Fournier Gangrene

Oleh: dr. David Hutajulu

Pembimbing: dr. Binsar Parhusip, SpB-KBD
Identitas

– Nama : Tn. S
– Nomor RM : 6201012-00.126313
– Ttl : Boyolali, 28-02-1968
– Umur : 50 Tahun
– Alamat : PT. CBI
– Agama : Kristen
– Jaminan : Perusahaan
– Tanggal Masuk : 24-01-2019 (08.00) melalui IGD
Anamnesa

– Keluhan Utama: Kantong kemaluan membesar

– Riwayat Penyakit Sekarang: Konsulan dari Bagian Penyakit Dalam dengan Abses
Skrotum 25-1-2019. Keluhan awal muncul benjolan di dekat anus, tanpa nyeri ±6 hari
SMRS, setelah 2 hari benjolan tersebut hilang dan timbul benjolan di daerah kantong
kemaluan kanan. Dalam ±4 hari kantong kemaluan membesar dan diikuti nyeri. BAB dan
BAK dbn. Mual (-) muntah (-) riwayat trauma disangkal (-)
– Riwayat Pengobatan: -
– Riwayat Penyakit Terdahulu: DM (+) HT(-)
– Riwayat Keluarga: -
– Tanda Vital – Pemeriksaan Fisik

– Kesadaran umum: tampak – Kepala : dbn

sakit – Mata : dbn

– Kesadaran: Compos Mentis – Hidung : dbn

– Mulut : dbn
– T: 36.5oC
– Telinga : dbn
– TD: 110/70 mmHg
– Leher : dbn
– HR: 85x/I – Dada dan paru : dbn
– RR: 20x/I – Jantung : dbn
– SpO2: 100% – Perut : dbn
– Extremitas : akral hangat, CRT <3”
– Anus Genitalia : skrotum membesar (+), tempak jaringan
nekrosis (+), iluminasi tes (-), nyeri tekan (+) krepitasi (+)
Laboratorium
– Darah Lengkap
– Hb : 13.3 Basofil : 0 MCV : 86,3
– Leukosit : 15.300 Eosinofil : 1 MCH : 30,4
– Eritrosit : 4,4 Neutrofil Batang : 10 MCHC : 35,3
– Trombosit : 317.000 Neutrofil Segmen : 71 RDW : 12,7
– HCT: 37,7 Limfosit : 12
– LED: 51 Monosit : 6
– SGOT: 54 SGPT: 45
– Ureum: 37 Creatinin: 1,7
– Glukosa Sewaktu: 594
– Sedimen urin
– Warna: kuning muda Leukosit: 0-3 kejernihan: agak keruh eritrosit: 0-2
– Berat Jenis: 1,010 epitel gepeng: 0-5 pH: 5,0 silinder granula kasar: 1-3
– Protein (Albumin): +3 bakteri: +1 Glukosa: +3 Jamur: Negatif
– Leukosit (esterase): negatif kristal urat amorf: +1 nitrit: Negatif Keton: negatif
– Urobilinogen urin sewaktu: 0,2 Bilirubin: Negatif Blood: Negatif
 Diagnosa pre Operatif
Abses Skrotum dd Fasciitis Necrotizing
DM Tipe 2

Tatalaksana
- Debridement CITO
- Kateter Urin
- Puasa
Laporan Operasi
Diagnosa pre Operatif: Abses Scrotum + DM tipe 2
Indikasi Operasi: Sepsis
Jenis Tindakan: Debridement, Fasciotomi, Orchidectomi (D).

Diagnosa Pasca Operatif:

Fournier Gangrene, DM tipe 2
Foto Klinis
Tatalaksana pasca Operatif

– Bed Rest 24 jam

– IVFD RL 20 gtt/i
– Inj. Meropenem 1 gr / 8 jam / IV
– Inj. Metronidazol 500 mg/ 8 jam/ IV
– Inj. Ketorolac 30mg/12 jam/ IV
– Inj. Omeprazole 40mg/ 12 jam/ IV
– Inj. Novorapid 8-8-8 SC
– Inj. Levemir 0-0-8
– Inj. Ondansentron 4mg K/P
  26 27 28 29 30
S Nyeri bekas Op. (+) Nyeri bekas Op. (+) Nyeri ↓ Nyeri ↓ Nyeri (-)
O GDS: 323 GDS: 289 GDS: 333 GDS 210 GDS 220
A Fournier Gangrene, DM t2 Fournier Gangrene, DM t2 Fournier Gangrene, DM t2 Fournier Gangrene, DM t2 Fournier Gangrene, DM t2

P  Inj. Meropenem 1gr/8 jam/IV
 Inj. Metronidazol 500mg/8jam/IV
 Inj. Ketorolac 30mg/12jamIV
 Inj. Omeprazol 40mg/12jam/IV
 Inj. Novorapid 8-8-8 SC
 Inj. Levemir 0-0-8 SC
 Inj. Ondansentron 4mg K/P
 nj. Meropenem 1gr/8 jam/IV  Inj. Meropenem 1gr/8 jam/IV  Inj. Meropenem 1gr/8 Aff kateter
 Inj. Metronidazol 500mg/8jam/IV  Inj. Metronidazol 500mg/8jam/IV jam/IV Aff infus.
 Inj. Ketorolac 30mg/12jamIV  Inj. Ketorolac 30mg/12jamIV  Inj. Metronidazol PBJ:
 Inj. Omeprazol 40mg/12jam/IV  Inj. Omeprazol 40mg/12jam/IV 500mg/8jam/IV PO:
 Inj. Novorapid 8-8-8 SC  Inj. Novorapid 8-8-8 SC  Inj. Ketorolac Cefadroxil 2x1
 Inj. Levemir 0-0-8 SC  Inj. Levemir 0-0-8 SC 30mg/12jamIV As. Mefenamat 3x1
Inj. Ondansentron 4mg K/P  Inj. Ondansentron 4mg K/P  Inj. Omeprazol
40mg/12jam/IV
 Inj. Novorapid 8-8-8 SC
 Inj. Levemir 0-0-8 SC
 Inj. Ondansentron 4mg K/P
Pendahuluan

Fournier gangrene adalah penyakit yang sangat langka pada genitalia, bentuk spesifik dari
tipe 1 necrotizing fasciitis. Penyakit ini adalah hasil dari Infeksi pada traktus urogenital, area
anorectal, dan kulit pada genitalia, dan biasanya muncul pada pasien dengan
immunocompromised .

Prognosis buruk pada penyakit ini, sangat tergantung pada waktu perawatan medis.
Penundaan pengobatan disertai dengan kematian yang tinggi mencapai 90%, dikarenakan
oleh perkembangan dari syok septik dan komplikasi terkait.
Fournier Gangrene (FG) adalah

bentuk spesifik dari necrotizing fasciitis, terlokalisasi pada organ genital eksternal,
juga pada area perianal, disertai dengan trombosis dari arteri, yang mengarah pada
gangren dari kulit sekitar dan jaringan subkutan, yang merupakan hasil dari sinergi
infeksi polimikroba (Chernyadyev, 2018).
Epidemiologi

– Fournier Gangrene sangat jarang terjadi, tetapi kasus pertama terjadi tidak diketahui.
Dalam sebuah review FG tahun 1992 , Paty et al memperhitungkan kira kira 500 kasus
infeksi telah dilaporkan dalam literatur sejak laporan dari Fournier pada tahun 1883,
menghasilkan rata rata 1 kasus per 7500 orang (Pais, 2018) .
– Penyakit ini biasanya mempengaruhi dan mendominasi pada pria, tetapi jarang FG
didiagnosis juga pada wanita. Kasus FG sporadis juga telah dijelaskan pada bayi dan
anak-anak. Dalam sebuah studi oleh Kuo et al. wanita menyumbang 5 dari 44 pasien
dengan FG (11,4%), sementara Sorensen et al. mempelajari sekelompok 1.680 pasien FG,
di antaranya hanya 39 adalah perempuan (2,3%). Menurut Kim mengklaim bahwa rasio
pria-wanita sebagian besar sekitar 10: 1 (WRÓBLEWSKA, 2014).
Etiologi

– Meskipun awalnya digambarkan sebagai gangren idiopatik genitalia, FG memiliki

penyebab yang dapat diidentifikasi pada 75-95% kasus. Proses nekrotikan biasanya
berasal dari infeksi pada anorektum, saluran urogenital, atau kulit genitalia.
– Trauma kecelakaan, disengaja, atau operasi dan keberadaan benda asing juga dapat
menyebabkan penyakit.
– Pada wanita, aborsi septik, abses kelenjar vulva atau Bartholin, histerektomi, dan
episiotomi adalah sumber yang terdokumentasi. Pada pria, hubungan seks anal dapat
meningkatkan risiko infeksi perineum, baik dari trauma tumpul ke daerah tersebut atau
oleh penyebaran mikroba yang dibawa secara rektal.
Patogen

– Kultur luka dari pasien dengan gangren Fournier mengungkapkan bahwa itu adalah infeksi
polimikroba dengan rata-rata 4 isolat per kasus. Escherichia coli adalah aerob dominan, dan
Bacteroides adalah anaerob dominan.
– Microflora lainya termasuk:
– Proteus
– Staphylococcus
– Enterococcus
– Streptococcus (Aerob dan anaerob)
– Pseudomonas
– Klebsiella
– Clostridium
– Sangat jarang, Candida Albicans sebagai patogen pada kasus FG (Pais, 2018).
Predisposisi

– Semua kondisi yang dapat menekan immunitas selular bisa menjadi faktor predisposisi
berkembangnya FG, contoh (Pais,2018) :
– Diabetes Melitus
– Obesitas morbid
– Kecanduan alkohol
– Sirosis
– Penyakit pada pembuluh darah di pelvis
– Keganasan, seperti akut leukemia
– Menurut Yilmazlar et al. dari 50 pasien FG yang diteliti dari Januari 2002 hingga Desember
2012, ditemukan Diabetes Melitus merupakan penyakit komorbid terbanyak dengan persentase
hingga 64% (Yilmazlar, 2017).
Patofisiologi
Riwayat Penyakit

– Ciri khas FG adalah nyeri hebat dan mengeras pada genitalia. Gambaran klinis biasanya
berkembang melalui fase-fase berikut:
– Gejala prodromal demam dan kelesuan, yang mungkin ada selama 2-7 hari.
– Nyeri genital yang intens dan nyeri tekan yang biasanya dikaitkan dengan edema pada kulit di
atasnya; pruritus juga mungkin ada.
– Penampilan kusam pada kulit di atasnya; krepitasi subkutan.
– Gangren yang jelas dari sebagian genitalia; drainase bernanah dari luka
Gambaran Klinis

– Fluktuasi, krepitasi softtissue, nyeri tekan lokal, atau luka di salah satu situs ini harus
mengingatkan pemeriksa terhadap kemungkinan gangren.
– Kulit yang melapisi daerah yang terkena mungkin normal, eritematosa, edematosa,
sianosis, perunggu, indurasi, lepuh, dan / atau gangren terus terang. Penampilan kulit
sering meremehkan derajat penyakit yang mendasarinya.
– Bau feculent mungkin hadir sekunder akibat infeksi dengan bakteri anaerob. Crepitus
mungkin ada, tetapi ketidakhadirannya tidak mengecualikan keberadaan spesies
Clostridium atau organisme penghasil gas lainnya. Gejala sistemik (misalnya, demam,
takikardia, hipotensi) mungkin ada.
Laboratorium
Pemeriksaan Pencitraan

– Rontgen: evaluasi keberadaan, dan luasnya gangren. Rontgen dapat

mengungkapkan sejumlah besar gas pada jaringan lunak.
– USG: mendeteksi cairan atau gas di dalam jaringan lunak. Juga dapat
menunjukkan penyebab lain dari nyeri skrotum.
– CT-Scan: mengungkapkan jumlah gas jaringan lunak yang lebih kecil daripada radiografi
biasa dan dapat menunjukkan koleksi cairan yang melacak sepanjang bidang fasia yang
dalam.
Biopsi

– Biopsi dilakukan dengan menggunakan jaringan yang didapat pada saat

Debridemen
– Sampel biopsi untuk menilai nekrosis fasia, menentukan mikroba apa yang
terlibat dalam proses infeksi.
– Temuan patognomik:
– Nekrosis pada bidang fasia superfisial dan profunda
– Koagulasi finrinoid dari arteriol nutrisi
– Infiltrasi sel polimorfonuklear
– Ditemukan mikroorganise di antara jaringan jaringan yang terlibat
Penatalaksanaan
Pembahasan
Anamnesa

Teori Kasus
– Menurut Teori, Ciri khas FG adalah nyeri hebat dan – Anamnesa yang didapatkan pada pasien ini
mengeras pada genitalia. Pada awal perjalanan penyakit,
adalah kantong kemaluan membesar, muncul
rasa sakit mungkin tidak sebanding dengan temuan fisik.
Ketika gangren berkembang, rasa sakit sebenarnya bisa benjolan di dekat anus, tanpa nyeri ±6 hari
mereda karena jaringan saraf menjadi nekrotik. Tingkat SMRS, setelah 2 hari benjolan tersebut
kerusakan fasia setinggi 2-3 cm / jam telah dijelaskan. hilang dan timbul benjolan di daerah
– Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari kelembutan kantong kemaluan kanan. Dalam ±4 hari
lokal tanpa toksisitas hingga syok septik yang kantong kemaluan membesar dan diikuti
kemerahan. Secara umum, semakin besar derajat
nekrosis, semakin besar efek sistemiknya. nyeri hebat. Dan progres penyakit sangat
–
cepat. Pasien memiliki Diabetes Tipe 2.
Menurut Yilmazlar et al. dari 50 pasien FG yang diteliti
dari Januari 2002 hingga Desember 2012, ditemukan
Diabetes Melitus merupakan penyakit komorbid
terbanyak dengan persentase hingga 64%.
Gambaran Klinis

Teori Kasus
– Kulit yang melapisi daerah yang terkena mungkin – Pada gambaran klinis pasien tampak
normal, eritematosa, edematosa, sianosis, perunggu,
indurasi, lepuh, dan / atau gangren terus terang.
pembesaran skrotum, dan juga tampak
Penampilan kulit sering meremehkan derajat nekrosis jaringan, dari palpasi
penyakit yang mendasarinya. ditemukan nyeri tekan mulai dari
– Bau feculent mungkin hadir sekunder akibat infeksi perineum hingga skrotum. Bau feculent
dengan bakteri anaerob. Crepitus mungkin ada,
tercium saat debridement.
tetapi ketidakhadirannya tidak mengecualikan
keberadaan spesies Clostridium atau organisme – Krepitasi dijumpai (+)
penghasil gas lainnya. Gejala sistemik (misalnya,
demam, takikardia, hipotensi) mungkin ada.
Laboratorium

Teori Kasus
– Pada pasien ini didapatkan Jumlah
Leukosit 15.300 mgdL yang
menunjukkan tanda Infeksi hingga
sepsis dengan vocal infeksi dari
jaringan necrosis. Pada pasien ini juga
GDS senilai 594, dimana Diabetes
Melitus merupakan predisposisi terbesar
dalam FG. Biopsi jaringan eksisi pada
pasien ini tidak dilakukan dikarenakan
tidak cukupnya jaringan yang viable.
Pencitraan

Kasus
– Tidak dilakukan dikarenakan pada
pasien ini dilakukan Debridement Cito
dan sudah ditemukan sepsis.
Tatalaksana

Teori Kasus
– Intervensi bedah darurat – Antibiotik yang digunakan pada pasien ini adalah
Meropenem dan Metronidazole. Penggunaan Meropenem
dikarenakan Meropenem merupakan antibiotik spektrum luas
– Antibiotik spektrum luas serta pada pasien ini sudah mengalami sepsis. Penggunaan
Metronidazol bertujuan untuk mengeradikasi bakteri anaerob.
– Pada pasien ini dilakukan Debridement, Fasciotomi dan
Orchidectomi. Fasciotomi dilakukan untuk mengangkat
semua jaringan Fascia yang sudah nekrosis dan rusak.
Dilakukan Orchidectomi karenakan pada saat debridement
ditemukan skrotum dextra yang sudah tidak viable (nekrosis
testis), dan mempertimbangkan pasien ini usia tua dan sudah
mempunyai anak.
Kesimpulan

– Fournier Gangrene adalah penyakit yang sangat langka pada genitalia. Penyakit ini
adalah hasil dari Infeksi pada traktus urogenital, area anorectal, dan kulit pada genitalia,
dan biasanya muncul pada pasien dengan immunocompromised.
– Ciri khas FG adalah nyeri hebat dan mengeras pada genitalia. Diikuti dengan gambaran
nekrosis jaringan di sekitar genitalia yang perkembangannya sangat cepat akibat dari
Sinergisme Polimikroba.
– Dasar terapi Fournier Gangren adalah intervensi bedah darurat dengan kombinasi dengan
terapi antibakteri dan detoksifikasi.
– Prognosis buruk pada penyakit ini, sangat tergantung pada waktu perawatan medis.
Penundaan pengobatan disertai dengan kematian yang tinggi mencapai 90%,
dikarenakan oleh perkembangan dari syok septik dan komplikasi terkait.