BST

RHINOSINUSITIS
Pembimbing : dr. Yan Edwin Bunde, Sp.THT-KL, MH.Kes

Penyusun:
Elsa Rianti Lukmana L. / 1415107

Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Universitas Kristen Maranatha
RS Immanuel
Bandung
2018
Identitas Pasien
No. RM : SA 00.161.391
Nama : BK
Usia : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Pernikahan : belum menikah
Alamat : Jalan Pajagalan, Gg. Pasundan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Anamnesis
• Keluhan utama: nyeri pada wajah.
BK datang ke poliklinik THT dengan keluhan nyeri pada wajah,
yaitu daerah pipi dan bagian atas alis kanan dan kiri sejak 1 minggu
yang lalu. Keluhan dirasakan terutama saat ditekan dan menundukkan
kepala, nyeri menjalar sampai ke kepala.
Pasien juga merasa hidungnya tersumbat terus menerus sejak 1
bulan yang lalu. Pasien juga sering pilek yang lendirnya berwarna
kekuningan, kental, dan berbau, serta terasa adanya cairan yang
mengalir di tenggorokan. Pasien mengaku giginya ada yang berlubang
sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien menyangkal adanya demam, nyeri menelan, batuk, keluar
cairan dari telinga, dan riwayat trauma pada wajah.
Anamnesis
RPD : pasien tidak pernah merasa seperti ini sebelumnya.
RPK : tidak ada yang sakit seperti ini.
Kebiasaan : tidak merokok, tidak minum alkohol.
Riwayat pengobatan: pasien belum pernah periksa ke dokter sebelumnya.
Riwayat alergi: (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kesan sakit : Sedang
• TB : 168 cm
• BB : 64 kg
• BMI : 22,68 kg/m2
• Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 96x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,2oC
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Wajah:
- bentuk dan ukuran simetris
- nyeri tekan sinus maksilaris +/+, nyeri tekan sinus frontalis +/+
• Mata:
- konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
• Telinga kanan dan kiri:
- MAE : terbuka
- CAE : sekret -/-, serumen (-)
- Membran timpani intak, retraksi (-), perforasi (-), pantulan cahaya (+)
• Mulut:
- gigi dan gusi : gangren molar 2 kiri atas
- mukosa mulut basah, uvula letak sentral
- Post nasal drip: (+)
- faring : mukosa merah muda, tonsil T1/T1, kripta melebar -/-, detritus -/-
 • Hidung
Kanan Kiri

Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal Bentuk dan ukuran normal

Rinoskopi Anterior

Mukosa Hiperemis Hiperemis

Sekret Ada: kekuningan, kental Ada: kekuningan, kental

Septum Deviasi (-)

Concha media Hiperemis, hipertrofi Hiperemis, hipertrofi

Meatus media Sekret mukopurulen (+) Sekret mukopurulen (+)

Meatus inferior Sulit dinilai Sulit dinilai

Tumor/polip Tidak ada Tidak ada

 Kanan Kiri

Transiluminasi Sinus

Sinus Frontalis Gelap Gelap

Sinus Maxillaris Gelap Gelap

Palpasi Sinus Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)

Rinoskopi Posterior

Choana Normal Normal

Concha media Hiperemis, hipertrofi Hiperemis, hipertrofi

Mukosa Nasofaring Merah muda Merah muda

Sekret (+) (+)

Polip (-) (-)

 Pemeriksaan Fisik
Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea letak sentral

Toraks:
Pulmo
- Inspeksi, Palpasi: bentuk dan pergerakan simetris, taktil fremitus ka=ki
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: VBS ka=ki, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan Fisik
Cor :
- Perkusi : batas – batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung S1 = S2 regular, murmur(-)

Abdomen
- Inspeksi : datar - Auskultasi : bising usus + normal
- Perkusi : timpani - Palpasi : soepel

Ekstremitas
- akral hangat, edema -/-
- sianosis -/-, CRT < 2 detik
 Resume
Anamnesis :
Seorang laki- laki, 17 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada wajah, yaitu daerah
pipi dan bagian atas alis kanan dan kiri sejak 1 minggu lalu terutama saat ditekan
dan menundukkan kepala, nyeri menjalar sampai ke kepala. Keluhan disertai
hidung tersumbat sejak 1 bulan lalu, sering pilek yang berwarna putih kekuningan,
kental, dan berbau. Pasien mengaku gigi berlubang sejak 2 tahun lalu.
• RPD: tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
• RPK: tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
• RPo: belum pernah ke dokter sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik :
• TTV dan status generalis: dalam batas normal
 Kepala
• Wajah: nyeri tekan sinus maksilaris +/+, nyeri tekan sinus frontalis +/+
• Mulut:
- gigi geligi: gangren molar 2 kiri atas
• Hidung:
- bentuk dan ukuran normal, deviasi septum (-)
Rinoskopi Anterior
Mukosa Hiperemis Hiperemis
Sekret Ada: kekuningan, kental Ada: kekuningan, kental
Concha media Hiperemis, hipertrofi Hiperemis, hipertrofi
Meatus media Sekret mukopurulen (+) Sekret mukopurulen (+)

Transiluminasi Sinus Rinoskopi Posterior

Sinus Frontalis Gelap Gelap Concha media Hiperemis, hipertrofi Hiperemis, hipertrofi
Sinus Maxillaris Gelap Gelap Mukosa Nasofaring Merah muda Merah muda
Palpasi Sinus Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+) Sekret (+) (+)
 Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Foto polos sinus paranasal (waters)

• Foto panoramik
• Nasoendoskopi
• Kultur dan tes sensitivitas antibiotik sekret hidung
 Diagnosis
Diagnosis Banding:
- Suspek Rhinosinusitis maxillaris et frontalis akut ec odontogen
- Suspek Rhinosinusitis maxillaris et frontalis akut ec rhinogen

Diagnosis Kerja:
- Rhinosinusitis maxillaris et frontalis akut ec odontogen
 Penatalaksanaan
Non Medikamentosa :
• Edukasi: penyakit ini disebabkan karena gigi yang berlubang, maka disarankan
pasien periksa ke dokter gigi dan menjaga kesehatan gigi & mulut.
• Rujuk Sp. THT- KL (jika terapi medikamentosa tidak berhasil)
Operatif  FESS ( Functional Endoscopic Sinus Surgery).
Medikamentosa :

1. Antibiotik : Co- Amoxiclav tab. 625 mg PO --> 3dd tab I (10-14 hari)
2. Nasal dekongestan : Pseudoefedrin tab. 60 mg PO --> 3 dd tab I
3. Mukolitik : Ambroxol tab. 30 mg PO --> 3 dd tab I
4. Anti inflamasi: Ibuprofen tab. 400mg PO --> 3 dd tab I pc
 Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH