AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL

EL RECIEN NACIDO PREMATURO

VENTILACION MECANICA

Dr. Eduardo Flores Sánchez

Médico Coordinador- UCI Cardiopediatría
INCOR ESSALUD
 VENTILACION MECANICA

Ventilación
mecánica en 20
MIN??
 VENTILACION MECANICA

VENTILACIÓN ASISTIDA EN NEONATOLOGÍA

• Es todo procedimiento externo, manual o mecánico que

supla o mejore la función pulmonar.
• El objetivo de toda asistencia respiratoria es conseguir:

1. Una ventilación alveolar adecuada; el parámetro

gasométrico que la mide es la PaCO2, que debe ser
menor a 50 Torr.
2.  Una correcta oxigenación; su parámetro gasométrico es
la PaO2; que se debe mantener entre 40-60 Torr
arterial.
3.  Una disminución del trabajo respiratorio; parámetro
clínico.
 VENTILACION MECANICA

La ventilación mecánica se define como el

soporte vital diseñado para reemplazar o
soportar la función pulmonar normal.
 ¿ con qué
ventilador ? ¿ qué modalidad ?

¿ a quién ? ¿ qué parámetros ?

VENTILACION MECANICA

¿ a quién debo ventilar ?

 VENTILACION MECANICA

INDICACIONES GENERALES

• ABSOLUTAS (Fallo o soporte en la función

pulmonar): Apnea, acidosis respiratoria,
hipoxemia, post operados pulmonares o
cardíacos.

• RELATIVAS (Indicaciones clínicas): Enfermedad

de membrana hialina, Shock, pretérminos de muy
bajo peso.
 VENTILACION MECANICA

VENTILADOR MECANICO

• Es una fuente externa

conectada directamente al
paciente que produce
movimiento de gas dentro y
fuera del pulmón.

• Brinda soporte temporal de

la función pulmonar.

• Es un equipo complejo y
altamente invasivo
 VENTILACION MECANICA

VENTILADOR MECANICO

PARTES:
• Control.

• Monitoreo.

• Alarmas.
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VENTILADOR NEONATAL
• Los ventiladores de presión son los de más uso en
UCIN.

• Flujo constante(5-12ltx´) en extremo superior del TET.

• Limitado por presión: mantiene el PIP establecido

durante inspiración.

• Ciclado en tiempo: respiraciones en intervalos fijos.

• Ventilación mandatoria intermitente: las respiraciones

tienen frecuencia fija, falta sincronización altera
ventilación.
 VENTILACION MECANICA

¿ qué modo de ventilación ?

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MODOS

• Controlada
• El VM proporciona el trabajo mecánico completo.
El paciente no puede obtener nuevas cantidades
de gas mediante esfuerzo propio. Indicado en
pacientes sin esfuerzo respiratorio.

• Asistida/controlada
• El VM funciona como respuesta al esfuerzo del
paciente y asegura un número preestablecido de
respiraciones.
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MODOS

• Ventilación mandatoria intermitente

• El VM se pone en marcha a una frecuencia preestablecida
pero el paciente puede respirar entre dos respiraciones del
ventilador.

• Ventilación intermitente sincronizada

• Es similar a la anterior pero se pone en marcha con los
esfuerzos inspiratorios del paciente.

• Presión positiva de soporte

• Se apoya cada respiración espontánea para lograr una
presión predeterminada. Se utiliza con la ventilación
sincronizada o en el destete con CPAP.
 VENTILACION MECANICA

MODOS

• Regulada por presión controlada por volumen

• Se ajusta el flujo para entregar el VT programado
a igual o menor presión que lo prefijado.

• CPAP
• Se utiliza como VM no invasiva en RN o como
método de destete.
 VENTILACION MECANICA

SELECCION DEL MODO

• En pacientes sin esfuerzo respiratorio.

• A/C.
• Ventilación intermitente mandatoria.

• En pacientes con esfuerzo respiratorio: La selección

depende de la severidad de la patología.
• Ventilación intermitente sincronizada.
• Presión de soporte.
• CPAP.
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CONCEPTOS IMPORTANTES

• Complacencia
• Es una medida de distensibilidad pulmonar y se define
como el cambio de volumen por unidad de presión.
Comprometida en patologías restrictivas.

• Resistencia
• Es la fuerza que se opone al flujo del aire a través de la vía
aérea. Comprometida en patologías obstructivas.

• Volumen minuto
• Dado por el producto del volumen tidal y la frecuencia
respiratoria, determina la remoción de CO2.
 VENTILACION MECANICA

CONCEPTOS IMPORTANTES

• Presión media de la vía aérea (PMVA)

• Presión promedio durante un ciclo respiratorio
completo. Se transmite a alvéolos. Depende de
PIP, PEEP, FR, TI y TE. Relación directa con la
oxigenación.

• Presión Meseta
• Presión medida al final de la fase inspiratoria.
¿con qué parámetros iniciar?
 VENTILACION MECANICA
PARAMETROS INICIALES

• Depende de:
• La patología de fondo.
• Pulmón normal.
• Patología restrictiva - Complacencia disminuida.
• Patología obstructiva - Resistencia aumentada.

• La edad del paciente.

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PARAMETROS DEL VM

PIP (Presión Inspiratoria Pico)

•Determina gradiente de presión entre el inicio y fin de la

inspiración, así afecta la ventilación alveolar.

•PIP alto, incrementa: Volumen tidal (vol circulante, aumenta

la eliminación de CO2, disminuye Pa CO2, aumenta PMVA y
así mejora la oxigenación.

•PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire y DBP.

 VENTILACION MECANICA

PARAMETROS DEL VM

PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)

• Previene el colapso alveolar, mantiene el volumen

pulmonar al final de la espiración y mejora la V/P.

• Cambios en el PEEP altera gradiente presión entre I y E,

puede afectar eliminación de CO2.

• El aumento del PEEP puede disminuir el vol tidal y la

eliminación del CO2 y así aumenta Pa CO2.

• PEEP > 5-6 cm H2O puede disminuir el compliance.

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PARAMETROS DEL VM

FRECUENCIA
• Cambios en frecuencia altera ventilación alveolar y Pa CO2.

• FR moderadamente alta (60x’) permite el uso de bajo PIP y reduce la

incidencia de neumotórax.

• Altas frecuencias el TI es acortado y disminuye el vol tidal.

• Volumen tidal es mantenido constante con TI> 0.4 seg

• TE es muy corto, la espiración puede ser incompleta, el aire atrapado

en pulmones aumenta la CFR, disminuye el compliance.

• El aire atrapado (PEEP inadvertido) puede presentarse con el uso de

TE muy corto, resultando en reducción gradiente de presión y aumenta
Pa CO2.
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PARAMETROS DEL VM

RELACION I/E

•Principal efecto en PMVA y así en la oxigenación.

•Relación inversa I/E(TI>TE) altas 4/1 son efectivas en

aumentar PaO2.
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PARAMETROS DEL VM

FiO2 (Fracción Inspirada de O2)

•Cambios en FiO2 altera tensión alveolar de oxígeno.

•El FiO2 y PMVA determinan oxigenación, se balancea

 VENTILACION MECANICA

PARAMETROS DEL VM

FLUJO

•Afecta en forma mínima gases arteriales.

•Flujo alto son necesarios cuando el TI es corto para

mantener un adecuado volumen tidal.
UN INTENTO MAS POR FAVOR…..
……YA CASI LO TENGO
 VENTILACION MECANICA

VALORACION INMEDIATA

• Luego de la programación inicial debe evaluarse:

• Excursión torácica.
• Pasaje del murmullo vesicular.
• Coloración de la piel.

• Debe realizarse un control de gasometría 15 a 20 min

después de iniciada la ventilación mecánica.
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CONSIDERACIONES EN VENTILACION MECANICA

POSICION DEL TET. Impedir extracción

accidental o introducción excesiva.

VIA RESPIRATORIA. Obstrucción del TET

dará insuficiencia respiratoria: tapón de
moco.

COMPLICACIONES. Neumotórax,
disminución del gasto cardíaco, infección
pulmonar, enfermedad pulmonar crónica
neonatal.

ASPECTOS TECNICOS. Vigilancia horaria

de FiO2, ciclaje, presiones, trampa de agua.
Ante deterioro verificar funcionamiento del
equipo.

ASPIRACION. Objetivo de retirar

secreciones.
 VENTILACION MECANICA

INVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICA

• Funcionamiento
inadecuado del
ventilador.

• Obstrucción del TET.

• Neumotórax,
neumomediastino,
enfisema intersticial,
tomar Rx urgente
 VENTILACION MECANICA

INVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICA

• Punta del TET alojada en un

bronquio principal. Retirar TET 1 a
1.5 cm.

• Salida del TET por cuidado

inadecuado del paciente.

• Hemorragia pulmonar,
intraventricular.

• Insuficiencia cardíaca.
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METAS

• Mantener un PaO2 > 60 o Saturación > 90% con:

• FiO2 < 0.6.
• Pmeseta < 35.

• Mantener un PaCO2 que permita mantener un pH >

7.2 (hipercapnea permisiva).

• En pacientes con injuria cerebral debe mantenerse en

PaCO2 entre 35 – 40 mmHg.
 S i P C O 2 a lto
P h < 7 .2

A u m e n ta r la V m

F r e c u e n c ia V o lu m e n T id a l
R e s p ir a to r ia
 Tubuladuras

RN 11mm Ped 15mm Adulto 22mm

 VENTILACION MECANICA

MONITORIZACION

• Monitorización de funciones vitales: PA, FC, FR,

temperatura.

• Registrar cada 4 horas:

• FiO2.
• Ventilación minuto.
• VT.
• PIP, PMeseta, PMVA, PEEP.
• Complacencia pulmonar.
• Configuración de alarmas.
 VENTILACION MECANICA

MONITORIZACION

• Verificar posición de TET.

• Radiografía de tórax diaria en etapa aguda o

con mayor frecuencia de ser necesario.

• Gasometría luego de modificación de

parámetros.
 VENTILACION MECANICA

MANEJO COMPLEMENTARIO

• Sedación y analgesia. La paralización debe utilizarse sólo

si la sedoanalgesia no es suficiente.

• Posición prona en SDRA.

• Soporte nutricional enteral o parenteral.

• Asegurar adecuada hemoglobina.

• Movilización para evitar lesiones por presión.

• Profilaxis para úlcera de stress.

 VENTILACION MECANICA

DESTETE - REQUISITOS

• Patología que condicionó la VM en remisión.

• Función ventilatoria adecuada.

• Estabilidad hemodinámica.

• Paciente alerta o que despierte fácilmente.

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DESTETE - REQUISITOS

• Adecuado intercambio gaseoso

• PaO2 > 60 con FiO2 < 0.4.
• PaCO2 < 45 y pH > 7.25.
• PaO2/FiO2 > 200.
• PEEP < 5.
• VT > 6 cc/kg.
• PIP < 16.
 VENTILACION MECANICA

TECNICAS

• Presión de Soporte.

• SIMV.

• CPAP con PS.

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DESTETE DEL VENTILADOR

• Disminuir el FiO2, cada 4 a 6 horas de 5 a 10%.

• FiO2 en 0.5, disminuir PIP de 1 a 2 cm H2O.

• Reducir el ciclaje del ventilador, 5 ciclos cada 4 a 6 horas, hasta

llegar a menos de 12 ciclos por minuto.

• Cuando PIP menos de 15 cm H2O y FiO2 de 0.4, y de 12 ciclos por

minuto, pasar a PEEP 2 cm H2O.

• Extraer el TET, previa aspiración, considerar colocar CPAP nasal

con FiO2 de 0.5 y PEEP 5 cmH2O según paciente.

• Si tolera se retira CPAP y pasa a casco cefálico con FiO2 de 0.5.

 VENTILACION MECANICA

FALLA EN EL DESTETE

• Frecuencia cardiaca > 20% del basal.

• Incremento del trabajo respiratorio.

• PaO2 < 60.

• PaCO2 > 50.

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COMPLICACIONES

• Respiratorias:
• Obstrucción del tubo endotraqueal.
• Mala posición del tubo.
• Extubación accidental.
• Atelectasias.
• Injuria pulmonar por ventilación.
• Barotrauma.
• Neumonía asociada a ventilador
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COMPLICACIONES

• Hemodinámicas
• disminución del gasto cardiaco:
• Disminución del retorno venoso.
• Aumento de la presión pleural.
• Disfunción del VD por aumento de la
postcarga.
• Disfunción del septo IV.
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COMPLICACIONES

• H - E:
• Sobrecarga hídrica. SIHAD con PEEP alto.

• Hepático:
• Disminución del flujo sanguíneo.

• Aumento de PIC:
• PEEP alto está contraindicado

• Gástricas:
• Sangrado, distensión abdominal

• Ansiedad.