Trastornos del vínculo

Profesora encargada: Dra. Mónica Kimelman

Paula Jorquera
Residente 3°año Psiquiatría Adultos
Universidad de Chile
Introducción

• Particularidades de la
psiquiatría infantil
• Población de estudio en
constante cambio.
• No reportan sus propias
experiencias.
•  inferencias
• Sólo conocemos al niño en
algunos contextos.
Teoría del Apego

• Bowlby: teoría del apego

• Sistema de apego es un proceso del desarrollo central y
Síntomas
extendido en la vida del sujeto. observados
• La trayectoria de su desarrollo depende en parte de las
experiencias: desviaciones de condiciones ambientales
T. Del
afectan el sistema de apego. Vínculo?

Otro
Trastorno?
Enríquez, Angeles & Padilla, Pablo & Montilla, Isabel. (2008). Apego, vinculación temprana y psicopatología en la primera
infancia. Informaciones psiquiátricas: Publicación científica de los Centros de la Congregación de Hermanas Hospitalarias
del Sagrado Corazón de Jesús, ISSN 0210-7279, Nº. 193, 2008, pags. 249-292.
Handbook of infant mental health (1993)

• Zeanah, Mammen, Lieberman

• Autores cconsideran criterios
para el diagnóstico de Reactive
attachment disorder (RAD) en
la infancia temprana, y
definieron subtipos de t. del
vínculo en relación a
experiencias clínicas.

RAD, forma inhibida
Alteraciones en el patrón de comportamiento,
«emocionalmente retraído hacia los cuidadores».
Alteraciones sociales observadas como:
Mínima reacción social y emocional con los
demás.
«Afecto positivo limitado».
Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo
inexplicado.
El niño sufrió de un «patrón extremo de cuidado
insuficiente», lo que se manifiesta como:
Negligencia. Falta persistente, por parte de los
cuidadores, en cubrir las necesidades
emocionales básicas.
Repetitivos cambios de cuidador primario.
«Educación en contextos no habituales».
Es evidente antes de los cinco años de edad.
El infante tiene una edad de desarrollo de al
menos nueve meses.
RAD, forma desinhibida
Alteraciones en el patrón de comportamiento,
interacción activa con adultos extraños que presenta
dos o más características:
Reducida reticencia a aproximarse a adultos
extraños.
Excesivamente familiar comportamiento verbal o
físico.
«Recurre poco o nada al cuidador adulto después de
una salida arriesgada».
Disposición a irse con adultos extraños.
El niño sufrió de un «patrón extremo de cuidado
insuficiente», lo que se manifiesta como:
Negligencia. Falta persistente, por parte de los
cuidadores, en cubrir las necesidades emocionales
básicas.
Repetitivos cambios de cuidador primario.
«Educación en contextos no habituales».
El infante tiene una edad de desarrollo de al menos
nueve meses.

RAD, forma inhibida
Comienza durante los primeros cinco
años de la vida, y se caracteriza por
anormalidades persistentes en el
patrón de relaciones sociales»,
asociadas con alteraciones
emocionales y «que son reactivas a
cambios en las circunstancias del
entorno». Además puede mostrarse
temerosidad e hipervigilancia,
autoagresiones y agresiones contra
otros, aflicción y, ocasionalmente,
«falla de crecimiento».
RAD, forma desinhibida
Anormal patrón de comportamiento
social que surge durante los primeros
cinco años de vida. Se manifiesta pese
a «cambios profundos en las
circunstancias del entorno». Entre sus
características están la «búsqueda de
atención y comportamiento amistoso
indiscriminado», escasamente
adaptadas interacciones con pares y,
según las circunstancias, puede
asociarse con «perturbación emocional
o del comportamiento».
Apego

• Vínculos de apego: conexión emocional entre personas en relaciones

íntimas, se aplica a la relación padres-hijo.

• Conductas de apego: Conductas diseñadas para promover la proximidad

del cuidador principal.

• Sistema conductual de apego: uno de los 4 sistemas motivacionales

sugeridos por Bowlby (hambre,

• Constructo relacional
Sistemas

• Objetivo externo de proximidad física con

Sistema de apego el cuidador.

Sistema de
• Desde las primeras semanas hay curiosidad apego
Sistema exploratorio y motivación por conocer el entorno.

• Ligado al constructo de sociabilidad

Sistema afiliativo describe la motivación de involucrarse Sistema de
exploración
socialmente con otros desde recién nacido.

•Describe la monitorización y las

Sistema del miedo respuestas que establece el niño frente a
claves de peligro, sociales y no sociales.
Apego como Constructo Relacional
Apego: investigación

• Crítica:
Percepción -Se basa en un modelo simplista lineal entre tipo
del niño?
de apego (patrones limitados) y la organización
de dominios de funcionamiento social y
emocional a futuro (Kagan, 1992).
Relación
cuidador-
niño
Conductas Conductas
del cuidador del niño
más menos
indicativas indicativas
de apego de apego

(Emde, 1989)
Apego: investigación

• Nuevos focos de estudio:

• Mecanismos neuronales relacionados con
las consecuencias de la deprivación en la
Cambios Disregulación
infancia. metabólicos autonómica
• Estudios en ratas
• Estudios en primates: teoría Desapego
psicobiológica del apego aplicable a
humanos (Kraemer 1992).
Respuestas
Cambios en la
neuroendocrinas
neurotransmisión
e inmunológicas
Barg Beltrame, Gabriel. (2011). BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL APEGO: REVISIÓN TEMÁTICA. Ciencias Psicológicas, 5(1), 69-
81. Recuperado en 23 de abril de 2018, de http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
42212011000100007&lng=es&tlng=es.
Definiendo los Trastornos
del apego

• ¿Qué es apego normal?

• ¿Son los t. vinculares anormalidades
correlacionadas con un trastorno
clínico o son una patología en sí
mismos?
Clasificaciones

Nosología: RAD 1980

DSM III: características DSM III R: especifica DSM IV y CIE 10: Se
Clínica: Bowlby 1944,
centrales son déficit en edad de inicio menor a distingue dos tipos:
Spitz 1945
crecimiento y falta de 5 años. inhibido y desinhibido.
responsividad social.
Criterios alternativos: Zeanah (1996)

Desordenes Desordenes del desapego: similar a lo descrito en DSM y CIE

del desapego

Alteraciones
de la base Relación insana con uno de los cuidadores
segura

T. Del apego El niño reacciona a la pérdida de la relación de apego

interrumpido
T. Del Desapego

a) Desapego con inhibición

emocional Controversias
• Conductas asociadas a apego • El t. es consecuencia del tipo de
restringidas. apego, o además de la deprivación
• Alteración de la exploración. física y psicológica?

• Embotamiento afectivo. • Cómo diferenciarlo de un t.

depresivo?
• No responden o evitan interacciones
sociales.
• Problemas de autoregulación.
T. Del Desapego
b) Desapego con sociabilidad
indiscriminada
• Conductas relacionadas a apego
indiscriminadas.
• Carecen de la reticencia social que se
espera alrededor de extraños (2-4
años).
• Resultado de una limitación para
establecer vínculo único
(institucionalización).
• Graves problemas para protegerse a sí
mismos.
Controversias
• Se trata de una conducta de apego
indiscriminada o no?
• Es un t. de la conducta social o un t.
del apego?
• Sociabilidad indiscriminada, demasiado
sociable/amigable o falta de lectura
de claves sociales?
• - dimensional o categorial?
Distorsiones de la base segura
T. del apego con conductas
de riesgo
• Conductas excesivamente riesgosas o
provocativas frente al cuidador.
• Conductas autoagresivas o
heteroagresivas hacia el cuidador.
• Asociación con VIF.
• Serían intentos de atraer atención y
protección de un cuidador no
disponible o no confiable.
Controversias
• Autoagresión en niños: relación con
impulsividad/agresividad en general.
• Qué tan específicas de la relación son
estas conductas?
•  cuando son severas, persistentes y se
repiten sólo en ese contexto.
• Falta evidencia para esta categoría.
• Criterio de exclusión: TDAH, aunque es
difícil diagnóstico en menores de 3 años.
Distorsiones de la base segura
T. del apego con exploración
adhesiva/inhibida
• Figura de apego no cumple con su
función de base segura.
• La inclinación a aventurarse y
explorar es deficiente.
• No es generalizada, es
situacional: presencia del
cuidador en un lugar extraño, o
con la compañía de un extraño
Controversias
• Cómo determinar qué grado de
adhesividad es patológico?
• Cómo diferenciarlo del
temperamento?
• inhibición conductual
• Cuándo esta disregulación es
patológica?
Distorsiones de la base segura
T. del apego con conducta
vigilante/hipercomplaciente
• Niño se encuentra restringido
emocionalmente, en alerta del
cuidador.
• Ante las peticiones e indicaciones del
cuidador es hipercomplaciente.
• Temor a desagradar al cuidador.
• “Frozen watchfullness”.
• Complasencia compulsiva.
Controversias
• Patrón reconocido en literatura sobre
maltrato y en criterios DSM para RAD.
• Poco frecuente en clínica, más aún
formas extremas.
• Es un trastorno dimensional o
categorial?
• Inhibición normal?
• Cuanta variabilidad puede tener en su
conducta vigilante/hipercomplaciente?
Distorsiones de la base segura
T. del vínculo con inversión
de roles
• Es responsabilidad del niño
preocuparse y encargarse del
bienestar emocional del cuidador.
• Niño intenta controlar la
conducta del adulto: asociación
con apego desorganizado
temprano.
Controversias
• Dificultades en identificar casos
en la clínica.
• más evidente cuando el niño
crece y es capaz de expresar su
empatía por el cuidador y
ansiedad por su bienestar.
• Criterio agregado: alteración en
otras relaciones: ej: entre
hermanos.
Trastorno del apego interrumpido
• El niño experimenta la pérdida
súbita de su figura de apego.
• Criterios descritos por Robertson
(1989).
• Pérdida devastadora, distinta a
cualquier otra en otro punto del
ciclo vital.
Controversias
• Faltan estudios.
• Descripciones de niños que han
perdido a su cuidador por cambio
de hogar temporal o por
fallecimiento.
• Quienes desarrollan apego seguro
serían más vulnerables en esta
situación?
• Tener más de un cuidador
amortigua la pérdida?
A Two-Year Old Goes to the Hospital (1952)
Conclusiones

• Es necesario definir que el objeto de estudio es la relación del niño con el

cuidador principal, no características individuales del niño.
• Los dominios de la relación a estudiar son aquellos indicativos de apego
(conductas observadas del padre al bebé y del niño hacia el padre).
• Enfocarse en la relación específica de apego y no en la socialización en general.
Conclusiones

• Observar el desarrollo del apego.

• Métodos diagnósticos: aún no se desarrollan lo suficientemente
específicos ni sensibles para la clínica.
• Evaluación ideal: historia y percepciones de los cuidadores,
observación del niño y los padres en ambiente natural y en
situación clínica.
Gómez Muzzio S, Esteban, Muñoz, María Magdalena, & Santelices, María Pía. (2008). Efectividad de las Intervenciones
en Apego con Infancia Vulnerada y en Riesgo Social: Un Desafío Prioritario para Chile. Terapia psicológica, 26(2), 241-
251. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-48082008000200010