PR CBD

Advisor : dr Lusito Sp.PD

Tony Hartanto
012096036
 DD demam 4 hari
 Bgmn cara membedakan dari anamnesis
 Bgmn cara membedakan dd dari px fisik
 Kenapa rumple leed +?
 Kenapa terjadi kebocoran plasma?
 Knp endotel jadi meregang
 Dhf dan DF?
 Bgmn cara menerapi cairan pada penderita
dhf
 Px penunjang cara membedakannya
1. DD demam 4 hari
 DHF
 Thypoid
 Malaria
 Leptospirosis
2. Cara membedakan dari anamnesis
 DEMAM BERDARAH DENGUE
 Anamnesis :
 Demam
 (fase demam 2-7 hari diikuti fase kritis 2-3 hari yang
ditandai dengan pasien sudah tidak demam akan tetapi
memiliki resiko untuk terjadi renjatan jika tidak
mendapat pengobatan yang adekuat)
 Nyeri otot
 Nyeri sendi
 Hematemesis atau melena
 Epistaksis atau perdarahan gusi
 Gejala prodormal yang tidak khas (nyeri kepala, nyeri
tulang belakang, dan perasaan lelah).
Demam thypoid
 Demam (meningkat perlahan-lahan, terutama pada sore
hingga mlam hari).
 Nyeri kepala
 Pusing
 Nyeri otot
 Anoreksia
 Mual
 Muntah
 Obstipasi atau diare
 Perasaaan tidak enak di perut
 Batuk
 Epistaksis
Malaria
 Keluhan prodormal sebelum demam : kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, dingin di
punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan, dan
kadang-kadang dingin.
 Apakah dari daerah endemik malaria?
 Riwayat bepergian ke daerah malaria?
 Riwayat pengobatan malaria?
 Gejala klasik (trias malaria) :
◦ Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau
sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti
dengan meningkatnya temperatur.
◦ Periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti
dengan keadaan berkeringat.
◦ Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat.
 Malaria Berat :
 Gejala-gejalanya ditemukan satu atau lebih yang tersebut di bawah ini :
 Kelemahan
 Gangguan kesadaran
 Respiratory distress (pernafasan asidosis)
 Kejang berulang
 Syok
 Edema paru
 Perdarahan abnormal
 Ikterik
 Hemoglobinuria
 LEPTOSPIROSIS
 Anamnesis :
 Demam mendadak
 Sakit kepala terutama di bagin frontal
 Nyeri otot
 Mata merah/fotofobia
 Mual atau muntah
 Anoreksia
 Nyeri abdomen
 fotofobia
 3. Membedakan dari px fisik
DHF Thypoid Malaria Leptospirosis

• Petekie / ekimosis / Minggu pertama • Demam • Demam

purpura • Suhu badan • Konjunctiva anemis • Bradikardia
• Ruam meningkat sklera ikterik • Nyeri tekan otot
• Limfadenopati Minggu kedua telapak • Hepatomegali
• Hepatomegali • Demam Bradikardi tangan/kuku pucat • Conjunctival
relatif • Hepatomegali suffusion
• Lidah kotor • Splenomegali • Ruam kulit
• Hepatomegali
• Splenomegali
• Meteroismus
• Gangguan
kesadaran
4. Mengapa Rumple leed positif
 Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai
adalah hilangnya integritas dinding pembuluh
darah yang memungkinkan darah keluar, dan hal
ini sering disebabkan oleh trauma eksternal
contohnya cedara yang disertai memar. Dinding
pembuluh bisa pecah akibat penyakit maupun
trauma. Penyebab lainnya adalah adanya gangguan
faktor pembekuan darah. Selain itu bercak
perdarahan yang lebih besar disebut ekimosis dan
keadaan yang tandai dengan bercak – bercak
perdarahan yang tersebar luas disebut purpura
5. Kenapa terjadi kebocoran plasma?
Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari.
Virus hanya dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga
harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam
kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat
tergantung pada daya tahan tubuh manusia. Sebagai
reaksi terhadap infeksi terjadi: Aktivasi sistem
komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang
menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga
terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke
ekstravaskular, Agregasi trombosit menurun, apabila
kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi
trombosit sebagai akibatnya akan terjadi mobilisasi sel
trombosit muda dari sumsum tulang dan
Kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang
atau mengaktivasi faktor pembekuan.
6. Kenapa terjadi disfungsi endotel?
Mekanisme terjadinya peningkatan permeabilitas vaskular dan perdarahan pada DBD belum
diketahui dengan jelas. Pada otopsi kasus DBD tidak dijumpai adanya infeksi virus dengue
pada sel endotel kapiler. Pada percobaan in vitro dengan kultur sel endotel, ternyata sel
endotel akan mengalami aktivasi jika terpapar dengan monosit yang terinfeksi virus dengue.
Diduga setelah virus dengue berikatan dengan antibodi maka komplek ini akan melekat pada
monosit karena monosit mempunyai Fc receptor. Oleh karena antibodi bersifat heterolog,
maka virus tidak dinetralkan sehingga bebas melakukan replikasi di dalam monosit. Monosit
akan menghasilkan sitokin yang akan menyebabkan sel endotel teraktivasi sehingga
mengekspresikan molekul adhesi seperti vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) dan
intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) . Peningkatan TNF-alpha dan IL-6 pada DBD
telah dilaporkan oleh Hadinegoro. Sedangkan Suharti menemukan peningkatan TNF– alpha,
IL-1 beta dan IL-1Ra pada DBD. Pada infeksi yang berat ekspresi VCAM-1 pada sel endotel
berlebihan sehingga dilepaskan ke dalam sirkulasi dalam bentuk terlarut (soluble VCAM-1).
Jadi molekul adhesi terlarut merupakan petanda aktivasi atau kerusakan endotel. Sitokin juga
dapat menimbulkan berbagai perubahan pada fungsi sel endotel yaitu peningkatan sekresi
faktor von Willebrand (vWF), tissue factor (TF), platelet activating factor (PAF), plasminogen
activator inhibitor (PAI) prostasiklin (PGI2), dan nitric oxide (NO) serta penurunan tissue
plasminogen activator (tPA) dan trombomodulin. Oleh karena itu pada disfungsi endotel
terjadi peningkatan permeabilitas vaskular dan aktivasi sistem koagulasi. Salah satu petanda
aktivasi sistem koagulasi adalah peningkatan kadar D-dimer yang merupakan hasil degradasi
fibrin oleh plasmin.
7. DHF dan DF?
8. Bagaimana cara terapi cairan pada
DHF
 Syok kompensasi (tekanan darah sistolik dipertahankan tetapi memiliki tanda-tanda
kebocoran plasma (hemokonsentrasi atau penurunan perfusi)

BOX A.
Mendapatkan CBC dasar (a). Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik 10 ml /kg / jam
selama 1 jam. Berikan oksigen tambahan

Ya Perbaikan (b) Tidak

Lihat tabel 6
Ulang CBC (a)
BOX B. IV kristaloid 5-7 ml / kg / jam selama
1-2 jam, kemudian: HCT↑ atau tinggi HCT↓
Kurangi sampai 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam:
BOX C BOX D
Kurangi dengan 2-3 ml / kg / jam selama 2-4
Berikan cairan bolus ke 2, koloid / Jika ada tanda-tanda
jam.
crystallod (C) 10 ml/kg/jam dalam 1 jam perdarahan tertutup / terbuka
Cairan pemeliharaan tidak boleh lebih dari 3
lakukan transfusi dengan darah
liter per hari untuk menghindari overload
segar 20ml/kg atau PRBC l0 ml/kg
cairan (lihat Lampiran A dan B). Jika
Nilai kembali Status hemodinamik
memungkinkan, pantau HCT setiap 8-12 jam
Pasien mengalami penurunan Pasien mengalami HCT dan parameter pendarahan
atau bila perlu (a)
HCT stabil peningkatan tidak stabil
Menilai kembali Status hemodinamik sering
(lihat Tabel 6) termasuk produksi urine (f) Lakukan ABC (lihat Tabel 5)
kembali ke Box B
Pantau tanda-tanda perdarahan 1Jika membaik kembali
Berikan cairan bolus ke 3 ke Box B.
1Jika pasien stabil dan HCT meningkat
(koloid) l0 ml / kg / jam
sebesar 10% dari asal, berkorelasi klinis 2 Jika pasien tidak membaik,
selama 1 jam)
dan nilai kebutuhan untuk meningkatkan kembali ke Box E.
pemberian cairan.

2 Jika pasien tidak stabil dan HCT meningkat,

kembali ke Box B. Jika pasien membaik, kembali ke Box E. Jika pasien tidak membaik,
Box B pertimbangkan inotropik (d) dan
3 Jika pasien tidak stabil dan ada penurunan merujuk ke pusat tersier
mendadak HCT, cari tanda-tanda perdarahan.
Pertimbangkan transfusi dengan darah segar
20ml/kg atau PRBC 10 mI/kg.

4 Jika pasien stabil selama 48 jam. Hentikan

cairan IVF atau memberikan cairan oralit atau
pemeliharaan (lihat Tabel 3 atau Tabel 4).
4. Manajemen Cairan untuk pasien
yang dirawat di rumah sakit dengan
Syok Dikompensasi (DBD derajat III)
Syok kompensasi (tekanan darah sistolik dipertahankan tetapi
memiliki tanda-tanda kebocoran plasma (hemokonsentrasi atau
penurunan perfusi)

BOX A.
Mendapatkan CBC dasar (a). Resusitasi cairan dengan
kristaloid isotonik 10 ml /kg / jam selama 1 jam.
Berikan oksigen tambahan

Ya Perbaikan (b) Tidak

Lihat tabel 6
 Ya Perbaikan (b)
Lihat tabel 6

BOX B.
IV kristaloid 5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam,
kemudian:
Kurangi sampai 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam: Jika pasien stabil selama 48
Kurangi dengan 2-3 ml / kg / jam selama 2-4
jam. jam. Hentikan cairan IVF
Cairan pemeliharaan tidak boleh lebih dari atau memberikan cairan
3 liter per hari untuk menghindari overload oralit atau pemeliharaan
cairan (lihat Lampiran A dan B).
Jika memungkinkan, pantau HCT setiap 8-12 (lihat Tabel 3 atau Tabel 4).
jam atau bila perlu (a)
Menilai kembali Status hemodinamik sering
(lihat Tabel 6) termasuk produksi urine (f)
Pantau tanda-tanda perdarahan

HCT↑ atau tinggi
Jika pasien stabil selama 48
jam. Hentikan cairan IVF
atau memberikan cairan
oralit atau pemeliharaan
(lihat Tabel 3 atau Tabel 4).
Perbaikan (b) Tidak
Lihat tabel 6
Ulang CBC
(a) HCT↓
BOX C BOX D
Berikan cairan bolus ke 2, koloid / Jika ada tanda-tanda
crystallod (C) 10 ml/kg/jam dalam 1 perdarahan tertutup /
jam terbuka lakukan transfusi
dengan darah segar 20ml/kg
atau PRBC l0 ml/kg
Nilai kembali Status
hemodinamik dan parameter
Pasien mengalami Pasien mengalami HCT
penurunan HCT stabil peningkatan tidak stabil
pendarahan
Lakukan ABCS (lihat
Tabel 5)
kembali ke Box B
1Jika membaik
kembali ke Box B.
Berikan cairan bolus
ke 3 (koloid) l0 ml / kg 2 Jika pasien tidak membaik,
/ jam selama 1 jam) kembali ke Box E.
Jika pasien membaik, kembali Box E. Jika pasien tidak
ke Box B membaik, pertimbangkan
inotropik (d) dan merujuk ke
pusat tersier
 Tabel 6: hemodinamik Penilaian: Perubahanhemodinamik
Parameter Kondisi Stabil Syok Terkompensasi Syok hipotensi
Sensorium Jelas dan jernih Jelas dan jernih (shock dapat Perubakhan status mental
terjawab jika Anda tidak (gelisah dan agresif)
menyentuh pasien)

Waktu pengisian kapiler Cepat (<2 detik) Lama (> 2 detik) Sangat lama, kulit
berbintik-bintik
Kaki dan tangan Hangat dan merah muda Akral dingin Dingin dan lembab

Pulsa periphera Volume yang baik Lemah dan dangkal Lemah atau tidak ada
Denyut jantung Normal untuk usianya Takikardia Takikardia berat dengan
bradikardia di shock akhir

Tekanan darah Normal untuk usianya Tekanan sistolik normal
Nadi normal tetapi meningkatnya tekanan
tekanan untuk usianya diastolik.
Mempersempit tekanan
nadi.
Hipotensi postural
Tekanan nadi menyempit
(<20 mmHg) Hipotensi
(Lihat definisi di bawah)
TD sulit didengar
Metabolik Asidosis,

Tingkat pernapasan Normal untuk usianya Takipnea Hiperpnea, pernapasan

Kussmaul
5. Manajemen Cairan untuk pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan Syok
hipotensi (DBD kelas IV/DSS)
 Syok hipotensi (e)

BOX A. Mendapatkan CBC awal (a). Resusitasi cairan dengan l0ml / kg kristaloid isotonik
atau koloid lebih dari 15 menit (C). Berikan tambahan oksigen.

Ya Tidak
Perbaikan (b)
Lihat tabel 6

Ulang CBC
BOX B. Crystalloid / koloid 10 ml / kg / jam
selama 1 jam, lalu lanjutkan dengan:
5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam;
BOX C. BOX D
kurangi jadi 3-5 ml / kg / jam selama 2-4 jam:
Kelola bolus cairan ke2 (koloid) Jika ada tanda-tanda tertutup/
kurangi jadi 2-3 ml / kg / jam selama 2-4 jam.
10 ml / kg selama 15 menit. perdarahan terbuka memulai transfusi
Cairan pemeliharaan tidak boleh lebih dari 3 liter
Periksa parameter hemodinamik dengan darah segar 20niI/kg keseluruhan
per hari untuk menghindari overload cairan (lihat
(lihat Tabel 6) atau PRBC 10ml/kg
Lampiran A dan B).
Menilai kembali Status hemodinamik dan
Jika memungkinkan, pantau HCT setiap 6 jam
pendarahan
atau seperlunya.
parameter
Menilai kembali Status hemodinamik (lihat Tabel
6) termasuk produksi urine (f) Pantau tanda-tanda
1Jika ditingkatkan pergi ke
perdarahan
Box B.
Pasien mengalami Pasien HCT meningkat stabil 2 Ini pasien tidak membaik, pergi ke
1Jika pasien stabil dan HCT meningkat penurunan HCT stabil Lakukan ABC (lihat Tabel 5) Box E.
sebesar 10% dari awal, berkorelasi selama 1-2 jam
klinis dan nilai kebutuhan untuk
Kurangi IVF jadi 7-10
meningkatkan tingkat cairan. Berikan bolus ke 3(koloid) 10
ml/kg/jam selama 1-2 jam
ml / kg selama 1 jam) (c)
2 Jika pasien tidak stabil dan HCT meningkat,
pergi ke Box B.
Jika pasien
3 Jika pasien tidak stabil dan ada penurunan tiba- stabil, kembali ke Box B
tiba HCT, cari tanda-tanda perdarahan.
mempertimbangkan transfusi dengan darah segar
20 ml / kg atau PRBC 10ml/kg Jika pasien membaik, pergi ke Kotak E. Jika pasien tidak
Box B membaik. mempertimbangkan
4 Jika pasien stabil selama 48 jam, hentikan inotropik (d) dan merujuk ke
cairan IVF atau berikan cairan oralit atau pusat tersier
pemeliharaan (lihat Tabel 3 atau Tabel 4).
 Syok hipotensi (e)

BOX A. Mendapatkan CBC awal (a).

Resusitasi cairan dengan l0ml / kg kristaloid
isotonik atau koloid lebih dari 15 menit (C).
Berikan tambahan oksigen.

Ya Perbaikan (b) Tidak

Lihat tabel 6
 Ya
Perbaikan (b)
Lihat tabel 6

BOX B.
• Crystalloid / koloid 10 ml / kg / jam selama
1 jam, lalu lanjutkan dengan:
• 5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam;
• kurangi jadi 3-5 ml / kg / jam selama 2-4
jam:
• kurangi jadi 2-3 ml / kg / jam selama 2-4
jam. Cairan pemeliharaan tidak boleh lebih
dari 3 liter per hari untuk menghindari
overload cairan (lihat Lampiran A dan B).
Jika memungkinkan, pantau HCT setiap 6 jam atau
seperlunya.
Menilai kembali Status hemodinamik (lihat Tabel 6)
termasuk produksi urine (f) Pantau tanda-tanda
perdarahan
1Jika pasien stabil dan HCT meningkat sebesar
10% dari awal, berkorelasi klinis dan nilai
kebutuhan untuk meningkatkan tingkat cairan.
2 Jika pasien tidak stabil dan HCT meningkat,
pergi ke Box B.
3 Jika pasien tidak stabil dan ada penurunan
tiba-tiba HCT, cari tanda-tanda perdarahan.
mempertimbangkan transfusi dengan darah
segar 20 ml / kg atau PRBC 10ml/kg
4 Jika pasien stabil selama 48 jam, hentikan
cairan IVF atau berikan cairan oralit atau
pemeliharaan (lihat Tabel 3 atau Tabel 4).
 Syok hipotensi (e)

BOX A. Mendapatkan CBC awal (a). Resusitasi cairan dengan l0ml / kg kristaloid isotonik atau koloid
lebih dari 15 menit (C). Berikan tambahan oksigen.

Tidak
Perbaikan (b)
Lihat tabel 6
Ulang CBC
HCT ↑ HCT ↓

BOX C. BOX D
Kelola bolus cairan ke2 Jika ada tanda-tanda tertutup/ perdarahan
(koloid) 10 ml / kg selama 15 terbuka memulai transfusi dengan darah segar
menit. Periksa parameter 20niI/kg keseluruhan atau PRBC 10ml/kg
hemodinamik Menilai kembali Status hemodinamik dan
(lihat Tabel 6) pendarahan
parameter

1Jika ditingkatkan pergi ke

Box B.
Pasien mengalami
Pasien HCT meningkat stabil 2 Ini pasien tidak membaik, pergi
penurunan HCT stabil
Lakukan ABC (lihat Tabel 5) ke Box E.
selama 1-2 jam

Kurangi IVF jadi 7-10 Berikan bolus ke 3(koloid) 10

ml/kg/jam selama 1-2 jam ml / kg selama 1 jam) (c)

Jika pasien
stabil, kembali ke Box B
Jika pasien membaik, pergi ke Kotak E. Jika pasien tidak membaik.
Box B mempertimbangkan inotropik (d)
dan merujuk ke pusat tersier
9. Bagaimana cara membedakan dari
Px penunjang
 Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui
limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya
limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang
pada fase syok akan meningkat.
 Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
 Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya
peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya
dimulai pada hari ke-3 demam.
 Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer,
atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau
kelainan pembekuan darah.
 Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran
plasma.
 SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
 Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
 Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian
cairan.
 Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila
akan diberikan transfusi darah atau komponen darah.
 Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG
terhadap dengue.
 IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai
minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.
 IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari
ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari
ke-2.
 Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama
serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan
untuk kepentingan surveilans.
 Pemeriksaan radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura,
terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila
terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura
dapat dijumpai pada kedua hemitoraks.
Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam
posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada
sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura
dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.
Perbedaan utama antara DD dan DBD adalah
pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.