JOURNAL READING

Mengulas artikel
Menopause dan HRT Dulu dan Sekarang

Elqadosy Sedubun
2017-84-024

KEPANITERAAN KLINIS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
Dodampahala SH* dan Meegahawatta AR
Departemen Kebidanan dan Ginekologi,
Fakultas Sastra
Kedokteran, Kolombo, Sri Lanka
Abstrak
• Menopause adalah suatu onset timbulnya amenore sekunder yang
menandakan akhir dari
siklus reproduksi. Namun, selain menandakan akhir dari siklus
reproduksi, menstruasi juga menandakan adanya periode transisi
utama di mana wanita mengalami banyak efek yang mengganggu
dari perubahan hormon yang terkait dengan menopause.

• Perubahan hormon ini memerlukan peningkatan standar perawatan

kesehatan dan peningkatan harapan hidup, karena siklus menstruasi
sering dialami pada dekade 4 dan 5 masa kehidupan dan dianggap
sebagai suatu masa transisi.

• Sejak penemuannya, terapi pengganti hormon (HRT) telah

membantu jutaan wanita melalui masa transisi ini dan membantu
meningkatkan kualitas hidup mereka melampaui menopause.
• Namun, bukti yang muncul pada tahun 2003 tentang
peningkatan kejadian kanker payudara akibat terapi pengganti
hormon menyebabkan persepsi terhadap terapi pengganti
hormon berubah secara dramatis.

• Penggunaan HRT menurun drastis di sebagian besar negara di

dunia, berbagai media populer memberikan liputan luas pada
temuan kejadian kanker payudara akibat HRT.

• Akibatnya, jutaan wanita menolak penggunaan HRT. Baru-baru

ini, klaim yang menghubungkan HRT dengan peningkatan
risiko kanker payudara secara signifikan dikaji ulang.
• Hasil pemeriksaan ulang ini menunjukkan kesenjangan yang
signifikan dalam penelitian asli dan menyimpulkan bahwa
klaim studi pada tahun 2003 yang dipublikasikan secara luas
sebenarnya, tidak berdasar.

• Dengan publikasi temuan ini, HRT kemudian mengalami

kebangkitan. Berbagai organisasi telah memberikan kontribusi
untuk penggunaan HRT yang aman, termasuk “Global
Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy”
oleh International Menopause Society.
 Kata kunci:
Terapi Pengganti Hormon; Menopause;
Terapi estrogen; Menopause dini
SINGKATAN
HRT: Hormone Replacement Therapy (Terapi penggantian
hormon);

FSH: Follicle Stimulating Hormone (Hormon perangsang

folikel);

LH: Luteinizing Hormone ( Hormon peluteinisasi);

REM: Rapid Eye Movement (Gerakan mata yang cepat);

UTI: Urinary Tract Infection (Infeksi saluran kemih):

CVA: Cardiovascular Accident ( Penyakit kardiovaskular).

Pendahuluan
• Menopause adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan akhir dari siklus menstruasi dan ekstensi
siklus reproduksi wanita. Salah satunya referensi paling awal
yang diketahui tentang menopause dibuat oleh Aristoteles, dia
menjelaskan usia menopause adalah 40 tahun.

• Namun demikian Istilah "Menopause" diciptakan jauh

kemudian oleh dokter Prancis Dr. de Gardanne pada 1821 [1].

• Pada awal abad ke-19, anggapan itu bahwa menopause adalah

penyakit defisiensi menjadi populer. Berbagai obat yang
menarik termasuk jus testis dan ovarium hewan yang
dihancurkan dianggap sebagai pengobatan untuk kondisi
tersebut.
• Pada pertengahan abad ke-19, hubungan antara defisiensi
estrogen dan menopause kemudian memunculkan estrogen
sebagai hormon pengganti terhadap kondisi tersebut.

• Estrogen sintetis pertama dikembangkan pada tahun 1938 [1]

dan agen pengawas makanan dan obat- obatan Amerika
Serikat menyetujui estrogen sebagai perawatan terkait dengan
menopause pada tahun 1940-an [2].

• Istilah menopause terus tumbuh dalam beberapa waktu

terakhir dan didorong oleh banyaknya literatur tentang topik
tersebut.
• Menopause adalah pengalaman yang sulit dan konsep tujuh
kurcaci menopause, diciptakan oleh aktris Amerika,
pengusaha dan penulis Suzanne Somers, dalam bukunya yang
berjudul "The Sexy Years", memberikan ringkasan yang indah
tentang masalah dan komplikasi menopause.

• Kurcaci yang dimaksud adalah nama untuk gatal, judes,

berkeringat, mengantuk, kembung, pelupa dan kekeringan
pada vagina [3].
Apa itu Menopause?
• Menopause didefinisikan sebagai paling tidak dua belas bulan
amennorhoea sekunder.

• Menopause terjadi pada periode akhir menstruasi.

Perimenopause adalah periode antara menopause, dengan
tanda dan gejala menopause pertama sampai setelah 12 bulan
timbulnya amennorhoea [4].

• Peri-menopause merupakan suatu periode yang mengubah

seorang wanita dari reproduksi menjadi non-reproduksi,
sebuah proses yang diakhiri dengan timbulnya menopause.
• Dalam satu studi, penulis membagi periode menopause ke
dalam tiga tahap dengan tahap pertama ditandai dengan
perubahan aliran dan panjang siklus.

• Tahap kedua ditandai dengan ketidakteraturan siklus dan

tahap terakhir dengan ketidakteraturan dan loncatan siklus
menstruasi [5].

• Temuan dari “Tahapan Lokakarya Penuaan Reproduksi” lebih

lanjut mengklasifikasikan proses penuaan reproduksi ke tahap
sebelum dan setelah menopause [6].
• Di negara saya sendiri, Sri Lanka, usia rata-rata menopause
adalah 51 tahun [7].

• Menurut pendapat pribadi saya menopause adalah kondisi

yang paling tidak dipengaruhi oleh gizi dan status sosial
ekonomi, tetapi sangat dipengaruhi oleh usia, merokok dan
gangguan autoimun. Dua faktor terakhir menyebabkan
menopause terjadi pada usia yang lebih muda.
Dasar ilmiah menopause
• Ada sekitar 7 juta folikel primordial pada janin wanita pada 4
hingga 5 bulan kehidupan intrauterin [8].

• Folikel primordial ini bertanggung jawabdalam pembentukan

dan pelepasan sel telur / telur selama siklus menstruasi
wanita dewasa usia reproduksi. Angka-angka dari folikel ini
pada wanita berkurang seiring usianya.

• Saat lahir bayi perempuan dapat memiliki hingga 1,5 juta

folikel sementara pada saat dia mencapai pubertas, jumlahnya
berkurang menjadi sekitar 400.000 folikel.
• Hanya 400 hingga 450 dari folikel ini digunakan sampai siklus
alami menstruasi [8,9], selama 35-40 tahun umur reproduksi
rata-rata wanita.

• Folikel primordial juga bertanggung jawab terhadap produksi

dari sejumlah hormon yang memiliki efek pada fisiologi
wanita.

• Mengembangnya folikel yang menghasilkan hormon-hormon

ini di bawah pengaruh FSH dan LH, dua hormon hipofisis yang
terlibat dalam pengaturan sistem reproduksi wanita.
• Dengan stimulasi FSH, kelompok sel yang dikenal sebagai sel
granulosa menghasilkan estradiol sedangkan LH merangsang
sel teka untuk menghasilkan androgen ovarium [9].

• Reseptor untuk Estradiol ditemukan di banyak sistem organ

termasuk kulit [10] memberikan kemampuan estradiol untuk
memiliki efek luas pada fisiologis wanita.
Tanda-tanda menopause
• Tanda-tanda menopause yang menjengkelkan dan bermasalah
dirangkum secara baik oleh konsep tujuh kurcaci. Pola menstruasi
yang berubah ini biasanya merupakan tanda pertama dari
menopause.

• Selama frekuensi periode peri-menopause serta kehilangan darah

selama periode dapat berubah dari pola pengaturan yang biasa
untuk setiap wanita. Perubahan endokrin pertama yang terlihat dari
menopause adalah penurunan serum kadar inhibin.

• Kemudian, karena berkurangnya aktivitas ovarium, maka kadar

estradiol serum turun dengan demikian timbulah peningkatan FSH
dan LH untuk mempertahankan estrogen pada tingkat fisiologis
terbaiknya [11].
• Perlu dicatat bahwa penurunan kadar estradiol serum dapat
memakan waktu, karenanya peningkatan Kadar FHS dan LH
adalah prediktor awal menopause.

• Peningkatan kadar LH yang bekerja pada sel teka

menyebabkan peningkatan androgen ovarium yang kemudian
dikonversi menjadi estrone (E1) dalam jaringan lemak perifer
[12].

• Seringkali, perubahan yang dihasilkan dalam menstruasi

bervariasi dalam periode, ketidakteraturan dan perdarahan
yang banyak serta berkepanjangan.
Menopause dini

• Setiap kejadian menopause sebelum usia 40 tahun disebut

sebagai menopause dini. Ini dapat terjadi setelah operasi
ooforektomi, gangguan autoimun, radiasi, toksisitas, gangguan
kromosom dan hipogonadisme karena gangguan pada
hipofisis.

• Efek dan komplikasi yang ditimbulkan secara umum mirip

dengan menopause [9].
• Namun bukti terbaru menunjukkan bahwa hilangnya estradiol
yang berkepanjangan memperparah komplikasi pada wanita
[13].

• Penggunaan terapi pengganti hormon telah ditunjukkan untuk

meningkatkan setidaknya beberapa dari komplikasi ini dan
karenanya penggunaan HRT dianjurkan pada menopause dini
setidaknya sampai usia rata-rata menopause [14].
Symptomatology "puncak
gunung es"
• menopause menyebabkan keringat malam dan gangguan
dalam siklus tidur REM.

• Dikenal secara umum gejala menopause termasuk gejala

vasomotor seperti hot-flushes, diamati kenaikan suhu tubuh
dan keringat malam, gejala psikologis seperti perubahan
suasana hati, lekas marah, kecemasan, kurangnya konsentrasi
dan kurangnya memori jangka pendek [9].
• Gejala akhirnya memuncak dengan hilangnya kepercayaan diri
dan akhirnya depresi yang mengarah ke gaya hidup, sosial,
perkawinan yang gagal, gangguan psiko-seksual dan
produktivitas yang rendah serta gangguan kepribadian yang
serius pada wanita modern.

• Para wanita juga mengalami gangguan frekuensi dan urgensi

kencing, sering ISK, kekeringan pada vagina, dan keputihan [9].
• Selain itu wanita juga mengalami masalah-masalah psiko-
seksual dan diperparah dengan kurangnya libido. Hal ini
menimbulkan masalah keputusasaan, ketidakharmonisan
perkawinan, konflik perkawinan, hubungan luar nikah pada
pria dan akhirnya perceraian.

• Namun masalah seperti ini dianggap sebagai bagian dari

fenomena puncak sebuah gunung es dibandingkan dengan
peningkatan risiko jangka panjang Alzheimer, masalah
kardiovaskular dan osteoporosis yang mengarah ke morbiditas
kronis akibat demensia dan fraktur patologis status non-rawat
jalan yang berkepanjangan.
• Dengan harapan hidup 78 tahun [15] dan usia rata-rata
menopause 51 tahun [7], rata-rata wanita Sri Lanka
menghabiskan 27 tahun, lebih dari 1/3 dari umur, setelah
timbulnya menopause.

• Ini menggambarkan besarnya peran hormon pengganti (HRT)

dalam peningkatan kehidupan wanita secara keseluruhan
dengan meredakan ketidaknyamanan yang dihadapi oleh
mereka selama tahun-tahun pascamenopause.
HRT (terapi pengganti hormon) –
apa perlu persiapan?
• Hanya hormon estrogen saja yang digunakan untuk wanita
yang telah menjalani histerektomi dan reparasi pada wanita
dengan uterus utuh untuk mencegah terjadinya hiperplasia
endometrium atipia dan kanker endometrium.

• Persiapan HRT dapat berupa agen tunggal atau kombinasi,

yang di-root secara lisan, dalam bentuk persiapan depot,
implan, aplikasi lokal dan tambalan kulit.
HRT sekarang dan kemudian

• Dengan penemuan estrone kuda dan norethisterone, terapi

penggantian hormon tunggal dan kombinasi dipertimbangkan
sebagai penemuan yang menakjubkan, yang diyakini
bermanfaat bagi hampir semua gejala menopause akut dan
kronis.

• Pandangan ini berubah secara signifikan pada tahun 2003

ketika studi pada asosiasi kanker payudara dan terapi
pengganti hormon [16] dipublikasikan oleh Lancet.
• Makalah ini mengklaim bahwa penggunaan HRT oleh wanita berusia
50 - 64 tahun telah menghasilkan 20.000 kanker payudara dan
editorial Lancet merekomendasikan agar HRT dihentikan sesegera
mungkin pada wanita berusia 50-64 tahun.

• Pesan ini segera dipublikasi oleh institusi media di seluruh dunia

sehingga menyebar luas gagasan bahwa HRT merupakan ancaman
bagi kesehatan wanita.

• Pada 2010 pasar AS untuk HRT turun menjadi 21% dari nilai aslinya
pada tahun 2001, yang menunjukkan perubahan besar dalam
penggunaan HRT[17]. Para wanita merasa lega dan lepas dari rasa
takut mengalami kanker payudara setelah menghentikan HRT.
Booming HRT
• Dengan penghentian yang luas dari HRT, maka penderitaan
para wanita pascamenopause sekali lagi menjadi pusat
perhatian di kalangan ilmiah tentang menopause.

• Akhirnya Klaim studi Lancet diperiksa ulang oleh para peneliti

untuk menetapkan validitas kesimpulan dan rekomendasinya.
Temuan penelitian tentang validitas artikel Lancet disimpulkan
bahwa, sementara HRT mungkin atau mungkin tidak
meningkatkan risiko kanker payudara, "Million Women Study"
(MWS) belum menetapkan hubungan sebab-akibat di antara
penggunaan HRT dan kanker payudara [18].
• Hal ini berarti jutaan perempuan menolak HRT berdasarkan
penelitian berkualitas buruk. Pengungkapan tentang
ketidakakuratan MWS juga disebutkan oleh lembaga media
yang menyoroti nasib ribuan perempuan yang dipaksa untuk
menderita selama satu dekade penuh berdasarkan pada
buruknya proses penelitian [19-21].

• Perlu juga dicatat bahwa kanker payudara dianggap kanker

paling umum di seluruh dunia. Di AS, wanita 1: 8 kanker
payudara invasif yang berkembang sepanjang hidup mereka.
• Terlepas dari penggunaan HRT, wanita memiliki risiko besar
mengalami kondisi ini. Studi sebelumnya sudah ditetapkan
bahwa peningkatan risiko kanker payudara pada pengguna
HRT jangka panjang dibandingkan dengan mereka yang tidak
berjumlah hanya beberapa kasus.

• Penelitian yang sama juga menunjukkan bahwa HRT dikaitkan

dengan peningkatan angka kematian di antara wanita yang
menderita arteri koroner onset akut atau penyakit
kardiovaskular[22].
Rekomendasi saat ini tentang kanker payudara
dikumpulkan oleh International Menopause
Society pada 2013 menghasilkan “Global Consensus
Statement on Menopausal Hormone Therapy”:

• Terapi Hormon Menopausal (MHT) adalah yang paling banyak

dan merupakan pengobatan yang efektif untuk gejala terkait
vasomotor dengan menopause pada usia berapa pun, tetapi
manfaatnya lebih mungkin dan lebih besar daripada risiko
untuk wanita bergejala sebelum usia 60 tahun atau dalam 10
tahun setelah menopause.
• MHT efektif dan sesuai untuk pencegahan patah tulang terkait
osteoporosis pada wanita berisiko sebelum usia 60 tahun atau
dalam 10 tahun setelah menopause.

• Uji klinis acak dan data observasi serta meta-analisis

memberikan bukti bahwa standar- dosis estrogen MHT saja
dapat menurunkan penyakit jantung koroner dan semua
penyebab kematian pada wanita yang lebih muda dari Usia 60
tahun dan dalam 10 tahun menopause. Data penggunaan
estrogen aktif dengan tambahan progestogen MHT dalam
populasi ini menunjukkan tren yang sama untuk mortalitas
tetapi pada sebagian besar uji klinis secara acak tidak ada
peningkatan atau penurunan yang signifikan pada penyakit
jantung koroner.
• Terapi estrogen dosis rendah lokal lebih disukai untuk wanita
yang gejalanya terbatas pada kekeringan pada vagina atau
terkait ketidaknyamanan dengan hubungan intim.

• Estrogen sebagai agen sistemik tunggal sesuai untuk wanita

setelah histerektomi tetapi progestogen tambahan diperlukan
untuk rahim.

• Opsi MHT adalah keputusan individu dalam hal prioritas

kualitas hidup dan kesehatan serta risiko terkait faktor-faktor
seperti usia, waktu menopause dan risiko tromboemboli vena,
stroke, penyakit jantung iskemik dan kanker payudara.
• Risiko stroke tromboemboli vena dan iskemik meningkat
dengan MHT oral tetapi risiko absolutnya jarang di bawah usia
60 tahun. Studi observasi menunjukan risiko yang lebih rendah
dengan terapi transdermal.

• Risiko kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun terkait

dengan MHT adalah masalah yang kompleks. Meningkatnya
risiko kanker payudara terutama terkait dengan penambahan
progestogen ke terapi estrogen dan terkait dengan durasi
penggunaannya. Risiko kanker payudara yang disebabkan oleh
MHT kecil dan risikonya juga menurun setelah pengobatan
dihentikan.
• Dosis dan durasi MHT harus konsisten dengan tujuan
perawatan dan masalah keamanan serta harus individual.

• Pada wanita dengan insufisiensi ovarium prematur, sistemik

MHT direkomendasikan setidaknya hingga usia rata-rata
menopause alami.

• Penggunaan hormon bioidentik senyawa khusus terapi tidak

dianjurkan.

• Data keamanan saat ini tidak mendukung penggunaan MHT

dalam penderita kanker payudara.
HRT tentang Kanker Payudara
dan Operator BRCA
• Rebbeck TR et al. dalam artikelnya pada tahun 2005
menunjukkan bahwa HRT dapat digunakan dalam pengobatan
dan perawatan singkat hingga satu tahun tanpa secara
signifikan meningkatkan risiko kanker payudara pada
pembawa BRCA [24].

• Namun demikian pemahaman saya, lebih lama durasinya,

lebih tinggi risiko mengalami kanker payudara.
Rekomendasi BMS untuk
mengoptimalkan kesehatan wanita paruh
baya dan seterusnya - saran untuk wanita
• Pada tahun 2013, masyarakat Menopausal Inggris telah
merekomendasikan bahwa keputusan untuk menggunakan
HRT harus berdasarkan informasi yang telah diterima
(informed-consent).

• Dosis, regimen, dan durasi HRT harus individual dengan

evaluasi risiko dan manfaat tahunan.

• Gaya hidup modifikasi dalam hal olahraga dan diet, kontrol

berat badan, kontrol diabetes dan hipertensi dan penghentian
merokok akan lebih signifikan mengurangi risiko koroner dan
penyakit jantung, osteoporosis dan kanker payudara [25].
PEMBAHASAN
• Usia rata-rata menopause adalah 45 tahun. Jika seorang
wanita mengalami menopause sebelum usia rata-rata tersebut
maka penggunaan HRT dianjurkan, hingga mencapai usia rata-
rata menopause barulah terapi HRT dihentikan.

• Kejadian kanker payudara pada wanita terkait penggunaan

HRT tidak memiliki dasar penjelasan yang jelas, karena wanita
umumnya tetap memiliki resiko kanker payudara meskipun
tidak menggunakan HRT.
• Penggunaan HRT perlu diawasi dengan baik. Dosis, regimen
dan durasi HRT harus individual diikuti dengan evaluasi
tahunan.

• Penggunaan HRT harus diawali dengan pemberian informasi

yang baik dari tenaga kesehatan yang profesional. Setelah
wanita memiliki pengetahuan yang baik terkait HRT barulah
terapi dapat dilakukan.
• Menurut saya, penggunaan HRT baik diberikan pada wanita
menopause. Hal ini berkaitan dengan peningkatan kesehatan
pada wanita pascamenopause, yang dapat terhindar dari
ostoporosis dan resiko fraktur serta penyakit jantung
koroner.

• Tanggapan saya terkait jurnal ini adalah masih kurangnya

kajian studi lain mengenai menopause dan pengaruh
penggunaan HRT pada wanita.
TERIMAKASIH