Reunión Clínica 15/01/2019

Dra. Claudia Gárate H.

Dr. Carlos Silva J.
Residentes Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia
Universidad de Chile, Campus Sur
Temario
 Caso clínico
 Introducción Genéticos y
epigeneticos
Temperamentales
 Factores Procesamiento de la
información

Ambientales

 Conclusión
Introducción
 Evidencia disponible apunta a TAG, pero aplicable a
trastornos y síntomas ansiosos en general

 Trastornos ansiosos inician en edades tempranas. Edad

inicio promedio 11 años2

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review.
Psychological medicine, 39, 1413 – 1423
2. Thalia. C, McAdams. T et al (2015) The intergenerational transmission of anxiety: A Children
Factores etiológicos
Factores genéticos y epigeneticos

Factores temperamentales

Procesamiento de la información

Influencias ambientales

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine,
39, 1413 - 1423
Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2004). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
 Epigenética
- Eje HHA
- Hipotálamo, Amígdala, Hipocampo,
CPF.

- Metilación de GR en hipocampo, OXTR

periférico, FGF2, BDNF, CRH en PVN.

- Hipometilación de POMC.
Bartlett A., singh R., Hunter R. (2017) Anxiety and epigenetics. Neuroepigenomics in aging
and disease. Springer
Estudios
Polimorfismo región promotora del gen transportador de Serotonina (5HTT)1,
Heredabilidad leve – moderado para ansiedad en niños y adolescentes2

Fox et al, 2005 Metanalisis

• Variable controlada • Munafo et al, 2003

temperamento a los 4 años • Metanalisis adultos
• Alelo corto gen 5HTT aumenta • Alelo corto región promotora
significativamente riesgo del 5HTT predisposición a
inhibición conductual y reporte ansiedad y emocionalidad (-)
materno de ansiedad niño a 7 • Hariri et al, 2002
años. Solo en presencia de
• Alelo corto región promotora
niveles de apoyo social <
del gen 5HTT  activación
amígdala aumentada a
expresión miedo
Vulnerabilidad general a la sintomatología ansiosa y depresiva de magnitud moderada1
1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413 –
1423
2. Thalia. C, McAdams.T, Fruhling.V et al (2015) The intergenerational transmission of anxiety: A Children – of –Twins Study. Am J Psychiatry 171:7, July
2015
3. Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
Temperamento

Inhibición conductual:
- Retirada
- Evitación
- Cautela
- Timidez ante situaciones nuevas

Aprox. 15% (Kagan, 1989)

50% mantendrá este patrón hasta la adolescencia (Kagan, 2007)

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2004). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
Estudios longitudinales
Hudson. J,
Warren & Simmens, Muratama.K,
Rubin et al, 2002
2005 Meteyard.L, et al,
2018
• Niños inhibidos a los • Infantes • Seguimiento 8 años
2 años se volvían temperamento difícil niños c/ (n: 102) y s/
socialmente a los 6 meses solo inhibición conductual
reticentes a los 4 tenían > (n: 100)
años solo si madres predisposición a • Aumento
controladoras/burles síntomas ansiosos y estadísticamente
cas depresión a los 2 significativo
años si sus madres probabilidad de
eran insensibles desarrollar síntomas
ansiosos y tr si
inhibición
conductual, historia
maternal ansiedad,
sobre
involucramiento

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413 -
1423
Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2004). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413
- 1423
  Vulnerabilidad para desarrollo de ansiedad podría verse
reflejada tanto en sesgo en la atención (en relación
/amenaza) e interpretación de material ambiguo1
 Sesgos atencionales - sesgos de interpretación (Hadwin et
al,2006)

Warren et al, 2000 Creswell et al, 2004

Estudio prospectivo Estudio prospectivo
Niños edad preescolar Intepretaciones (-) de
Finales negativos en historias estímulos ambiguos 
predecían ansiedad 1 año síntomas ansiosos posterior a
posterior transición a secundaria

Creswel et al, 2008

Estudio prospectivo
Infantes de madres c/ansiedad social
> sensibilidad a expresiones faciales
de miedo
Consistente c/posibilidad de
vulnerabilidad cognitiva

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39,
1413 - 1423
Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
¿En que forma el ambiente aporta al
desarrollo de ansiedad?
Transmisión de
Apoyo ambiental amenaza e
de la evitación información de
afrontamiento

Eventos
ambientales
externos

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological
Model.
Apoyo ambiental de la evitación
 Exacerba vulnerabilidad ansiosa 
patología
 Infancia temprana: padres ambiente
primario  oportunidad de apoyo a
evitación
Soporte parental de la evitación
Soporte no parental

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological
Model.
 Apoyo ambiental de la evitación:
Soporte parental
Hudson & Rapee, 2001 Murray et al, 2008

• Comportamiento materno • Madres FS < entusiasmo a

tarea puzzle infantes para interactuar
moderadamente difícil a c/extraños si son inhibidos
niños. v/s madres no ansiosas
• Importantes diferencias • Sugiere  padres ansiosos
grado involucramiento rx a inhibición evitando
madres niños ansiosos v/s amenaza potencial
no ansiosos (> intrusivas,
ayuda)

Estudios interacción madres c/hijos ansiosos v/s c/hermanos  no diferencias

significativas en comportamiento materno
Hudson&Rapee, 2002; Barret et al, 2005

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413 - 1423
Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
Ansiedad y estilo de apego
Warren & Shaw & Manassis et al,
colleagues, 1997 colleagues, 1997 1994
• N: 172 • Seguimiento • 18 madres con
adolescentes desde 12 trastornos
• Seguimiento a meses a 4 años ansiosos ( de
12 meses (NSE bajo) niños en edad
• AAA  28% • Incluyen apego preescolar)
desarrollo desorganizado • 80% Apego
trastornos • AD a los 12 inseguro
ansiosos meses 
• AS  12% trastornos
• AE  16% internalizantes
(CBCL) a los 5
años

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
Apoyo ambiental de la evitación:
Soporte NO parental
 Pasar tiempo c/introvertidos/ansiosos o
dubitativos a toma de riesgo 
exacerbar temperamento del niño

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological
Model.
Transmisión de afrontamiento
 Vía modeling o a través de provisión directa de amenaza o información de
coping

Gerull & Rapee, 2002 Murray et al, 2008

• Modelamiento materno de rx miedo afecta • Madres c/FS v/s control

conducta afrontamiento/evitación del niño interactúan con extraño mientras
• Madres – infantes (15 – 20 meses) infantes miran, luego rx del infante
• Serpiente y araña de goma, madre con a extraño puntuada
expresión feliz/miedo • Ansiedad materna a 10 meses 
• Muestra nuevamente con expresión > evitación a extraños a 14 meses
neutral  > probabilidad evitación si fue
presentado con expresión miedo

Modelamiento materno respuestas ansiosas v/s no ansiosas a extraños determinan respuesta de

infantes a extraños
Rosnay et al, 2006

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413 -
1423
Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
 Transmisión de amenaza e información
Padres rol importante instrucción y transferencia información1
Hadwin et a, 2006

Padres influencian descendencia, y viceversa2

Sobrecontrol < sentido de competencia 

refuerza evitación de desafío1
Parker, 1983; Chorpita & Barlow, 1998

Rev. Bibliográficas:
Asociación falta calidez afectiva/ ansiedad 
inconsistente, pero control/ansiedad es >
fuerte
Wood et al, 2003; Di Bartolo & Helt, 2003; Mc Leod et al, 2007

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413 – 1423
2. Thalia. C, McAdams.T, Fruhling.V et al (2015) The intergenerational transmission of anxiety: A Children – of –Twins Study. Am J Psychiatry 171:7, July 2015
3. Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2004). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
 Estilo parental y ansiedad
Rev. Bibliográfica parentalidad y tr. Ansiosos
Control y sobreprotección parental 
Limitación interacción niño – mundo  apoyo
evitación.
Rapee, 1997

Parentalidad frialdad, sobreprotección y

autoritarismo  ansiedad en la descendencia
Kendler et al, 2000; Shanahan et al, 2008

Muestra de PE > probabilidad síntomas ansiosos durante seguimiento a 8 años si

había ansiedad maternal
Hudson et al, 2018

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413 - 1423

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
Eventos ambientales externos
Aprendizaje asociaciones particulares a través de experiencias
condicionantes
Madres de niños clínicamente ansiosos, hijos > EVE en comparación con madres
de niños no ansiosos
Rapee & Szollos, 1997

EVE  riesgo de trastornos internalizantes  experiencias negativas ulteriores

Kim et al, 2003

Dificultades primeros 5 años trastornos ansiosos en adolescencia.

Phillips et al, 2005

Experiencias Tempranas control reducido  > probabilidad de tr. ansiosos

Chorpita & Barlow, 1998

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413 -
1423
Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2004). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
 Eventos ambientales tempranos
y fisiología

EVE  CRF  cambios eje H –H –A  mayor

predisposición a trastornos ansiedad
Dientsbier, 1989; Hein & Nemeroff, 1999; Sapolsky, 1989

Exposición precoz a la adversidad puede afectar los sistemas fisiológicos en

desarrollo (Eje HHA)
Phillips et al, 2005

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39, 1413 - 1423

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
Modelo de desarrollo de TAG
(Rapee, 2001)

Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2019). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.
 Conclusión
 La evidencia sugiere un interjuego entre múltiples
factores en el desarrollo de la ansiedad infantil1

 Considerar vulnerabilidad preexistente, experiencias

previas de aprendizaje y experiencias estresantes y
postestresantes1

 Identificar niños que tienen una combinación de

factores de vulnerabilidad puede permitir
intervenciones preventivas en el niño y su ambiente1

1. Murray. L, Creswell. C, Cooper, P.J (2009) The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological medicine, 39,
1413 - 1423
Hudson, Jennifer & M. Rapee, Ronald. (2004). From Anxious Temperament to Disorder: An Etiological Model.