PERDARAHAN DALAM

KEHAMILAN

Dwiyanarsi Yusuf
 KE
 Trimester 1 (<12-14 minggu)
 KE
MOLA
HIDATIDOSA  Mola Hidatidosa
 Abortus

Abortus
 Trimester 2 (<20 minggu / <22 minggu)
 Abortus
Solusio
Placenta
 Trimester 3 (>22 minggu)
 Solusio Placenta
Placenta
Previa  Placenta Previa
 KE (Kehamilan Ektopik)
KE
 Terjadi karena telur yang dibuahi berimplantasi di luar kavum
Overview uteri (<12-14 minggu), faktor:
 Tuba : riw KE, trauma (riw operasi tuba/tubektomi), menggangu
Diagnosis dan kerja silia  endosalpingitis (infeksi), merokok
pemeriksaan  Uterus, mis: endometriosis, riw SC, IUD
 Lain2 : TRB (insem atau bayi tabung), multigravid, usia >40
Management tahun, pelvic inflamatory disease (PID), mis: chlamydia

 Terjadi ruptur (perdarahan masif dan nyeri abd)  KET

MOLA
HIDATIDOSA
 Sebagian besar terjadi di Tuba, sebagian lagi ovarium, rongga
peritonium, dan serviks
Abortus
 Tuba dibagi 4:
Solusio  Infundibulum (4)
Placenta  Ampula (paling sering)
 Ismus (2)
Placenta
Previa  Pars Interstitialis (3)
  Tanda dan gejala KE  tidak khas
KE  Gejala muncul jika sudah terjadi KET
Overview  Amenore (test pack +), ada tanda2 kehamilan
 Efek vasovagal dengan Bradikardia dan hipotensi
Diagnosis dan
pemeriksaan  Perdarahan pervaginam  pucat, anemi, syok
 Nyeri perut bagian bawah dan kram perut
Management
 PF : nyeri goyang portio, serviks tertutup, penonjolan
pada cavum douglas  perdarahan intra abdomen banyak
MOLA
HIDATIDOSA  Pemeriksaan penunjang
 HCG  konfirmasi kehamilan
Abortus
 Perifer lengkap  konfirmasi anemia dan leukositosis 
ada perdarahan
Solusio
 Kuldosintesis  melihat ada darah cavum douglas
Placenta
 USG  melihat kantong janin
Placenta  Laparoskopi
Previa
  Don’t  Dilatasi dan Kuret
KE  Kemungkinan adanya kehamilan di uterus

Overview  Do: (sudah di RS, menerima pasien rujukan)

Diagnosis dan
 ABC dulu (lihat tanda syok)
pemeriksaan  Pasang IV line dan kateter  Tangani kehilangan
darah/syok  NaCl 0,9% atau RL (cairan tergantung
Management
kondisi pasien)
 Laparatomi, pertimbangkan: (kondisi pasien, fungsi
MOLA
HIDATIDOSA reproduksi)
 Rusak berat dan syok  Salpingektomi (memotong tuba)
Abortus
 Ringan  Salpingostomi (mempertahankan tuba, buang
hasil konsepsi)
Solusio
Placenta  Terapi dengan obat  dilakukan selama 8 hari
 MTX (1 mg/kg IV or IM) hari 1,3,5,7
Placenta
Previa  Leucovorin/citrovorum (0,1 mg/kg IM) hari 2,4,6,8
 KE  Do:
Overview  Pantau B-HCG
 Sebelum pulang  konseling penggunaan kontrasepsi
Diagnosis dan
pemeriksaan  Jadwalkan kunjungan setelah 4 minggu

Management  Atasi anemia  tablet SF 60 mg/hari

MOLA
HIDATIDOSA

Abortus

Solusio
Placenta

Placenta
Previa
 KE
MOLA HIDATIDOSA
MOLA
HIDATIDOSA  Salah satu bagian dari penyakit trofoblas
gestasional  terdapat kelainan pada vili
Overview
koriales berupa proliferasi dan edema
Diagnosis
dan  Insiden :
pemeriksaan  Indonesia  1 dari 100 kehamilan
Management  US  1-2 dari 1000 kehamilan

Abortus  Mola hidatidosa:

Solusio  Komplit (90%)

Placenta  Parsial
Placenta
Previa
 KE
MOLA HIDATIDOSA
MOLA
HIDATIDOSA  Faktor risiko

Overview  Usia
 Terlalu muda
Diagnosis
dan  36-40 tahun  2x lebih besar risiko
pemeriksaan  >40  10x lebih besar

Management  Riw. Mola sebelumnya

 Kontrasepsi oral
Abortus
 Merokok
Solusio
Placenta  Defisiensi vit  b-caroten

Placenta
Previa
 KE  Diagnosis dan Pemeriksaan
 Amenore
MOLA  Takikardia dan berdebar2  tanda2 krisis tiroid 
HIDATIDOSA
semakin besar uterus, kemungkinan tirotoksikosis
meningkat  prognosis buruk
Overview
 Mual dan muntah  biasanya lebih berat; HCG lebih
tinggi
Diagnosis
dan  Perdarahan  sering anemia  kadang hanya
spotting – banyak  disertai dengan “anggur”
pemeriksaan (namun jika sudah keluar anggur, biasanya
perdarahan sudah semakin banyak)
Management  Nyeri perut
Abortus  Ukuran uterus
 Komplit  lebih besar dari usia kehamilan
Solusio  Parsial  sama atau bahkan lebih kecil
Placenta
 Tidak ditemukan tanda kehamilan pasti  balotemen
(-) dan janin
Placenta
 Serviks terbuka
Previa
 KE  Pemeriksaan Penunjang

MOLA  Laboratorium
HIDATIDOSA
 Kadar hormon HCG

Overview  Hb  konfirmasi anemia

 Pemeriksaan hormon tiroid  apabila ada tanda2

Diagnosis
krisis tiroid
dan
pemeriksaan  USG
 Gambaran mola  sarang tawon/badai salju
Management
(snow flake pattern), ada/tidak janin
Abortus  Ada/tidak kista lutein  jika ada, risiko
keganasan lebih besar
Solusio
Placenta  Foto thorax
 Terdapat emboli sel trofoblas ke paru
Placenta
Previa
  Prinsip penanganan
KE
 Evakuasi mola
MOLA  Pantau hCG
HIDATIDOSA
 Terapi mola:
Overview 1. Perbaiki keadaan umum
a. Stabilkan kondisi
Diagnosis
dan b. Transfusi  jika diperlukan
pemeriksaan c. Tangani hipertensi dan krisis tiroid
2. Pengeluaran jaringan mola
Management
 Vakum kuretase  bila serviks belum dilatasi (pasang
Abortus laminaria selama 24 jam; besar alat 10-12 mm)  tanpa
pembiusan

Solusio  Pemberian uterotonika (memperbaiki kontraksi)  10 IU

dalam 500 mL NaCl 0,9% atau RL, kec. 40-50 tts/menit
Placenta
 Sediakan transfusi  perdarahan banyak

Placenta  Jarang dilakukan induksi persalinan/histerektomi 

Previa perdarahan lebih banyak (ACOG 2004)
Histerektomi  dapat dilakukan pada wanita:
a. Sudah memiliki anak / tidak ingin hamil
b. Usia 40 tahun atau lebih
 KE  Follow up
 Minimal 6 bulan jangan hamil  kontrasepsi
MOLA hormonal; gak ingin hamil lagi  tubektomi
HIDATIDOSA
 Jika hCG serum sudah normal  pantau setiap 6
Overview bulan  jika masih normal, kehamilan dibolehkan
Diagnosis  Jika kadar hCG serum menurun dalam 48 jam
dan setelah evakuasi, pantau hCG setiap 1-2 minggu
pemeriksaan
 Jika kadar hCG serum menetap/meningkat dalam
Management 2x pemeriksaan  rujuk ke senter yang punya
fasilitias kemoterapi
Abortus  Jika hCG urin belum negatif dalam 8 minggu 
rujuk
Solusio
Placenta
 Komplikasi : perdarahan, perforasi uterus,
Placenta emboli sel trofoblas (mis;paru), keganasan,
Previa tirotoksikosis
 KE

MOLA
HIDATIDOSA
ABORTUS
 Pengeluaran hasil konsepsi/terhentinya kehamilan
Abortus secara spontan sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan
Overview

Diagnosis  RCOG  berakhirnya kehamilan sebelum usia

dan kehamilan mencapai 24 minggu lengkap
pemeriksaan
 WHO  sebelum usia 22 minggu
Management
 Definisi lain  kehamilan yang gagal berkembang,
Solusio yang mengakibatkan kematian embrio atau janin
Placenta dengan berat <500 gr atau sebelum usia kehamilan
mencapai 20 minggu
Placenta
Previa  Insiden  15-20%
 KE  Faktor risiko
MOLA  Fetus
HIDATIDOSA

Abortus
Overview

Diagnosis
dan
pemeriksaan
Turner
Management

Solusio
Placenta

Placenta
Previa
  Faktor risiko
KE
 Maternal
MOLA
HIDATIDOSA  Usia

 Infeksi  toksoplasma, chlamydia

Abortus  Penyakit kronik  TB

 Kelainan endokrin  hipotiroid, DM, insufisiensi progesteron

Overview
 Nutrisi
Diagnosis  Penggunaan obat dan lingkungan
dan
 Rokok, alkohol, kafein, kontrasepsi
pemeriksaan
 Faktor imunologi
Management  Kelainan fungsi koagulasi darah  trombofilia

 Trauma perut
Solusio
Placenta  Faktor uterus  leiomyoma, asherman syndrome (perlekatan
uterus akibat jaringan parut yg disebabkan kuret), riw. ab
Placenta  Paternal
Previa
 Kelainan kromosom sperma
 KE  Abortus
MOLA  Keguguran mengancam  iminens
HIDATIDOSA
 Sedang berlangsung  insipiens
Abortus  Jaringan belum keluar sempurna  inkomplit
 Jaringan sudah keluar semua  komplit
Overview
 Kematian produk konsepsi yang tidak diketahui
Diagnosis (bertahan sampai berhari2, minggu bahkan bulan)
dan  missed / kegururan tertahan
pemeriksaan
 Abortus septik
Management  Terjadi tanda2 infeksi  keputihan berbau, demam

Solusio
Placenta

Placenta
Previa
 KE

MOLA
HIDATIDOSA

Abortus
Overview Terbuka

Diagnosis
dan
pemeriksaan

Management

Solusio
Placenta

Placenta
Previa
 Perdarahan (+)
KE

MOLA
HIDATIDOSA Nilai serviks &
hasil konsepsi

Abortus
IMINENS INSIPIENS INKOMPLIT KOMPLIT MISSED

Overview

Diagnosis Nilai tanda vital

dan Syok  tangani
pemeriksaan Rawat  IV Line

Management a. Konseling  risiko, tindakan, dan kontrasepsi

a. b. Pertahankan
<16 minggu : evakuasi (AVM). Jika tidak dapat dilakukan
kehamilan
b. ergometrin
Bedrest 0,2 mg IMseksual
/ tidak hubungan (dapat diulang 15 menit)
Solusio c. c. Perdarahan
>16 minggu
evakuasi
kadar
: tunggu
(AVM).
progesteron
pengeluaran
berhenti  nilai kadar Hb,
Dapat
serum dandiberikan
secara spontan dan
USG 40 IU oksitosin/1 L
Placenta tiapNaCl 0,9% /atau
2 minggu RL IV, kec. 40 tts/mnt
4 minggu
d. d. Perdarahan
Berikan misoprostol
berlanjut  nilai ulang
e. e. JikaPemeriksaan miksroskopik
terdapat tanda infeksi (demam) 
Placenta f.
f. berikan
Evaluasi setiap 30 menit
antibiotika oral selama 2 jam  pindah ruang
5 hari
rawatanti imunoglobulin D  pada
Berikan
Previa g. wanita
Selama 24 jam
rhesus (TTV, Hb >8 gr/dL, produksi urin baik) 
negatif
pulangkan
 KE  INKOMPLIT
MOLA
HIDATIDOSA a. Konseling  risiko, tindakan, dan kontrasepsi
b. <16 minggu, perdarahan berat: evakuasi dengan AVM atau kuret
tajam jika AVM tidak tersedia. Jika tidak dapat dilakukan segera
Abortus  ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit)
c. <16 minggu, perdarahan ringan/sedang: evakuasi dengan jari
Overview atau forceps cincin (misoprostol 600ug/oral dosis tunggal atau
400ug sublingual dosis tunggal)
Diagnosis d. >16 minggu : infus 40 IUoksitosin/1 L NaCl 0,9% atau RL IV,
dan kec. 40 tts/mnt  membantu pengeluaran hasil konsepsi
pemeriksaan e. Jika demam  berikan antibiotik sebelum dilakukan tindakan
evakuasi
f. Pemeriksaan miksroskopik
Management
g. Evaluasi setiap 30 menit selama 2 jam  pindah ruang rawat
h. Selama 24 jam (TTV, Hb >8 gr/dL, produksi urin baik) 
Solusio pulangkan
Placenta

Placenta
Previa
 KE
 KOMPLIT

MOLA a. Konseling  dukangan dan kontrasepsi

HIDATIDOSA b. Tidak perlu tindakan
c. Observasi keadaan ibu  baik  pulang
d. Evaluasi setelah 2 minggu
Abortus
 MISSED
Overview

Diagnosis
dan
pemeriksaan

Management

Solusio
Placenta

Placenta
Previa
 KE  MISSED
MOLA  Jika terdapat tanda2 abortus septik: (selain
HIDATIDOSA
evakuasi, berikan)
 Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g/6 jam
Abortus
 Gentamicin 5 mg/kgBB IV / 24 jam
Overview  Metronidazol 500 mg IV / 8 jam

Diagnosis
dan Diberikan sampai bebas demam selama 48 jam
pemeriksaan

Management

Solusio
Placenta

Placenta
Previa
 KE
AVM (Aspirasi Vakum
MOLA
HIDATIDOSA Manual)
Abortus  Salah satu teknik yang efektif untuk evakuasi
sisa konsepsi pada abortus inkomplit
Overview
 Dilakukan dengan cara  mengisap sisa
Diagnosis
konsepsi dari kavum uteri dengan tekanan
dan
pemeriksaan negatif sebesar 1 atm atau 660 mmHg

Management

Solusio
Placenta

Placenta
Previa
HEMORAGIK ANTEPARTUM
(HAP)
Dwiyanarsi Yusuf
  HAP terjadi >22 minggu usia kehamilan,
biasanya sering terjadi pada usia kehamilan >32
minggu

 Penyebab tersering adalah kelainan placenta

 Dapat dibagi menjadi:

PERDARAHAN
ANTEPARTUM
 Placenta previa
 Solusio placenta
 Belum jelas penyebabnya
 KE

MOLA
Placenta Previa
HIDATIDOSA
 Placenta yang letaknya abnormal, yaitu berimplantasi
ABORTUS pada segmen bawah uterus atau mendekati ostium
interna

Placenta  Pada kondisi normal  placenta berada di bag. atas

uterus (fundus) ; tempat normal tdk kondusif
Previa (vaskularisasi / atrofi pada desidua)  placenta previa
Overview  Insiden 1/300 kelahiran

Diagnosis  Sumber perdarahan  sinus uterus atau sinus marginalis

dan
pemeriksaan  Faktor risiko

Management  Multiparitas  atrofi desidua

 Usia lanjut
Solusio
 Riw. SC
Placenta
 KE Terbagi 4:
Totalis  menutupi seluruh ost. interna
MOLA Parsial  menutupi sebagian ost. interna
HIDATIDOSA Marginalis  pinggir placenta tepat dipinggir ost.interna
Letak rendah  3-4 cm dari ost.interna
ABORTUS

Placenta
Previa
Overview

Diagnosis
dan
pemeriksaan

Management

Solusio
Placenta
 KE
 Tanda & Gejala
MOLA  Perdarahan  32 minggu, namun bisa lebih cepat
HIDATIDOSA
 Darah segar
ABORTUS
 Tidak nyeri, abdomen lemas
 Tidak ada kontraksi uterus
Placenta  Bagian terendah janin belum masuk PAP
Previa  Kondisi janin normal / gawat janin

Overview  Diagnosis
 Penegakan diagnosis dengan: Pemeriksaan dalam
Diagnosis
dan  Anamnesis,
pemeriksaan  Pemeriksaan luar (kepala masih melayang),
 Pemeriksaan in spekulo  menentukan asal perdarahan
Management
 USG  menilai posisi placenta

Solusio
Placenta
 KE  Prinsip penanganan
 Rujuk
MOLA
HIDATIDOSA  Transfusi

ABORTUS  Operasi

 Management
Placenta  Terapi aktif (terminasi  normal / SC)
 Usia kehamilan cukup bulan
Previa
 Plasenta letak rendah/parsial/marginal, presentasi kepala,
multigravida, pembukaan >5 cm  pecahkan selaput
Overview ketuban  membantu mengurangi perdarahan
 Janin mati atau mengalami anomali
Diagnosis
 Perdarahan aktif dan banyak
dan
 Jahit lokasi perdarahan, Pasang infus oksitosin 10 IU / 500
pemeriksaan mL NaCl 0,9% atau RL, kec. 60 tts/mnt
 Ligasi arteri atau histerektomi
Management
 Terapi pasif / managemen ekspektatif
Solusio  Perdarahan sedikit, berhenti. Belum ada inpartu. Ibu
Placenta (Hb/hematokrit) dan janin (DJJ) dalam kondisi baik
 KE
 Management
MOLA
HIDATIDOSA  Tangani kehilangan darah  NaCl 0,9% / RL IV

ABORTUS a. >37 minggu  terminasi

b. <37 minggu & perdarahan banyak  terminasi
Placenta c. <37 minggu & perdarahan sedikit  ekspektatif
Previa  Tirah baring, perbaiki anemia (SF 60 mg oral/hari
selama 1 bulan / transfusi), antibiotik profilaksis
Overview  USG

Diagnosis  Tokolitik (MgSO4 4 gr IV  4 gr/6 jam atau

dan nifedipin 3 x 20 mg/hari)
pemeriksaan  Bethametason 12 mg IV  pematangan paru

Management

Solusio
Placenta
 KE ABC
Perdarahan > 22 minggu Pasang IV line,
kateter, periksa lab
MOLA
HIDATIDOSA

ABORTUS Darah segar, tidak nyeri

PLACENTA PREVIA

Placenta
Previa >37 mggu <37 mggu

Overview

Diagnosis sedikit banyak sedikit banyak

dan
pemeriksaan
SC Ekspektatif SC
normal SC
Management
Tirah baring
Solusio Atasi anemia (SF+transfusi)
Tokolitik
Placenta Betamethason
 KE
 Komplikasi
MOLA
HIDATIDOSA
 Maternal
 Anemia dan syok
ABORTUS
 Infeksi

Placenta  Solusio placenta meningkat

Previa  Janin
 Asfiksia
Overview
 Pertumbuhan janin terhambat

Diagnosis  Malformasi genital

dan
pemeriksaan

Management

Solusio
Placenta
 KE

MOLA
HIDATIDOSA
Solusio Placenta
 Terlepasnya placenta dari tempat implantasinya sebelum janin
ABORTUS lahir (epidemiologi 1/200 kelahiran)

PLACENTA
 Etiologi  belum jelas
PREVIA  Def. Asam folat
 Trauma abdomen
 Versi luar
Solusio  Hidramnion  uterus besar 
Placenta tekanan vena kava meningkat
 Tali pusat pendek
Overview
 Faktor risiko:
Diagnosis  Usia  hipertensi meningkat
dan  Anemia,
pemeriksaan
 multiparitas  endometrium jelek
 pre-eklamsia,
Management
 riw. Solusio
 KE
 Diagnosis
MOLA
HIDATIDOSA  Nyeri abdomen  jika darah terperangkap  lebih
ABORTUS nyeri
 Perdarahan per vaginam
PLACENTA
PREVIA  Uterus  Abdomen  keras dan tegang
 Anemia & hipovolemia  perdarahan banyak
Solusio  Janin sering mati
Placenta  Pemeriksaan
Overview  USG  melihat janin, adanya bayangan darah
bebas, dan bekuan darah di belakang placenta
Diagnosis
dan
pemeriksaan

Management
 KE
 Komplikasi
MOLA
HIDATIDOSA  Janin prematur
ABORTUS  Gangguan koagulopati
 Gagal ginjal
PLACENTA
PREVIA  Hipovolemia  oliguria / anuria  kerusakan
tubular / nekrosis

Solusio
Placenta
Overview

Diagnosis Gangguan koagulopati dan gangguan ginjal  reperfusi

dan
pemeriksaan baik bersamaan dengan pengosongan uterus 
Management
kelangsungan hidup janin
 KE
 Tatalaksana
MOLA
HIDATIDOSA  Perdarahan ringan-sedang  bergantung DJJ
ABORTUS  Bed rest

 Observasi
PLACENTA
PREVIA  USG

 Pemeriksaan lab (Hb, Ht, pembekuan darah)

Solusio
Placenta
Overview

Diagnosis
dan
pemeriksaan

Management
 KE
 Tatalaksana
MOLA
HIDATIDOSA  Perdarahan banyak
ABORTUS  Transfusi darah

 Pemecahan ketuban  merangsang dimulainya

PLACENTA persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin
PREVIA
 Infus oksitosin

 Terminasi
Solusio
 Pembukaan lengkap  ekstraksi vakum
Placenta  Belum lengkap  SC

Overview

Diagnosis
dan
pemeriksaan

Management
Terima kasih