CAUSAS DE VARIAÇÕES DOS

RESULTADOS DOS EXAMES

LABORATORIAIS

Marcelo dos Santos

B. Med. Lab. Sc.
Causas de variação
 Pré analíticas
 Preparo do paciente
 Coleta da amostra
 Manuseio do material
 Analíticas
 Metodologia
 Pós analíticas
Sexo
 Além das diferenças hormonais
específicas e características de cada
sexo, outros parâmetros sangüíneos
e urinários se apresentam em
concentrações distintas entre homens
e mulheres em decorrência das
diferenças metabólicas.
 Idade
 Muitos parâmetros possuem concentração
ou atividade distintas em relação à idade
do indivíduo, na dependência de diversos
fatores, tais como maturidade funcional
dos órgãos e sistemas metabólicos e
massa corporal. Em situações específicas,
os intervalos de referência devem
considerar essas diferenças.
Coleta de sangue
 Jejum
 Oportunidade
 Posição
 Tipo e local
 Procedimento
 Anticoagulante
 Gel separador
Jejum
 Tempo
 Dieta prévia
 Habitual
 Regimes
 Álcool
 Medicamentos
 Jejum
 Jejum habitual é de 8 horas, podendo ser
reduzido a 3 horas e, em situações
especiais, para 1 ou 2 horas. Estados pós-
prandiais se acompanham de turbidez do
soro. Para triglicérides o jejum é de 12
horas. Acima de 24 horas ocorre elevação
na concentração deste lipídeo por
estímulo fisiológico mobilizando os lípides.
 Dieta
 Mesmo respeitado o jejum, pode haver
interferência na concentração de alguns
componentes bioquímicos. Alterações
bruscas, como nos primeiros dias de
regime ou internação hospitalar. Mesmo
para outros materiais biológicos, alguns
exames exigem dieta prévia específica,
onde devem ser incluídos ou excluídos
determinados alimentos.
Oportunidade
 Ritmo circadiano
 Sazonalidade
 Atividade física
 Monitorização terapêutica
 Pico
 Vale
 Atividade física
 Possui efeito transitório sobre alguns
componentes sangüíneos em decorrência da
mobilização de água e outras substâncias,
além das variações nas necessidades
energéticas do metabolismo. Aumento na
atividade sérica de algumas enzimas que
pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta
razão, prefere-se a coleta com o paciente em
condições basais.
 Ritmo circadiano
(variação % entre 08:00 e 14:00h)

 ALT, U/L 56  Ácido úrico, mg/dL 11,5

 Ferro, mg/dL 37  Fósforo, mg/dL 10,7
 AST, U/L 25  Potássio, mEq/L 7,1
 Uréia, mg/dL 22  Proteínas, g/dL 4,8
 Cloro, mEq/L 3,8
 F. alcalina, U/L 20
 F. ácida, U/L 3,0
 DHL, U/L 16
 Cálcio, mg/dL 3,2
 Colesterol, mg/dL 15
 Creatinina, mg/dL 14,5 Winkel et al., Am J Clin Pathol,
64:433-447, 1975
 Posição
 Da posição supina para a ereta ocorre afluxo
de água e substâncias filtráveis do espaço
intravascular para o intersticial. Substâncias
não filtráveis terão sua concentração relativa
elevada. Albumina, colesterol, triglicerídeos,
hematócrito, hemoglobina, drogas que se
ligam às proteínas e o número de leucócitos
podem ser superestimados de 8 a 10% da
concentração inicial.
Posição
 Em posição supina, um adulto possui
600 a 700 mL a menos de volume
intravascular do que quando em
decúbito.
 Tempo para equilíbrio
 De pé deitado 30 minutos
 Deitado em pé 10 minutos
Hospitalização
 Em 4 dias o hematócrito se eleva em até
10%
 O PSA pode reduzir até 50% após dois dias
de permanência no leito
 Permanência prolongada no leito
 Hemodiluição
 Redução de proteína e albumina (0,5 e 0,3 g/dL)
 Aumenta cálcio ionizado
 Reduz potássio sérico
Condição clínica
 Febre
 Hemoconcentração
 Eleva creatinina, cortisol, ácido úrico
 Trauma / dor
 Elevam insulina, cortisol, renina, hormônio
de crescimento
Causas de variação
 Grandes cirurgias podem elevar (%)
 CK total 76
 AST 50
 LDL-5 20
 LDL-1 18
 CK-MB 6

Krafft et al., Ann Clin Biochem, 14:294-296,1977

Exercício mais intenso

 Hipoglicemia
 Lactato – pode se elevar em até 10 vezes
 CK – pode se elevar em até 10 vezes
 Renina – pode se elevar em 400 %
 Abolição do ritmo de cortisol
 Catecolaminas e cortisol urinários elevados
 Menopausa
 Em geral, eleva (%)
 Fosfatase alcalina 25
 ALT 12
 AST 11
 Ácido úrico 10
 Colesterol 10
 Fósforo 10
 Ácido úrico 10
Wilding et al., Clin Chim Acta, 41:375-387, 1972
Tipo e local da coleta

 Arterial
 Venosa
 Capilar
 Via cateter
Tipo e local da coleta
Arterial V.Central V.Periférico
 ALT, U/L 62 61 81
 Amilase, U/L 149 148 177
 CK, U/L 82 73 91
 Proteína, g/dL 6,6 6,8 7,7
 Uréia, mg/dL 32 31 25
 Aplicação do torniquete
 Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos
causa aumento da pressão intravascular
facilitando a saída de líquido e de moléculas
pequenas para o espaço intersticial,
resultando em hemoconcentração relativa.
Se o torniquete permanecer por mais tempo,
a estase venosa fará com que alterações
metabólicas, tais como glicólise anaeróbica
elevem a concentração de lactato, com
redução do pH.
 Procedimento
 Torniquete aplicado por 3 minutos eleva (%)
 Lípides totais 4,7
 Proteínas total 4,9
 Colesterol 5,1
 Ferro 6,7
 Bilirrubina 8,4
 AST 9,3
 Potássio (reduz) 6,2

Statland et al., Clin Chem, 20:1513-1519, 1974

Tubos adequados
 Padronização da cor da tampa
 Vermelha nenhum anticoagulante
 Púrpura clara EDTA-K3 ou K2 ou Na2
 Verde heparina sódica ou lítica
 Azul citrato de sódio tamponado
 Vermelha/Preta gel separador
 Cinza fluoreto de Na e oxalato de K
 Amarela citrato-dextrose
 Azul escuro “metal free”
Anticoagulantes
 Oxalato inibe
 Amilase
 DHL
 Fosfatase ácida
 Citrato inibe
 Amilase
 Oxalato, citrato e EDTA causam redução do
cálcio total (método dependente)
Gel separador
 Polímero “thixotropic” com densidade
específica de 1,040
 Sílica como acelerador da coagulação
Laessig et al., Am J Clin Pathol, 66:653-657,1976

 Podem liberar partículas que interferem com

eletrodos seletivos e membranas de diálise,
podem causar variação no volume da
amostra e interferir em algumas dosagens
 Pseudo componente monoclonal
 Presença factual de algum composto
Fosfatase ácida, U/L
com gel sem gel
 Total 4,1 3,3
 “Prostática” 1,8 0,5
 Total 4,0 3,0
 “Prostática” 2,1 0,8
 Total 2,6 1,8
 “Prostática” 1,4 0,6
 Total 3,6 2,3
 “Prostática” 2,1 0,7
 Total 3,2 2,4
 “Prostática” 2,4 1,5
Condição da amostra
 Hemólise
 Lipemia
 Icterícia
 Auto anticorpos
 Drogas

Alguns são relacionados à metodologia

Hemólise
 Diferenciação in vivo – in vitro
 Hemólise in vivo

 Condição clínica
 Haptoglobina
 Hemólise in vitro
 Observar outros tubos
 DHL, potássio
 Hemólise
 Relação da concentração ou da atividade de
alguns parâmetros nas hemácias e no soro:
 DHL 160:1
 AST 40:1
 Potássio 23:1
 ALT 6,7:1
 Glicose 0,8:1
 Fósforo 0,8:1
 Hemólise
 Liberação de constituintes intracelulares
 Interferência óptica
 Hemoglobina
 Variável, dependendo da concentração, do tempo de
armazenamento, do comprimento de onda utilizado,
do uso de “branco” etc.
 Interferindo com as reações químicas
 Método dependente
 Adenilato quinase – CK
 Hemoglobina - bilirrubina
Hemólise
 Liberação de constituintes intracelulares
 Aumentando no extracelular
 AST 400%
 DHL 100%
 ALT 50%
 HDL-colesterol 50%
 Potássio 20%
 CK 20%
Lipemia
 Culpado: os triglicérides!
 Intensidade
 Ligeiramente turvo
 Turvo
 Leitoso

Sempre deve ser referido no laudo

 Lipemia
 Significado: hipertrigliceridemia às custas
da elevação de quilomicrons, de VLDL-
colesterol ou de ambos.
 Diferenciação: repouso e refrigeração
 O grau de turbidez depende mais do tipo
de lipoproteína presente do que da
concentração dos triglicérides (tamanho
da partícula)
Lipemia
 Tipos de interferência
 Heterogeneidade da amostra
 Aspirar camada lipêmica ou aquosa
 Deslocamento de água
 Elevação artefacutal da concentração dos
componentes da fase aquosa
 Eletrólitos por eletrodo ion seletivo
 Óptica
 Mecânica
 Impedimento de ligações e reações ag-ac
 Lipemia
 A intensidade da interferência é método
dependente.
 Para triglicérides de 900 mg/dL
 Ácido úrico + 80%
 Proteínas totais + 40%
 Glicose + 40%
 CK – 25%
 Creatinina – 40%
 Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin
Biochem, 33:31-52, 1995
 Icterícia

 Bilirrubina interfere linear e

negativamente com a dosagem de
creatinina pelo método de Jaffé
Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001
Autoanticorpos
 Artefactual increase in serum
thyrotropin concentration caused by
heterophilic antibodies with specificity
for IgG of the family Bovidea.
Bartlett et al., Clin Chem, 32:2214-2219, 1986

 3 a 4 % dos indivíduos saudáveis

apresentam anticorpos heterófilos
Ward et al. Am J Clin Pathol, 108:417-421, 1997
Autoanticorpos
 Heterophilic antibodies: a problem for all
immunoassays
Boscato & Stuart, Clin Chem, 34:27-33,1988

 False diagnosis and needless therapy of

presumed malignant disease in women with
false-positive chorionic gonadotropin
concentrations
Rotmensch & Cole, Lancet, 355:712-715, Feb. 2000
Autoanticorpos
Crioglobulinas
 Podem
 Formar partículas
 Turvar a amostra
 Causar variações no volume pipetado
 Ser contados como elementos celulares
 Pseudo leucocitose
 Pseudo trombocitose
Macroenzimas
 Macro CK
 Tipo I é um imunocomplexo da CK-BB
 Tipo II é um polímero da CK mitocondrial
 Ambas afetam determinação da atividade de CK-MB
 Macro amilase
 Macro lipase

Mais observada em indivíduos idosos e/ou com

doença crônica, mas também de 1 a 4% da
população normal
Drogas
 Efeitos fisiológicos
 Indução enzimática
 Inibição enzimática
 Competição metabólica
 Ação farmacológica
 Efeitos analíticos
 Ligação às proteínas
 Reação cruzada
Drogas – efeitos fisiológicos
Indução Fenitoina Gama-GT Eleva
enzimática
Inibição Allopurinol Ácido úrico Reduz
enzimática
Inibição Ciclofosfa Colinestera Reduz
enzimática mida se
Competição Novobioci Bilirrubina Eleva
na indireta
Aumenta Anticoncep Ceruloplas Eleva
transportador cional oral mina - cobre
Drogas – efeito analítico
Reação Espirolactona Digoxina Elevação
cruzada aparente
Reação Cefalotina Creatinina Elevação
química aparente
Hemoglobi Salicilato Glicohemo Elevação
na atípica globina aparente
Metabolis 4-OH propra Bilirrubina Elevação
mo nolol aparente
Drogas
 Anticoncepcionais orais
 Elevam enzimas hepáticas (fisiológico)
 Opiáceos
 Elevam enzimas pancreáticas (fisiológico)
 Diuréticos tiazídicos
 Elevam glicose e ácido úrico (fisiológico)
 Propanolol droga mãe não interfere
 O metabólito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas
(analítico)
 Fenitoína
 Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hepáticas
(fisiológico)
 Alcool
 Consumo esporádico de etanol provoca
alterações significativas e quase imediatas
na concentração plasmática de glicose e
de ácido láctico e, mais tardias e de
retorno à normalidade mais demorada de
triglicerídeos. O uso continuado causa
elevação da atividade da gama
glutamiltransferase.
 Tabagismo e outras drogas
 Fumar promove elevação da concentração
de hemoglobina, no número de leucócitos e
hemácias e no volume corpuscular médio.
Reduz a concentração de HDL-colesterol e
eleva uma série de outras substâncias, tais
como adrenalina, aldosterona, antígeno
carcinoembriônico e cortisol.
 Administração de drogas pode causar
variações nos resultados laboratoriais, seja
pelo próprio efeito fisiológico “in vivo” ou pela
interferência analítica, “in vitro”.
Razões
 Os métodos laboratoriais têm se tornado
cada vez mais sensíveis (às interferências!)
 Os métodos laboratoriais têm se tornado
cada vez mais precisos (de atenção!)
 Os volumes de amostra utilizados são cada
vez menores
 Cada vez mais indivíduos normais realizam
mais exames
 A importância dos resultados laboratoriais nas
decisões clínicas é cada vez maior
 Conseqüências
 O exame de laboratório, apesar das
similaridades, não pode ser considerado
como um processo fabril
 Cada material, cada amostra e cada teste
têm particularidades que exigem cuidado,
atenção e conhecimento específicos

Cada diagnóstico, uma vida

 Referências
 National Committee for Clinical Laboratory Standards:
interference testing in clinical chemistry. Proposed Guideline.
Document EP7-P. (NCCLS) 1986.
 Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd
ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997.
 Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edição. Donald S.
Young, AACC Pres, 1995.
 Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis & Ashwood
(Eds.), 1999.
 Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald S.
Young, AACC Pres, 2001.
 Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder et
al., Git Verlag, 2001.