DOKTER KELUARGA DAN

BPJS KESEHATAN
Presented by Agatha Qyara Annabella
Kedokteran keluarga?
• Konsep awal  alternatif pengembangan karier dokter di samping
karir spesialis
Prinsip kedokteran keluarga
- pelayanan yang holistik dan komprehensif
- pelayanan yang kontinu
- pelayanan yang mengutamakan pencegahan
- pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif
- penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integrasi dari
keluarganya
- pelayanan yang mempertimbangkan keluarga
- lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya, pelayanan yang
menjunjung tinggi etika dan hukum
- pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan,
pelayanan yang sadar biaya dan mutu
Dokter keluarga?
• dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang
komprehensif, kontinu, mengutamakan pencegahan, koordinatif,
mempertimbangkan keluarga, komunitas dan lingkungannya dilandasi
keterampilan dan keilmuan yang mapan.
• dokter yang memberi pelayanan kesehatan yang berorientasi
komunitas dengan titik berat pada keluarga sehingga ia tidak hanya
memandang penderita sebagai individu yang sakit tapi sebagai bagian
dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila
perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya
Dokter keluarga  Sistem JKN?

Memberikan pelayanan kesehatan paripurna kepada peserta dan

keluarganya dalam rangka meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat masyarakat guna mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal
TUGAS DOKTER KELUARGA
• Memberikan pelayanan kesehatan paripurna, efektif dan efisien, sesuai ketentuan yang
berlaku

• Meningkatkan peran serta keluarga dan masyarakat peserta agar

berperilaku hidup sehat

• Menjalin kerjasama dengan semua fasilitas kesehatan dalam rangka

rujukan

• Menjaga agar sumberdaya yang terbatas digunakan seefisien mungkin

• Menjaga hubungan baik dan terbuka dengan para pelaku jaminan

pemeliharaan kesehatan masyarakat lainnya
 BPJS

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial merupakan badan hukum publik

yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial
• Tujuan  mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan, terpenuhinya
kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota
keluarganya.

• BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

• Seluruh WNI maupun WNA yang tinggal di Indonesia > 6 bulan wajib
mendaftarkan diri sebagai peserta BPJS
Fungsi
• 5 stars doctor:
- Care provider
- Communicator
- Decision maker
- Manager
- Community leader
Prinsip dalam sistem JKN
• Kegotongroyongan
• Nirlaba
• Keterbukaan
• Kehati-hatian
• Akuntabilitas
• Portabilitas
• Kepesertaan bersifat wajib
• Dana amanat
• Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan Peserta.
Fungsi BPJS
• BPJS Kesehatan  menyelengarakan Program Jaminan Kesehatan.
• BPJS Ketenagakerjaan  menyelenggarakan program Jaminan
Kecelakaan Kerja, Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun, dan Jaminan
Kematian.
Tugas BPJS
• melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta
• memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja
• menerima bantuan iuran dari pemerintah
• mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta
• mengumpulkan dan mengelola data peserta jaminan social
• membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program
jaminan sosial
• memberikan informasi mengenai penyelenggaraan jaminan sosial
kepada peserta dan masyarakat
Manfaat sistem JKN oleh BPJS
• Manfaat adalah faedah jaminan yang menjadi hak peserta dan
anggota keluarganya
• Setiap peserta memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat
pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang
diperlukan.
• Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian
pelayanan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar,
keluarga berencana dan skrining kesehatan.
• Penyuluhan kesehatan  Pengelolaan faktor risiko penyakit dan PHBS
• Imunisasi dasar  BCG, DPT-HB, polio dan campak
• KB  konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi
• Skrining kesehatan  diberikan untuk deteki risiko penyakit dan
mencegah dampak lanjutan penyakit tertentu
• Jenis penyakitnya termasuk kanker, bedah jantung, hingga
hemodialisis (pada gagal ginjal)
• Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud terdiri atas
manfaat medis dan manfaat non medis.
• Manfaat medis diberikan sesuai indikasi medis dan standar pelayanan
serta tidak dibedakan berdasarkan besaran iuran peserta
• Manfaat non medis diberikan berdasarkan iuran peserta, meliputi
manfaat akomodasi layanan rawat inap dan ambulans.
 BPJS
Biaya premi Terjangkau
Batasan limit No limit
Fasilitas kesehatan Cukup lengkap (rawat inap, rawat
jalan, optik, pelayanan gigi,
pelayanan kehamilan)
Pilihan rumah sakit Terbatas, hanya pada RS yang
sudah ditunjuk BPJS.
Pelayanan Lebih berbelit-belit, memerlukan
banyak prosedur, terutama sistem
rujukan dengan antrian yang
panjang
Asuransi Swasta
Lebih mahal
Limited , bisa dirawat di RS yang
ditanggung pihak asuransi swasta
sesuai dengan batas maksimum
biaya yang tekah disetujui
Cukup lengkap (rawat inap, operasi,
ambulans, obat, kunjungan dokter).
Ada asuransi swasta yang
mengharuskan pasien membayar
premi lagi jika ingin rawat jalan
dengan biaya yag cukup mahal
Tidak terbatas, peserta leluasa
untuk memilih.
Lebih cepat, peserta bisa langsung
ke rumah sakit atau faskes lain
untuk mendapat pelayanan segera
 - Istri atau suami yang sah dari peserta
Pekerja Penerima Upah - Anak kandung, anak tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari peserta, dengan
kriteria:
1. Tidak atau belum pernah menikah atau

• Pegawai Negeri Sipil (PNS) tidak mempunyai penghasilan sendiri

• Anggota TNI/POLRI 2. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun

atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun
• Pejabat Negara yang masih melanjutkan pendidikan formal

• Pegawai pemerintah non PNS

• Pegawai Swasta
• Pekerja yang menerima upah dan juga WNA yang bekerja di Indonesia
minimal selama 6 bulan

Peserta PPU didaftarkan oleh instansi/perusahaan tempat bekerjanya, yang

iurannya ditanggung oleh perusahaan/badan usaha dan karyawan yang
bersangkutan. Cukup 1 orang yang membayar sekaligus untuk 4 anggota
keluarganya.
Pekerja Bukan Penerima Upah
• Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri
• Pekerja tetapi bukan pekerja penerima upah

Peserta PBPU harus menjadi peserta BPJS Mandiri dengan cara

mendaftarkan diri beserta anggota keluarganya ke kantor BPJS sebagai
peserta BPJS Mandiri atau perorangan.

Peserta BPJS Mandiri, iuran bulanan BPJS harus ditanggung sendiri oleh
setiap peserta yang bersangkutan dengan besar iuran sesuai dengan
kelas yang diambil.
Bukan Pekerja
• Investor
• Pemberi kerja / pemilik perusahaan
• Penerima pensiunan (PNS, anggota TNI/POLRI, dan pejabat Negara yang
berhenti dengan hak pensiun, janda/duda beserta anak yatim penerima
hak pensiun)
• Veteran perang
• Perintis kemerdekaan
• Janda/duda atau anak yatim dari perintis kemerdekaan
• Bukan pekerja tetapi mampu membayar iuraan

Pendaftaran menjadi peserta BPJS Mandiri

Peserta PBI  Perpres No 101 Tahun 2011

• fakir miskin dan orang tidak mampu

Iuran dalam BPJS (per 1 April 2016)
• Iuran bulanan Peserta BPJS Mandiri / Individu
Kelas I: Rp 80.000,00
Kelas II: Rp 51.000,00
Kelas III: Rp 25.500,00

• Iuran bulanan Peserta BPJS PBI

Rp 23.000,00 untuk semua kelas  tetap ditanggung pemerintah
Iuran dalam BPJS (per 1 April 2016)
• Iuran bulanan BPJS untuk PPU
Iuran bulanan peserta PPU yang terdiri atas pejabat negara, pimpinan
dan anggota DPRD, PNS, prajurit, anggota TNI/POLRI, kepala desa dan
perangkat desa dan pegawai swasta sebesar 5% (3% oleh pemberi
kerja, 2% oleh peserta) dari gaji/upah dan tunjangan tetap per bulan,
biaya tersebut sekaligus untuk 5 anggota keluarga (suami, istri, 3 orang
anak)
Sistem Denda dalam Iuran BPJS
• Pembayaran iuran BPJS berakhir sampai tanggal 10 bulan yang bersangkutan.
• Jika melebihi tanggal jatuh tempo, akan dikenakan denda.
• Jika selama 3 bulan tunggakan belum dibayar  kepesertaan BPJS dinonaktifkan

Update 1 Juli 2016

Denda akan dihapus, tetapi jika peserta menunggak iuran > 1 bulan, maka
kepesertaan BPJS dinonaktifkan
Denda untuk peserta BPJS yang rawat inap tidak dihapus, jika tunggakan > 45 hari,
dikenakan denda sebesar 2,5% dari perkiraan biaya paket Indonesian Case based
Groups berdasarkan diagnosis dan prosedur awal setiap bulan yang tertunggak
(bulan tunggakan maksimal 1 bulan, denda maksimal Rp 30.000.000,00)