Вы находитесь на странице: 1из 29

Bed Site Teaching

Epilepsi + KIPI Pentabio

Oleh:
M. Rizki Budiman 12100115106
Preseptor:
Nina Surtiretna, dr., Sp.A., MKes
Identitas Pasien
 Nama : An.A I
 Jenis kelamin :Laki-laki
 TTL : Bandung, 09 April 2016
 Umur : 4 bulan 3 minggu
 Alamat : Jl. Sekelimus utara
 Tgl masuk : 30 Agustus 2016
 Tgl pemeriksaan : 31 Agustus 2016
 Jam masuk : 22:00 WIB
Identitas Orang Tua Pasien
 Nama Ayah : Tn. D
 Umur : 35 tahun
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan :Pengajar

 Nama ibu : Ny. H.


 Umur : 34 tahun
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan : Pengajar
Anamnesis
 Keluhan utama : Kejang
 Anamnesis khusus (alloanamnesis) :
Pasien datang ke RSMB dengan keluhan kejang
sejak 15 menit SMRS, kejang dikeluhkan sekitar 2-3
menit, berupa mata mendelik keatas, pandangan
kosong, kedua lengan lurus dan kaku, tungkai bawah
kaku dan kelojotan, badan dalam keadaan lurus dan
kaku serta keluar air liur. Kemudian kejang berhenti
sendiri. Selama kejang pasien tidak sadar. Sebelum
kejang pasien sedang bermain dengan orang tuanya,
setelah kejang pasien terlihat lemas dan lelah. Dalam
24 jam pasien mengalami kejang kembali sebanyak 2x
dengan tipe kejang yang sama pada saat perawatan.
Jarak antar kejang 2-5 jam. Lama kejang yang kedua
dan ketiga sekitar 2-3 menit.
Keluhan kejang didahului dengan demam pada hari
yang sama setelah diberikan imunisasi PentaBio dengan
polio di klinik Al-ghifari. Demam muncul tiba-tiba, semakin
lama semakin meningkat suhu tubuhnya, pada awal suhuya
terukur 37,4 derajat Celsius dan setelah demam 38,6
derajat Celsius. Pasien adalah penderita epilepsi yang
teratur minum obat sejak usia 2 bulan Dan sudah
mendapatkan terapi dephaken 2x 1,5cc/hari. Keluhan
demam tanpa disertai dengan keluar cairan dari telinga, ibu
pasien menyatakan bahwa keluhan demam tanpa disertai
dengan batuk-batuk, pilek, sesak nafas. Pasien juga tidak
mengalami muntah, mencret. Keluhan demam tidak disertai
seperti nyeri/rewel saat buang air kecil atau sambil
mengedan, air kencing yang keruh. Keluhan demampun
tidak disertai keluhan ruam dan bintik kemerahan dikulit.
 Keluhan kejang diikuti dengan keluhan lemas dan letih,
pada saat kejang ayahnya melihat terdapat sedikit
kebiruan di daerah sekitar mulut, segera setelah kembali
tidak kejang kebiruan pun menghilang, ibu pasien
menyatakan bahwa pasien buang air besar dirasakan
tiga hari sekali dengan konsistensi lunak. Selain itu pasien
belum disunat sebelumnya dengan buang air kecil sering
dan banyak, berwarna kuning, keinginan untuk meminum
air susu ibu sangat kuat serta berat badan meningkat
daripada sebelumnya.
Ibu pasien menyangkal terdapat keluhan seperti
penurunan kesadaran, mudah menangis, atau menangis
dengan suara yang tinggi. Ibu pasien menyangkal pasien
tampak seperti mengantuk, atau muntah muntah hebat. Ibu
pasien menyangkal adanya kelemahan bagian tungkai. Ibu
pasien menyangkal adanya terbentur di bagian kepala. Ibu
pasien juga menyangkal adanya perut kembung. Ibu pasien
menyangkal adanya nafas cepat dan dalam. Ibu pasien
menyangkal adanya mencret, muntah yang sering. Ibu pasien
mneyangkal bahwa pasien meminum obat-obatan yang tidak
diketahui oleh dokter.
 Ibu pasien menyangkal adanya sesak nafas, batuk-batuk. Ibu
pasien menyangkal adanya warna kebiruan di bagian jari-jari
dan bagian sekitar bibir. Ibu pasien menyangkal adanya
keterlambatan dalam tumbuh kembang pasien.
 Dikeluarga pasien tidak ada riwayat kejang demam
maupun epilepsi. Walaupun pasien sudah mendapatkan
dephaken namun pasien masih mengalami kejang sehingga
pasien dibawa ke IGD RSMB. Pasien saat di IGD sudah
mendapatkan anti kejang melalui dubur dan disarankan
untuk dirawat. Sekarang pasien dalam masa perawatan hari
ke 1 dengan diberikan obat dephaken dan parasetamol.
Setelah mendapatkan obat, pasien bebas kejang selama 4
jam dan demam sudah turun.
 Riwayat penyakit yang diturunkan
ibu pasien menyangkal adanya riwayat
kejang demam ataupun kejang pada
keluarganya ataupun keluarga ayahnya.
Akan tetapi ibu pasien menyatakan adanya
gejala asma pada anaknya yang pertama.
 Riwayat penyakit yang ditularkan
ibu pasien menyangkal adanya tetangga
atau keluarganya yang batuk batuk ataupun
ruam kulit atau cacar.
Riwayat Pribadi
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Saat hamil ibu pasien selalu kontrol ke bidan
secara teratur dan mengkonsumsi vitamin dan asam folat
yang diberikan oleh bidan. Saat hamil ibu pasien pernah
mengalami muntah muntah.
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara yang
lahir dari ibu P3A0 yang merasa hamil 40 minggu dengan
letak kepala dan persalinan sesar, ditolong oleh dokter
kandungan atas indikasi pecah ketuban dini dan bayi
belum turun, dengan berat lahir 3200 gram dan panjang
badan 52 cm. Ibu apsien tidak mengetahui anaknya
menangis langsunga atupun tidak karena menggunakan
bius total, selain itu pasien tidak memiliki riwayat
kebiruan ataupun kekuningan, dan menyangkal pernah
dirawat pada saat setelah lahir.
 Riwayat Nutrisi
0-4 bulan : ASI eksklusif + susu formula laktogen.

Ibunya menyatakan bahwa saat diberika air susu formula


pasien mencret mencret dan tidak mau meminumnya,
sehingga ibu pasien memutuskan untuk menggunakan air
susu ibu kembali secara eksklusif.
Riwayat Perkembangan
Perkembangan Perkembangan Perkembangan Perkembangan sosial
motorik kasar motorik halus bahasa

Mengangkat menengok kearah Cooing usia 3 Tersenyum spontan 2 bulan


kepala 3 bulan suara 2 bulan bulan
tertawa usia 2
bulan
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi dilakukan di dr. umum al-ghifari dan
sekarang dalam masa mengikuti program imunisasi.
Imunisasi bulan
BCG 1 bulan
Hepatitis B 3 minggu,3,4 bulan
polio 1, 2,3,4 bulan
DPT 3, 4 bulan
HiB 3, 4 bulan
campak -

Riwayat sebelumnya pentabio 1 mengalami demam tanpa


diikuti dengan kejang.
Riwayat pentabio 2 diikuti demam dan kejang
 Riwayat Penyakit Terdahulu
Sebelumnya pasien mengalami kejang
demam, dan juga riwayat anemia.

 Sosial Ekonomi
Keluarga pasien memiliki rumah
sendiri, dan orang tuanya bekerja sehingga
kebutuhannya tercukupi. Keluarga pasien
berada dalam status ekonomi menengah
keatas.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis PCS 15 (E4 M5 V6)
 Tanda vital
◦ Nadi : 120 x/menit
◦ Respirasi : 36 x/menit
◦ Suhu : 37,10 C
• Antropometri
 BB : 8,4 kg
 PB : 66 cm
 LK : 44 cm
 Status gizi
 BB/U : diantara 0 dan 2 SD
 PB/U : diantara 0 dan 2 SD
 LK/U : diantara 1 dan 2 SD
 BB/ TB : diantara 0 dan 1 SD
 Kesimpulan: status gizi baik + normocephali
 Kulit : ruam (-), petechie (-).
a/r brachium dextra 1/3 superior terdapat nodule dengan gambaran scar
kemerahan ukuran 1x1x1 cm.
a/r vastus medialis dextra anterior terdapat luka tusuk jarum membentuk
papul dan kemerahan disekitar tusukan ukuran 0,5x0,5x0,1 cm.
 Kepala
◦ Bentuk : normocephal, ubun-ubun mendatar
◦ Wajah : simetris, deformitas (-)
◦ Rambut : coklat halus, tipis, tidak mudah rontok
◦ Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil bulat isokor,
refleks cahaya +/+.
◦ Telinga : bentuk normal, simetris, sekret (-).
◦ Hidung : bentuk normal, mukosa hiperemis (-/-)sekret (-).
◦ Mulut
 Bibir : bibir lembab, mukosa mulut tidak sianosis (-)
 Gusi : tidak tampak kemerahan, perdarahan (-)
 Lidah : tidak kering, kemerahan.
 Faring : hiperemis (-)
 Tonsil : t1/t1 tidak hiperemis
 Leher
KGB : tidak terdapat pembesaran

 Thoraks :
◦ Inspeksi : pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
◦ Palpasi : sulit dinilai
◦ Auskultasi :
 Cor : S1 S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : VBS ka=ki, wheezing (-), rhonki (-)
◦ Perkusi : sulit dinilai
 Abdomen
◦ Inspeksi : datar
◦ Auskultasi : BU (+)
◦ Palpasi : lembut, masssa (-), Nt (-),
◦ Hepar : tidak teraba pembesaran
◦ Lien : tidak teraba pembesaran
◦ Perkusi : sulit dinilai
• Genital : tampak preputium menutupi glans, hiperemis (-) testis turun.
• Ekstremitas :
bentuk normal simetris
deformitas (-/-)
sianosis perifer (-/-)
akral hangat
CRT < 3 detik
kesan : kuat
Tonus : normotonus
Trofi : eutrofi
Clonus : tidak ditemukan clonus
Kekuatan motorik: kesan 5/5
5/5
Refleks

 Primitif:
◦ Sucking reflex: +
◦ Tonic neck reflex: +
◦ Stepping reflex: +
◦ Parasut: +
◦ Palmar dan plantar grasping: +
◦ Babinski: +/+
◦ Head leg : -
Saraf Kranial

 N.I Olfaktorius : Sulit dilakukan  N.VIII Vestibulokoklear : Sulit


 N.II Optikus : bulat isokor dilakukan
refleks cahaya +/+  N. IX, X Glosofaringeal dan
 N.III, IV,VI Okulomotor, vagus : Sulit dilakukan
Throklear, Abdusen : Sulit  N.XI Assesoris :
dilakukan Sternokleidomastoid; Trapezius :
 N.V Trigeminal : Sulit dilakukan Sulit dilakukan
 N.VII Fasial :  N.XII Hipoglossus :
 Motorik : tidak terdapat  Atrofi : tidak di temukan
parese n.VII  Deviasi : tidak di temukan
 Sensorik : Sulit
dilakukan
 Gerakan involunter : (-)
. Rangsang Meningeal

◦ Kaku kuduk : (-)


◦ Brudzinski I : kanan & kiri (-)
◦ Brudzinski II : kanan & kiri (-)
◦ Brudzinski III : kanan & kiri (-)
◦ Laseque : tidak terbatas
◦ Kernig : tidak terbatas
 Resume
Pasien anak laki-laki usia 4 bulan 3 minggu
dengan status gizi baik, datang dengan keluhan
kejang tipe tonik. Muncul selama 3 menit.
Kejang diawali dengan demam yang muncul
setelah immunisasi pada saat paginya, pasien
adalah penderita epilepsi dan sedang
mendaptakan terapi dephaken.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien
compos mentis, tampak sakit sedang, dengan
terpasang oksigen. Tanda vital dalam batas
normal. Pada pemeriksaan neurologis headlag
positif dan pemeriksaan neurologis lainnya
dalam batas normal, serta pemeriksaan fisik
lainnya dalam batas normal.
Diagnosis Banding
 Epilepsi + KIPI Pentabio
 Kejang demam kompleks + KIPI Pentabio
 Epilepsi + ensefalopati + KIPI Pentabio
 Meningoensefalitis
Usulan Pemeriksaan
 Hematologi rutin (hb, ht, trombosit,
leukosit)
 Hitung jenis leukosit.
 Elektrolit, gula darah, SGOT, SGPT
 Pungsi lumbal.
Diagnosis Kerja
 Epilepsi + KIPI Pentabio
Penatalaksanaan
Umum :
1. Rawat inap dan tirah baring
2. Diet : ASI untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
 Khusus :

 Antikonvulsi saat kejang


 Asam valproat 20 mg/kgBB  168 : 50 = 3,4cc/hari 
2x1,7cc
◦ Bila kejang Diazepam 0,3-0,5 mg / kgBB
 0,3 - 0.5 x 8,4 = 3 mg perektal
◦ Penurun panas (parasetamol) 10-15 mg/KgBB
◦ 10x8,4 = 100 mg > 1 Corg setiap 4-6 jam (bila
demam)
 Konsultasi rehabilitasi medik
 Pencegahan :
◦ Bila demam segera periksakan ke dokter untuk
mencegah terjadinya kejang berulang.
◦ Pemberian obat profilaksis dengan memantau
fungsi hati (kontrol) dan evaluasi EEG.

 Penyuluhan :
◦ Menjelaskan penyakit epilepsi.
◦ Memberitahukan cara penanganan epilepsi di
rumah.
◦ Memberikan informasi kejang dapat terulang
kembali
◦ Pemberian obat untuk mencegah rekurensi baik
akan tetapi harus diingat adanya efek samping
◦ Menjelaskan tentang imunisasi dan KIPI serta
dibawah pantauan dokter. Diusulkan untuk
menggunakan DPaT.
Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam