HIPERBILIRUBINEMIA

DEFINISI
Hiperbilirubinemia adalah keadaan dimana
terjadi peningkatan kadar bilirubin dalam darah
>5mg/dL, yang secara klinis ditandai oleh
adanya ikterus, dengan faktor penyebab fisiologi
dan non-fisiologik.
(American Academy of Pediatrics)
 FAKTOR
FISIOLOGIK
ETIOLOGI
FAKTOR NON-
FISIOLOGIK
DASAR PENYEBAB
PENINGKATAN BILIRUBIN YANG
TERSEDIA
Peningkatan produksi bilirubin Peningkatan jumlah sel darah merah
Penurunan umur sel darah merah
Peningkatan early bilirubin
Peningkatan aktivitas beta-glukoronidase

Peningkatan resirkulasi melalui entero- Tidak adanya flora bakteri

hepatic shunt
Pengeluaran mekonium yang terlambat
Defisiensi protein karier
Penurunan aktifitas UDPGT
PENURUNAN KLIRENS BILIRUBIN
Penurunan klirens dari plasma
Penurunan metabolisme hati

FAKTOR FISIOLOGIK
 FAKTOR NON-FISIOLOGIK

PEMBENTUKAN
GANGGUAN
BILIRUBIN GANGGUAN
TRANSPOR
BERLEBIHAN UPTAKE BILIRUBIN
BILIRUBIN
KARENA HEMOLISIS

GANGGUAN GANGGUAN
PENURUNAN
KONJUGASI ELIMINASI
EKSKRESI BILIRUBIN
BILIRUBIN BILIRUBIN
PEMBENTUKAN BILIRUBIN BERLEBIHAN
KARENA HEMOLISIS
1. Hb dan eritrosit abnormal
2. Inkompabilitas ABO
3. Defisiensi G6PD
4. Sepsis
5. Obat-obatan
6. Pemotongan tali pusat yang lambat
7. Polistemia
8. Hemoragik ekstravasasi dalam tubuh
GANGGUAN TRANSPOR BILIRUBIN

GANGGUAN UPTAKE BILIRUBIN

1. Hipoalbuminemia

2. Prematuritas 1. Berkurangnya ligandin

3. Obat-obatan 2. Peningkatan aseptor Y dan
Z oleh anion lain
 GANGGUAN
KONJUGASI BILIRUBIN
1. Defisiensi enzim GANGGUAN
glukoronil KONJUGASI BILIRUBIN
transferasi, 1. Pemberian ASI
imaturitas hepar yang lambat
2. Ikterus persisten 2. Pegeluaran
pada bayi yang mekonium yang
diberi minum ASI PENURUNAN EKSKRESI
BILIRUBIN
lambat
3. Hipoksia dan
hipoglikemia 3. Obstruksi
mekanik
Disebabkan karena
adanya sumbatan
pada duktus biliaris
 Metabolisme Bilirubin
• Pembagian metabolisme bilirubin berlangsung
dalam 3 fase, yaitu :
– fase prahepatik
– fase intrahepatik
– fase pascahepatik.
Gambar-2. Metabolisme bilirubin normal. CB, bilirubin
terkonjugasi; UCB, bilirubin tak terkonjugasi
 Karakteristik bilirubin
Bilirubin tak terkonjugasi Bilirubin terkonjugasi

Bilirubin indirek Bilirubin direk

Larut dalam lemak (bentuk Tidak larut dalam lemak

bebas)

Tidak larut dalam air Larut dalam air

Berikatan dengan albumin

sebagai transpor

Bersifat toksik terhadap otak Tidak bersifat toksik

 Patofisiologi
• Ada 4 mekanisme umum yang menyebabkan
hiperbilirubinemia dan ikterik
– Pembentukan bilirubin yang berlebihan
• Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi
eritrosit merupakan penyebab tersering dari
pembentukan bilirubin yang berlebihan
– Gangguan ambilan bilirubin
• Terjadi gangguan pengikatan bilirubin oleh sel hati
– Gangguan konjugasi bilirubin
• imaturitas enzim glukoronil transferase
– Kerusakan ekskresi bilirubin direk
• disebabkan oleh faktor fungsional maupun
obstruktif
 Etiologi
• Penyebab dari Hiperbilirubinemia Terkonjugasi3,7 :
– Hepatitis (hepatitis neonatal idiopatik, hepatitis B,
hepatitis C)
– Sepsis
– Kelainan metabolik hati
– Kerusakan hati karena nutrisi parenteral total
– Obstruksi mekanik
• Penyebab dari Hiperbilirubinemia tidak
Terkonjugasi3,7 :
– Pembentukan bilirubin yang berlebihan
– Gangguan ambilan bilirubin
– Gangguan konjugasi bilirubin
– Kerusakan ekskresi bilirubin terkonjugasi
 Penyebab Hiperbilirubinemia neonatus
yang tersering
• Breast-Milk Jaundice • Defesiensi G-6PD
• Breast-Feeding • Defesiensi piruvat
Jaundice kinase
• ABO inkompabilitas • Hemoglobinopati
• Rh inkompabilitas • Sumber ekstravaskular
• Sferositosis • Hipotiroid
 Gejala dan Tanda klinis
• Ikterus umumnya terlihat pada daerah wajah,
abdomen dan tungkai.
• Tekanan pada dermis (dermis pressure) dapat
menunjukkan progresi anatomik dari ikterus
(wajah ≈ 5 mg/dL; mid-abdomen ≈ 15 mg/dL;
telapak kaki ≈ 20 mg/dL), tetapi pemeriksaan
klinis tidak dapat bergantung pada perkiraan
ini.
• Pada kulit :
– Ikterus karena deposisi bilirubin indirek 
menunjukkan pewarnaan kuning terang atau
oranye pada kulit.
– Ikterus yang dikarenakan adanya proses obstuktif
(bilirubin direk)  pewarnaan kehijauan atau
kuning kecoklatan.
DIAGNOSIS
• Diagnosis neonatal hiperbilirubinemia dapat
ditegakkan berdasarkan :
– Anamnesis,
– Pemeriksaan fisik
– Pemeriksaan laboratorium.
 Anamnesis
– Riwayat kelahiran sebelumnya dengan ikterus
– Golongan darah ibu dan ayah
– Riwayat ikterus hemolisis, defesiensi glucose-6-
phosphate-dehydrogenase (G6PD), atau
inkompabilitas faktor Rhesus atau golongan darah
ABO pada kelahiran sebelumnya.
– Riwayat anemia, pembesaran hati atau limpa pada
keluarga
 Pemeriksaan fisik
– Bayi tampak berwarna kuning.
– Berdasarkan Kramer, maka ikterus dibagi menjadi :

ZONA DAERAH IKTERUS Perkiraan kadar

bilirubin

1 Kepala dan leher 5 mg/dL

2 Leher s/d umbilikus 9 mg/dL
3 Umbilikus s/d paha 11,4 mg/dL
4 Lengan dan tungkai 12,4 mg/dL
5 Tangan dan kaki 16 mg/dL
Gambar-3. Penilaian ikterus berdasarkan kramer
 Pemeriksaan Penunjang

– Pemeriksaan bilirubin serum (bilirubin total, bilirubin

direk, bilirubin indirek)
– Transcutaneous bilirubinometry
(alat yang menggabungkan algoritma optikal. Tidak
dapat digunakan untuk memantau perkembangan
hasil fototerapi)
– Pemeriksaan Pencitraan
• Ultrasonografi
• Radionuclide scanning
• Pemeriksaan lain yang disarankan :
– Pemeriksaan golongan darah dan Rhesus pada ibu dan bayi
– Direct antiglobulin test pada bayi (direct Coombs test)
– Hemoglobin dan hematokrit
– Pengukuran end-tidal carbon monoxide (CO) dalam nafas
– Morfologi darah tepi
– Hitung retikulosit
– Bilirubin direk
– Fungsi hati
• SGOT & SGPT  meningkat pada penyakit hepatoseluler
• Alkalin fosfatase & kadar gamma-glutamyltransferase (GGT)  meningkat
pada penyakit cholestasis
• Rasio GGT : SGPT >1 sugestif kuat menandakan adanya obstruksi bilier
tapi tidak membedakan antara cholestasis intra dan ekstrahepatik.
– Tes infeksi virus dan atau parasit: tes ini untuk bayi-bayi
dengan hepatosplenomegali, petechiae, trombositopenia,
atau bukti-bukti lain yang menandakan penyakit
hepatoseluler.
– Analisa Gas Darah: resiko toksisitas bilirubin meningkat
dalam keadaan asidosis, sebagian pada asidosis
respiratorik.
– Tes fungsi thyroid
Penatalaksanaan
Tujuan: menurunkan kadar bilirubin dan
mencegah toksisitas bilirubin

• Terapi sinar
• Transfusi tukar
• Antibiotik
• Antimalaria
 Terapi Sinar jika
• Ikterus pada hari ke-1
• Ikterus berat meliputi telapak tangan dan telapak
kaki
• Ikterus pada bayi kurang bulan
• Ikterus yang disebabkan oleh hemolisis

Lanjutkan terapi sinar apabila nilai bilirubin serum

masih dibawah ambang atau sampai telapak tangan
dan kaki bayi terlihat tidak kuning
 Fototerapi
• Setelah bilirubin menyerap cahaya,
terjadi reaksi fotokimiawi:
fotoisomerisasi

– Bilirubin indirek isomer bilirubin

(toksik↓, larut air)
isomerisasi struktural

– Bilirubin indirek lumibilirubin

Foto-oksidasi

– Bilirubin indirek produk larut air

 Fototerapi
• Teknik
– Cuci tangan
– Letakkan bayi tanpa pakaian pada inkubator atau box bayi
– Pasang pelindung mata
– Bayi diletakkan pada jarak 25-50 cm dari lampu
– Mulai fototerapi
– Beri ASI setiap 2 jam
– Posisi bayi diubah setiap 2 jam
– Pantau suhu tubuh bayi tiap 2-4 jam
– Pantau produksi urin
– Pantau berat badan setiap hari
– Monitor kadar bilirubin
 Komplikasi Fototerapi
• Peningkatan insensible water loss
• Diare
• Hipokalsemia
• Kerusakan retina
• Bronze baby syndrome
• Ruam kulit
• Hipertermia
• Pemisahan ibu dan bayi
 Transfusi Tukar
• Darah yang digunakan:
– Inkompatibiltas Rhesus: darah segar, golongan O,
Rhesus negatif, dengan titer anti-A dan anti-B yang
rendah
– Inkompatibiltas ABO: darah segar, golongan O,
Rhesus yang sesuai dengan ibu dan bayi atau Rhesus
negatif, dengan titer anti-A dan anti-B yang rendah
 Komplikasi Transfusi Tukar
cardiac failure
• Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiperkalemia,
hipokalsemia, toksisitas sitrat
• Emboli udara
• Trombositopenia
• Sepsis
• Transmisi infeksi virus
• NEC
• Trombosis vena portal
 Transfusi Tukar
• Hanya untuk bayi dengan kadar bilirubin
indirek tinggi (kadar bilirubin inderek >
20mg/dl dan beresiko kernikterus), bayi yang
mengalami hemolisis dengan berat > 2000g
• Breast milk jaundice atau ikterus fisiologis
tidak memerlukan transfusi tukar apabila
bilirubin indirek < 25 mg/dl
• Antibiotik  jika diduga terinfeksi sifilis
• Antimalaria jika terdapat edema, dan bayi
berasal dari daerah endemis.
• Phenobarbital  merangsang hati untuk
menghasilkan enzim yang meningkatkan
konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya
 Prognosis
• Berpengaruh buruk jika kadar blirubin indirek
telah melewati sawar darah otak. Pada
keadaan ini pasien mungkin menderita
kernikterus atau ensefalopati biliaris.
 Edukasi
• Memberikan pengertian ibu tentang keadaan
bayi saat ini
• Bagaimana penanganan hiperbilirubin
• Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI
eksklusif
• Jika ikterus diakibatkan pemberian ASI, minta
ibu untuk menghentikan ASI sementara dan
mengganti pemberian ASI dengan
menggunakan sendok kecil atau cangkir