Ciudad Hospitalaria Dr.

Enrique Tejera
Postgrado Asistencial en Anestesiología y Reanimación
Módulo de Neuroanestesia

Dr. Jorge Vargas

Monitor: Dra. Mariángel González

Valencia, Marzo de 2019

  Fármacos Vasoactivos:
 Vasodilatadores sistémicos
 Agonistas y antagonistas de catecolaminas
 Esteroides
 Diuréticos y Osmoterapia
 Anestésicos Endovenosos
 Anestésicos inhalados
 Relajantes neuromusculares
 Epileptogenia

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 Nitroprusiato
sódico

Bloqueantes
de canales Nitroglicerina
de Ca++

Adenosina Hidralacina

Los efectos sobre la PIC son menos llamativos

cuando la hipotensión se induce lentamente

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 1 AGONISTAS

No evita el ↑
FENILEFRINA del FSC por ↑ ↑PPC
del IMC

No se
No reduce
modificó la
el FSC
SyVO2

Reducción ↑velocidad
leve de de flujo en
ScO2 ACM

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 1 AGONISTAS

↓la ScO2 y la El cambio es leve

NORADRENALINA
SyVO2 en la ACM (3%)

Puede
↓ligeramente el
incrementar el
flujo de la ACM
FSC

Actividad β1
BHE dañada
↑IMC

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 1 AGONISTAS
El mantenimiento de la PPC
con estos vasopresores no
tiene efectos adversos
sobre el cerebro.

Los a1-agonistas en
perfusión continua tienen
poca influencia directa
sobre el FSC y la
oxigenación cerebral.

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 2 AGONISTAS

↓flujo
de la 25%
ACM

30%
DEXMEDETOMIDINA
↓FSC
CLONIDINA

↓IMC

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 Adrenalina

β1
β2 1 2 ↑CMRO2

β3

↑IMC↑FSC BHE lesionada 20%

↑ PA de forma Debido a su
Efedrina No reducía capacidad para
similar a la la Sco2 mantener el
fenilefrina gasto cardíaco

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 Dopamina

Tto isquemia FSC

cerebral focal
Dosis bajas ↑IMC
global =

Plexo coroideo
Vasodilatación No hubo
Vasoespasmo y ganglios
leve vasoconstricción
basales

↑FSC ↑IMC
Dobutamina
• 20% • 30%

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 Depende de
Efectos por
FSC e IMC↓/= catecolaminas
cambios en PPC circulantes

Labetalol
Efectos adversos Indemnidad de
↓moderada del
poco probables la BHE
FSC

Esmolol atraviesa Esmolol acorta

la BHE convulsiones

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier

 Glucocorticoides Claudina 5

↑VEFG Ocludina
TUMORES CEREBRALES
Claudina 1

Glucocorticoides ON
DEXAMETASONA
↑MMP
Iniciar administración 48 hrs. previo a ↑FSC
craneotomía ↑Edema
Mejoran las propiedades viscoelásticas
del espacio intracraneal
Prostaglandinas
En TCE no ha demostrado beneficios leucotrienos

4 mg/dia = 16 mg/dia

Se descontinúa de forma lenta post a Cx

Lara LZI et al. Dexametasona y edema cerebral peritumoral ¿Cuándo, cuánto y hasta cuándo? Med Crit 2018;32(1):48-52
 Manitol
Reducción
rápida del
volumen
0,25-1gr/kg
cerebral

Exposición Perfusión lenta

bruscaefecto durante 10-15
vasodilatador min.

¿Es solo eficaz cuando >>Límite superior

está conservado algún aceptable
grado de integridad de
la BHE ?
de 320 mOsm/l<<

Esqueda-Liquidano MA et al. Edema cerebral II: tratamiento médico y quirúrgico. Med Int Méx 2014;30:687-695.
Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.
 Manitol

Efecto: 30-40 min.

Bolos cada 4-6
De su
horas
administración

En inf. Continua
abre BHE y
empeora edema
↓PIC: 34-52%
vasogénico

Evitarlo en
Dosis altas
combinación con
necrosis tubular
corticoesteroides y
aguda
fenitoinaEHO

Esqueda-Liquidano MA et al. Edema cerebral II: tratamiento médico y quirúrgico. Med Int Méx 2014;30:687-695.
Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.
 Furosemida (en combinación)

Facilita el gradiente
osmótico establecido por
el Manitol

Neuronas y células
glialesacumulan
Ideosmoles (Cl-)

Diuréticos de asa
bloquean canal de Cl-

Hipovolemia, alteraciones
electrolíticas y edema
cerebral de rebote

Esqueda-Liquidano MA et al. Edema cerebral II: tratamiento médico y quirúrgico. Med Int Méx 2014;30:687-695.
Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.
 Eficaz en
Expansión
pacientes
transitoria del
resistentes al
volumen
manitol Mielinolisis pontina
 ↑Na >10-
20mEq/L/día

Al 3 y 7,5 % Los datos que la

250 ml ó apoyan son
2-3ml/kg limitados

Inicio de acción: Mejores

15-20 min. resultados en
Duración: 90min-6 HTEC debido a
horas TCE

Esqueda-Liquidano MA et al. Edema cerebral II: tratamiento médico y quirúrgico. Med Int Méx 2014;30:687-695.
Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.
 PICFSC VSCPIC VSC: 5ml/100g

Entre 25 y 70 VSC: 0,049ml/100g

PaCO2 mmHg Por c/1mmHg

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 30%

50% ↓FSC
↓CMRO2

 Fenómeno de tolerancia del FSC y del IMC

 Persiste la autorregulación y la respuesta al CO2

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 ↓FSC: 53-79%

↓IMC global: 48-58%

↓VSC ↓PIC de manera secundaria.

Se preserva autorregulación

↓Respuesta a hipocapnia

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 ↓IMC:
0,2mg/kg ↓FSC: 34%
45%

Efecto
menor que
barbitúricos

Mioclonías Epileptogenia 0,1mg/kg

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 Morfina

Ningún efecto sobre el

FSC

↓CMRO241%

HistaminaVasodilatador
↑VSC

Autorregulación:
60 – 120 mmHg

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 Fentanilo

FSC CMRO2
17µg/kg
↓21% ↓26%

↑Frontal, temporal,
Respuesta cerebelo
1,5µg/kg heterogénea ↓procesamiento
nociceptivo

Reducción global leve-moderada del FSC y del IMC

Se conserva respuesta al CO2 y la autorregulación

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.
 Remifentanilo
Analgesia y anestesia mas profunda
(hipotensión y bradicardia)

Altas dosis se asocian a hiperalgesia

PO
Grupo
éster

Temblor PO es 2 veces mas probable

Dosis bajas (sedantes) pueden ↑FSC

Con otros adyuvantes anestésicos

(TIVA) el FSC no varía

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 ↓FSC↓IMC:
Diazepam 15 mg
25%

Vigilia,
Midazolam ↓FSC: 30-
atención y
0,15mg/kg 34%
memoria

Las benzodiacepinas
causan reducción
moderada del FSC que
puede estar acoplada
con el metabolismo.

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 No acoplado al IMC
↑↑↑PIC Despertar por vía
↑↑FSC neurógena??
pacientes
con TCE
Revierte
↓FSC↓IMC
↓PIC

Sin cambios Debe usarse

del FSC tras con precaución
craneotomía en casos con
por TU distensibilidad
Cerebral IC alterada

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 Evitar la ketamina como único
agente anestésico
Se puede utilizar con cautela
simultáneamente con los otros
fármacos

S-Ketamina↑ ↑PIC R-Ketamina↓

0,2-
0,3mg/kg↑FSC
25%

↑IMC Corteza frontal y

cíngulo anterior
↓IMC en cerebelo

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 Tiopental: 3
mg/kg Vs
Bedford et al.
lidocaína: 1,5
mg/kg

Ambos igual de Sujeción

efectivos cefálica Una dosis bolo de lidocaína
es una medida adyuvante
razonable para prevenir o
tratar la elevación aguda
de la PIC.
>10µg/ml
1,5-2mg/kg 
umbral
6,6 a 8,5 µg/ml
epileptógeno

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 ↓FSC ↑FSC
Potencia Vasodilatadora:

Halotano >>

Enflurano >

Desflurano ≈ Isoflurano >

Sevoflurano

0,5 1 >1
CAM CAM CAM

Con dosis mayores, la autorregulación

queda abolida y la perfusión cerebral
se hace pasiva por presión

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 Estudios
con PET
CONTROL:
PACIENTES
DESPIERTOS
FSC IMC
Sevoflurano
SEVOFLURANO ↓38% ↓39%

↓FSC 50% DESFLURANO ↓22% ↓35%

VSC =
45%
19% ‘‘técnica del
gas inerte’’
↓CMRO2 50-
60%
15%
45%

10%
Doppler transcraneal: 191%
diferencias entre
isoflurano, desflurano y
sevoflurano son
modestas
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 Efectos sobre el CMRO2
Supresión del EEG  1,5-2 CAM
Isoflurano:
↓25% La administración adicional no produce ↓ del
IMC y no hay datos de toxicidad metabólica

1
CAM Sevoflurano:
↓38%

Halotano puede producir una

Desflurano: toxicidad reversible cuando se
↓22% administra a concentraciones muy
elevadas.
Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.
 Distribución de los cambios en el FSC y el IMC

Isoflurano

↑FSC: paleocortex >

Halotano neocortex
induce ↓IMC: neocortex >
cambios subcortical
homogéneos

Sevoflurano
1 CAM: ↓FSC en corteza y
Desflurano cerebelo
Se asume similar
>1,5 CAM: ↓↓FSC en corteza
a sevoflurano
pero ↑FSC en cerebelo

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 Volumen Sanguíneo Cerebral
Los cambios en el FSC no predicen de forma fiable cambios en el VSC y
por ende en la PIC.

El VSC es mayor
con isoflurano que
con propofol o
pentobarbital.

Sevoflurano a 1
CAM reducía el
FSC pero no el VSC

El VSC responde a
hipo (↓) o
hipercapnia (↑)

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 Óxido Nitroso

↑FSC ↑IMC ↑PIC

Combinado con fármacos

intravenosos su efecto
vasodilatador se atenúa

Debe evitarse u omitirse en

neumoencéfalo, o en
embolismo gaseoso

Miller R. Miller Anestesia, 8va Edición. Cap 17, 463-485. Elsevier.

 Los anestésicos inhalados tienen efectos mínimos
sobre la hemodinámica cerebral en pacientes
con distensibilidad intracraneal normal.

Pacientes con distensibilidad

intracraneal alterada↑VSC ↑PIC

TÉCNICA INTRAVENOSA

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 Liberación de
Aminoesteroideos
HISTAMINA

No modifican
D-tubocurarina
fisiología cerebral

Metocurina,
Pancuronio↑PA↑PIC
Laudanosina Atracurio, Mivacurio

Cisatracurio ROCURONIO

Para recordar…
La relajación muscular puede ↓↓ la PIC porque
se previene la tos y la defecación, y esto
disminuye la PVC, con una reducción
concomitante en la impedancia del drenaje
venoso cerebral.

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 SUCCINILCOLINA

↑Modesto de la PIC (5mmHg)

Actividad aferente de husos

musculares

Anestesia profunda previene ↑ de

la PIC

Precurarización. Puede usarse en

inducción de secuencia rápida

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 Enflurano Metohexital
Sevoflurano Mapeo cortical
Lóbulo temporal

Ketamina
actividad Propofol
epiléptica
subcortical Opistótonos?
¿Aminofilina?

Etomidato Opioides:
Informes
Pacientes anecdóticos
epilépticos
Rigidez
Mioclonías exagerada

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