VEDIKA

(VERIFIKASI DIGITAL KLAIM)

1
 AGENDA

PENDAHULUAN
VEDIKA
IMPLEMENTASI VEDIKA

2
PENDAHULUAN

3
 Landasan Hukum
Undang-Undang Nomor Dalam pengembangan pelayanan
kesehatan, Badan Penyelenggara
40 Tahun 2004 tentang Jaminan Sosial menerapkan sistem
Sistem Jaminan Sosial kendali mutu dan kendali biaya;
Nasional dan membayar fasilitas kesehatan
secara efektif dan efisien

Pelayanan kesehatan kepada

Peraturan Presiden Peserta Jaminan Kesehatan harus
Nomor 12 Tahun 2013 memperhatikan mutu pelayanan,
berorientasi pada aspek keamanan
tentang Jaminan pasien, efektifitas tindakan,
Kesehatan kesesuaian dengan kebutuhan
pasien, serta efisiensi biaya.

4
 Input Outcome
Proses
Kredensialing/ UR
Demand Rekredensialing KBK

176,9 JUTA ASURANSI

APRIL 17
Performance Based Payment
KESEHATAN
SOSIAL
Faskes
PESERTA
Strategic Primer
Purchasing Kontak, RNS,
Outcome
PeerReview, • CSI

Kendali Mutu dan Biaya

RBK ,FK PSI
BPJS • Indeks
Kesehatan Kualitas
Faskes
Faskes • WTA
• Pelkes sesuai kebutuhan Rujukan • Keluhan
medik
FK, Kasus,
Amanah • Bermutu sesuai standar
• Dilakukan oleh orang, UC
tempat dan waktu yang
tepat Supply
PPU PBPU BP • Pelaksanaan efektif dan
efisien Performance Based

Input Proses
• RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi Outcome
Kredensialing/ Indikator
• RNS: Rujukan Non Spesialistik UR
Rekredensialing Kualitas
• FK: Faskes Kerjasama
5
 FAKTA IMPLEMENTASI PROSES KLAIM FKRTL

Perpres No 19 tahun 2016, pasal 38

 BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan kesehatan 15 hari kerja
sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
 BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada Fasilitas Kesehatan sebesar 1% dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 bulan keterlambatan
 Keluhan Rumah
Sakit
Verifikator mencoret Resume Medis &/ Verifikator tidak melakukan
Laporan Operasi konfirmasi
Verifikator mengancam penundaan
Verifikator memasuki ranah medis
klaim

Posisi verifikator di Rumah Sakit menyebabkan kontak yang intens

antara verifikator dengan petugas RS dan Dokter Spesialis sehingga
menimbulkan bermacam kejadian dan membangun persepsi yang
berbeda
Proses verifikasi membutuhkan waktu yang
lama

Menurunkan Kepuasan Faskes terhadap BPJS

Kesehatan 7
Keluhan Verifikator BPJS Kesehatan

Merasa terancam dan

lingkungan kerja kurang Merasa tidak dipercaya
nyaman

Verifikasi yang terburu-

Jumlah Klaim yang terus
buru karena target
meningkat
waktu penyelesaian klaim

8
Benchmark Canada
VERIFICATION PROGRAM

VP1 VP2
Random electronic Acceptable records Submit records of
Provider/ selection of one for three service for one claim
service for each consecutive every third month Acceptable records
Physician physician per month months (every six pay
(for three months) periods).

Physician is requested
Physician is requested Claim is
to submit the record
of service to Audit
to submit the record of released for
service to Audit Services
Services within 14
within 14 days. payment
days.

The patient is Unacceptable The patient is

record and Unacceptable
simultaneously simultaneously
requested to verify unacceptable fee requested to verify the
record and
the service billed and code service billed and unacceptable fee
physician record is physician record is code
reviewed by the audit reviewed by the audit
staff staff

Compliance
Program

9
Benchmark Claim Review System in Taiwan

10
Benchmark South Korea
Fee Claim Review

11
VEDIKA

12
 ROADMAP ELECTRONIC CLAI

2016 2017 2018 2019 2020 2021

UJICOBA
VEDIKA
Existing Vedika E-claim

People

Process
 Place  Hospital  Branch Office  Branch Office
 Mechanism  Unclear  Clear  Clear
 Time  Varies  standard  standard
 Paper  Paper +++++  Paper +  Paper less

Technology  60% Manual  30% Manual  10% Manual

 40% IT  70% IT  90% IT

13
 Pemindahan fungsi verifikasi ke Kantor
Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
 Verifikasi dilakukan oleh Verifikator BPJS
Kesehatan secara digital menggunakan
Aplikasi Vclaim dan Vidi

vedika

Exisiting

14
 TRUST
FAIRNESS

SIMPLIFIKASI

VEDIKA

PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI

15
 UJI COBA VEDIKA
UJI COBA DI 12
RS TAHAP PELAKSANAAN

16
HASIL UJI COBA : KEJELASAN RS Pelamonia Makasar
WAKTU VERIFIKASI

PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN

PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
70 25%

60
20%
50
% Berkas
Hari setelah 40
15% Klaim
bulan Dikembalikan
pelayanan
30
10% dibandingkan
diberikan total klaim
20
5%
oleh BPJS
10 Kesehatan
0 0%
Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4

Pembayaran Klaim Pengembalian Berkas Klaim

Pembayaran Klaim Semakin Cepat, Jumlah Berkas Klaim

Yang Dikembalikan Semakin Sedikit
HASIL UJI COBA : KEJELASAN TUGAS DAN KEWAJIBAN RS Pelamonia Makasar
FASKES & BPJSK
KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA
15 Hari Kerja
Bulan Pelayanan
Diberikan

Klaim Diajukan Ke Klaim Dibayarkan

BPJS Kesehatan ke Rumah Sakit
Tanggal 10 Tanggal 28

RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI)

Berkas klaim
• Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan
dikembalikan oleh
• Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan BPJSK ke Rumah Sakit
• Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang sebesar 0,4% dari total
1. Ketua 1 Orang Dokter Spesialis klaim. Dilengkapi untuk
2. Verifikator Medis 1 orang Dokter Spesialis dan 1 orang ditagihkan bulan
Dokter Umum berikutnya
3. Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang
4. Petugas IT 1 orang
• Rumah Sakit menambah jumlah petugas klaim dan
penanganan keluhan
• Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS
Kesehatan Di Rumah Sakit
IMPLEMENTASI VEDIKA

19
 PROSES VEDIKA

AUDIT
KLAIM
KONFIRMASI
KLAIM
PEMBAYARAN
KLAIM
VERIFIKASI
KLAIM
PENGAJUAN
KLAIM
 MEKANISME PENGAJUAN KLAIM, VERIFIKASI

RS KANTOR CABANG RS/KC

Verifikasi Audit Klaim

Mengajukan Diterima di
dengan (Post Review Claim)
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Vedika Laporan
Jawab Mutlak
Metode
Audit
RS melakukan Sampling
Verifikasi Internal Tindak lanjut
Audit
Pengembalian
Kelebihan/
• Berkas Klaim Tidak kekurangan
Lengkap Umpan Balik Bayar
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai
Dikembalikan Ke Rumah
Sakit untuk ditagihkan Pembayaran
bulan berikutnya

15 HARI KERJA
 APLIKASI VEDIKA
Existing VEDIKA  Penerbitan SEP
 Penagihan Klaim
 Semua proses approval &
Aplikasi legalisasi oleh RS
Aplikasi SEP Vclaim
Aplikasi di RS
3.5.1

 Penerbitan SEP
Aplikasi di KC
 Verifikasi klaim
Aplikasi VIDI  Verifikasi
SEMUA proses mulai dari Klaim
Eligibilitas sd FPK dalam satu
aplikasi
Proses approval dan legalisasi Aplikasi verifikasi menggunakan logic regulasi,
(cth: obat, alkes) dilakukan oleh kaidah koding, temuan SPI dan warning-warning
Verifikator lain untuk melakukan filtering proses verifikasi

Note: Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, tren

kodifikasi dan TL temuan SPI

22
 MEKANISME PENGAJUAN BERKAS
KLAIM OLEH FASILITAS KESEHATAN

Fasilitas Kesehatan Klaim diterima oleh

mengajukan Klaim Verifikator BPJS
ke KC Kesehatan

Berkas klaim (RJTL/RITL) Tidak Dikembalikan ke RS

Dibuatkan Berita Sesuai
Sesuai
dihitung satu persatu dengan Berita Acara
Acara Serah terima
dibandingkan jumlahnya dengan pengembalian berkas
berkas klaim
file TXT klaim
Purifikasi
Sesuai
Dilakukan proses
Tidak Verifikasi Klaim
Sesuai

Dikembalikan ke RS dengan
Berita Acara pengembalian
berkas klaim
Lampiran
 PENGAJUAN KLAIM
• Minimal 75%
• Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
KOLEKTIF KE • Surat Pernyataan Pemeriksaan
KC/KLOK Klaim Tim Pencegahan Kecurangan
(Fraud) Rumah Sakit
• Surat Pengajuan Berkas Klaim
• Ceklist Klaim Rumah Sakit

• Soft copy luaran aplikasi

pengajuan klaim rumah sakit
• Print out luaran aplikasi pengajuan
KELENGKAPAN klaim rumah sakit
BERKAS KLAIM • Bukti pelayanan
RJTL • Rincian biaya tagihan
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Laporan tindakan

• Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

• Print out luaran aplikasi pengajuan
klaim
KELENGKAPAN • Surat perintah rawat inap
BERKAS KLAIM • Resume medis
RITL • Rincian biaya tagihan
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Laporan tindakan
26
27
 VERIFIKASI KLAIM

Verifikator melakukan verifikasi

terhadap klaim-klaim ganda

Verifikator melakukan verifikasi pada

klaim yang terindikasi inefisiensi
berdasarkan luaran aplikasi Vedika

Verifikator melakukan verifikasi

klaim berdasarkan perilaku
pengkodingan Faskes

Verifikator membuat umpan balik

hasil verifikasi klaim

• Klaim yang tidak sesuai (tidak layak)

Verifikator membuat Berita Acara
• Klaim yang memerlukan konfirmasi
Pengembalian berkas klaim
kepada rumah sakit (pending)
 KONFIRMASI KLAIM
Dilakukan dengan meminta bukti-bukti • Konfirmasi dilakukan melalui media
pendukung/penunjang, diagnosa utama telepon
maupun sekunder dan prosedur
• Konfirmasi dilakukan sesuai format
Konfirmasi dilakukan secara tertulis dan
dilengkapi Berita Acara pengembalian yang telah ditetapkan
berkas klaim
Apabila dari hasil konfirmasi kepada
rumah sakit masih terdapat
keraguan/belum ada kesepahaman
dengan rumah sakit maka dilakukan
penundaan (pending) terhadap klaim
tersebut dan dilaporkan sesuai dengan
prosedur penanganan klaim bermasalah

Konfirmasi
Konfirmasi
Kepada Rumah
Kepada Peserta
Sakit
32
33
 PEMBAYARAN KLAIM

Verifikator Rumah sakit

mencetak lembar memberikan BPJS Kesehatan
persetujuan hasil persetujuan pada memberikan
BPJS Kesehatan
verifikasi klaim lembar hasil persetujuan hasil
melakukan
yang akan verifikasi klaim verifikasi dan
pembayaran
ditandatangani dan disampaikan persetujuan
oleh pejabat kembali kepada pembayaran
rumah sakit BPJS Kesehatan
35
 VEDIKA

Verifikasi Klaim Audit Klaim

BPJS Kesehatan

Self-Audit
BPJS
Fasilitas TKMKB
Kesehatan
Kesehatan

DILAKUKAN POST AUDIT KLAIM SETELAH PROSES VERIFIKASI SEBAGAI MEKANISME

AKUNTABILITAS, TEMUAN HASIL AUDIT AKAN DIKOMPENSASI PADA KLAIM
BERIKUTNYA
36
PERUBAHAN FOKUS
SEBELUM
VEDIKA
Hanya terfokus pada fase
CONCURRENT yang
menyebabkan beban
Verifikasi terlalu BERAT

oleh BPJS
SESUDAH KOMITMEN Kesehatan
FASKES DAN Audit Klaim
VEDIKA
BPJS
KESEHATAN PROSPEKTIF oleh
Fasilitas
Kesehatan

37
 Tahapan Pelaksanaan Vedika
1. Persiapan
a. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika
b. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika
c. Sosialisasi internal dan eksternal Tes Online
d. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
2. Implementasi Vedika
3. Monitoring Pelaksanaan Vedika
4. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali
 PERAN FASILITAS
KESEHATAN

 Memenuhi kelengkapan pengajuan klaim agar tercapainya

kelancaran proses verifikasi administrasi
 Keteraturan waktu pengajuan klaim
 Melakukan self audit dalam rangka kendali mutu pelayanan
Fasilitas Kesehatan
 Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh
(minimal 75% dari rata- rata klaim bulanan)
 Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara
reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya ke Kantor
Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
 PENGENALAN APLIKASI
VIRTUAL CLAIM DAN VEDIKA
MANAJEMEN USER

PENGENALAN DAN CARA KERJA APLIKASI V-CLAIM

PENGENALAN DAN CARA KERJA APLIKASI VERIFIKASI DIGITAL KLAIM

PRAKTEK APLIKASI
Manajemen User :
https://registrasi.bpjs-kesehatan.go.id/registrasi
Hak Akses VClaim terdiri dari :
- Administrator
- Pendaftaran oleh RS
- Coder
APLIKASI V-CLAIM
 V-CLAIM

Login

Dashboard

SEP

Rujukan

Lembar Pengajuan Klaim

Kirim File

Referensi

Laporan

Aplikasi V-Claim Versi 1.0

 V-CLAIM
Menu Dashboard :
 Informasi jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan RITL pada tanggal berjalan
 Informasi jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan RJTL pada tanggal berjalan
 Informasi jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan RITL pada tanggal kemarin
 Informasi jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan RJTL pada tanggal kemarin
 Informasi kunjungan per poli
 Informasi spesialistik Ruang Rawat
 V-CLAIM

Menu Referensi :
 Ruang Rawat
 Dokter
Berfungsi sebagai Referensi pada saat melakukan pengisian form entry Lembar
Pengajuan Klaim
 V-CLAIM

Pencarian
- Noka
- NIK
 V-CLAIM

Pembuatan SEP
Pembuatan SEP dapat dilakukan inquery dari beberapa sumber diantaranya :
• Inquery nomor rujukan
• Nomor Kartu/NIK
• Pencarian Nomor SEP
 V-CLAIM

Alur Pembuatan SEP RJTL dengan Poli HD

SEP Validasi
POLI Cetak
RAWAT Finger
HD SEP
JALAN Print
 V-CLAIM

VALIDASI FINGER PRINT pada

Pelayanan RJTL dengan Poli Tujuan Hemodialisa (HDL)

Untuk kondisi sidik jari yang belum didaftarkan, maka langkah-langkah

mendaftarkan/collect sidik jari dapat dilihat user Manual Aplikasi Sidik Jari
 V-CLAIM

Notifikasi finger print pembuatan SEP Dekstop

 V-CLAIM
Menu Persetujuan SEP
Fitur ini digunakan untuk pembuatan SEP 3x24 jam
 V-CLAIM

Menu Update Tanggal Pulang

 V-CLAIM

Form Rujukan
 V-CLAIM

Lembar Pengajuan Klaim

Data eligibilitas peserta dan administrasi pelayanan di Rumah Sakit
 V-CLAIM

Menu Kirim File

Menu ini berfungsi untuk mengirim file .txt luaran aplikasi Inacbg
 V-CLAIM

Laporan
• Laporan Kunjungan
• Laporan Poli Eksekutif
• Laporan Jaminan
• Laporan COB
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

59