CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
•Paciente que inicia su padecimiento
hace 6 años con cambios en el patrón
mensual con menometrorragia, hace 2
años se realiza LUIBA hemostático, ha
recibido 2 transfusión sanguínea y tx
medico hormonal no especificado,
ingresa programada para HTA
 Caso clínico
•LHM
43 años
Casada
Ama de casa
Católica
Lugar origen: Monterrey
Lugar residencia: Monterrey
 AHF

•MADRE: Hipertensión crónica.

 APnP

•Negados
 APP
•Médicos: SUA desde hace 6 años
•Medicamentos: Lutoral 1 tab c/12 hrs
desde hace 2 meses

•Transfusionales: 2 paq. globulares hace

2 años

•Quirúrgicos: OTB hace 16 años, LUI

hemostático hace 2 años.
 AGO
•Menarca: 14 años Ritmo 28x7 irregular
•G6 P6
•FUP: 1994
•FUM: 2/9/10
•MPF: OTB hace 16 años
•PAP: 2010, negativo para displasias
•Inicia hace 6 años - Menometrorragia
•Tratamiento: ACOs no especificados -
Respuesta parcial

•Hace 2 años presenta episodio de

hemorragia abundante

•Tratamiento: LUI hemostático

 Continúa
•Síndrome anémico
•Requiere hemotransfusión
•Hace 2 meses se realiza US:
•Múltiples miomas, útero de 12x11x9
•Tratamiento: Lutoral 2mg VO c/12 hrs,
sin presentar mejoría.
 Continúa
•Se programa para Histerectomía
abdominal, la cual se realiza sin
complicaciones.

•Hallazgos: Útero de 12cm, mioma

transmural de 4cm el cual deforma la
superficie del útero.
SANGRADO
SANGRADO
UTERINO
UTERINO
ANORMAL
ANORMAL
 DEFINICIÓN

•SUA es aquel sangrado que se presenta

fuera del patrón menstrual normal en
relación a su frecuencia, cantidad o
duración.
 CICLO
MENSTRUAL
NORMAL ANORMAL

DURACIÓN DEL FLUJO 3-7 días < 2 días

(4) > 7días

VOLUMEN 30-80mL > 80mL

(35)
DURACIÓN DEL CICLO 24-35 días
(28)
 DEFINICIONES
• AMENORREA
• Ausencia de menstruación por más de 6 meses
• OLIGOMENORREA
• Ciclo de > 35 días
• POLIMENORREA
• Ciclos de < 21 días
• MENORRAGIA
• Ciclos regulares con sangrado excesivo o mayor duración
del sangrado
 DEFINICIONES
• METRORRAGIA
• Sangrado a intervalos irregulares o entre periodos
menstruales

• MENOMETRORRAGIA
• Ciclos irregulares con duración y volumen excesivo del
sangrado

• SANGRADO INTERMENSTRUAL
• Sangrado entre 2 ciclos regulares
• SANGRADO POSMENOPÁUSICO
• Sangrado posterior a 1 año de menopausia
 EPIDEMIOLOGÍA
•Prevalencia de aprox. 9-30%
•20% de las consultas y 25% de todas las
cirugías ginecológicas:

 65% de las histerectomías

 100% de las ablaciones endometriales.

 Etilogía según la
edad
• Existen 3 causas que se engloban de la
menarca a la menstruación

•>40 a. alteración eje H-H-G--

primordialmente anovulatorios

•20-40 a. anovulatorios/ovulatorios
•primera década postmenarca- eje H-H-G
inmaduro--ciclos anovulatorios/defectos de
la hemostasia/embarazo
 SUA EN INFANCIA <10
AÑOS)
• ESTÍMULOS DE LOS ESTRÓGENOS MATERNOS (RN)

• CUERPOS EXTRAÑOS

• VAGINITIS

• TRAUMA

• ABUSO SEXUAL

• TUMOR DE OVARIO

• Características sexuales secundarias o pubertad precoz

 ADOLESCENTES (12-18 AÑOS)
• ANOVULACIÓN

• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
• PTI, Enfermedad de Von Willebrand
• Trastornos plaquetarios

• TRASTORNOS EN FUNCIÓN O NÚMERO DE PLAQUETAS

• PTI, Leucemias, anemia aplásica o por medicamentos

• MALFORMACIONES CONGÉNITAS
ORGANOS REPRODUCTIVOS
TRACTO Y
EDAD REPRODUCTIVA
(19-39 AÑOS)
•Complicaciones asociadas al embarazo
• Realizar prueba embarazo

•Sindrome Ovario Poliquístico

•Leiomiomas (33%)

• Hiperplasia endometrial
EDAD REPRODUCTIVA
TARDÍA (40-45 AÑOS)
• Periodos anovulatorios
• Hiperplasia endometrial
• Tumores
• Leiomiomas
• Adenomiomatosis
• Pólipos endometriales
MENOPAUSIA Y PERIMENOPAUSIA (>45 AÑOS)

•Periodos anovulatorios
•Hiperplasia endometrial
•Adenocarcinoma
•Carcinoma endometrial
•Pólipos
•Leiomiomas submucosos
•Atrofia endometrial (diagnostico de exclusión)
 EVALUACIÓN CLÍNICA
• Edad, gravidez y paridad. Embarazos recientes
• Enfermedades
cirugías
anteriores significativas. Tratamientos o

• Menarca, ciclos menstruales y cantidad de sangrado (#

de toallas)

• Citología cervical (Papanicolau)

• Antecedentes familiares: sangrados, cáncer, etc.
• Uso de drogas, alcohol o tabaco.
• Duración y calendario del sangrado anormal
• Síntomas acompañantes
 CUANTIFICACIÓN DEL SANGRADO
TRANSVAGINAL

•El flujo menstrual esta constituido en 36% de sangre total y 60 %

de secreciones endometriales.

•El ciclo menstrual normal es de 30 – 40 ml o < 80 ml. Perdidas de

60 ml o más desarrollan anemia.

•El flujo menstrual cambia con el uso anticonceptivos.

• ACO lo disminuyen y el DIU lo aumenta.

•Se puede cuantificar el sangrado menstrual según el # de toallas o

tampones
 EXAMEN FÍSICO
•Signos vitales
•Talla y peso
•Petequias y equimosis
•Glándula tiroides
•Examen abdominal
•Examen pélvico.
• Inspección de vagina por lesiones, muestra cervical
y test para clamidia y gonorrea.

• Muestra para citología cervical

ETIOLOGÍA
 PATOLOGÍA
UTERINA
LEIOMIOMAS
• Tumor benigno más frecuente
•

• 20-30% de mujeres > 30 años

• Asintomáticos

SUA, dolor, presión pélvica, infertilidad

•

MENORRAGIAS
•
LEIOMIOMAS SUBMUCOSOS
Sangrado irregular
 ADENOMIOSIS

• Prevalencia 20-30%
• Presencia de endometrio dentro del miometrio
• Multíparas en el 80-90%
• Endometriosis 6-20%
• Curetajes y endometritis puerperal
• Asintomática 19-35%
• MENORRAGIAS 40-50%
• Dolor pélvico crónico, dispareunia, dismenorrea
•PÓLIPOS ENDOMETRIALES
• 40-50 años
• Prevalencia 24%
• Sangrado irregular abundante y/o
prolongado

• Benignos +++
• Malignidad 1.5 – 3.2%
• CÁNCER DE ENDOMETRIO
• Neoplasia ginecológica > frecuente en EUA
• > RIESGO EN POSMENOPAUSIA: 50-60 años
• 20-25% premenopausia
• 3-5% < 40 años
• 5% entre 20-54 años: Historia Familiar
• Factores de Riesgo
• Obesidad Menopausia tardía
• SOP Nuliparidad
• Tumores productores de estrógenos
• Terapia estrógenica sin cotraposición
• Tamoxifeno de uso crónico
• HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

• SIMPLE
• COMPLEJA
• ATÍPICA:
• Mayor riesgo de transformación maligna
• 23% de desarrollo de carcinoma en 10 años
 COAGULOPATÍAS
•Mujeres jóvenes

•ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• Leucemia, PTI, anemia aplásica, hiperesplenismo,

quimioterapia, deficiencia de factor V, X, XI

• 5-20% de adolescentes con SUA severo

 SISTÉMICAS
• FALLA RENAL O HEPÁTICA
• Alteración del metabolismo de estrógenos

ENDOCRINAS

• HIPERPROLACTINEMIA
• HIPO/ HIPERTIROIDISMO – 23.4% / 21.5%
• HIPERPLASIA ADRENAL
• SD. CUSHING , SD. ADDISON
• TUMORES PRODUCTORES DE ESTRÓGENOS
• Tecoma y tumor de células de la granulosa
 MEDICAMENTOS
•Fenotiacinas Digoxina

•ACO Antidepresivos triciclícos

•Progestinas Butirofenona

•Tamoxifeno IMAO

•Aspirina Propanolol

•Corticoesteroides
 PRUEBAS DE LABORATORIO INICIALES PARA SANGRADO
UTERINO ANORMAL

• PRUEBA DE EMBARAZO
• BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
• PRUEBAS PARA COAGULOPATIAS (VON WILLERBRAND SOLO SI SE
SOSPECHA LA ENFERMEDAD)
• PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEAS
• CITOLOGIA CERVICAL (PAPANICOLAU)
• SCREENING PARA ETS
 PRUEBAS ADICIONALES

ENSAYO CON ANDROGENOS (SULFATO DE

DEHIDROEPIANDROSTERONA Y TESTOSTERONA)

17-HIDROXIPROGESTERONA

PROLACTINA

CORTISOL URINARIO EN 24 HORAS

PRUEBAS FUNCION HEPATICA

LH, FSH Y PROGESTERONA

PRUEBAS FUNCION RENAL (E.S., UREA Y CREATININA

PRUEBA TOLERANCIA A LA GLUCOSA

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

•Biopsia de endometrio
•US Transvaginal(TVS)
•Histeroscopia
•Sonografía con infusión salina (SIS)
•IRM
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
• Hiperplasia o adenocarcinoma de endometrio
• Perimenopáusicas o menopáusicas
• No detecta anormaldidades estructurales
• Pipelle, Novak, Randall, Aspirador Vabra
• D&C
• Riesgo de perforación 0.63%
• Hemorragia
• Infección
 US TRANSVAGINAL
•Bajo costo, no invasivo y muy útil
•Visualización indirecta de la cavidad endometrial,
miometrio y anexos

•Miomas y tumores ováricos

•Endometrio
• 4-8mm FASE PROLIFERATIVA
• 8-14mm en días 4-6 del ciclo
 HISTEROSCOPIA
• Histeroscopia + biopsia = “Gold Standard”

• Diagnóstico de lesiones intrauterinas en mujeres

en edad reproductiva con SUA ovulatorio

• Complicaciones (<1%)

• Perforación, infecciones, sangrado excesivo

 MIOMA POSTERIOR

Slide courtesy of Linda Darlene Bradley, MD.

 PÓLIPOS
ENDOMETRIALES

Slide courtesy of Linda Darlene Bradley, MD.

 HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL

Slide courtesy of Linda Darlene Bradley, MD.

 SONOGRAFÍA CON SOLUCIÓN
SALINA(SIS)
•Nueva técnica
•Muy útil para evaluar SUA en pre, peri y
posmenopáusicas

•Superior al USTV (94.1% vs. 23.5%)

•SIS + biopsia: 96.2% sensibilidad and 98%
especificidad

•Permite determinar profundidad de miomas

•DESVENTAJA: Irregularidad = “ pólipos”
 IRM
•Útil y no invasiva

•Mayor sensibilidad que TVS y SIS para

diferencia entre adenomiosis y
miomatosis

•Determina profundidad de miomas

 TRATAMIENTO MÉDICO
• Hierro
• Antifibrinolíticos
• Inhibidores de la COX
• Progestinas
• Estrógenos + progestinas (OCs)
• Estrogenos parenterales (CEEs)
• Andrógenos
• Agonistas de GnRH agonists and
• Antiprogestagenos
 HIERRO
• Flujo menstrual >60 ml: Anemia deficiencia de hierro

• Fatiga

• 60-180 mg/día

• Único tratamiento en algunos casos

ANTIFIBRINOLÍTICO
S
•Fibrinólisis — Hemostasia endometrial

•Acido Tranexamico (TA)

•Reduce la pérdida sanguínea en 54%
 INHIBIDORES COX
•Acido mefenámico
•Diclofenaco
•Ibuprofeno
•Indometacin
•Naproxeno
 PROGESTÁGENOS
•Acetato de Medroxyprogesterona
•Noretindrona
•Ciclicos, continuo, o local
•SUA progestinas cíclicas
•DIU reduce volumen de 79% a 94%
 ESTRÓGENOS
PROGESTINAS (OCS)
•Efectivos para SUA ovulatorio y
anovulatorio

•Adolescentes
•30-35 μg of etinil estradiol
 ANDRÓGENOS
•Danazol

•SUA
Reduce sangrado en
ovulatorio
50% en casos

•AINES
Más efectivo que progestinas cíclicas y
 AGENTES
ANTIPROGESTACIONA
LES
•Mifepristone 50 mg/día

•Reducen tamaño uterino en miomatosis

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• HISTERECTOMÍA
VAGINAL

ABDOMINAL

• ABLACIÓN ENDOMETRIAL POR HISTEROSCOPIA

YAG laser
Técnicas electroquirúrgicas
Hidrotermo-ablación

• ABLACIÓN ENDOMETRIAL NO HISTEROSCÓPICA

 ELECTROSURGICAL
ENDOMETRIAL RESECTION

Slide courtesy of Raymond W. Ke, MD.

 Bibliografia
• UpToDate. The evaluation and management of uterine bleeding
in postmenopausal women. Annekathryn Goodman, MD 2009

• UpToDate. Terminology and evaluation of abnormal uterine

bleeding in premenopausal women. Robert L Barbieri, MD 2009

• UpToDate. Differential diagnosis and approach to the adolescent

with abnormal uterine bleeding. Nirupama K De Silva, MD Robert K
Zurawin, MD