LEUCEMIAS MIELOIDES

AGUDA Y CRÓNICA
CHRISTIAN MARCHÁN PRECIADO
Grupo heterogéneo de enfermedades
que se caracterizan por infiltración de la
sangre, la médula ósea y otros tejidos
por células neoplásicas del sistema
hematopoyético.
 - Se aproxima a 3.5 casos por 100 000 habitantes cada año
- Mayor en varones
- Se incrementa con la edad
INCIDENCIA - Es de 1.7 en individuos <65 años
- La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 67 años.

Herencia

ETIOLOGÍA Radiación

Exposiciones
química

Fármacos
 Herencia
- Trisomía 21
- Anemia de Fanconi, el síndrome de
Bloom y la ataxia-telangiectasia
- La neutropenia congénita (síndrome
de Kostmann)
- Mutación del gen runt y P53
Exposiciones químicas y de otros tipos
- La exposición al benceno
- Tabaquismo
- Exposición a los productos del
petróleo, la pintura, los líquidos para
embalsamamiento,
- el óxido de etileno, los herbicidas y
los pesticidas
Radiación
- Radiación en dosis altas (como la que
experimentaron los sobrevivientes de los
bombardeos atómicos en Japón o los
accidentes de reactores nucleares).
- Sustancias alquilantes
Fármacos
- Fármacos anticancerosos
- Agentes alquilantes (aberraciones en los
cromosomas 5 y 17)
- Cloranfenicol
- Fenilbutazona
- Menos frecuencia, cloroquina y
metoxipsoraleno
Inmunofenotipo y relevancia para la clasificación de la OMS

El inmunofenotipo de las células leucémicas citometría de flujo con

humanas puede estudiarse mediante parámetros múltiples

- Importante para diferenciar la

La AML con diferenciación mínima
- Se caracteriza por morfología
inmadura y que no presenta
reacciones citoquímicas específi cas
de linaje
- puede diagnosticarse a partir de la
identificación de la designación de
grupo (CD) 13 o 117 de los antígenos
mieloides específicos mediante
citometría de flujo.
Por ejemplo AML de la leucemia linfoblástica
aguda
- e identificar algunos tipos de
AML
Leucemia megacarioblástica aguda
Se diferencia con frecuencia sólo por la
expresión de los antígenos CD41, CD61 o
ambos
■ PRESENTACIÓN CLÍNICA Presentan síntomas inespecíficos que inician de
forma gradual o abrupta, y que son consecuencia

Casi la mitad refiere sintomatología

Anemia, leucocitosis, leucopenia o disfunción
con duración de ≤3 meses antes de
leucocítica, o bien trombocitopenia
que se establezca el diagnóstico

- Fatiga La ½ de los individuos como primer síntoma, pero la mayoría refiere en

el momento del diagnóstico

-Anorexia y la pérdida
de peso son frecuentes
- Fiebre con o sin infección identificable

Constituye el síntoma inicial en cerca del 10% de los pacientes

- Signos
de hemostasia
anormal (hemorragia, En 5%
equimosis)
 En ocasiones

- Dolor óseo
- Linfadenopatía
- tos inespecífica
- Cefalea
- o diaforesis.
Hallazgos físicos

- Fiebre
- Esplenomegalia
- Hepatmegalia
- Linnfadenopatía
- Hipersensibilidad a la
palpación del esternón
- Datos de infección y Hemorragia
 Suele haber anemia en el
momento del diagnóstico
(normocítica normocrómica)

La mediana del recuento

leucocítico en el momento
de la presentación se ubica
Hallazgos hematológicos en torno a 15 000 células/μl

Entre 25 y 40% de los

individuos presenta
recuentos <5 000 células/μl

y 20% muestra >100 000 células/μl.

Morfología de la célula maligna

- El citoplasma contiene con frecuencia

gránulos primarios (inespecíficos)
- Núcleo muestra cromatina fina con asas
- y uno o más nucléolos característicos de las
células inmaduras.
- Los gránulos anormales en forma de bastón
que se denominan cuerpos de Auer no se
identifican en todos los casos, pero cuando
existen es casi certero un linaje mieloide
Población uniforme de
mieloblastos primitivos con
- En el momento del diagnóstico se observan recuentos cromatina inmadura, nucléolos
en algunas células y gránulos
plaquetarios <100 000 plaquetas/μl en alrededor del
citoplásmicos primario
75% de los individuos, y cerca del 25% tiene recuentos
<25 000 plaquetas/μl.
 Mieloblasto leucémico que contiene un
cuerpo de Auer

Tinción para peroxidasa que muestra el

Células de la leucemia promielocítica
color azul oscuro característico de la
con gránulos citoplásmicos primarios
enzima dentro de los gránulos en la AML
prominentes
Valoración previa al tratamiento Una vez que se sospecha el diagnóstico de AML,
debe llevarse a cabo una valoración rápida e iniciar
el tratamiento apropiado.
FACTORES PRONÓSTICOS
La remisión completa se define
después del análisis tanto de la
sangre como de la médula ósea
- El recuento de neutrófilos en sangre debe ser ≥1
000 células/μl
- Recuento plaquetario, ≥100 000 plaquetas/μlç
- La médula ósea debe contener <5% de blastos
- No deben identificarse cuerpos de Auer
- La concentración de hemoglobina no se toma en
consideración para definir la remisión completa

- La tasa de remisión completa es más baja en personas que

cursaron antes del diagnóstico de AML con anemia,
leucopenia, trombocitopenia o todas ellas durante más de tres
meses
- Es difícil obtener buenos resultados en el tratamiento de la
AML cuando ésta se desarrolla después de la administración
de fármacos citotóxicos para el manejo de otras neoplasias.
Los hallazgos cromosómicos en el momento del
diagnóstico constituyen en la actualidad el factor
pronóstico independiente más importante.

- Los pacientes con t(15;17) tienen un pronóstico muy

bueno (curación en cerca del 85%).
- Aquéllos con t(8;21) tienen un pronóstico bueno
(curación en cerca del 55%).
- Los individuos sin anomalía genética tienen
posibilidad de evolución favorable moderada
(curación en casi el 40%).

Las personas con cariotipo complejo, t(6;9), o

deleciones del cromosoma 7 tienen un pronóstico muy
malo.
 TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN

Quimioterapia combinada Citarabina y una antraciclina

Px jóvenes intravenosa de
infusión intravenosa
también se daunorrubicina los días
continua durante siete
puede usar 1, 2 y 3 (el régimen 7 y
días
3).

Idarrubucina La adición de etopósido puede

infusión continua aumentar la duración de la remisión
x3 días + completa
citarabina x 7 día
Si se confirma Dosis similares a las que se
citarabina y una administraron al inicio, durante cinco
persistencia de
antraciclina y dos días
leucemia
Régimen 7 y 3 Citarabina + daunorrubicina 65 y 75% pacientes adultos
menores de 60 años logra
la remisión completa

50% cursa con leucemia resistente a

fármacos
- Aplasia de la medula ósea
Complicaciones - Recuperación inapropiada de las cels madre
normales

> Tasa de mortalidad

Px que no alcanzaron la RC con 2 Un alotransplante de cels

ciclos de tto de inducción madre hematopoyéticas
 - Transfusiones plaquetarias (mantener > igual
TRATAMIENTO DE APOYO 1000 plaq x micro litro
- Transfusiones de eritrocitos (mantener una
concentración de HB >80g/l)
- Hemoderivados con deplección leucocítica:
evitar fiebre, enfermedad injerto contra
huésped. Px seronegativos a CMV.
- Infecciones: profilaxis bacteriana (quinolonas),
antimicótica (fluconazol)

ABs contra gram (-)

- Imipenem/cilastatina, meropenem, piperacilina/tazobactam o
alguna cefalosporina con espectro extendido contra seudomonas
(cefepima o ceftazidima),
- O bien un aminoglucósido combinado con una penicilina con
actividad contra seudomonas (p. ej., piperacilina), un
Monoterapia aminoglucósido combinado con una cefalosporina de espectro
extendido con actividad contra seudomonas, o ciprofloxacina
combinada con una penicilina con actividad contra seudomonas.
 pacientes neutropénicos con infecciones
Régimen empírico con vancomicina relacionadas con el catéter, hemocultivos
positivos para bacterias grampositivas

La caspofungina (o una tratamiento antimicótico si la fiebre

equinocandina similar) o la persiste entre cuatro y siete días tras el
anfotericina B inicio del tratamiento antibiótico empírico
en un paciente que recibió profilaxis con
cetoconazol

Los factores de crecimiento - Se diseñaron para reducir la tasa de infección tras la

hematopoyéticos recombinantes quimioterapia
- reducen la mediana de tiempo para la recuperación
de los neutrófilos
Tanto el G-CSF como el factor
estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos
(GM-CSF).
TRATAMIENTO POSTERIOR A LA REMISIÓN

Diseñado para erradicar las células leucémicas residuales,

con el objetivo de prevenir la recaída y prolongar la
supervivencia.

quimioterapia intensiva y el
Suele variar con la edad (personas pacientes más jóvenes alotrasplante o
menores de 55 a 65 años, y mayores autotrasplante de células
de 55 a 65 años) madre hematopoyéticas

La citarabina en dosis altas prolongó en grado

significativo la remisión completa e incrementó la
fracción que logró la curación entre individuos con
citogenética favorable t(8;21)
 incluye ya sea quimioterapia o
En los individuos mayores se encuentra en alotrasplante de células madre
exploración el tratamiento intensivo atenuado hematopoyéticas de intensidad
reducida
TRATAMIENTO DE RECAÍDA

Rara vez se curan con la administración de quimioterapia

adicional en dosis estándar

La supervivencia a largo plazo sin enfermedad es

Un alotrasplante de células madre casi la misma (30 a 50%) con un alotrasplante en
hematopoyéticas primera recaída o en una segunda remisión

El autotrasplante rescata a cerca

del 20% de los individuos con
recaída de AML
Los individuos con una primera recaída temprana (<12
meses), se justifica (en personas sin donadores con HLA
compatible) explorar estrategias innovadoras, tales
como la administración de fármacos nuevos o
inmunoterapias (cuadro 109-4).
En los ancianos (>60 años), Gemtuzumab ozogamicina

La tasa de remisión completa con este fármaco se aproxima al

30%.

toxicidad

mielosupresión, toxicidad durante la infusión y enfermedad

venooclusiva
 LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
DEFINICIÓN
El diagnóstico de la CML se
establece cuando se identifica
una expansión clónica de una
célula madre hematopoyética
que cuenta con una translocación
recíproca entre los cromosomas 9
y 22.
ETIOLOGÍA
INCIDENCIA
- 1.5 por 100 000 personas por año
- Mayor en varones
- Aumenta con lentitud al avanzar la
edad hasta que se alcanzan los 45
años (periodo en que comienza
aumentar con rapidez)
- No se ha identificado una relación clara con la
exposición a fármacos citotóxicos
- Y no existe evidencia que sugiera alguna etiología viral
- En la era previa al uso de imatinib, el consumo de
tabaco aceleraba la progresión hacia la crisis blástica y
por ende afectaba en forma negativa la supervivencia
en la CML
 Progresión de la enfermedad

Algunos individuos aislados muestran

- Las alteraciones estructurales heterogéneas del
gen TP53
- las alteraciones estructurales y la carencia de
producción de la proteína del gen del
retinoblastoma 1 (RB1)
- El componente catalítico de la telomerasa
- Alteraciones del homólogo del oncogén del
sarcoma viral murino (RAS)
- La presencia de un gen modificado del
homólogo del oncogén v-myc de la
mielocitomatosis viral aviar (MYC)

- La metilación de novo progresiva del DNA

en el locus del BCR-ABL1 anuncian la transformación blástica
- La hipometilación del promotor del
retrotransposón LINE-1
PRESENTACIÓN CLÍNICA El inicio clínico de la fase crónica suele ser gradual

Síntomas
Menos
- Fatiga frecuentes
- Malestar general
- Pérdida de peso - Infecciones
- Síntomas debido a esplenomegalia (saciedad - Trombosis
temprana y dolor o presencia de tumoración en el - Hemorragia
cuadrante superior izq)
- Manifestaciones de leucostasis (enfermedad
vasooculusiva, ACV, IMA, trombosis venosa,
- Fiebre de origen desconocido
trastornos visuales e insuf. Pulmonar)
- Pérdida de peso
- Incremento de las necesidades de
fármacos
Sugieren la transformación hacia - Dolor óseo
la fase acelerada o blástica - Hemorragia
- Trombosis
- Infecciones
 - Esplenomegalia mínima o moderada
Hallazgos físicos
- En ocasiones se detecta hepatomegalia leve

Hallazgos hematológicos - Aumento del recuento leucocítico

En el momento del diagnóstico
celularidad de la médula ósea
- Aumento entre células mieloides y
eritroides
- % de blastos suele ser normal o poco alto
- Pueden existir basofilia, eosinofilia y
monocitosis en la médula o la sangre
- Incremento de las formas granulocíticas inmaduras y
maduras
- Se detecta menos del 5% de blastos circulantes y
menos del 10% de blastos y promielocitos
- Al tiempo que casi todas las células son mielocitos,
metamielocitos y formas en banda
- Elevado recuento plaquetario
- Grado moderado de anemia normocítica
normocrómica
- La fosfatasa alcalina leucocítica es baja en las células
- Aumento de la producción de Histamina ( prurito,
diarrea y fenómenos vasomotores)
Hallazgos cromosómicos En 90 a 95% de los pacientes, es la t(9;22)

Sistema Hasford
FACTORES PRONÓSTICOS

Índice Sokal Se creó a partir de pacientes tratados

con interferón alfa (IFN-α).

- Porcentaje de blastos circulantes - Porcentaje de blastos circulantes

- Tamaño del bazo - Tamaño del bazo
- Recuento plaquetario - Recuento plaquetario
- Edad - Edad
- Evolución citogenética de las colonas - % de EOS y basófilos

sugieren que tanto los sistemas

Sokal como Hasford pueden Más preciso que el índice Sokal para
aplicarse en enfermos tratados con predecir el tiempo de supervivencia
imatinib
 - Alotrasnplante
TRATAMIENTO (genera toxicidad)
- Imatinib (tto nuevo)

Meta

prolongada, duradera y que lo que implica

Lograr una hematopoyesis
carezca de características
neoplásicas y clonales

erradicación de cualquier
que contenga el producto
célula residual
de transcripción del BCR-
ABL1

La meta es lograr la remisión molecular completa y la curación.

 QUIMIOTERAPIA Para reducir con rapidez el recuento leucocítico, disminuir
los síntomas y revertir la esplenomegalia sintomática.

La hidroxiurea 1-4 g x día induce un control rápido de la enfermedad

AUTOTRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS

Tendría potencial de curar por completo la CML si las células se

cosecharan en el momento de la remisión molecular completa

LEUCOFÉRESIS Y ESPLENECTOMÍA
- La leucoféresis puede controlar el recuento hemático en la CML
- Resulta útil en urgencias en las que existe riesgo de complicaciones relacionadas
con la leucostasis, tales como la insuficiencia pulmonar o los ACV
- La esplenectomía se reserva ahora para el alivio sintomático de la
esplenomegalia dolorosa que no responde al imatinib o a la
quimioterapia
- o en caso de anemia o trombocitopenia intensa relacionada con el
hiperesplenismo.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS BLÁSTICA

- Sólo 52% de los individuos que reciben imatinib logra

Suelen ser ineficaces una remisión hematológica (remisión hematológica
completa, 21%),
- mediana de supervivencia general es de 6.6 meses

Los enfermos que alcanzan una remisión

hematológica completa o cuya enfermedad recibir un alotrasplante de
retorna a una segunda fase crónica deben células madre hematopoyéticas
ser valorados para