CIRROSIS Y COMPLICACIONES

DEFINICION

• La cirrosis hepática es una enfermedad terminal

que se caracteriza por fibrosis patológica y

nódulos regenerativos con disfunción hepática

resultante.
DEFINICION

• Se puede clasificar como micro nodular, macro nodular,

o mixto. Cada forma puede ser visto en el mismo

paciente en diferentes etapas de la enfermedad.

• La cirrosis se manifiesta clínicamente con hipertensión

portal, encefalopatía hepática, y la hemorragia por

varices.
EPIDEMIOLOGIA

• Las causas mas importantes de Cirrosis son el

Alcohol, el Hígado graso no-alcohólico y la

Hepatitis viral principalmente C

• Hepatitis C causa viral más común de cirrosis

en EE.UU.

• Hepatitis B causa viral más común de cirrosis en

todo el mundo.
MANEJO
OBJETIVOS PRINCIPALES DEL MANEJO

• Detener o revertir la progresión de la enfermedad

hepática
• La prevención de insultos superpuestos al hígado
• La identificación de los medicamentos que requieren
ajustes de la dosis o se deben evitar por completo
• Manejo de los síntomas y alteraciones de laboratorio
• Prevención y tratamiento de las complicaciones de la
cirrosis
• La determinación de la idoneidad y la sincronización
óptima para el trasplante de hígado
Manejo general

• Tratar la causa subyacente, si procede

• Medidas Preventivas
• Proporcionar nutrición adecuada incluyendo multivitaminas y

minerales

• Vacuna contra la hepatitis A, la hepatitis B y vacuna neumocócica

• Esofago-gastroduodenoscopia para varices esofágicas o gástricas

con (EGD) (AASLD / ACG Clase IIa, Nivel C)

Manejo general
• Para carcinoma hepatocelular: ecografía hepática cada 6

meses

• Profilaxis antibiótica
• Cirrosis y ascitis sin sangrado, la profilaxis antibiótica puede

reducir la mortalidad y la incidencia de peritonitis bacteriana

espontánea (nivel 2 ), pero la evidencia puede no ser suficiente
para apoyar el uso rutinario

• Cirrosis y hemorragia, la profilaxis antibiótica puede reducir la

mortalidad y la infección bacteriana (nivel 2);

Intervenciones terapéuticas

• Asesorar para que deje de consumir alcohol y drogas,

deje de fumar y pierda peso, si corresponde

• La abstinencia del alcohol (a pesar de la etiología de la

cirrosis) es obligatoria para la consideración del

trasplante de hígado

• Evaluar la necesidad e idoneidad para el trasplante de

hígado
ANALGESICOS

• Precaución al prescribir analgésicos

• Pentoxifilina puede reducir las complicaciones

(encefalopatía hepática, infección bacteriana,

insuficiencia renal), pero no puede disminuir la mortalidad

en pacientes con cirrosis avanzada (nivel 2 )

RESTRICCION Na y LIQUIDOS
• Restricción de sodio recomendada para la ascitis

(Recomendación fuerte)

• Pero la restricción extrema de sodio no alteró los

resultados clínicos en 3 ensayos aleatorios (Fuerte

recomendación)

• No hay datos que apoyen la restricción de líquidos si el

nivel de sodio en suero es normal (Fuerte

Recomendación)
NUTRICION

• Con cirrosis alcohólica deben recibir alimentación

frecuente por intervalos, enfatizando el snack nocturno y

el desayuno, para mejorar el balance de nitrógeno (clase
I, nivel A)

• La dieta oral regular con una mayor ingesta diaria de

energía (35-40 kcal / kg) y proteína (1,2-1,5 g / kg) puede

estar asociada con menos complicaciones de cirrosis
Tratamiento de la coagulopatía enla
enfermedad hepática crónica
• Verificar la coagulopatía: incluir evaluación clínica y de

laboratorio antes de la administración del producto

sanguíneo

• Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina

parcial activada (TTPa) y niveles de fibrinógeno

• Comprobar la actividad antitrombina y los niveles de D-

dímero para descartar la coagulación intravascular

diseminada (CID)
Suplementos de vitamina K
• Proporciona una corrección parcial o temporal de la

coagulopatía

• Puede ser útil si el TP se prolonga en la insuficiencia hepática

sub-funcional, enfermedad hepática colestásica, desnutrición o

terapia prolongada con antibióticos

• Vitamina K: 5-10 mg/día x 3 días para determinar si la

deficiencia de vitamina K contribuye a la coagulopatía

• Dosis habitual 2,5-25 mg/día por vía oral, o 2-10 mg/día por vía

subcutánea durante 3-5 días

Plasma congelado fresco (PFC)
• Indicado si hay deficiencia de múltiples factores

asociadas con sangrado severo

• Deficiencia de factor único y la ausencia de concentrados

fraccionados, como la deficiencia de factor V

• CID con sangrado activo

• Dosis habitual 10-15 mL/kg IV cada 12 horas

• Uso de PFC puede conducir a sobrecarga de volumen,

contraindicado en hipervolemia
Crioprecipitado

• Concentrado de factor VIII, fibrinógeno, factor de von

Willebrand, fibronectina y factor XIII

• Indicado en pacientes con hemorragia con niveles de

fibrinógeno <80-100 mg / dl debido a CID o transfusión

sanguínea masiva

• Dosis 0,1 unidad/kg para aumentar el fibrinógeno

plasmático en 50 mg/dL
Transfusión de plaquetas

• Indicado para hemorragia persistente activa con recuento

plaquetario <50.000/mm3

• Útil para procedimientos invasivos que requieren un aumento a

corto plazo del recuento de plaquetas

• Aumenta el recuento de plaquetas durante varias horas

solamente, la transfusión repetida induce la aloinmunización

• Dosis 0,1 unidad/kg para aumentar el recuento de plaquetas

en aproximadamente 10.000 / mm
Concentrado de Complejo Protrombínico

• Concentrado de factores de coagulación dependientes de

vitamina K II, VII, IX y X

• Puede aumentar el riesgo de trombosis si se usa ácido

tranexámico o el ácido aminocaproico concomitantes

• Uso limitado por alto costo y riesgos de infección,

anafilaxia y CID
Desmopresina
• Puede reducir el tiempo de sangrado en pacientes con
cirrosis, pero no se ha demostrado que afecte los
resultados clínicos
• Puede ser considerado para el sangrado refractario y el
tiempo de sangrado prolongado antes de los
procedimientos invasivos
• La infusión de 0,3 mcg/kg durante 15-30 minutos tiene un
efecto transitorio sobre el tiempo de sangrado
(aproximadamente 30-60 minutos)
MANEJO DEL DOLOR

• Tener en cuenta que los pacientes también pueden tener una

función renal disminuida
• Si no se pueden evitar los opioides, usar la dosis más baja
posible con largos intervalos entre las dosis
• El Tramadol es más seguro que los opioides
• Paracetamol hasta 2 g diarios puede ser seguro pero no debe
usarse si el paciente continúa usando alcohol
• Los AINEs deben evitarse debido al riesgo de sangrado y la
disminución de la función renal
Uso de opiáceos en cirrosis (nivel 3, falta
de evidencia directa)

• La oxicodona puede no ser metabolizada a oximorfona,

resultando en la acumulación de oxicodona y

noroxicodona

• Morfina y oximorfona requieren glucuronidación hepática

y pueden tener una mayor biodisponibilidad

• Fentanilo y metadona no se ven afectados por

insuficiencia hepática
HIPERTENSION PORTAL

• El manejo de la hipertensión portal difiere por la fase

clínica de las varices.

• El objetivo principal del tratamiento es prevenir y tratar las

complicaciones, especialmente la hemorragia por varices.

• Para los pacientes con cirrosis y sin varices, la

monitorización es todo lo que se necesita.

HIPERTENSION PORTAL
• Realizar esófago-gastroduodenoscopia (EGD) para

diagnosticar varices esofágicas y gástricas en el

momento del diagnóstico de cirrosis (recomendación
fuerte)

• Después cada 3 años en pacientes con cirrosis

compensada (recomendación fuerte) o anualmente si se

produce descompensación hepática (recomendación
fuerte).
HTP: VVEE
• Para pacientes con varices que no han sangrado
(profilaxis primaria HDAxVVEE): Utilizar
betabloqueadores para profilaxis primaria de la
hemorragia variceal si hay varices medias o grandes (> 5
mm) (recomendación fuerte) y si hay varices pequeñas y
el paciente tiene un riesgo mayor de hemorragia
(recomendación fuerte).
• Las dosis iniciales usuales son propranolol 20 mg dos
veces al día
HTP: VVEE

• El seguimiento con EGD no es necesario en pacientes

que toman betabloqueadores.

• Se recomienda la ligadura endoscópica de várices (EVE)

como opción para la prevención de la primera hemorragia

varicosa en pacientes con várices medias o grandes (> 5

mm) que no han sangrado (recomendación fuerte).

Prevención de re-sangrado
(Profilaxia secundaria)

• Utilizar una combinación de betabloqueadores no

selectivos más ligadura endoscópica de varices (EVE)

para la profilaxis secundaria de la hemorragia por varices

(recomendación fuerte).
Profilaxia secundaria
• Iniciar profilaxis secundaria tan pronto como sea posible a
partir del día 6 del episodio de sangrado por varices
(recomendación fuerte).
• Repetir la ligadura cada 1-2 semanas hasta la
obliteración (recomendación fuerte).
• Utilizar procedimientos de derivación para el sangrado
recurrente de varices a pesar de la combinación de
terapia farmacológica y endoscópica (Recomendación
fuerte).
Hemorragia variceal
• HORA CERO: al momento del ingreso a ER
• Se define estabilidad hemodinámica
• Requerimiento transfusional
• EPISODIO AGUDO
• Desde la hora cero hasta 5 días
• FALLA DEL TRATAMIENTO: 1 DE LOS SIGUIENTES:
• Hematemesis fresca o > 100 ml x SNG: 2 horas post TTO especifico
medico o endoscópico
• Desarrollo de Shock Hipovolémico
• Caída Hb > 3gr en 24 H

• RESANGRADO TEMPRANO: Sangrado de 5 días a 6

semanas o después de 24H de hemostasia probada
• Resangrado tardío: < de 6 semanas
MANEJO HDA x VVEE

• Solo el 50% de los pacientes paran espontáneamente

• RESUCITACION HEMODINAMICA

• Volumen

• Restitución de plaquetas: < 50 mil

• PFC 10ml/kg/dosis si coagulopatía o Factor VIIa recombinante

• OCREOTIDE (IV) bolo: 25 a 100 mcg (usual 50 mcg) seguido

de infusion IV continua de 25 a 50 mcg/h por 2 a 5 días; puede

repetirse el bolo si la hemorragia no se controla.
MANEJO HDA x VVEE
• Prevención y manejo de complicaciones.

• Encefalopatía Renal

• Síndrome Hepatorenal

• Aspiración: intubara frente a sangrado masivo

• Infección y antibióticos profilácticos.

• 20% están infectados al memento y 50%se infectan mientras

• ITU, PBE, NIH y Bacteriemia

• Prevención: Ciprofloxacino oral, Ceftriaxona en mas

avanzados
ASCITIS

• Fomentar la restricción moderada de sodio en la dieta

(sin sal añadida, evitando comidas pre-preparadas)

(recomendación fuerte).

• Tratar con diuréticos junto con restricción moderada de

sodio en pacientes con cirrosis (recomendación fuerte).

ASCITIS: Diuréticos

• Comenzar con Espironolactona 100 mg una vez al día, y

añadir furosemida 40 mg/día en pacientes con edema

(Recomendación débil).

• Considere la posibilidad de aumentar las dosis cada 3-5

días si la pérdida de peso y natriuresis es insuficiente,

hasta Espironolactona 400 mg / día y furosemida 160
mg/día (recomendación débil).
Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE)

• Utilizar antibióticos empíricos (como cefotaxima 2 g IV

cada 8 horas o Ceftriaxona 2g cada 24 o Ampicilina

sulbactam 1.5g cada 6h) para pacientes con recuentos de

leucocitos PMN ≥ 250 células / mm3 o signos de

infección (recomendación fuerte).

PBE
• Administrar albúmina (1,5 g / kg IV en el transcurso de 6 horas

al diagnóstico, 1 g / kg IV al día 3) en pacientes con PBE para

reducir la mortalidad y la insuficiencia renal.

• Utilizar profilaxis antibiótica para pacientes con cirrosis y

hemorragia gastrointestinal superior (recomendación fuerte).

• Considerar la profilaxis antibiótica para pacientes con cirrosis y

ascitis si el nivel de proteína del líquido ascítico <1,5 g / dL (15

g / L) y hay deterioro de la función renal o hepática
(recomendación débil).
Ascitis a Tensión
• Realizar una paracentesis terapéutica de gran volumen para

grandes ascitis con marcada distensión abdominal

(recomendación fuerte).

• Reposición de albúmina (6-8 g por L de líquido ascítico

removido) (Recomendación fuerte si> 5 L, limite la dosis de

albúmina a ≤ 1,5 g / kg / día.

• Considerar shunt porto sistémico intrahepático transyugular

(TIPS) para la ascitis que no responde y que requieren

paracentesis más de una vez cada dos semanas.
Encefalopatía Hepática (EH)
• Identificar y corregir factores precipitantes (como

infección, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal,

alteraciones electrolíticas, uso de sedantes) y otras
causas de alteración del estado mental (recomendación
fuerte).

• Mantener la nutrición con una ingesta de proteínas de

1.2-1.5 g / kg / día y la ingesta de energía de 35-40 kcal /

kg de peso corporal ideal (fuerte recomendación).
Encefalopatía Hepática (EH)
• Use lactulosa (45 mL VO cada hora hasta la defecación, luego

15-45 mL cada 8-12 horas para mantener 2-3 Dep por día)
para el tratamiento de EH evidente episódica (recomendación
fuerte) y luego continúe para la prevención de episodios
recurrentes (Fuerte recomendación).

• Use Rifaximina 550 mg por VO C/12h como suplemento de

lactulosa para la prevención de episodios recurrentes después

del segundo episodio de encefalopatía hepática
(recomendación fuerte). Usamos Metronidazol en Perú
Encefalopatía Hepática (EH)
• Considere los aminoácidos orales de cadena ramificada

como un tratamiento alternativo o adicional en los

pacientes que no responden (Recomendación débil).

• Considere el L-aspartato de L-ornitina IV (LOLA) como

tratamiento alternativo o adicional en pacientes no

responsivos (recomendación débil).

• Considere el trasplante de hígado en los casos

apropiados (recomendación débil).

SINDROME HEPATORENAL

1. Evitar factores precipitantes: furosemida y PGV sin uso

de albumina.
2. Vasoconstrictores por 5 a 15 dias o hasta reducir la Cr.
< 1.5:
1. Norepinefrina 0.5-3.0 mg/hr IV
2. Terlipresina
3. Midodrine
3. Uso concomitante de Albumina 1g/k el 1° día seguido
de 20-40 g/día