Вы находитесь на странице: 1из 54

Международные подходы к

хирургическому лечению
ТБ/МРТБ
Шестопалов Дмитрий Леонидович
Ассистент кафедры физиатрии и пульмонологии
ДонНМУ им. М.Горького
Консенсус европейского бюро ВОЗ
• Эффективность хирургического лечения в ведении
туберкулеза (ТБ) легких, в особенности МЛУ-ТБ,
недостаточно документирована и оценена, а его
роль в противотуберкулезной программе до сих
пор не определена
• Хирургическое лечение в странах Европейского
региона Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) применяется вариативно
• Таким образом, есть необходимость
проанализировать существующие практики и
извлеченные уроки и распространить опыт в
Регионе и за его пределами
История фтизиохирургии
• В течение почти двух веков до современной противотуберкулезной химиотерапии хирургия
занимала лидирующую позицию в лечении ТБ
• 1726г. – первое применение хирургии в лечении туберкулеза (пневмотомия) (Е. Barry)
• 1879 - первое применение торакопластики в хирургии туберкулеза (J. Estlander)
• 1882г. – первое применение лечебного пневмоторакса в лечении ТВ (Carlo Forlanini)
• 1882г. – открытие МБТ (Р. Кох)
• 1888 – усовершенствование торакопластики (Quinke, Субботин)
• 1890г. – усовершенствование торакопластики (Spengler)
• 1891г. – клиновидная резекция легкого у больного ТБ (Tuffier)
• 1906г. – усовершенствование торакопластики (Brauer)
• 1909г. – усовершенствование торакопластики (Friedrich)
История фтизиохирургии
• 1910 – 1912г.г. – торакоскопия с эффективным оперативным закрытым пережиганием
плевральных сращений (Jacobeus)
• 1911г. – усовершенствование торакопластики (Sauerbruch и Shumacher).

• 1911 - вмешательства на диафрагмальном нерве (Eleker, Sturtz)


• 1912 - первое применение торакокаустики (Jacobaeus K.)
• 1933г. – первая успешная пневмонэктомия для лечения ТБ (Lilienthal)

• 1935г. – первая успешная лобэктомия для лечения ТБ (Freedlander)


• 1938г. – торакостомия (дренаж) для лечения кавернозного ТБ (Monaldi)
• 1947г. – первая пневмонэктомия в бывшем СССР для лечения больной с прогрессирующим
кавернозным ТБ легких (Л.К. Богуш)

• С 1995г. – глобальное распространение М/ШЛУ штаммов МБТ привело к росту пациентов с почти
неизлечимой и смертельной болезнью; хирургия подтвердила свою эффективность при лечении
больных МЛУ-ТБ.
ЧТО ТАКОЕ ФТИЗИОХИРУРГИЯ В
НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
Отсутствуют доказательства
эффективности хирургического метода при
туберкулезе легких

Однако, при наличии МЛУ и ШЛУ


туберкулеза, хирургический метод должен
рассматриваться у избранного контингента
больных
Место хирургического метода лечения
туберкулеза легких на современном этапе

• Диагностические операции
(при неустановленном диагнозе ТБ)

• Лечебные операции
(при установленном диагнозе ТБ)
Диагностические операции
(показания)
Диагностические вмешательства выполняются
при невозможности установить этиологию
поражения легких другими методами
диагностики

• Подозрение на злокачественную опухоль


• Диссеминированный процесс в легких и
лимфоаденопатия средостения
Способы верификации солитарного
образования в легком
Диагностическая
Метод
значимость

62,4%
Чрезбронхиальная биопсия легких (Риск пневмоторакса и легочного
кровотечения меньше)

77 - 80%
Трансторакальная биопсия легких
(NB! Пневмоторакс, легочное и
внутриплевральное кровотечение)
Способы верификации
диссеминированных процессов в легких и
лимфоаденопатии средостения
Диагностическая
Метод значимость
Чрезбронхиальная и эндобронхиальная биопсия 65%

Стандартная трансбронхиальная биопсия лимфоузлов


78%
средостения

Эндоскопическая биопсия лимфоузлов средостения под


контролем ультразвукового исследования 90%
(EBUS, EUS)

ГИПОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССАХ В ЛЕГКИХ - 50%
«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»
Верификации диссеминированного процесса
в легких и лимфоаденопатии средостения

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Видеоторакоскопическая биопсия
лимфатических узлов средостения и легкого
Показания к оперативному вмешательству
при лечении туберкулеза легких (1)
Экстренные (невыполнение операции приведет к гибели больного в ближайшее
время):
• Профузное лёгочное кровотечение
• Напряжённый спонтанный пневмоторакс

Неотложные:
• Повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено с помощью других
методов лечения
• Неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулезную
химиотерапию
Классификация легочного кровотечения
(Григорьев Е.Г.)
• 1 степень – кровохарканье
• 1а – 50 мл/сутки
• 1б – 50 - 200 мл/сутки
• 1в – 200 - 500 мл/сутки
• 2 степень – массивное легочное кровотечение
• 2а – 30 - 200 мл/час
• 2б – 200 - 500 мл/час
• 3 степень – профузное легочное кровотечение
• 3а – 100 мл одномоментно
• 3б – более 100 мл одномоментно + обструкция трахео- бронхиального
дерева, асфиксия
Повторное кровохарканье
которое не может быть остановлено с помощью других
методов лечения

• Консервативное лечение – гипотензивные, гемостатические


препараты
• Клапанная бронхоблокация
• Эмболизация бронхиальных артерий
• Летальность при экстренных операциях по поводу легочного
кровотечения – 40%
НЕУКЛОННОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ТБ,
НЕСМОТРЯ НА АДЕКВАТНУЮ ПХТ
(казеозная пневмония)
• 6,7% среди всех больных с впервые выявленным
туберкулезом
• Частота лекарственной устойчивости МБТ
составляет 51,9 – 95,0% (МЛУ 17,3 – 76,7%, ШЛУ 19,3
– 70,0%).
• В течение первого месяца погибают от 15,0 – 38,5%
больных ТБ
• Общая летальность превышает 70%

Y.N.Levashev, Y.M.Repin. Manual of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis. Publisher: ELBI-St. Petersburg, 2008; p.191.
Показания к оперативному вмешательству
при лечении туберкулеза легких (2)
Плановые:
Большинство авторов предлагают плановые показания, хотя и не достаточно доказательных данных для
того, чтобы охарактеризовать полостные или другие необратимые изменения в легких у больных М/ШЛУ-
ТБ, которые с высокой вероятностью повлекут за собой неудачу противотуберкулезной химиотерапии или
рецидив ТБ

• Локализованные формы ТБ с Дестр+ и МБТ+ после 4-6 мес. контролируемой ПТБХТ,


подтвержденным бактериологическим исследованием и тестом лекарственной
чувствительности
• М/ШЛУ-ТБ, характеризующийся неудачей противотуберкулезной химиотерапии
• Осложнения и последствия ТБ процесса (в том числе М/ШЛУ-ТБ)
• Спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс
• Эмпиема плевры с/без бронхо-плеврального свища
• Аспергиллома
Показания к оперативному вмешательству
при лечении туберкулеза легких (3)
Плановые:
• Бронхо-лимфоузловой свищ
• Бронхолит
• Панцирный плеврит или перикардит с циркуляторной и дыхательной
недостаточностью
• Посттуберкулезные стенозы трахей и крупных бронхов
• Симптоматические и хронические посттуберкулезные бронхоэктазы

Другие показания
• Ликвидация осложнений предыдущей хирургической операции
• Частота первичной лекарственной устойчивости в ряде стран
уже достигла 36 – 45%

• Частота рецидивов заболевания даже при эффективном курсе


химиотерапии достигает 32%

• Мнение фтизиатров: «80% больных может быть абациллировано


путем рациональной химиотерапии»

• Следовательно 20% должны быть оперированы?


«ОСОБЫЙ» ПУТЬ РОССИИ?
Локализованные казеозно-некротические фокусы с высоким
риском активации туберкулезного процесса без
бактериовыделения

Влияние размера туберкулемы на


реактивацию туберкулезной инфекции
Пограничным является размер в 2 – 2,36 см

Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких: состояние и перспективы // Международная конференция. Хирургия туберкулеза. ‐ Москва. ‐ 1997. ‐ С.14‐15.
Хирургическое лечение не может обсуждаться без корректного бактериологического
NB! обследования и проведения ТЛЧ
Локализованные казеозно-некротические
фокусы с высоким риском активации
туберкулезного процесса без
бактериовыделения
• в 73% случаев туберкулём выявлялся
рост МБТ при посевах операционного
материала
• в 92% морфологически выявляется
активность специфического процесса

Недостаточно доказательных данных по хирургическому лечению ТВ без


NB! бактериовыделения. Отсутствуют при М/ШЛУ-ТБ
Показания к хирургическому лечению
туберкулеза органов дыхания
(Перельман М.И. с соавт., 2000 г.)
Диагноз Показания Операция
Малая резекция легкого или лобэктомия с
Первичный комплекс, Хроническая интоксикация. Периодические обострения. Большие размеры
удалением казеозных узлов. Удаление
туберкулез лимфатических узлов. Сдавление бронха, пищевода. Первичная каверна или
бронхолита. Ушивание отверстия в
медиастинальных большая туберкулема в легком. Незаживающий свищ из лимфатического узла в
бронхе. Лобэктомия с резекцией бронха.
лимфатических узлов бронх. Бронхолит. Рубцовый стеноз бронха. Ателектаз
Резекция бронха с анастомозом
Конгломерат очагов. Сохранение активности, обострение, рецидив туберкулеза.
Желание больного добиться полного выздоровления после 2—4-месячной
Очаговый туберкулез Малая резекция легкого
антибактериальной терапии или продолжить работу, не совместимую по законус
заболеванием туберкулезом легких
Интоксикация. Длительная субфебрильная температура. Бактериовыделение.
Диаметр туберкулемы более 3 см, увеличение ее размеров. Распад.Секвестр. Малая резекция легкого.
Туберкулема
Множественные туберкулемы в одной доле. Трудность дифференциальной Лобэктомия
диагностики с раком
Пневмонэктомия, редко
Казеозная пневмония Прогрессирующее течение без тенденции к отграничению
лобэктомия
Бактериовыделение. Каверна в средней или нижней доле. Множественные каверны в
Кавернозный туберкулез одной доле. Каверна и туберкулема в одной доле. Каверна с секвестром. Каверна, Лобэктомия, сегментэктомия
обсемененная грибами. Рубцовый стеноз дренирующего бронха
Разрушенное легкое. Множественные каверны в легком или доле. Гигантская каверна.
Фиброзно-кавернозный, Каверна с обширной диссеминацией, ателектазом, бронхоэктазами, Рубцовым Пневмонэктомия. Лобэктомия.
цирротический туберкулез стенозом бронха, бронхоплевральным свищом. Кровохарканье, легочное Торакопластика. Дренирование каверны.
кровотечение. Начинающийся амилоидоз
Хронический Плеврэктомия с декортикацией
экссудативный плеврит, легкого. При эмпиеме также
Невозможность расправления легкого и облитерации плевральной полости
хроническая эмпиема торакостомия, торакопластика,
плевры торакомиопластика
Противостояние фтизиатров и
фтизиохирургов в России

Хирургическое лечение показано:


• 15 – 20% от числа впервые заболевших (22 тыс. чел.)
• 10 – 15% от числа хронических больных (15 тыс. чел.)
Оперируется около 5%
Последствия противостояния

1 год неэффективной терапии


Можно ли это излечить?

Фиброзная капсула
Условия проведения и сроки
хирургического вмешательства (1)
Правильный выбор пациента для операции и сроков оперативного вмешательства
имеют решающее значение, чтобы избежать рецидива и обеспечить высокую
вероятность излечения
• Адекватное сотрудничество между пульмонологами и торакальными хирургами, а
также приверженность пациентов к пред- и послеоперационной химиотерапии
принципиально влияют на успех лечения ТБ
• Кандидаты на операцию должны соответствовать трем основным критериям:
• локализованное заболевание, при котором может быть выполнена резекция легкого с
адекватным дыхательным резервом у больного
• лекарственная устойчивость, что делает очень высокой вероятность неудачи лечения
или рецидива
• наличие достаточного количества ПВР для обеспечения выздоровления после операции
• В случае двустороннего поражения, резекция должна быть выполнена на стороне с
большим поражением
Условия проведения и сроки
хирургического вмешательства (2)
• Об операции необходимо серьезно задуматься при следующих обстоятельствах:
• Болезнь достаточно локализована для проведения хирургического лечения
• Остающиеся ткани лёгкого после резекции легкого относительно интактны
• Пациент соответствует критериям приемлемого хирургического риска с достаточным
лёгочным резервом, чтобы выдержать резекцию легкого

В любом случае, необратимые патоморфологические изменения в пораженном


лёгком являются значительным дополнительным показанием к операции. Во всех
случаях, хирургическое вмешательство показано только, если есть возможность
выполнить операцию (резекция легкого или другого типа операции) без
значительного повреждения функции легких.
Виды операций (1)
• Резекции легких
• Клиновидная резекция
• Сегментэктомии
• Лобэктомии и билобэктомия
• Комбинированная резекция (лобэктомия + незначительная резекция)
• Пневмонэктомия и плевропневмонэктомия

• Операции, направленные на улучшение эффективности химиотерапии


• Экстраплевральный пневмолиз
• Экстраплевральная торакопластика
• Торакомиопластика
• Коллапсотерапевтические методики
Виды операций (2)
• Операции, выполняемые по поводу осложнений и последствий
туберкулеза
• Декортикация легкого и плеврэктомия
• Торакостомия
• Дренирование плевральной полости

• Операции на бронхах
• Окклюзии
• Резекция
• Бронхопластика
• Реампутация бронха

Вышеперечисленные операции необходимо проводить в хорошо оборудованной и хорошо


укомплектованной кадрами клинике (опытные хирурги, анестезиологи и другие специалисты) с современным
предоперационным обследованием, операционными и отделениями послеоперационного ухода, а также с
соблюдением мер инфекционного контроля
Виды операций (3)
• Исключительно важно помнить, что ТБ является инфекционным
заболеванием и, поэтому, при организации хирургической помощи
необходимо следовать основным принципам борьбы с туберкулезом:
• приоритет профилактики
• специализированное отделение
• надежный ТЛЧ к ППР и ПВР, или быстрый молекулярный диагностический
тест, утвержденный ВОЗ
• надежное снабжение противотуберкулезными препаратами
• долгосрочное привлечение кадровых и финансовых ресурсов

• Имеются исследования, свидетельствующие, что, при отсутствии


адекватной материально-технической базы и системного применения,
хирургия существенно не влияет на излечение от ТБ, в том числе новых
случаев заболевания
Показания к различным видам
операций при туберкулезе легких (1)
Операции Показания
Фиброзно-кавернозный туберкулез с диссеминацией. Разрушенное легкое. Множественные каверны в
одном легком. Посттуберкулезный стеноз главного бронха с поражением легкого (первичным или
Пневмонэктомия
вторичным). Казеозная пневмония с поражением более чем одной доли. Фиброзно-кавернозный
туберкулез с хронической эмпиемой плевры
Кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с очагами в одной доле. Множественные
каверны в одной доле (разрушенная доля). Туберкулема с распадом и обсеменением в пределах
Лобэктомия
одной доли. Множественные туберкулемы в одной доле. Цирроз доли. Казеозная пневмония с
поражением одной доли
Малые резекции
Туберкулез легких малой распространенности (каверна, конгломерат очагов, туберкулема)
легких
Односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез с небольшой каверной в верхней доле и
Торакопластика умеренным очаговым обсеменением или цирротическими изменениями других отделов легких.
Остаточная каверна после дренирования или кавернотомии

Кавернотомия Санированная большая или гигантская каверна в верхней доле или в VI сегменте с диссеминацией
Кавернопластика (БК не выявляются в мокроте и смывах из каверны)
Показания к различным видам
операций при туберкулезе легких (2)
Операции Показания

Панцирный плеврит. Хроническая эмпиема без распространенного туберкулезного


Плеврэктомия, декортикация
поражения легкого

Удаление казеозных Хроническая интоксикация. Сдавление бронха. Прорыв казеозных масс в бронх. Большие
лимфатических узлов размеры узлов

Экстраплевральная пломбировка Каверна в единственном легком

Большая или гигантская каверна при клинико-рентгенологических признаках активного


Дренирование каверны
туберкулеза

Торакопластика, этапная Туберкулезная эмпиема с бронхоплевральным свищом и поражением легкого при


торакопластика, противопоказаниях к плевропневмонэктомии. Туберкулезная эмпиема с
торакомиопластика бронхоплевральным свищом или без него после резекции легкого
Схема хирургической классификации
туберкулеза легких
(Репин Ю.М., 1976)
Стадии развития Клинические формы туберкулеза легких Принципы лечения

I Прямые показания к раннему хирургическому


Очаговый казеозно-некротический Туберкулемы
лечению (резекции легких: сегмент- и
Хирургическая стадия Кавернозный лобэктомии)
Фиброзно-кавернозный ЛУ туберкулез
II Расширенные показания к резекции легких и
(одиночные каверны, гигантские каверны, пневмонэктомии
Хирургическая стадия
множественные каверны)

Распространенный и осложненный ЛУ туберкулез с Комбинированные одно- и двусторонние


некупированным прогрессированием, операции: лоб- и пневмонэктомии;
III плевролегочными (эмпиема плевры, бронхиальные паллиативные операции: каверно- и
Хирургическая стадия свищи, легочные кровотечения) и системными торакопластики; сочетание радикальных и
осложнениями (ЛСН, гепатопатии, амилоидоз и пр.) паллиативных операций; повторные и этапные
Послеоперационные рецидивы операции

Консервативное симптоматическое лечение,


IV Декомпенсированный туберкулез легких со
химиотерапия резервными препаратами.
специфическими и функциональными факторами
Хирургическая стадия хирургического риска Хирургическое лечение, как правило,
противопоказано.
Пневмонэктомии
• В общей структуре резекционных операций первичные пневмонэктомии и
плевропневмонэктомии составляют 12 – 15%, возрастая до 30 – 40% в группе
больных с ЛУ МБТ
• Пневмонэктомия показана при распространенных деструктивных формах
туберкулеза и наличии вторичных необратимых изменений в паренхиме 6 и более
сегментов легкого
Результаты
• высокая эффективность (95%), летальность 3,5%
Заключительная пневмонэктомия:
• гладкое течение послеоперационного периода у 71% больных при летальности от
плевролегочных осложнений 6,6% и системных осложнений – 4,1%
Лобэктомии
• В структуре резекционных операций лобэктомии и билобэктомии составляют около
41,6%
• Показанием для лобэктомии является локализация деструктивного туберкулезного
процесса в пределах одной доли легкого.
• Летальность после лобэктомии 2 – 3%
• Отдаленные результаты – стойкое выздоровление у больных с фиброзно-
кавернозным туберкулезом легких в сроки наблюдения 3 и 5 лет составили 55% и
48% соответственно
• Максимальная частота рецидивов отмечена через 2 – 3 года после операции, что
подчеркивает необходимость регулярной и длительной химиотерапии
Сегментэктомии
• В структуре резекционных операций составляют около 30%
• Показаниями к сегментарным резекциям являются туберкулемы и небольшие
каверны в пределах 1 – 2 сегментов без значительного обсеменения вокруг
• Летальность после сегментэктомий составляет менее 1%, число излеченных от
туберкулеза достигает 95 – 97%
• Ранний послеоперационный период составляет в среднем 7 – 10 дней
Клиновидные (атипичные)
резекции легкого
• Показания: локализованные казеозно- некротические фокусы (туберкулемы) в
краевой зоне легкого без очагового перифокального поражения

• Метод выбора: видеторакоскопическая резекция легкого


Коллапсохирургические
вмешательства
Пневмоторакс и пневмоперитонеум
• Показания к лечению пневмотораксом в связи с успешной
антибактериальной терапией ограничены
• Пневмоторакс применяется преимущественно по поводу
очагового и инфильтративного туберкулеза в фазе распада,
когда образуется свежая каверна, длительно не
поддающаяся антибактериальному лечению
• Пневмоторакс может оказать неоценимую помощь при
лечении легочных кровотечений.
Показания для клапанной
бронхоблокации (1)
Показания для лечения туберкулёза лёгких
1. Инфильтративный туберкулёз
2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз
3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза
4. Остропрогрессирующий туберкулёз
5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса
6. Стойкое бактериовыделение
7. Плохая переносимость ПТП

А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин / Применение клапанной бронхоблокации при осложненном
туберкулезе легких (пособие для врачей). — Барнаул, 2008.
Показания для клапанной
бронхоблокации (2)
Показания для лечения туберкулёза лёгких
8. Пожилой̆ возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.

Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких


1. Лёгочное кровотечение.
2. Бронхоплевральные свищи.
3. Спонтанный пневмоторакс.
А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин / Применение клапанной бронхоблокации при осложненном
туберкулезе легких (пособие для врачей). — Барнаул, 2008.
Противопоказания для клапанной
бронхоблокации
• Абсолютные:
• Активное воспаление бронхов 2-3 степ. любой природы, в том числе ТБ бронхов
• ДН 2-3 степени (SaO2 ≤89%, PaO2 ≤59 мм. рт. ст.) различной этиологии
• Декомпенсация любых органов и систем организма
• Бронхиальная астма, неконтролируемое течение
• Неконтролируемая АГ (СД > 200 мм. рт. ст., или диастолическое >100 мм. рт. ст.)
• Нарушение дренажной функции бронха, рентгенологически проявляющееся
наличием в полости распада уровня жидкости
• Анатомические особенности, деформации и стенозы бронхиального дерева,
препятствующие техническому выполнению манипуляции
• Относительные:
• Сопутствующие злокачественные заболевания
• Резекционные операции на стороне клапанной бронхоблокации
Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений
Коллапсохирургическая
торакопластика

АНАХРОНИЗМ?
ИЛИ ВЫНУЖДЕННАЯ, НО
ДЕЙСТВЕННАЯ МЕРА?
Патогенетическое обоснование
торакопластических вмешательств (1)

После резекции ребер происходит уменьшение


объема соответствующей половины грудной
клетки и, следовательно, снижается эластическое
напряжение легочной ткани вообще и
пораженных отделов легкого в частности.
Создаются условия для спадения каверны.
Патогенетическое обоснование
торакопластических вмешательств (2)

Во многих случаях каверна только спадается, но


остается выстланной изнутри специфической
грануляционной тканью с очагами казеозного
некроза. Сохранение такой каверны может
привести к новым вспышкам процесса и
«метастазированию» инфекции в различные
сроки после операции
Остеопластическая торакопластика
• Показания: локализация единичных или множественных
каверн в верхней доле и шестом сегменте нижней доли
одного или обоих легких с очаговым обсеменением
нижележащих отделов или противоположного легкого.

• Всем больным перенесшим остеопластическую


торакопластику показана эндобронхиальная клапанная
бронхоблокация, при условии отсутствия противопоказаний
к установке клапана
Торакопластические вмешательства –
вынужденный компромисс

Операция торакопластики, первоначально


предложенная как корригирующая объем
гемиторакса процедура, после широкого
развития резекционной хирургии утратила
ведущую роль в хирургическом лечении
туберкулеза легких

Схематический результат
остеопластической торакопластики
Противопоказания
к хирургическому лечению ТБ
• Двусторонний поликаверноз
• Обширный двусторонний процесс
• Активный ТБ трахеи и крупных бронхов (для резекций)
• Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) Менее
1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно
• Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени
• Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального
• Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет,
обострение язвеннай болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная
или почечная недостаточность.

Следует подчеркнуть, однако, что должен быть многодисциплинарный подход к пациенту, а решение об операции должно быть принято совместно
фтизиатрами, хирургами, анестезиологами и другими специалистами ex-consilium
Послеоперационное лечение
• Правильное обезболивание (в т.ч. с помощью эпидуральных катетеров) и
болеутоляющие средства, включая опиоиды
• Физиотерапия и дыхательные упражнения, включая дыхание с сопротивлением
выдоху
• Ежедневная рентгенография грудной клетки в течение первых трех дней
• Диагностические и/или лечебные бронхоскопии, если это необходимо
• Удаление дренажей из грудной клетки после прекращения экссудации
• Следить за возможным развитием ранних и поздних послеоперационных
осложнений и предпринять необходимое лечение, включая хирургические
вмешательства при наличии четких показаний
• Пациенты переводятся из реанимационного в хирургическое торакальное отделение
при стабилизации гемодинамики
Противотуберкулезная химиотерапия
после операции
• Для пациентов положительных по культуре на момент операции:
• с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам: 4-6 мес. после
конверсии культуры
• МЛУ-ТБ: не менее 18 мес. после конверсии культуры
• ШЛУ-ТБ: не менее 24 мес. после конверсии культуры
• Для пациентов отрицательных по культуре на момент операции:
• с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам: не менее 4 мес.
после операции
• М/ШЛУ-ТБ: 6-8 мес. после операции (в зависимости от послеоперационного выздоровления)
• Длительность химиотерапии после операции зависит от индивидуальных
клинических особенностей каждого пациента (например, сахарный диабет, острое
прогрессирование ТБ перед операцией, радикальности выполнения операции и т.д.)
В ТО ЖЕ ВРЕМЯ…
«… у многих получавших лечение и
продолжающихся лечиться больных сохраняется
массивное выделение микобактерий туберкулеза
(МБТ ), что способствует ухудшению
эпидемической обстановки…»

Никонов С.Д., 2001;


Богородская Е.М., 2009;
Скачкова Е.И., 2009
Хирургические методы
лечения во фтизиатрии
(ВРЕМЯ МЕНЯТЬСЯ?)

Во многих клиниках мира начинают


возвращаться к хирургическим подходам в
лечении туберкулеза, которые до недавнего
времени, были уделом лишь единичных лечебных
учреждений

Dewan RK.
The challenge of pulmonary tuberculosis and the thoracic surgeon Indian J
Thorac CV Surg 2006.
«Правильная» мысль торакального
хирурга!
БЛАГОДАРНОСТИ!
Яблонский Петр Казимирович, Директор ФГБУ «Санкт-
Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» МЗ России

Левин Арнольд Вольфович, заслуженный врач РФ, доктор


медицинских наук, профессор, Россия

Всемирная Организация Здравоохранения, Европейское


региональное бюро
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Оценить