хирургическому лечению
ТБ/МРТБ
Шестопалов Дмитрий Леонидович
Ассистент кафедры физиатрии и пульмонологии
ДонНМУ им. М.Горького
Консенсус европейского бюро ВОЗ
• Эффективность хирургического лечения в ведении
туберкулеза (ТБ) легких, в особенности МЛУ-ТБ,
недостаточно документирована и оценена, а его
роль в противотуберкулезной программе до сих
пор не определена
• Хирургическое лечение в странах Европейского
региона Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) применяется вариативно
• Таким образом, есть необходимость
проанализировать существующие практики и
извлеченные уроки и распространить опыт в
Регионе и за его пределами
История фтизиохирургии
• В течение почти двух веков до современной противотуберкулезной химиотерапии хирургия
занимала лидирующую позицию в лечении ТБ
• 1726г. – первое применение хирургии в лечении туберкулеза (пневмотомия) (Е. Barry)
• 1879 - первое применение торакопластики в хирургии туберкулеза (J. Estlander)
• 1882г. – первое применение лечебного пневмоторакса в лечении ТВ (Carlo Forlanini)
• 1882г. – открытие МБТ (Р. Кох)
• 1888 – усовершенствование торакопластики (Quinke, Субботин)
• 1890г. – усовершенствование торакопластики (Spengler)
• 1891г. – клиновидная резекция легкого у больного ТБ (Tuffier)
• 1906г. – усовершенствование торакопластики (Brauer)
• 1909г. – усовершенствование торакопластики (Friedrich)
История фтизиохирургии
• 1910 – 1912г.г. – торакоскопия с эффективным оперативным закрытым пережиганием
плевральных сращений (Jacobeus)
• 1911г. – усовершенствование торакопластики (Sauerbruch и Shumacher).
• С 1995г. – глобальное распространение М/ШЛУ штаммов МБТ привело к росту пациентов с почти
неизлечимой и смертельной болезнью; хирургия подтвердила свою эффективность при лечении
больных МЛУ-ТБ.
ЧТО ТАКОЕ ФТИЗИОХИРУРГИЯ В
НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
Отсутствуют доказательства
эффективности хирургического метода при
туберкулезе легких
• Диагностические операции
(при неустановленном диагнозе ТБ)
• Лечебные операции
(при установленном диагнозе ТБ)
Диагностические операции
(показания)
Диагностические вмешательства выполняются
при невозможности установить этиологию
поражения легких другими методами
диагностики
62,4%
Чрезбронхиальная биопсия легких (Риск пневмоторакса и легочного
кровотечения меньше)
77 - 80%
Трансторакальная биопсия легких
(NB! Пневмоторакс, легочное и
внутриплевральное кровотечение)
Способы верификации
диссеминированных процессов в легких и
лимфоаденопатии средостения
Диагностическая
Метод значимость
Чрезбронхиальная и эндобронхиальная биопсия 65%
ГИПОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССАХ В ЛЕГКИХ - 50%
«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»
Верификации диссеминированного процесса
в легких и лимфоаденопатии средостения
МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
Видеоторакоскопическая биопсия
лимфатических узлов средостения и легкого
Показания к оперативному вмешательству
при лечении туберкулеза легких (1)
Экстренные (невыполнение операции приведет к гибели больного в ближайшее
время):
• Профузное лёгочное кровотечение
• Напряжённый спонтанный пневмоторакс
Неотложные:
• Повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено с помощью других
методов лечения
• Неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулезную
химиотерапию
Классификация легочного кровотечения
(Григорьев Е.Г.)
• 1 степень – кровохарканье
• 1а – 50 мл/сутки
• 1б – 50 - 200 мл/сутки
• 1в – 200 - 500 мл/сутки
• 2 степень – массивное легочное кровотечение
• 2а – 30 - 200 мл/час
• 2б – 200 - 500 мл/час
• 3 степень – профузное легочное кровотечение
• 3а – 100 мл одномоментно
• 3б – более 100 мл одномоментно + обструкция трахео- бронхиального
дерева, асфиксия
Повторное кровохарканье
которое не может быть остановлено с помощью других
методов лечения
Y.N.Levashev, Y.M.Repin. Manual of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis. Publisher: ELBI-St. Petersburg, 2008; p.191.
Показания к оперативному вмешательству
при лечении туберкулеза легких (2)
Плановые:
Большинство авторов предлагают плановые показания, хотя и не достаточно доказательных данных для
того, чтобы охарактеризовать полостные или другие необратимые изменения в легких у больных М/ШЛУ-
ТБ, которые с высокой вероятностью повлекут за собой неудачу противотуберкулезной химиотерапии или
рецидив ТБ
Другие показания
• Ликвидация осложнений предыдущей хирургической операции
• Частота первичной лекарственной устойчивости в ряде стран
уже достигла 36 – 45%
Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких: состояние и перспективы // Международная конференция. Хирургия туберкулеза. ‐ Москва. ‐ 1997. ‐ С.14‐15.
Хирургическое лечение не может обсуждаться без корректного бактериологического
NB! обследования и проведения ТЛЧ
Локализованные казеозно-некротические
фокусы с высоким риском активации
туберкулезного процесса без
бактериовыделения
• в 73% случаев туберкулём выявлялся
рост МБТ при посевах операционного
материала
• в 92% морфологически выявляется
активность специфического процесса
Фиброзная капсула
Условия проведения и сроки
хирургического вмешательства (1)
Правильный выбор пациента для операции и сроков оперативного вмешательства
имеют решающее значение, чтобы избежать рецидива и обеспечить высокую
вероятность излечения
• Адекватное сотрудничество между пульмонологами и торакальными хирургами, а
также приверженность пациентов к пред- и послеоперационной химиотерапии
принципиально влияют на успех лечения ТБ
• Кандидаты на операцию должны соответствовать трем основным критериям:
• локализованное заболевание, при котором может быть выполнена резекция легкого с
адекватным дыхательным резервом у больного
• лекарственная устойчивость, что делает очень высокой вероятность неудачи лечения
или рецидива
• наличие достаточного количества ПВР для обеспечения выздоровления после операции
• В случае двустороннего поражения, резекция должна быть выполнена на стороне с
большим поражением
Условия проведения и сроки
хирургического вмешательства (2)
• Об операции необходимо серьезно задуматься при следующих обстоятельствах:
• Болезнь достаточно локализована для проведения хирургического лечения
• Остающиеся ткани лёгкого после резекции легкого относительно интактны
• Пациент соответствует критериям приемлемого хирургического риска с достаточным
лёгочным резервом, чтобы выдержать резекцию легкого
• Операции на бронхах
• Окклюзии
• Резекция
• Бронхопластика
• Реампутация бронха
Кавернотомия Санированная большая или гигантская каверна в верхней доле или в VI сегменте с диссеминацией
Кавернопластика (БК не выявляются в мокроте и смывах из каверны)
Показания к различным видам
операций при туберкулезе легких (2)
Операции Показания
Удаление казеозных Хроническая интоксикация. Сдавление бронха. Прорыв казеозных масс в бронх. Большие
лимфатических узлов размеры узлов
А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин / Применение клапанной бронхоблокации при осложненном
туберкулезе легких (пособие для врачей). — Барнаул, 2008.
Показания для клапанной
бронхоблокации (2)
Показания для лечения туберкулёза лёгких
8. Пожилой̆ возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.
АНАХРОНИЗМ?
ИЛИ ВЫНУЖДЕННАЯ, НО
ДЕЙСТВЕННАЯ МЕРА?
Патогенетическое обоснование
торакопластических вмешательств (1)
Схематический результат
остеопластической торакопластики
Противопоказания
к хирургическому лечению ТБ
• Двусторонний поликаверноз
• Обширный двусторонний процесс
• Активный ТБ трахеи и крупных бронхов (для резекций)
• Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) Менее
1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно
• Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени
• Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального
• Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет,
обострение язвеннай болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная
или почечная недостаточность.
Следует подчеркнуть, однако, что должен быть многодисциплинарный подход к пациенту, а решение об операции должно быть принято совместно
фтизиатрами, хирургами, анестезиологами и другими специалистами ex-consilium
Послеоперационное лечение
• Правильное обезболивание (в т.ч. с помощью эпидуральных катетеров) и
болеутоляющие средства, включая опиоиды
• Физиотерапия и дыхательные упражнения, включая дыхание с сопротивлением
выдоху
• Ежедневная рентгенография грудной клетки в течение первых трех дней
• Диагностические и/или лечебные бронхоскопии, если это необходимо
• Удаление дренажей из грудной клетки после прекращения экссудации
• Следить за возможным развитием ранних и поздних послеоперационных
осложнений и предпринять необходимое лечение, включая хирургические
вмешательства при наличии четких показаний
• Пациенты переводятся из реанимационного в хирургическое торакальное отделение
при стабилизации гемодинамики
Противотуберкулезная химиотерапия
после операции
• Для пациентов положительных по культуре на момент операции:
• с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам: 4-6 мес. после
конверсии культуры
• МЛУ-ТБ: не менее 18 мес. после конверсии культуры
• ШЛУ-ТБ: не менее 24 мес. после конверсии культуры
• Для пациентов отрицательных по культуре на момент операции:
• с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам: не менее 4 мес.
после операции
• М/ШЛУ-ТБ: 6-8 мес. после операции (в зависимости от послеоперационного выздоровления)
• Длительность химиотерапии после операции зависит от индивидуальных
клинических особенностей каждого пациента (например, сахарный диабет, острое
прогрессирование ТБ перед операцией, радикальности выполнения операции и т.д.)
В ТО ЖЕ ВРЕМЯ…
«… у многих получавших лечение и
продолжающихся лечиться больных сохраняется
массивное выделение микобактерий туберкулеза
(МБТ ), что способствует ухудшению
эпидемической обстановки…»
Dewan RK.
The challenge of pulmonary tuberculosis and the thoracic surgeon Indian J
Thorac CV Surg 2006.
«Правильная» мысль торакального
хирурга!
БЛАГОДАРНОСТИ!
Яблонский Петр Казимирович, Директор ФГБУ «Санкт-
Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» МЗ России