Estratégias Terapêuticas

para Dor Irruptiva

Cláudia Armada
Clínica de Dor do IPO Lisboa
Sumário

• Conceitos
• Epidemiologia
• Impacto Pessoal e Socio-Económico
• Etiologia
• Características
• Diagnóstico
• Tratamento
• Fentanil
• Monitorização do tratamento
• Entraves à tereapêutica
• Dor irruptiva em pediatria
• Conclusões
Conceitos

Breakthrough + Irruptivo

Ultrapassa uma barreira de

forma súbita e intensa
 Conceitos

• Titulação de opióide: Início de tratamento com doses

baixas e incrementos paulatinos até atingir dose miníma
eficaz. Vigilância apertada.

• Efeito final-de-dose: Dor que surge com padrão que

corresponde ao período final de efeito do opióide
administrado a horas certas. Dor que fica controlada com
próxima administração do opióide de base.

• Coping químico: Uso inapropriado e/ou excessivo de

opióides com o intuito de compensar ou se adaptar ao
stress emocional.

Bruera E, Moyano J, Seifert L, Fainsinger RL, Hanson J, Suarez-Almazor M. The frequency of alcoholism among patients with pain due to terminal cancer. J Pain Symptom
Manage. 1995;10:599---603
Kwon JH, Hui D, Bruera E. A pilot study to define chemical coping in cancer patients using the Delphi method. J Palliat Med. 2015;18:703---6
Conceitos

• Dor irruptiva

– 1990 – Portenoy e Hagen- Aumento transitório da dor com intensidade

superior a moderada, em doente com dor de base moderada a ligeira.
(Considera-se dor de base a média de dor por um período superior a 12h
nas 24h prévias).

– 1999 – Caraceni – A grande variabilidade no diagnóstico de dor irruptiva

em diferentes países sugere que este fenómeno é definido e reconhecido
de forma diferente em locais distintos?

– 2009 – Davies – Exacerbação transitória de dor que ocorre quer

espontaneamente, quer em relação com gatilhos privísiveis ou
imprevísiveis e que, surge em doentes cuja dor basal está controlada (dor
ligeira).
Conceitos

• Dor irruptiva

– 2012 – Caraceni e col. (EAPC)– Episódios transitórios de dor

em doentes com dor de base controlada com opióides.
Conceitos
 Conceitos

Dor Irruptiva

Exacerbação da dor
basal

D. R. Taylor., Managing Cancer Breakthrough Pain, Springer Healthcare 2013

Epidemiologia

• Muito variável conforme os estudos mas, sempre com alta

prevalência (grande variabilidade dos critérios de
diagnóstico?)

– 2014 – Deandrea e col. – Prevalência de 59,2% (revisão

sistemática da literatura).
 Impacto
• Pessoal

– Elevado impacto na QdV com interferência severa nas AVDs

por diminuição da capacidade funcional, assim como,
aumento da prevalência, nestes doentes, de sintomas
depressivos e ansiedade.

• Socio-económico

– Capacidade funcional reduzida promove incapacidade para

o trabalho.
– Maior consumo de recursos de saúde.

Fortner BV, et al; The Zero Acceptance of Pain (ZAP) Quality Improvement Project: evaluation of pain severity, pain interference, global quality of life, and pain-related
costs. J Pain Symptom Manage. 2003 Apr;25(4):334-43.
Davies A et al; Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 European oncology patients. J Pain Symptom Manage. 2013 Nov;46(5):619-28
Nathaniel P. Katz et al; Impact of breakthrough pain on community-dwelling cancer patients: results from the National Breakthrough Pain Study; postgraduate Medicine
2017
 Impacto

Davies A et al; Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 European oncology patients. J Pain Symptom Manage. 2013 Nov;46(5):619-28
 Impacto

Fortner BV, et al; The Zero Acceptance of Pain (ZAP) Quality Improvement Project: evaluation of pain severity, pain interference, global quality of life, and pain-related
costs. J Pain Symptom Manage. 2003 Apr;25(4):334-43.
 Impacto

Fortner BV, et al; The Zero Acceptance of Pain (ZAP) Quality Improvement Project: evaluation of pain severity, pain interference, global quality of life, and pain-related
costs. J Pain Symptom Manage. 2003 Apr;25(4):334-43.
Etiologia

• Associada à doença de base

• Associada a tratamentos

• Associada a patologia não oncológica

concomitante
 Características

• Número de episódios:
– 1a4
• Intensidade:
– > 7 (escala de 0 a 10)
• Tipo:
– Imprevísivel vs Prevísivel (volutiva e não volutiva) ou Espontânea vs Incidental
• Mecanismo:
– Nociceptivo
– Neuropático
– Misto
• Evolução:
– Rápida vs lenta (< ou > 10 minutos até pico de intensidade)
• Duração:
– Duração média entre os 30 e 45 minutos

Mercadante S et al; Factors Influencing the Clinical Presentation of Breakthrough Pain in Cancer Patients; Cancers 2018, 10(6), 175
 Características

Mercadante S et al; Factors Influencing the Clinical Presentation of Breakthrough Pain in Cancer Patients; Cancers 2018, 10(6), 175
 Características

P. Daeninck et al; Canadian recommendations for the management of breakthrough cancer pain; Current Oncology Vol 23, No 2 (2016)
 Diagnóstico

• História Clínica detalhada

• Exame físico completo
• Avaliação Psicológica
• Risco de adição a opióides (ORT)?

• Importante Excluir:
– Causa tratável
– Doença de base mal controlada
– Efeito final-de-dose

• Aplicação de algoritmo de diagnóstico (algoritmo de Davies)

• Aplicação da “Breakthrough pain Assessment Tool” – Em breve

Mercadante S et al; Factors Influencing the Clinical Presentation of Breakthrough Pain in Cancer Patients; Cancers 2018, 10(6), 175
Webber K; Davies A; Zeppetella; Development and Validation of the Breakthrough Pain Assessment Tool (BAT) in Cancer Patients; JPSM vol 48 issue4, October 2014, Pages
619-631
Diagnóstico
 Diagnóstico

Webber K; Davies A; Zeppetella; Development and Validation of the Breakthrough Pain Assessment Tool (BAT) in Cancer Patients; JPSM vol 48 issue4, October 2014, Pages
619-631
Tratamento

• Tratamento individualizado

Avaliação Tratamento Reavaliação

(registo) (registo) (registo)
Tratamento

• Princípios de Portenoy (1997)

– Aplicar, quando possível terapias dirigidas à causa

subjacente da dor (QT, RT, cirurgia).
– Otimizar terapêutica de base.
– Intervenções farmacológicas específicas para o
tratamento da dor (ex: terapêutica de resgate).
 Tratamento

• Tratamento Farmacológico (não Fentanilo)

– Morfina oral- Embora amplamente usada e incluida em algumas guidelines de

tratamento de dor irruptiva não há evidência científica que justifique o seu uso
como primeira linha neste contexto. Eventual exepção no caso de dor
irruptiva incidental desde que seja feito ensino adequado.

– Morfina parentérica – pode ser eficaz em dor irruptiva mas não adaptável a
todos os contextos já que um grande número de doentes se encontra em
tratamento ambulatório.

– Cetamina sublingual – Poucos estudos. Efeito positivo mas necessita de

experiência do utilizador e tem efeitos secundários apreciáveis.

– Metadona oral –opióide potente e com rápido efeito de acção (10 minutos). A
sua farmacocinética não favorece o seu uso na dor irruptiva por risco de
acumulação do fármaco.

Mercadante S; Non pharmacological interventions and non-fentanyl pharmacological treatments for breakthrough cancer pain: A systematic and critical review, Critical
Reviews in Oncology/HematologyVolume 122, February 2018, Pages 60-63
Zeppetell et al; Dynamics of breakthrough pain vs pharmacokinetics of oral morphine: implications for management; Eur J Cancer Care 2009
Tratamento
 Tratamento

• Tratamento não Farmacológico

Mercadante S; Non pharmacological interventions and non-fentanyl pharmacological treatments for breakthrough cancer pain: A systematic and critical review; Critical
Reviews in Oncology/Hematology Volume 122, February 2018, Pages 60-63
 Tratamento Ideal?

Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: part 2. Treatment. Pharmacol Ther
 Tratamento Ideal!

Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: part 2. Treatment. Pharmacol Ther
Tratamento Ideal!

• Caracteristicas do fármaco

– Elevada potência
– Início de acção rápido
– Curta duração
– Boa tolerabilidade
– Passível de titulação
– Fácil administração
– Baixo custo
Fentanil
•Maior potência
1960 Paul JANSSEN
•Início de acção mais rápido

• Farmacologia
– Opióide sintético - +++ m, + d e + k
– 1oo x mais potente que a morfina
– Alta lipossolubilidade e fraca ionização – facilita a absorção através das
membranas biológicas (vias TD e TM)
– Grande volume de distribuição e padrão bifásico – Duração de acção curta
com bólus isolado mas, com risco de acumulação se doses repetidas ou infusão
contínua
– Ligação a proteínas plasmáticas – 80%
– Metabolização hepática pelo CYP3A4. Extenso efeito de primeira passagem
com produção de metabolitos inactivos – Biodisponibilidade por via oral <30%
– Excreção renal 75%
– Efeitos secundários semelhantes a restantes opióides: náuseas, vómitos, prurido,
obstipação, sonolência… depressão respiratória
 Fentanil

Theodore H. Stanley; The Fentanyl Story; The Journal of Pain, Vol 15, No 12 (December), 2014
Fentanil

• Doente terá de fazer, em dose estável, DDE de morfina de

pelo menos 60mg/dia para ser eligivel para tratamento
com fentanil para dor irruptiva.

• Titulação a partir da dose mais baixa até atingir a dose

mínima eficaz.
 Fentanil

Estudos recentes questionam a possibilidade de correlação

positiva entre DDE de morfina e dose de resgate de fentanil

Tsung-Yu Yen et al; Proportional dose of rapid-onset opioid in breakthrough cancer pain management; Medicine (2018) 97:30
Hagen NA et ak; A titration strategy is needed to manage breakthrough cancer pain effectively: observations from data pooled from three clinical trials. J Palliat Med
2007 Feb;10(1):47-55
Monitorização

• Eficácia Terapêutica

• Efeitos Adversos

• Gestão Terapêutica

• Mau uso/Abuso de terapêutica

 Entraves ao tratamento

• Definição confusa?
• Intervalo de 58 semanas e de 13 semanas na Alemanha e
Espanha entre o diagnóstico e tratamento de dor irruptiva.
• 4 em 10 oncologistas sentem-se pouco confiantes com a
escolha da estratégia terapêutica.
• ¼ dos doentes com dor irruptiva na Alemanha, Espanha e
Itália foram tratados com incremento da sua terapêutica de
base outro ¼ com morfina adicional.
• Doentes revelaram sentir a necessidade de uma terapêutica
mais eficaz para a dor irruptiva e de apoio psicológico

O’Hagan; Mercadante - Breakthrough cancer pain; the importance of the right treatment at the right time; EJP 2018
Dor Irruptiva em Pediatria

• Fraca evidência científica.

• Friedishsdorf (2014): Incidência de dor irruptiva de 57%.

• OMS: Os únicos opióides preconizados para uso em pediatria são

o tramadol e a morfina. Contudo, em casos refratários podemos
considerar a utilização do fentanil, hidromorfona e metadona.

• A dose mínima das diferentes formulações de fentanil pode ser

excessiva no escalão pediátrico.

• A PCA/NCA com morfina pode ser uma boa opção.

Conclusões

• A dor irruptiva oncológica tem elevada incidência com interferência

negativa na QdV.

• Apresenta elevado impacto socio-económico com custos elevados quer

directos quer indirectos.

• Sub-tratada

• Fentanilo administrado por via transmucosa é a terapêutica mais

adequada para um episódio de dor irruptiva.

• A administração de opioides implica uma monitorização apertada, não só

do efeito, como também doss efeitos adversos e dos comportamentos de
uso aberrantes.
 Obrigada

clinicador40anos@ipolisboa.min-saude.pt