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REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Pacotes Integrados de Formação Contínua em SMN


Módulo 4: Cuidados Obstétricos de Emergência

Apresentação 8: Melhores Práticas no


Manejo da Infecção Puerperal e
no Pós-Aborto

Moçambique, 2011
Objectivos
Até ao final da sessão, os participantes
deverão ser capazes de:
Identificar a prevalência de infecções no
puerpério;
Descrever os factores de risco e
diagnóstico de infecções no puerpério e
no pós-aborto;
Discutir as abordagens para a
prevenção e tratamento das infecções no
puerpério e no pós-aborto;

2
Pergunta ??
Deve-se considerar o
uso do partograma
como uma intervenção
importante na redução
de infecções no
puerpério?

3
Prevalência de Infecções no
Puerpério
País Autor Prevalência

Nepal NSMP (2002) 11%

Zaria, Nigéria Harrison (1985) 7.9%

Zaria, NG (Partos
Harrison (1985) 14.9%
domiciliares)

Quénia Plummer (1994) 20%


Indonésia (Partos
Gulardi (2003) 14%
domiciliares)
Vietname Ngoc (2005) 4.6%

5–20% desenvolvem uma infecção PP

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Exemplo: Distribuição dos Óbitos Maternos na Ásia
Khan et al.; OMS Análise das Causas de Óbitos
Maternos; Lancet Abril 2006.

Sem classificação
6% Hemorragia
Outras Indirectas 31%
12%
Outras Directas
2%

Embolia
0%
Hipertensivas
9%
Grav. Ectópica
0%

Anemia Sepsia
13% Trabalho de Parto 12%
Aborto
Obstruído 6%
9%

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Distribuição dos Óbitos Maternos em Moçambique
Avaliação Nacional das Necessidades em Saúde Materna e
Neonatal (2006/2007)
Pergunta:
Quais são algumas das
barreiras naturais para a
infecção materna?

?
?

7
Barreiras Naturais para as Infecções
Maternas
• As membranas da placenta formam uma
barreira ao nível do útero.
• Tampão de rolhão mucoso a nível cervical
(induzido pela progesterona).
• Os lóquios são um fluxo natural que mantém
os agentes patogénicos e os fazem fluir para o
exterior
• Aumento do fluxo sanguíneo no pavimento
pélvico.
Atenção: O fluido amniótico é um excelente
meio de cultura!
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Factores de Risco para Infecções no
Puerpério
• Exames vaginais frequentes;
• Trabalho de parto prolongado e obstruído – Duração do
Trabalho de Parto;
• Ruptura das membranas antes do trabalho de parto –
Duração da Ruptura das membranas.
• Parto Prematuro.
• Episiotomia, parto por ventosa ou fórceps, revisão da
cavidade uterina ou outros procedimentos no útero.
• Má higiéne materna, anemia materna e deficiência de
micronutrientes.
• Infecções de Transmissão Sexual e HIV
9
Pergunta:
Quais são algumas das causas de
febre depois do parto?

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Febre depois do Parto: Diagnóstico
Diferencial
Metrite, Metrite, Metrite
• Abcesso pélvico • Cistite
• Peritonite • Pielonefrite aguda
• Ingurgitamento das mamas • Trombose venosa profunda
• Mastite • Pneumonia
• Abcesso mamário • Atelectasia
• Problemas na ferida • Malária sem complicações
(operatória, episiotomia ou • Malária grave/complicada
laceração): • Tifóide
– Abcesso na ferida • Hepatite
– Seroma na ferida
– Hematoma na ferida
– Celulite na ferida
Quando se escutarem batimentos hoof…
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Infecções no Puerpério e Morbilidade
Materna Subsequente

 Doença inflamatória pélvica;

 Dor pélvica crónica;

 Dismenorreia, menorragia...;

 Infertilidade.
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Estratégias de Prevenção na Altura do Parto
Reduzir a duração do trabalho de parto:
 Partograma
 Deambulação
 Apoio ao trabalho de parto
 Aumento controlado e apropriado do trabalho de
parto.
Reduzir o tempo de ruptura das membranas:
 Adiar a ruptura artificial das membranas
 Encurtar o trabalho de parto
Reduzir o número de exames vaginais:
 O partograma ajuda a tomar decisões atempadas,
evitando a realização de exames vaginais
desnecessários.
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Estratégias de Prevenção na Altura
do Parto (cont.)
Implementação de práticas de prevenção de
infecções em todos os partos:
 Lavagem das mãos
 Manipulação mínima
 Luvas desinfectadas a alto nível ou esterilizadas
para o exame
 Evitar procedimentos desnecessários (ex.,
episiotomia)
 Não introduzir nada sujo ou conspurcado dentro
da vagina (ex., práticas tradicionais de inserir
galhos, folhas, etc.)
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Estratégias de Prevenção na Gravidez
e Trabalho de Parto
Outras estratégias possíveis:
 Suplementação de Vitamina A
 Antibióticos profiláticos (para cesarianas)

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Vitamina A e Infecções no Puerpério
 Uma dose reduzida de Vitamina A administrada
no 2º e 3º trimestre reduzem substancialmente
os riscos de infecções pós-parto nas
populações de mulheres deficientes em
Vitamina A (Dibley, Indonésia 1999)
 No geral, as evidências actuais não são
suficientemente conclusivas para garantir a
suplementação com Vitamina A na gravidez
(Kolsteren 2001)
 Nas populações com deficiência em Vitamina A
devem ser iniciados programas para aumentar a
Vitamina A ou Beta Caroteno (Villar 2003)
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Provisão de Antibióticos Profiláticos
para Cesariana: Avaliação Cochrane

 Objectivo: Determinar qual o regime


antibiótico que é mais eficaz na redução da
morbiIidade infecciosa nas mulheres
submetidas a cesariana.
 Métodos: 51 ensaios aleatórios controlados.
 Resultados: Febre, infecção de feridas,
infecção do tracto urinário, outras infecções
graves, reacções adversas, custo,
resultados neonatais.
Fonte: Hopkins and Smaill 2000.
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Provisão de Antibióticos Profiláticos para
Cesariana: Avaliação Cochrane (cont.)

Resultados:
 A ampicilina e a cefalosporina de 1ª geração
têm uma eficácia similar na redução da
endometrite pós-operatória :
 Não há necessidade de agentes de largo espectro
 A dose única é o mesmo que doses múltiplas
 Necessita de um ensaio aleatório controlado para
testar o cronograma ideal (pré-operatório vs. altura em
que se pinça no cordão)
Fonte: Hopkins and Smaill 2000.
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Gestão da Metrite Puerperal:
Avaliação Cochrane

Objectivo: Avaliar os efeitos dos


diferentes regimes e as suas complicações
no tratamento da endometrite.

Métodos: 41 ensaios aleatórios


controlados.

Resultados: duração da febre,


falência do tratamento, outra complicação
(infecciosa), reacção ao fármaco, custos.
Fonte: French and Smaill 2000.
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Gestão da Metrite Puerperal: Avaliação
Cochrane (cont...)
Resultados:
 É necessária uma combinação de antibióticos
para o tratamento da metrite puerperal.
 Deve-se incluir uma penicilina (ampicilina),
um aminoglicosido (gentamicina) e
metronidazole ou clindamicina.
 Uma dose única diária de gentamicina é eficaz.
 A continuação dos antibióticos orais depois
da melhoria clínica não é necessária nos
casos de endometrite sem complicações.
Fonte: French and Smaill 2000.
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Antibióticos para Metrite
• Antibióticos IV:
– Ampicilina a cada 6 horas
– Gentamicina a cada 24 horas

– Metronidazole a cada 8 horas

• Continuar até que esteja sem


febre por 48 horas
• Sem antibióticos orais
depois do tratamento:
– Não foi comprovado que
acrescente algum benefício
– Só acrescenta custos
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Infecções no Puerpério: Resumo
 As infecções/sépsis no puerpério continuam a ser
uma causa importante da morbilidade e mortalidade
materna
 Os três maiores factores de risco são:
 Trabalho de parto prolongado, Ruptura Prolongada de
Membranas, e exames/toques vaginais múltiplos (Ahhh, o
partograma!)

 O diagnóstico mais comum de febre no puerpério é:


 Metrite

 Antibióticos: Quanto menos melhor!

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Estudo de Casos
• Dividir os participantes em grupos de 4 ou 5
• Dar o Caso de Estudo 1: a um terço dos grupos, o
Caso de Estudo 2: a um terço dos grupos, e os
grupos restantes recebem o Caso de Estudo 3.
• Os grupos devem ler o seu caso de estudo e
responder às perguntas.
• Finalmente, o grupo maior voltará a reunir-se para
discutir os Casos de Estudo.

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Melhores Práticas no
Manejo da Infecção no
Pós Aborto
ABORTO SÉPTICO
DEFINIÇÃO
Aborto complicado por uma infecção
uterina.
Mais frequente nos casos de aborto
clandestino.
Esta situação pode progredir clinicamente
para:
Doença Inflamatória Pélvica Aguda,
Abcesso Pélvico,
Pelviperitonite ou Peritonite generalizada,
Shock Séptico com evolução para
morte materna.
QUADRO CLÍNICO -DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO
• Sinais semelhantes aos do aborto
incompleto
• Dor pélvica, espontânea e à palpação e por
vezes sinais de reacção peritoneal .
• Febre
• Leucorreia fétida com restos ovulares
necróticos
• Hipotensão ,Taquicardia, Taquipneia.
DIAGNÓSTICO
• Clínico (história clínica e observação
ginecológica que é dolorosa sobretudo à
mobilização do colo uterino. No exame
laboratorial encontramos leucocitose).
CONDUTA
É necessário o combate vigoroso da
infecção e a extracção do material ovular
fétido por aspiração, 3 - 6 horas após
iniciada a antibioterapia.
A. Rehidratação EV com soro polielectrolitico ou Ringer
B. Antibioterapia:
Nas primeiras 24 - 48 horas
 Ampicilina 1 gr. EV 6/6 hrs ou Penicilina Cristalizada
(3.000.000 UI) EV. de 6/6 horas
 Metronidazol (500 mg EV 8/ hrs) oral ou rectal de 8/8 h
 Gentamicina (80 mg) EV de 8/8 horas ou Kanamicina (500
mg) IM de 12/12 h
CONDUTA (cont...)
Se houver melhoria do quadro após este período,
passar para:
– Amoxicilina 500mg, 2 comp. 8/8h (ou Penicilina
Procaínica 3.000.000 UI IM/dia), e
– Metronidazol 500 mg - 2 comp oral de 8/8
horas, até completar 8 dias
– Gentamicina 80 mg IM de 12/12 horas ou
Kanamicina 500 mg IM de 12/12h
Nos casos complicados, (febre persistente, abdómen
distendido e doloroso) e que não respondem à
antibioticoterapia - transferir para uma US com
capacidade cirúrgica, com Tratamento pré-referência
(canalizar uma veia, colocar soro e dar antibióticos).
Estudo de Caso
Dona A. N, uma mulher de 18 anos de idade, dá
entrada às 13 horas na urgência de ginecologia,
por apresentar hemorragia vaginal escassa e
corrimento mal cheiroso. No interrogatório refere
ter tido um aborto provocado há três dias, de
uma gravidez de 3 meses. Há um dia começou a
ter febre alta, dores no baixo ventre e corrimento
fétido.
Passo 1
Perguntas:
Qual é a suspeita diagnóstica?
É importante interrogar sobre o sero-estado da mulher? E
qual o passo a seguir se a mulher não sabe o sero-estado?

Passo 2
Ao exame físico: mucosas coradas, TA 90/50 mmHg, 39,2°
de temperatura. À palpação, apresenta Blumberg positivo
(+++). Ao toque, útero um pouco aumentado de tamanho,
anexos dolorosos que não se apalpam, colo uterino aberto
onde penetra 1 dedo, com saída de tecidos ovulares e pus.
Perguntas:
Qual o diagnóstico clínico?
Está indicada a realização de AMIU imediatamente?
Passo 3
A mulher é internada em isolamento
Pergunta:
Qual é a conduta a seguir?

Passo 4
A mulher continua com febre alta e não melhora seu estado
passadas 72 horas
Perguntas
Qual é sua suspeita clínica?
Quais são os passos a seguir?
Muito OBRIGADO

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