Initial Clinical and Laboratory

Profiles to Predict Pediatric

Dengue Infection Severity

Pembimbing : dr. I Gede Ketut Aryana, M.Biomed, Sp.A

Penguji : dr. G.A.G. Agung Wiradharma, M.Sc. Sp.A

oleh :
Agustia Faizatul Imtihan (013.06.0003)
I Desak Kayan Lesti Diniari (103.06.0029)
 SKEMA PENELITIAN

Latar belakang
Metode

Hasil
Diskusi

KESIMPULAN
 Latar belakang
• Sulit membedakan demam berdarah ringan dan berat.

• Identifikasi faktor risiko demam berdarah berat saat keadaan

awal pasien  mengurangi kebutuhan rawat inap,
meningkatkan kesadaran dokter, dan meningkatkan hasil
pengobatan
 Tujuan
• Memprediksi tingkat keparahan infeksi dengue pada anak
berdasarkan keadaan awal pasien, gejala klinis, dan
laboratorium
 Metode
• Studi cross-sectional
• Penelitian :
– Berdasarkan catatan medis anak-anak dengan infeksi
dengue
– Lokasi : Rumah Sakit Atma Jaya, Jakarta
– Kriteria inklusi :
• Anak berusia 1-18 tahun yang terbukti infeksi dengue
dan di rawat inap
• Selama periode Januari hingga Desember 2016
 Hasil
• Data dari 110 pasien dengan usia rata-rata 9,5 tahun
• Keadaan awal yang memiliki hubungan signifikan dengan
demam berdarah adalah :
– Usia ≤ 5 tahun
– Hepatomegali
– Efusi pleura
– PLT ≤125.000/uL
– Hiponatremia
– AST >135 unit/L
 Kesimpulan
• Dokter harus konservatif dalam penanganan demam berdarah
pada pasien yang berusia >5 tahun, yang datang dengan
hepatomegali, efusi pleura, PLT >125.000/uL, hiponatremia,
atau peningkatan AST lebih dari tiga kali dari batas normal
 PENGANTAR
• Tingkat keparahan klinis infeksi dengue :
– Demam dengue (DD)
– Demam berdarah dengue (DBD)
– Sindrom syok dengue (SSD)
• Sulit membedakan demam berdarah ringan dengan berat.
• Tidak ada alat diagnostik atau prognostik yang tersedia untuk
membedakan.
• Profil klinis dan laboratorium yang berkaitan dengan prediksi
keparahan :
– Jenis kelamin
– Usia
– Nyeri perut
– Hepatomegali
– Perdarahan abnormal
– Asites
– Efusi pleura
– Leukopenia
– Trombositopenia
– Hemokonsentrasi ( cut-off 50%), dan
– Peningkatan enzim hati (AST 135 unit/L)
• Identifikasi faktor-faktor risiko tersebut, diharapkan :
– Mengurangi kebutuhan rawat inap
– Meningkatkan kesadaran dokter
– Meningkatkan hasil pengobatan pada demam berdarah
 Metode
• Menggunakan metode Cross-Sectional berdasarkan
catatan medis pasien anak di RS Atma Jaya, Jakarta
• Kriteria inklusi :
– Pasien anak rawat inap dengan diagnosis akhir infeksi
dengue, dengan kode ICD-10 :
• A90- dengue fever
• A91 – DHF
• A910 – DSS
– Selama periode Januari hingga Desember 2016
– Usia 1-18 tahun
– Diagnosis dengue sesuai dengan kriteria yang ditetapkan
• Kriteria diagnostik dikonfirmasi dengan parameter serologis :
NS1 atau IgM anti-dengue.

• Kriteria eksklusi :
– Tanda-tanda syok saat keadaan awal
– Infeksi dengue yang tidak terbukti
– Komorbiditas dengan penyakit lain
• Keadaan klinis awal pasien di IGD atau klinik rawat jalan 
rekam medis :
– Usia dan jenis kelamin
– Durasi demam saat keadaan awal
– Tanda dan gejala
– Sistolik, diastolik, dan tekanan nadi
– Laboratorium
– Glukosa darah acak
– Elektrolit
– Tes fungsi hati
 Tabel 1. Kriteria diagnosis infeksi dengue
1. Infeksi Dengue (DF): timbulnya demam akut atau mendadak, disertai dengan tes tourniquet
positif, dan hitung darah putih ≤ 5.000 / μL;
2. Dengue hemorrhagic fever (DHF)
Semua item berikut :
i. Demam akut atau mendadak selama 2-7 hari
ii. Setidaknya satu dari episode pendarahan berikut:
a.tes tourniquet positif,
b.petekie, ekimosis, atau purpura,
c.perdarahan dari mukosa, saluran pencernaan, tempat suntikan, atau lokasi lain,
d.hematemesis atau melena.
Iii. Jumlah trombosit ≤ 100.000 / μL,
iv. Setidaknya salah satu bukti kebocoran plasma berikut
a. hemokonsentrasi dinilai dengan peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit
sebelumnya
b. tanda-tanda kebocoran plasma, seperti efusi pleura atau asites, atau bukti
hipoalbuminemia;

3. Dengue shock syndrome (DSS): semua item untuk demam berdarah dengue di atas, disertai
dengan bukti kegagalan sirkulasi:tekanan pulsa ≤ 20mmHg,atau dimanifestasikan oleh hipotensi,
suhu tubuh dingin atau lekas marah.
• Analisis :
– Demam berdarah ringan (DD, DHF Gr.I dan II)
– Demam berdarah berat (DHF Gr.III dan IV)
• SPSS versi 22.0
• Uji Chi-Square atau Fisher
• Odds ratio
• Nilai P <0,05  signifikan
• Penelitian ini telah disetujui oleh Komiter Etik RS Atma Jaya,
Jakarta
 Hasil
• Catatan medis 110 pasien
– Demam dengue : 51%
– DBD Gr.III : 16%
– DBD Gr.IV : 15%
– DBD Gr. I : 10%
– DBD Gr.II : 8%
• Jenis kelamin :
– Laki-laki : 56%
– Perempuan : 44%
• Usia rata-rata : 9,5 tahun
 Tabel 3. Karakteristik subjek
Karakteristik Hasil
Jenis kelamin, n(%)
62 (56)
Laki-laki
48 (44)
Perempuan
Rata-rata umur (SD), tahun 9,5 (5)
Jenis gejala, n (%)
61 (55)
Nyeri kepala
34 (30)
Myalgia
91 (83)
Muntah
7 (6)
Batuk
73 (66)
Nyeri perut
25 (23)
Diare
25 (23)
Hepatomegaly
32 (29)
Efusi pleura
30 (27)
Petekie
17 (15)
Manifestasi perdarahan lain
Hemodinamik
102 (10)
Rata-rata TDS (SD), mmHg
677 (13)
Rata-rata TDD (SD), mmHg
79 (11)
Rata-rata tekanan nadi (SD), mmHg
Temuan laboratorium
40 (5)
Rata-rata hematocrit (SD), %
4600 (3400)
Rata-rata leukosit (SD), /µL
87000 (53000)
Rata-rata platelet (SD), /µL
107 (19)
Rata-rata gula darah sewaktu (SD), gr/dL
Elektrolit
127 (2,5)
Rata-rata sodium (SD), mEq/L
1,0 (0,3)
Rata-rata kalsium (SD), mEq/L
Fungsi hat
134 (125)
iALT, unit/L
54 (51)
AST, unit/L
Diagnosis, n (%)
56 (51)
DF
11 (10)
DHF I
9 (8)
DHF II
18 (16)
DHF III
16 (15)
DHF IV
 Tabel 4. Analisis bivariate antara data klinis awal dengan keparahan dengue

Dengue Dengue berat(N:

Total(N:110) OR 95% CI Nilai p
ringan(N:76) 34)

Jenis kelamin, n(%) 33 (69) 15 (31) 4862 0,972 0,430 - 2,196 0,946
Laki-laki 43 (69) 19 (31) Ref
Perempuan
Umur, n(%) 49 (60) 32 (40) 8129 0,113 0,025 – 0,510 0,001Ref
≤ 5 tahun 27 (93) 2 (7)
>5 tahun
Demam 20 (65) 11 (35) 3179 0,747 0,309 – 1,803 0,515Ref
≤ 3 hari 56 (71) 23 (29)
>3 hari
Nyeri kepala, n(%) 41 (67) 20 (33) 61 1,220 0,538 – 2,765 0,634

Myalgia, n(%) 21 (62) 13 (38) 34 1,621 0,689 – 3,813 0,266

Muntah, n(%) 60 (66) 31 (34) 91 2,756 0,746 – 10,183 0,117

Batuk, n(%) 6 (86) 1 (14) 7 0,354 0,041 – 3,057 0,325

Nyeri perut, n(%) 50 (68) 23 (32) 73 1,087 0,460 – 2,571 0,849

Diare, n(%) 17 (68) 8 (32) 25 1,068 0,409 – 2,785 0,893

Hepatomegaly, n(%) 13 (52) 12 (48) 25 2,643 1,051 – 6,650 0,035

Efusi pleura, n(%) 11 (34) 21 (66) 32 9,545 3,722 – 24,777 0,000

Petekie, n(%) 18 (60) 12 (12) 30 1,758 0,729 – 4,237 0,206

Manifestasi perdarahan lain, n(%) 13 (76) 4 (24) 17 0,646 0,194 – 2,150 0,474
Hemodinamik 2387 48 1,800 1 0,285R
TDS, n(%) ,379 ef 0,44
≤ 90 mmHg 18 (78) 5 (22) 0,607 – 5,335 5Ref
>90 mmHg 58 (67) 29 (33)
TDD, n(%)
≤ 60 mmHg 35 (73) 13 (27) 0,604 – 3,149
>60 mmHg 41 (66) 21 (34)

Tekanan nadi 5105 0,658 0,105 – 4,127 0,644R

≤ 65 mmHg 3 (60) 2 (40) ef
>65 mmHg 73 (70) 32 (30)
Laboratorium Hematocrit, n(%)
≤ 50 %> 2 (33) 4 (67) 6104 4,933 0,858 – 28,378 0,051Re
50 % 74 (71) 30 (29) f
Leukosit , n(%)
≤ 5000 /µL 53 (68) 25 (32) 7825 0,830 0,335 – 2,052 0,686
>5000 /µL 23 (72) 9 (28) Ref
Platelet , n(%)
≤ 125000 /µL 58 (64) 32 (36) 9020 0,201 0,044 – 0,924 0,025Re
>125000 /µL 18 (90) 2 (10) f
Gula darah sewaktu (SD), n(%)
≤ 100 gr/dL 18 (69) 8 (31) 2634 1,009 0,389 – 2,615 0,986Re
>100 gr/dL 58 (69) 26 (31) f
Elektrolit Sodium, n(%) 0,000
≤ 128 mmol/L 73 (75) 24 (25) 9713 10,139 2,576 – 39,906 Ref 0,1
>128 mmol/L 3 (23) 10 (77) 38Ref
Kalsium , n(%)mEq/L≤
1mmol/L 70 (78) 20 (22) 903 7,000 0,603 – 81,228
>1 mmol/L 1 (33) 2 (67)

Fungsi hati ALT, n(%) 0,004

≤ 135 unit/L 5 (36) 9 (64) 1496 5,112 1,564 – 15,710 Ref 0,1
>135 unit/L 71 (74) 25 (26) 70ref
AST, unit/L
≤ 135 unit/L 2 (40) 3 (60) 5105 3,581 0,570 – 22,493
>135 unit/L 74 (70) 31(30)
• Gejala yang umum :
– Muntah (83%)
– Nyeri perut (66%)
– Sakit kepala (55%)

• Data mengenai natrium, kalsium, glukosa darah, AST dan ALT

tidak lengkap
• Analisis bivariat :
– ≤5 tahun (OR 0,113, CI 95%, P : 0,001)
– Hepatomegali (OR 2,643, CI 95%, P : 0,035)
– Efusi pleura (OR 9,545, CI 95%, P : 0,000)
– Trombosit ≤125.000 u/L (OR 0,201. CI 95%, P : 0,025)
– Hiponatremia ≤128 mmol/L (OR 10,139, CI 95%, P : 0,000)
– AST >135 unit/L (OR 5,112, CI 95%, P : 0,004)
 Diskusi
• Prediksi keparahan demam berdarah berdasarkan klinis awal
 potensial mengurangi morbiditas, mortalitas, biaya
perawatan.

• Potts et al. indikator awal dapat digunakan membedakan

demam berdarah berat dan ringan.

• Pongpan et al. Sistem penilaian mengklasifikasin tingkat

keparahan  estimasi berlebihan.
• Tanda peringatan demam berdarah (WHO) :
– Nyeri perut
– Hepatomegali
– Akral dingin
– Perdarahan spontan
– Trombosit ≤75.000/mm3
– Nilai hematokrit 50% atau meningkat >22% dari nilai awal

• Penelitian ini :
– Usia, hepatomegali, efusi pleura, trombosit ≥125.000/uL,
hiponatremia ≤128 mmol/L, dan AST >135 unit/L  Faktor
signifikan demam berdarah berat.
• USIA – HEPATOMEGALI
– WHO : bayi dan orang • Respon normal
tua  indikasi rujukan terhadap infeksi
RS dengue.
– Lovera et al. anak usia
>5 tahun  resiko • Penelitian ini :
tinggi DB risiko syok 2x lebih
– Martina et al. usia <5 tinggi pada pasien
tahun  resiko tinggi dengan
hepatomegali.
• KEBOCORAN PLASMA – TROMBOSITOPENIA
– Yacoub et al  • Salah satu kriteria
berkontribusi dengan diagnostik
keparahan penyakit • Berkorelasi dengan
tingkat kebocoran
plasma.

• Penelitian ini : trombosit

≤125.000/uL  korelasi
yang signifikan dengan
perkembangan demam
berdarah berat
• HIPONATREMIA dan AST
– Hiponatremia  Gangguan elektrolit yang umum pada
demam berdarah
– AST  penanda diagnostik terbatas  memuncak pada
akhir demam yaitu hari ke 6-7
• HEMATOKRIT
– Salah satu tanda peringatan berkembang menjadi syok
– Penelitian ini : HCT >50% pada keadaan awal dapat
menjadi prediktif berkembang menjadi syok.
– Mengidentifikasi dan memantau kebocoran plasma
CRITICAL APPRAISAL
 METODE
N Kriteria Ya(+), Tidak (-)
o
1 Jenis dan rancangan
penelitian studi Cross-sectional
2 Waktu dan tempat Waktu +/tempat +
penelitian
3 Populasi Sumber +

4 Teknik sampling +

5 Kriteria inklusi +

6 Kriteria eksklusi +

7 Perkiraan dan +
perhitungan besar
Kriteria inklusi Jenis analisa sampel
statistik dinyatakan 1 Uji Statistik +
dan eksklusi 0
dinyatakan dan dijelaskan 1 Program komputer +
dengan baik 1
 HASIL dan DISKUSI
No. Kriteria Ya (+) Tidak
(-)
1 Jumlah Subjek +
3 Tabel Hasil Penelitian +
4 Komentar dan Pendapat +
Penulis tentang hasil
5 Tabel Analisis data +
dengan Uji

Memaparkan hasil
Menyatakan penelitian yang
hubungan korelasi disajikan dalam
antara variabel bentuk tabel
 DAFTAR PUSTAKA
N Kriteria Ya (+) Tidak (-)
o.
1 Pembahasan dan +
kesimpulan di
paparkan dengan jelas
3 Pembahasan mengacu +
dari penelitian
sebelumnya
4 Pembahasan sesuai +
dengan landasan teori
5 Keterbatasan +
Penelitian
6 Simpulan berdasarkan +
 Jurnal ini terbit tahun 2017 penelitian
oleh penerbit Paediatrica 7 Saran Penelitian +
Indonesiana 8 Penulisan Daftar +
Namun, beberapa penelitian Pustaka sesuai aturan
yang dilandasi, tidak
dijelaskan tahun penelitian dan
jenis penelitian yang
dilakukan.
 1. VALIDITAS
1. Apakah Rancangan Penelitian yang dipilih sesuai dengan pertanyaan penelitian ?
Ya, sesuai karena penelitian ini bertujuan untuk memprediksi tingkat keparahan demam
berdarah berdasarkan keadaan awal pasien, gejala klinis, dan parameter laboratorium,
penelitian dilakukan dari Januari hingga Desember 2016 di rumah sakit Atma Jaya, Jakarta.

2. Apakah dijelaskan cara menentukan sampel ?

Ya, dijelaskan bahwa “Sebanyak 110 catatan medis anak yang datang ke IGD atau klinik rawat
jalan dengan diagnosis akhir infeksi dengue. Dari kalimat tersebut, diketahui bahwa cara yang
digunakan untuk menentukan sampel adalah Probability Sampling, yaitu Simple Random
Sampling.
3. Apakah dijelaskan mengenai kriteria inklusi dan eksklusi ?
Ya, pada penelitian ini telah disebutkan kriteria inklusi yang digunakan
adalah Anak-anak berusia 1 hingga 18 tahun tahun dengan riwayat demam
dan gejala awal infeksi dengue pada umumnya. Kriteria eksklusi yang
digunakan adalah anak dengan keadaan awal syok, tidak bisa dibuktikan
mengalami infeksi dengue, dan komorbiditas dengan penyakit lain.

4. Apakah dijelaskan kriteria pemilihan sampel ?

Ya, dalam penelitian selain merujuk ke usia, kriteria sampel juga
berdasarkan dari kriteria klinis yang telah disebutkan, dan dikonfirmasi
dengan parameter laboratorium NS1 atau IgM anti-dengue.
5. Apakah dalam pemilihan sampel dilakukan randomisasi ?
Ya, karena dari jawaban nomor 2 telah diketahui bahwa cara
menentukan sampel pada penelitian ini adalah Probability
Sampling.

6. Apakah dijelaskan jenis uji hipotesis yang dilakukan dalam

penelitian ?
Ya, dijelaskan oleh peneliti jenis uji hipotesis yang dilakukan
dalam penelitian menggunakan uji Chi-Square atau Fisher.
 II. NILAI KEPENTINGAN
1. Subjek Penelitian
Ya, 110 kasus berdasarkan catatan medik anak berusia 1-18 tahun dari
Januari hingga Desember 2016 di rumah sakit Atma Jaya, Jakarta
2. Drop-out
Tidak, drop out tidak tertulis pada penelitian ini.
3. Analisis
Ya, dijelaskan jenis uji analisa dan dipaparkan secara rinci seperti dalam
bentuk tabel.
4. Nilai P
Ada, dicantumkan oleh peneliti nilai p Value dalam penelitian ini
5. Interval Kepercayaan
Ya, interval kepercayaan tertulis pada penelitian ini.
 III. APLIKABILITAS
1. Apakah subjek penelitian sesuai dengan karakteristik penelitian yang akan
dihadapi ?
Ya, karena subjek penelitian yang digunakan adalah subjek dengan sampel
yang telah dilakukan penilaian, sesuai dengan tujuan penelitian yang
meneliti keadaan awal atau klinis awal pasien, tanda dan gejala, dan
parameter laboratorium yang digunakan.

2. Apakah setting lokasi penelitian dapat diaplikasikan di situasi kita ?

Ya, karena penelitian dilakukan di Rumah Sakit yang masih merupakan
kawasan di Indonesia.
3. Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien di Institusi kita ?
Ya, karena sampel dan kondisi demografis masih merupakan kawasan di
Indonesia.

4. Apakah terdapat kemiripan pasien di tempat praktek/institusi dengan hasil

penelitian ?
Ya, karena subjek yang digunakan dari penelitian didapatkan dari RS Atma
Jaya, yang berada di Jakarta, dimana Jakarta merupakan wilayah yang
berada di Indonesia, yang dapat dikatakan salah satu wilayah tropis.
 KELEBIHAN PENELITIAN
• Penelitian ini memperluas data yang tersedia mengenai profil
klinis, dan beberapa kriteria yang harus diwaspadai pada anak
yang datang dengan gejala umum infeksi dengue.

• Peneliti memaparkan dengan jelas kriteria inklusi dan kriteria

ekslusi serta jenis uji hipotesis yang digunakan.

• Penelitian ini sangat bermanfaat untuk diaplikasikan di daerah

endemis dan peta demografis yang memiliki kemiripan
dengan lingkungan penelitian
 KEKURANGAN PENELITIAN
– Merupakan penelitian yang bersifat potong lintang (cross
sectional) yang berdasarkan catatan medis, yang mungkin
dapat menimbulkan bias dokumentasi.

– Menggunakan keterampilan subjektif, yang mungkin terdapat

perbedaan keterampilan yang dapat menimbulkan bias.

– Pada penelitian ini, peneliti tidak memperhitungkan

parameter potensial seperti tes fungsi hati dan lain-lain
 IV. KESIMPULAN

Berdasarkan telaah yang telah dilakukan diperoleh 6 jawaban

YA dan 0 jawaban TIDAK pada penelitian validitas,
4 jawaban YA dan 1 jawaban TIDAK pada nilai kepentingan,
dan 4 jawaban YA dari aplikabilitas.
Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa penelitian ini valid,
cukup penting, dan dapat diaplikasikan.
TERIMAKASIH