EMBARAZO GEMELAR

Int: Gonzalo Valencia V

Docente: Dr Gustavo Kiekebush
Internado Ginecologia y obstetricia 2014
DEFINICIÓN

Embarazo múltiple
• Presencia de mas de 1 feto en la cavidad uterina

Embarazo gemelar
• Presencia de 2 fetos en la cavidad uterina

Embarazo triple
• Presencia de 3 fetos en la cavidad uterina

Embarazo multiple de alto orden

• Presencia de 4 o mas fetos en la cavidad uterina
INTRODUCCION
Ha aumentado su incidencia en los
últimos 30 años

Incidencia es 1/100 NV (1% de los

embarazos)

Solo la mitad finaliza en el parto

PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

Emb gemelar es responsable de 25% de los PEG

Responsable del 10% de los casos de paralisis cerebral

Mortalidad aumentada en relacion a los embarasos unicos (5% MC y 2% BC

COMPLICACIONES

Maternas

Hemorragia Placenta
SHIE Anemia DPPNI Vasa previa
post parto previa
CLASIFICACIÓN
DIVISIÓN DE GEMELOS MONOCIGOTOS
IMPORTANCIA DE LA CORIONICIDAD
PROBLEMAS DE LA MONOCORINIOCIDAD

• No es simétrico.
• 10% de los casos asimetría es tan importante que
resulta en RCIU grave de un feto = RCIU Selectivo
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
Número de sacos Numero de sacos
gestacionales vitelinos
• 5 semanas • Es indicativo de
post-menstrual amnionicidad.
• Mono-mono un
solo saco
vitelino o
dividido

• A Partir de 5 ½ semanas se pueden ver los

embriones.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

• certeza semana 8.
• Bi-bi : 2 sacos gest-cada saco gest.
Número Con su saco vitelino y embrión .
de sacos • Mono-bi: 1 saco gest, con 2 sacos
vitelinos y 2 embriones.
amnióticos • Mono – mono, confirmación semana
9; 1 saco gest, con 1 saco vitelino ,
con 2 embriones.
DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO
Signo de lambda o twin peak.
• 2 placentas fusionadas = bicorial.
• Desde las 10 semanas.
• Se observa como cuña triangular
• Fusión de placentas adyacentes con
tejido coriónico entre ambas membranas.
Signo de la T.
• Mono-bi= membrana interamniótica muy delgada en 90°
con pared útero.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE LA CORIOCIDAD DEL 2°
TRIMESTRE
COMPLICACIONES GENERALES DEL EMBARAZO
MÚLTIPLE

RCIU
STFF
selectiva

Secuencia
Óbito fetal
TRAP
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETOFETAL (STFF)
• Es una complicación severa de los embarazos gemelares
monocoriales, caracterizado por el desarrollo de un desbalance
crónico del flujo de sangre de un gemelo (donante) a otro
(receptor) a través de anastomosis placentarias
• Sin tratamiento se asocia a tasas de morbimortalidad fetal muy
elevadas
• Prevalencia de 10-15% de los embarazos monocoriales
• Debut en el segundo trimestre
• 30-40% de los sobrevivientes presentan secuelas
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL
• Complicación mas conocida de los embarazos monocoriales
• Frecuencia de 10-15% de los embarazos monocoriales
• Debuta en el segundo trimestre
• Mortalidad 100% antes de las 22 sem, 80% entre las 22-26 sem
• Después de las 26 sem es raro y se debe plantear la posibilidad
de otro diagnostico
• Secuelas: 30-40%
FISIOPATOLOGÍA STFF
La base anatómica para el desarrollo de TTTS son las anastomosis placentarias
intergemelos, que son característicos de la placenta MC.
Arterio-arterial (AA) y veno-
Arteriovenosa (AV)
venosa (VV)
• las más abundantes • conexiones vasculares
• Cotiledón compartido directos (anastomosis reales)
• Por definición flujo • Flujo normalmente
unidireccional bidireccional
• Mayoría de las Placentas MC • Puede ser unidireccional por
hay anastomosis AV en diferencias de presión
ambas direcciones • Compensan en algunos
casos las anastomosis AV

Circulo vicioso que además de las alteraciones hemodinámicas, produce

liberación de sustancias vaso activas y cambios en la regulación del balance
hídrico, que provocan incluso un daño histológico en los riñones del feto donante
y en el corazón del receptor
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO
• La detección temprana de TTTS es fundamental para permitir una terapia
oportuna

• Se recomienda Ecografías en intervalos de dos semanas para descartar

signos de STFF para el seguimiento de todos los embarazos de gemelos MC
SEVERIDAD
TRATAMIENTO
Fetoscopia con
coagulacion laser Tratamiento de elección
• Se electro coagula las anastomosis en el ecuador del plato corial y se convierte la
placenta única en dos sistemas vasculares distintos
• Las complicaciones incluyen muerte fetal in útero (13—30%) y RPM (10%)
• Tasa de supervivencia para al menos uno de los gemelos es 76- 88%

Amniodrenaje
Seriado Consiste en remover LA desde el saco del receptor
• El procedimiento se puede repetir si es necesario hasta llegar a niveles normales
de LA en el receptor
• TTO paliativo que pueden prolongar el embarazo mediante la reducción de los
riesgos de polihidramnios
• asociado a los riesgos relevantes de septostomía y RPM
FETOSCOPIA CON COAGULACION LASER
 SECUENCIA TRAP O PERFUSIÓN ARTERIAL
RETROGRADA EN GEMELOS
• Complicación observada en 1/40.000 embarazos
• 1% de los embarazos MC ( 2/3 embarazos MC-BA
• Baja incidencia pero muy mal pronostico
• 59% de sobrevida del gemelo bomba

Entrega de sangre Impide un

Perfunde por una poco oxigenada desarrollo
Gemelo bomba gran anastomosis desde el adecuado (
AA comienzo de la especialmente del
gestación hemitorax sup

• Tasa de 80% de parto prematuro

 SECUENCIA TRAP

Gemelo
bomba debe ICC
perfundirse
a si mismo y PHA
al acardico Hidrops fetal

Aumento Lo que
mantenido genera parto
del gasto prematuro y
cardiaco óbito fetal
 DIAGNOSTICO
• El diagnostico se hace por ecografía, donde se observa un gemelo
con anatomía normal y biometría acorde para edad gestacional
acompañado de otro feto con severas malformaciones

TRATAMIENTO

• Feticidio selectivo por oclusión de cordón por medio de láser o de

coagulación bipolar es la opción de elección para la mayoría de estos
casos. La radiofrecuencia es también una opción terapéutica. Esta
técnica es particularmente adecuada para el tratamiento de los
embarazos TRAP, pero la tasa de éxito puede ser comprometida en
los casos con un feto vivo, especialmente en embarazos avanzados
INDICACIONES DE TRATAMIENTO

Compromiso
Relación de tamaño de
hemodinámico del
ambos fetos
gemelo bomba
• Hallazgo de hidrop fetal • Relación entre la CA de
• Alteración de los ambos fetos
parámetros ecográficos y
doppler acorde con IC • Mal pronostico cuando
CA del feto acardico es
igual o mayor al 50%
del feto bomba
RCIU SELECTIVA
• Complicación común de los embarazos MC
• Riesgos potencialmente significativos de muerte fetal intrauterina (IUFD) o
resultado adverso neurológico para ambos gemelos
• El término en embarazos monocoriales es aplicable a los casos en los que el
peso fetal estimado del feto pequeño cae por debajo del percentil 10 . La
Discordancia de peso significativa fetal es un elemento importante del
cuadro clínico , que a menudo acompañan a esta condición , pero no es
necesario para el diagnóstico .
• Esto es definido por diferentes autores como una discordancia entre EPF>
25 % entre los dos gemelos

• La prevalencia oscila entre 10-15%

RCIUS
• Alta tasa de complicaciones
1. Debido a la prematuridad con la que deben interrumpirse estos
embarazos
2. En segundo lugar, incluso si se evita la prematuridad , puede
haber un aumento de la prevalencia de complicaciones
neurológicas en el gemelo normalmente crecido debido a un
alto riesgo de accidentes de transfusión feto- fetal agudo en
útero
• Aun no es posible predecir la muerte de uno de los gemelos
cuando existe RCIUs de uno de ellos. No existen estudias que
muestren como sospechar la muerte de uno de los gemelos, ni
que hacer con el que queda vivo (alto riesgo de IC)
• Lo que hoy se propone es vigilancia con doppler y según
resultados ir evaluando mortalidad asociada
CLASIFICACIÓN
MANEJO
MUERTE DE UN GEMELO
• Alta frecuencia durante la primera mitad del embarazo
• Las causas de muerte de un gemelo pueden ser las mismas que en un
embarazo único, como malformaciones genéticas, aneuploidias, insuf
placentaria, anormalitas del cordón, DPPNI, patologías maternas. Sin
embargo pueden deberse a complicaciones propias de los embarazos
monocirales: STFF, RCIUs, gemelos monoamnioticos

• La principal complicación del óbito de un gemelo es la prematurez del otro

• Al momento de la muerte, el corazón del gemelo vivo debe enfrentarse al

cortocircuito que se produce. Además se produce transfusión aguda lo que
genera hipovolemia, anemia e hipotensión. Todo esto aumenta la
mortalidad y las probabilidades de secuelas neurológicas
CONTROL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
• Deben ser controlado siempre en centro de alta complejidad, al
menos nivel secundario

Control materno Control fetal

• Similar hasta la sem 22-24 • A partir del segundo trimestre

• En ese momento debe hacerse
medición de la longitud cervical
• Posteriormente los controles
deben ser cada 2-3 sem hasta
la sem 32-34
• Énfasis en dinámica uterina y
PA
• Luego control semanal
en los embarazos bicoriales el
objetivo es identificar a los
RCIU
• Monocoriales: identificar STFF
y RCIUS
PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE
• Edad gestacional promedio al parto: gemelos 36 sem; tripes 33-
34 sem
• El 50% de los embarazos gemelar, el 80% de los embarazos
triples y el 100% de los embarazos de alto orden tendrán un
parto prematuro

• El manejo del parto prematuro en embarazo gemelar es con

nifedipino
VÍA DEL PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE
• La vía de parto recomendada es la vaginal, pero no siempre es
posible
• Las indicaciones de cesare incluyen

Malformación en
Feto en
uno de ambos fetos
presentación no Cesárea previa
con indicación de
cefálica
cesárea

Gemelos Embarazo de mas

Gemelos fusionado
monoamnioticos de dos fetos
COMPLICACIONES
• DPPNI
• Prolapso del cordón
• Compresión del cordón
• Cambios en la presentación durante el periodo
expulsivo
BIBLIOGRAFÍA
• Manual de obstetricia y ginecologia, Dr Jorge A Carvajal C y Dra Constanza Ralph, cuarta edicion, 2013

• A Systematic Approach to the DifferentialbDiagnosis and Management of the Complications of

Monochorionic Twin Pregnancies E. Gratacós a J.U. Ortiz a, b J.M. Martinez, Fetal Diagn Ther
2012;32:145–155
• Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and
management dilemmas Dan V. Valsky a,b, Elisenda Eixarch a, Josep Maria Martinez a, Fatima Crispi a,
Eduard Gratacós; D.V. Valsky et al. / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15 (2010) 342e348

• Avances en fisiopatología y tratamiento de las complicaciones del embarazo gemelar monocorial Dr.
Jorge Becker Curso Avances en Medicina Materno Fetal Universidad de Chile. Julio 2013; Hospital
Regional de Talca Servicio de Obstetricia y Ginecología Universidad Católica del Maule
• Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period; septiembre
2011, NICE clinical guideline

• Recommendations and guidelines for perinatal practice; Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS);
WAPM consensus group on Twin-to-twin transfusion syndrome, Ahmet Baschat1, Ramen H. Chmait2,
JanDeprest3, Eduard rataco´s4,**, Kurt Hecher5, Efficia Kontopoulos6, Ruben Quintero7, Daniel W.
Skupski8, Dan V. Valsky9,10 and Yves Ville, J. Perinat. Med. 39 (2011) 107–112