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CARDÍACA AGUDA
CÁTEDRA: EMERGENCIA TERAPÉUTICA MÉDICA
CATEDRÁTICO: DR ESCALANTE CANO, JUAN CARLOS
ALUMNO: VÁSQUEZ VERA, ANGELO JESÚS
CICLO: XII
2019
CASO CLÍNICO
• Paciente femenina de 88 años de edad.
• ANTECEDENTES:
• DM2, en tratamiento con Glibenclamida (1 tab 5mg c/8horas).
• RELATO:
• 10 días previos a su ingreso es sometida a amputación supracondílea de miembro pélvico
derecho por isquemia arterial grave.
• Es manejada con enoxaparina (60 mg c/24 horas por 5 días) y después con
acenocumarina titulada de acuerdo a TP e INR.
• Su padecimiento actual lo inicia 10 horas antes de su ingreso, con dolor precordial
opresivo, de moderada intensidad, con irradiaciones a cuello y miembro torácico
izquierdo, acompañado de disnea de medianos esfuerzos, diaforesis, fatiga, edema de
miembro inferiores, ataque al estado general, así como somnolencia. Por lo que acude al
servicio de Emergencias.
• EXÁMEN FÍSICO
• PA: 140/70 mmHg FC: 130 x´ FR: 28 x´ T°: 36°C
• CABEZA: Cráneo sin alteraciones, ojos con pupilas isocóricas con
reflejos normales edentulia y mala higiene bucal.
• CUELLO: Plétora yugular grado I, tráquea central, no se palpan
adenomegalias en cuello.
• ACV: Ruidos cardíacos con una FVM de 130 por minuto con
presencia de soplo protomesosistólico y fibrilación auricular con una
respuesta ventricular rápida.
• AR: Ambos campos pulmonares con estertores crepitantes en región
subescapular izquierda y derecha.
• ABDOMEN: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a
nivel de epigastrio, hepatomegalia 2-2-2 líneas convencionales, reflejo
hepatoyugular positivo, presencia de ascititis, peristalsis normal.
• AL: Edema ++ de miembro pélvico izquierdo, miembro pélvico
derecho con amputación supracondílea y edema ++ de muñon.
• SN: Glasgow de 15 puntos, orientada en persona y lugar, mas no en
tiempo; pares craneales normales sin déficit sensitivo o motor, ROT
normales.
EXÁMENES AUXILIARES
• LABORATORIO:
• Leucocitos : 11 800 GLUCOSA: 119
• Neutrófilos totales : 9 610 NITRÓGENO UREICO: 20.7
• Linfocitos totales: 1 500 CREATININA: 0.86
• Hb: 12.3
• Hto: 37.3 Na: 131 ALT: 409 GGT: 42
• VCM: 91 K: 4.8 AST: 40 LIPASA: 67
• Plaquetas: 369 000 Cl: 99 LDH:178 CPK-MB:2.8
• TTP: 62.7 segundos FA: 109 MIOGLOBINA:110
• Captopril ( comprimidos de 25 y 50 mg) en dosis de inicial de 12,5 mg/8 h, que puede incrementarse hasta alcanzar
una dosis de 50 mg/8 h.
Cuando la administración de IECA cause efectos secundarios, como intolerancia o tos, pueden utilizarse como
alternativa los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (AR A -II), por vía oral, como uno de los
siguientes:
• Losartán (comprimidos de 12,5 mg; comprimidos de 50 y 100 mg) en dosis inicial de 12,5 mg/24 h, que se
incrementa semanalmente, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 25-50 mg/24 h.
Bloqueadores beta
Se utilizan, por vía oral, asociados a la terapia reseñada previamente (lECA/ARA-II y antagonistas
de los receptores de la aldosterona), siempre que los pacientes continúen sintomáticos, pero en
situación clínica estable (presión arterial sistólica > 90 mmHg y frecuencia cardíaca > 7 0 lat/min).
Se administra carvedilol (comprimidos de 6,25 y 25 mg) en dosis inicial de 3,125 mg/12 h, que se
incrementa al doble cada 2 semanas, si fuera necesario, hasta alcanzar una dosis máxima de 25 mg/12
h.
Digoxina
Si está indicada (fibrilación auricular rápida o miocardiopatía dilatada sintomática)
se administra en dosis que varían dependiendo de que el paciente esté o no
digitalizado:
•Si no recibe digital, se administra digoxina (ampollas con 0,50 mg; ampollas con
0,25 mg) por vía intravenosa en dosis inicial de 0,25 mg (1/2 ampolla o 1
ampolla, respectivamente) cada 2 h, hasta el control de la respuesta
ventricular o hasta alcanzar la dosis máxima de 1,5 mg (3 o 6 ampollas).
• Si el paciente ha estado recibiendo digital y no hay evidencia de intoxicación
digitálica se administra la dosis diaria de mantenimiento por vía
intravenosa, es decir, 0,25 mg/día, que equivale a 1/2 ampolla o 1 ampolla.
Inotrópicos y vasodilatadores
Si el paciente no mejora con el tratamiento descrito o presenta inestabilidad
hemodinámica es necesaria la administración de fármacos inotrópicos
(dobutamina : iniciar con 2.5 mcg/kg/min IV y titular)
• Otros fármacos
Heparinas de bajo peso molecular, como bemiparina (jeringas precargadas
con 2.500, 3.500, 5.000, 7.500, 10.000 y 12.500 UI anti-Xa), en dosis de
3.500 UI/24 h por vía subcutánea.
• Fármacos a evitar en pacientes con insuficiencia cardíaca
• Las glitazonas porque deterioran la función cardíaca y aumentan el
riesgo de hospitalización.
• Los antagonistas del calcio, excepto amlodipino y felodipino, por su
efecto inotropo negativo.
• Los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la COX-2 por
su efecto de retención de agua y sodio.
• La asociación de un ARA -II a la combinación de un lECA y un
antagonista de los receptores de la aldosterona, por el riesgo de
desarrollar insuficiencia renal e hiperpotasemia.