Cardiac Emergencies

and how to deal with them

dr. Wibisono Firmanda, Sp.JP

Topik Bahasan
01 Hypertension Emergency

02 Acute Decompesated Heart Failure

03 Cardiogenic Shock

04 Malignant Arrythmia
Basic Cardiology
Saat fase diastolik:
1) Ventrikel kiri menampung darah dari atrium kiri
2) Arteri koroner terisi darah dari aorta, dan memperfusi sel miokard

Arteri koroner.
Berjalan dari epikardium ke
endokardium

Cabang kecil arteri koroner.

Berjalan diantara sel miokard
Saat fase sistolik:
1) Darah tampungan di ventrikel kiri dipompa ke aorta dan memperfusi organ sistemik
2) Sel miokard kontraksi dan menekan cabang koroner (perfusi miokard berkurang)

Arteri koroner.
Tetap bebas walaupun ventrikel
kontraksi

Cabang kecil arteri koroner.

Terhimpit saat ventrikel kontraksi
60x/menit
Sistemik 
Miocard  Systole Systole
Diastole Diastole

120x/menit
Sistemik /↓
Miocard ↓

30x/menit
Sistemik ↓
Miocard /↓
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
93

TD = CO x Total peripheral resistance

CO = HR x SV
Hypertension Emergency
Establishing the target organs, then reduce the BP rationally
 Hypertension Urgency and
Emergency
HMOD Hypertension urgency: Grade 3 Hypertension only
(Hypertension Mediated Hypertension emergency: Grade 3 Hypertension + acute HMOD
Organ Damage):
Any structural or
functional changes in
arteries or end organs
(heart, blood vessels,
brain, eyes, and kidney)
caused by ↑ BP

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

(Selain SH, SNH, TIA)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Bersamaan dengan pemberian antihipertensi IV, berikan juga
antihipertensi oral, agar obat IV dapat di tappering off cepat

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Oral Generic Pemberian Dosis Special Consideration
Antihipertensive
Agents

ACE-I
Captopril 2-3x/hari 6,25/ 12,5/ 25/ 50 mg Malas minum 3x/hari
Ramipril 1x/hari 2,5/ 5/ 10 mg Generally acceptable
Lisinopril 1x/hari 2,5/ 5/ 10/ 20/ 40 mg Active drug
ARB
Candesartan 1x/hari 4/ 8/ 16/ 32 mg Generally acceptable
Telmisartan 1x/hari 40/ 80 mg ↓ microalbuminuria
Valsartan 1-2x/hari 80/ 160 mg ↓ stroke rate

CCB-DHP
Amlodipin 1x/hari 2,5/ 5/ 10 mg ↓↓ stroke rate
Diuretik
Opie, LH, et al.
Furosemide Sesuai status kongesti, butuh dosis 2x /hari untuk hipertensi Drugs for the Heart.
HCT 1x/hari 6,25/ 12,5 mg > 25mg, ↑ diabetes 8th ed. 2013
 Spesific condition for HT treatment
HT+ CAD:
1) ACE-I/ARB + BB
atau CCB + BB
atau Diuretic* + BB

HT + CKD:
1) ACE-I/ARB + CCB
atau ACE-I/ARB + diuretic*

HT + Heart Failure
1) ACE-I/ARB + diuretic*
lalu + BB saat stabil
lalu + CCB-DHP bila masih tinggi

* HCT bila EGFR > 30

* Loop-D bila EGFR < 30
* Stop spironolakton bila EGFR <45 atau K>4,5

Lalu step 2 dan 3 sama semuanya

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
Acute Intracerebral Haemorrhage

1) TD > 220: Segera turunkan sampai <180 mmHg

2) TD < 220: Perlahan turunkan sampai <140/90 mmHg dalam
6 jam pertama

* Rekomendasi obat: ACE-I/ARB ditambah CCB atau thiazide

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Acute Ischaemic Stroke
Dilakukan thrombolysis/ tidak?
1) Thrombolysis: segera turunkan TD <180/105 mmHg sebelum
thrombolysis sampai minimal 24 jam setelah thrombolysis

2) Tidak thrombolysis:
Bila tidak ada kondisi akut lain (slide 5):
A) TD > 220 / > 120mmHg: Perlahan turunkan 15% dlm 24 jam
B) TD < dari kriteria A, observasi saja sampai 72 jam pertama,
lalu turunkan TD bila masih > 140/90 mmHg setelah 72 jam

*Pasien TIA: Segera berikan antihipertensi dengan target

TDS 120–130 mmHg
* Target TDS pada stroke iskemik dan TIA adalah 120–130 mmHg
* Rekomendasi obat: ACE-I/ARB ditambah CCB atau thiazide
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
2018 AHA/ASA Guidelines for the management of acute ischemic stroke
Target: 120/70
>65 tahun: 130/70 if tolerated
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
Blood Pressure Target in Heart Failure
It is unclear how low BP should be lowered in patients with
heart failure

Reasonable approach: Below 140/90 mmHg + optimal guideline

directed heart failure medications, without organ hypoperfusion

Contoh:
TD 150/90, Cr stabil: optimalkan terapi
TD 120/80, Cr stabil: optimalkan terapi
TD 90/60, Cr stabil: optimalkan terapi
TD 90/60, Cr perburukan/ tampak gejala hipoperfusi lain:
kurangi dosis antihipertensi

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

 Hypertension in pregnancy
Klasifikasi sedikit berbeda,
Mild hypertension: TD 140–159/90–109 mmHg
Severe hypertension: TD > 160-180/110 mmHg
Crisis hypertension: TD > 180/110 mmHg

• Pre-existing hypertension: Precedes pregnancy or develops

May be combined before 20 weeks of gestation, and usually persists for more than
(superimposed) 6 weeks post-partum.

• Gestational hypertension: Develops after 20 weeks of gestation,

usually resolves within 6 weeks post-partum.

• Pre-eclampsia: Gestational hypertension + significant proteinuria

(>0.3 g/24 h or > 30 mg/mmol)
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
 Hypertension in pregnancy
Mild hypertension:
1st line: Methyldopa, labetalol, and CCBs
Target TD 2nd line: BB (except atenolol)
< 140/90 mmHg 3rd choice: Diuretics
(max turun 25%
dalam 1 jam) Severe / crisis hypertension
1) Magnesium sulfate IV (bila pre/eclampsia saja)
2) Antihipertensi IV
A) Nicardipine IV (tanpa edema paru) atau
B) Nitroglycerin IV (bila edema paru, + furosemide IV).
5mcg/min, uptitasi /5 min sampai 100mcg/min
3) Antihipertensi oral
4) Terminasi
A) Segera bila DIC/ edema paru/eclampsia/ ada komplikasi akut lain
B) Pada usia > 37 minggu bila asymptomatic
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
Pedoman nasional diagnosis dan tatalaksana pre-eklampsia. POGI.2016
 Postpartum Hypertension
- Umum terjadi di minggu pertama
- Hilang dalam 6 minggu, kecuali bila memang mempunyai
hipertensi sebelum kehamilan

Target TD
Terapi:
sama seperti
orang biasa - Metildopa harus langsung di stop saat postpartum (resiko depresi)
(slide 11)
- Lain-lain sama seperti antihipertensi pada umumnya (slide 8)
- Semua obat antihipertensi dieksresi ke ASI dengan kadar rendah,
kadar yang tinggi terjadi pada pemberian propanolol dan nifedipine

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Acute Decompesated
Heart Failure
Establishing the etiology, then annihilate the congestion rationally
 Heart Failure
• Ketidakmampuan jantung dalam memompa sejumlah darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
– Baik karena gangguan fungsional ataupun struktural dalam
jantung  harus dicari etiologinya

• Terbagi 2: acute dan chronic heart failure

• Merupakan sindroma klinis

– Makin banyak tanda yg ditemukan makin tinggi kemungkinan
– Anamnesa terarah + PF + echocardiography
 Ischemic

Congenital Hypertensive

Heart
Failure

Myopathy Valvular
 Acute Decompesated HF (ADHF)

Kondisi dimana pasien sudah terdiagnosa CHF,

namun sekarang datang dengan kondisi
perburukan (acute decompesated)
karena satu dan lain hal

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

 Mana yang ADHF?
Perempuan 56 thn, riwayat serangan jantung 3 tahun lalu, 1 tahun lalu dikatakan
jantung bengkak, saat ini datang dengan:

1) Sesak nafas sejak 2 bulan, DOE (+), OP (+), PND (-), rutin minum obat,
namun sesak dirasa tak berubah sejak 2 bulan.

2) Sesak nafas sejak 2 bulan, DOE (+), OP (+), PND (-), rutin minum obat,
namun sesak dirasa memberat 1 minggu terakhir

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Acute Decompesated HF

1) Cek rythm + heart rate 4) Rumuskan

Kembalikan ke SR dan/atau HR normal etiologi sambil
menangani
2) Cek tensi kondisi akut
Kembalikan ke tensi normal
3) Hilangkan kongesti
Secepat2nya tanpa mengakibatkan hipoperfusi

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

ADHF Cek rythm + heart rate
• Bila AF lama + ADHF  rate control
• Bila AF baru + ADHF rythm control
• Bila aritmia lain + ADHF  rhythm control
• Bila sinus takikardi  perbaiki etiologi

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Rythm control Rate control
Medikamentosa Diltiazem/verapamil
Amiodarone Digoxin
Digoxin* (off label) B-bloker (bisoprolol/carvedilol)
Electrical
Cardioversi / DC
Amiodarone:
150mg bolus dalam 10 menit (dapat diulang tiap 10 menit) dan dil
anjutkan maintanance 360mg/6jam iv dan lalu 540mg/18jam iv. M
ax 2,2g/hari

Digoxin:
0,5mg iv bolus, dapat diulang 0,25-0,5mg tiap 6 jam. Max 1,5mg/
hari. Rendahkan dosis pada gangguan ginjal

Diltiazem:
15-20mg bolus dalam 2 menit (dapat diulang 1x setelah 15 menit,
dosis 20-25mg dalam 2 menit), lalu maintenance 5-15mg/jam
 High pressure Normal Hypoperfused
Hypoperfused

180/100 120/80 80/50

(126) (93) (60)

Overwork Normal Normal

Hypoperfused 100
100 100
 High pressure Normal
Normal Hypoperfused

180/100 90/70
120/80
(126)
(93) (77)

Normal Overwork Normal

Hypoperfused
100 50 50
Acute ischemic
episode
Chronic ischemic
episode
 Tensi

Ventrikel kanan Ventrikel kiri

Jantung: Pompa air

Air: Mengalir dari tekanan tinggi ke tekanan rendah
Real cases
 EMG case 1
• Perempuan, 26 th. G1A0H37minggu
• Sesak berat, tidak bisa ngomong karena sesak
• TD 200/160, nadi 120x/menit, RR 30x/menit, satO2 85%
• Ronkhi basah halus seluruh lapang paru, wheezing +/+.
PF lain normal
• Cek ekg ga? Cek darah ga?
• Kertas ekg habis, darah belum bisa diambil
– Ngapain cek2 yg lain, tangani kegawatan dulu…
• Dx/ Edema paru akut + PEB
Hamil aterm, edema paru, tensi tinggi, takikardi, takipnoe, d
esaturasi, ronkhi (+), wheezing (+)

Action?
A. Sesak, ada wheezing, nebu dulu
B. Sesak, edema paru, kasih Furosemide dulu
C. Tensi tinggi, turunin tensi dulu
D. Nadi tinggi, turunin rate dulu
E. PEB, kasih MgSO4 lalu terminasi
Sinus takikardia biasa…
 15 menit kemudian…
• Sesak berkurang tapi masih ada, masih lebih en
ak duduk
• TD 120/80, nadi 90x/menit, RR 24x/menit, satO2
100%
• Ronkhi basah halus 1/3 lapang paru, wheezing -
• PF lain normal
• Lab belum keluar
 Action?
A. Segera siapkan terminasi
B. Masih sesak, ada ronkhi, kasih
furosemide lalu siapkan terminasi
C. Tensi normal, stop nicardipin, siapkan
terminasi
 EMG case 2
• Laki-laki, 35 th.
• Nyeri dada 2 jam lalu, tidak bisa ngomong karena
lemas dan sesak
• TD 80/50, nadi 120x/menit, RR 30x/menit, satO2 1
00%
• Ronkhi basah halus 1/3 lapang paru, wheezing -/-
• Akral dingin, PF lain normal
• Darah susah diambil
 Syok kardiogenik,
STEMI Inferior onset 2 jam

• cek lead V3R-V4R !

 Action?
A. STEMI, loading aspilet cpg, lalu fibronolitik/
PPCI
B. Sesak, ada ronkhi, kasih Furosemide dulu
C. Tensi rendah, naikin tensi dulu
D. Nadi tinggi, turunin rate dulu
 EMG Case 3
• Perempuan, 65 tahun
• Dibawa keluarga karena pingsan
• Apatis, TD 90/60 mmHg, nadi 40x/menit,
RR 24x/menit, SatO2 100% room air
• PF normal
 Action?
A. Pingsan, cek GDS dulu
B. Apatis, proteksi jalan nafas dulu
C. Tensi rendah, naikin tensi dulu
D. Nadi rendah, naikin rate dulu
TAVB
 EMG case 4
• Laki-laki 66 th
• Sesak nafas bila tidur sejak 2 bulan, memberat 1
minggu terakhir
• Dikatakan pernah serangan jantung 1 tahun lalu.
Katanya dirawat biasa saja, tidak ada tindakan
• TD 100/70, HR 60x/menit, RR 24x/menit, satO2 1
00%
• Pansistolik murmur di apex, Rh basah halus +/+ 1/
3 paru, edema kedua tungkai
SB, OMI anterior, LVH
• Lab: Ur 40, Cr 2,46. lain-lain normal
 Action?
A. Sesak, ronkhi, edema. furosemid dulu
B. Sesak, ronkhi, edema, Cr tinggi. cuci dar
ah dulu
C. Tensi rendah, naikin tensi dulu
D. Ada gelombang Q di anterior, cek troponi
n dulu
 Bangsal case 1
• Perempuan 40 tahun
• Pindahan dari UGD dengan CHF, MS moderate,
AF
• Jam 9 malam dipanggil ke bangsal karena pasien
mengeluh batuk dan sesak saat mau tidur
• TD 100/70, HR 120x/menit, RR 24x/menit,
satO2 tak ada dibangsal
• Nadi ireguler, Rh basah halus +/+ 1/3 basal
 Action?
A. Batuk, sesak, kasih ambroxol 3x1
B. sesak, ronkhi, kasih furosemid extra
C. Tensi rendah, naikin tensi dulu
D. Nadi cepat, turunin nadi dulu
 ICU case 1
• Perempuan 70 tahun
• Pindahan dari UGD dengan syok, intake sulit,
pneumonia dan ulkus gluteus, CAD
• Jam 12 malam dipanggil ke ICU karena pasien
cenderung apatis
• TD 70/50, HR 120x/menit, RR 20x/menit, satO2 100%.
• Saat ini dengan dobutamin 7mcg/kg/menit
• Ronkhi kasar +/+, akral dingin
 Action?
A. Tensi rendah, loading cairan 200ml, lihat
respon tensi nadi
B. Tensi rendah, naikin dosis dobutamin
C. Takikardi membuat tensi turun, turunkan
dosis dobutamin
D. Tambahkan norepinefrin drip
 ICU case 2
• Perempuan 80 tahun
• Pindahan dari UGD dengan STEMI anterior,
pneumonia,
• Jam 9 pagi dipanggil ke ICU karena tanda
vital pasien cenderung menurun
• TD 70/50, HR 50x/menit, RR 28x/menit,
satO2 80%.
 Action?
A. Tensi rendah, loading cairan 200ml, lihat
respon tensi nadi
B. Tensi rendah, masukin dobutamin
C. Nadi rendah membuat tensi turun, kasih
atropin 2 ampul
D. Ga jelas, PF dulu…pikir sambil jalan
No specialist?
No excuse…
• Selalu belajar dari pengalaman
– Pengalaman sendiri
– Pengalaman orang lain

• Jangan malas
• Jangan egois