. Comportamentos desejados na solução de problemas para DONOS DO

4. Comportamentos desejados na solução de problemas para solucionadores

5. Comportamentos desejados na solução de problemas para clientes e

Esses comportamentos, que são mais detalhados nesta seção, ajudam a

1. Trate todos os funcionários com confiança e com respeito mútuo.

2. Ver Problemas como OPORTUNIDADES:

Ser capaz de reconhecer cedo um problema e resolvê-lo antes que ele se

4. Uso da solução de problemas em todas as funções e em todos os níveis:

5. Avalie o uso da solução eficaz de problemas:

6. Forneça a sustentação necessária para o uso da solução eficaz de problema:

7. Reconheça e recompense funcionários pela solução de problemas:

A liderança executiva desempenha um papel chave na institucionalização do

d) Ajuste expectativas para o uso de solução eficaz de problemas. A liderança

h) Analise criticamente e melhore continuamente. A liderança executiva deve

c) Oriente ativamente seus funcionários na solução eficaz de problemas. Isto

d) Responsabilize-se por PADRONIZAR O PROCESSO, uma vez que um

e) Compreenda e use a solução de problemas eficaz, como parte do seu

f) Reconheça e recompense funcionários pelas soluções de problemas bem

Para a finalidade deste documento, o SOLUCIONADOR DE PROBLEMA é

c) Solucione PROBLEMAS. SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS precisam usar

d) Aja como agente de mudança. OS SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS

• Apóie o processo de solução de problemas com tantos detalhes quanto forem

d) Exija uma análise completa do problema. Os clientes devem assegurar-se de que

1) Por que o produto fora de conformidade foi fabricado ?

2) Por que o produto fora de conformidade foi enviado ?