El anciano: fractura

de cadera y
coxartrosis
En general, cuando se habla de fracturas de
cadera se hace referencia a las fracturas que
afectan al tercio proximal del fémur.

Es la fractura que ocurre en el extremo proximal

del femur, puede ser:

 Intracapsular, afectando al cuello del femur.

 Extracapsular, afectando a la region

trocanterica.

De acuerdo con su localizacion en dicha

extremidad, la fractura puede afectar a la cabeza
femoral, al cuello, a los trocanteres, al segmento
del femur situado por debajo del trcantes y al
trocanter mayor o al trocanter menor.
Epidemiologia
 La enfermedad osteoporótica muestra una incidencia y una prevalencia
elevadas, y es la enfermedad ósea metabólica más frecuente.

 El proceso determinante de mayor importancia en la producción de

fracturas son en las personas mayores de 60 años.

 Epidemiológicamente, las fracturas más frecuentes del anciano y las

relacionadas con la fragilidad ósea por la osteoporosis son: las vertebrales,
las del radio distal, las de la cadera, las del tercio proximal del fémur y las del
húmero proximal, fundamentalmente en mujeres (60-70%).

 El riesgo de fractura de cadera en el resto de la vida en una mujer de raza

blanca de 600 años se ha estimado.

 Una de cada 3 mujeres y uno de cada 9 varones mayores de 80 años

sufrirán una fractura de cadera en su vida. Este tipo de fracturas son una de
las principales causas de mortalidad en el anciano.
 Etiologia
 Las fracturas de cadera se producen
frecuentemente por la coincidencia de un factor
predisponente (osteoporosis) y de un factor
precipitante (caídas).
Clásicamente, las causas de caídas se dividen en
factores:
 Extrínsecos: son debidos a causas externas al
paciente (factores del entorno, mala
iluminación, alfombras sueltas, sillas muy bajas,
barreras arquitectónicas, etc.)
 Intrínsecos: debidos a condiciones o
enfermedades del propio paciente, como
alteraciones de la marcha (por enfermedades
neurológicas, musculares, esqueléticas, síndrome
de inmovilismo, debilidad de los miembros
inferiores), vértigo, hipotensión ortostática,
alteraciones de la visión, alteraciones de la
audición, fármacos (especialmente
psicofármacos sedantes y fármacos
cardiovasculares).
Mecanismos de fractura
 Directo: la fractura se produce por caida sobre
la cresta iliaca o el trocanter, y por accidentes
de trafico.

 Indirecto: la fractura se produce por una fuerza

transmitida a traves del femur, auqnue tambien
puede ser por arrancamiento oseo, como en el
caso de las lesiones deportivas.
Diagnostico
El estudio radiológico debe incluir:

 Radiografía anteroposterior de cadera

afectada.

 Radiografía axial de cadera afectada.

 Radiografía anteroposterior de fémur (para

descartar otras fracturas y valorar en su
totalidad hipotéticos trazos subtrocantéreos).

 Ocasionalmente puede ser necesaria una

radiografía de la cadera opuesta (puede
ayudar a la planificación operatoria).

 Entre éstos, el estudio mediante RM se erige

progresivamente como el método ideal para
la valoración de fracturas de cadera no
totalmente evidentes en la radiografía
convencional.
Clinica
 Actitud característica del miembro en aducción,
acortamiento y rotación externa. En el caso de fracturas
desviadas en valgo puede existir un discreto alargamiento
del miembro.

 Dolor referido a la zona inguinal, de diversa intensidad, pero

que aumenta al intentar rotar la cadera. Este dolor está en
relación con la susceptibilidad de la persona y con el grado
de osteoporosis, ya que a mayor osteoporosis el dolor será
menor. El dolor se despierta o aumenta al hacer presión
sobre la región inguinal o al percutir en el trocánter mayor.

 Impotencia funcional absoluta en las fracturas con

desviación. El paciente, una vez que ha caído, no puede
volver a levantarse ni volver a caminar. Sin embargo, en las
fracturas engranadas en valgo, la impotencia a veces es
inapreciable eincluso se recupera la marcha con
normalidad.
 Fracturas del cuello del
femur
Las FEPF se dividen, a su vez, en 2 grandes grupos:
fracturas del cuello del fémur y fracturas trocantéreas.

Pueden clasificarse según diferentes aspectos:

 Su localización (Delbet)

 Según el grado de desplazamiento (Garden)

Su localización (Delbet):

 Fracturas subcapitales: localizadas en la base del

núcleo cefálico, es decir, en la unión entre la cabeza y
el cuello.

 Fracturas transcervicales: situadas en la zona central

del cuello femoral.

 Fracturas basicervicales: en la unión del cuello con el

macizo trocantéreo.
Según el grado de desplazamiento
(Garden):

Es el método más utilizado para

clasificar las fracturas subcapitales, ya
que permite establecer un pronóstico
en cuanto a la consolidación, y correla-
ciona el grado de desplazamiento de la
fractura con la probabilidad de lesión
vascular y, por tanto, de necrosis
avascular.

 Garden I: fractura incompleta. La

cabeza femoral aparece ligeramente
impactada en valgo.

 Garden II: fractura completa sin

desplazamiento.

 Garden III: fractura completa con

desplazamiento posterior y en varo
del núcleo cefálico. Se mantiene la
continuidad entre el fragmento
proximal y el distal.

 Garden IV: fractura completa con

gran desplazamiento, por lo que no
existe ninguna continuidad entre los
fragmentos proximal y distal.
Fractura trocantereas
Son las que, como su propio nombre
indica, afectan a la región tro-
cantérea, que comprende desde la
base del cuello, los 2 trocánteres,
hasta 5 cm por debajo del trocánter
menor. Según sea la localización de
la línea de fractura se clasifican a su
vez en:

 Fracturas intertrocantéreas: son

aquellas en que la línea de
fractura discurre entre ambos
trocánteres.

 Fracturas pertrocantéreas: la
fractura asienta próxima a la línea
que une ambos trocánteres.

 Fracturas subtrocantéreas: cuando

el trazo de la fractura es distal al
trocánter menor.
Según el grado de desplazamiento, el número de
fragmentos, y si son o no estables, destacamos las
siguiente clasificacion.
Clasificación de Kile y Gustilo. Incluye 4 tipos:

I. Estable con 2 fragmentos sin desplazar.

II. Estable con 3 fragmentos, uno de ellos en el trocánter menor.

III. Inestable, 4 fragmentos, desplazado inverso y conminución posteromedial.

IV. Igual que el tipo III, con extensión subtrocantérea.

Radiografias:
Clinica
 EL miembro inferior aparece
claramente acortado y en
rotación externa máxima,
apoyando, desde el
comienzo, la cara lateral del
pié sobre el plano de la
cama.

 La zona trocantérea está

ensanchada en el sentido
anteroposterior (signo de
Guerin).

 Precozmente aparece un
hematoma en la cara lateral
e interna del muslo, asi como
en la región glútea, que
puede extenderse
caudalmente.

 El dolor es constante y
aumenta con la movilización
pasiva.
Tratamiento

Existen dos posibilidades terapéuticas: Tratamiento

ortopédico conservador y tratamiento quirúrgico.

1) Tratamiento conservador. Actualmente apenas se

pone en práctica, pues tiene indicaciones muy
limitadas. Los métodos que se pueden poner en
prácticas son: reposo en cama, inmovilización,
descarga del miembro sin inmovilización, permitir la
marcha con carga parcial utilizando como apollo dos
bastones o muletas.

2) Tratamiento quirúrgico. Es el tratamiento fundamental

de estas fracturas y el que siempre debe hacerse, salvo
que existan contraindicaciones importantes. Existen dos
métodos básicos de tratamiento quirúrgico, los de
osteosintesis y los métodos sustitutivos con artroplastia
protésica .
Rehabilitacion fisica
 Es deseable que el paciente pueda sentarse
cuanto antes, es decir, que pueda ser operado
lo antes posible y que pueda sentarse al día
siguiente de la cirugía, para comenzar a cargar
en cuanto sea posible, y una vez retirados los
tubos de drenaje, si éstos se hubieran colocado.

 Mientras el paciente esté encamado debe

evitarse la rotación externa del pie, mediante la
colocación de un tope en el borde exterior de
éste. También debe evitarse el decúbito
contralateral.
Es necesario realizar ejercicios de contracción muscular de las
piernas para favorecer el retorno venoso y minimizar el riesgo de
trombosis venosa profunda. También es recomendable la
fisioterapia respiratoria con incentivadores que disminuye el riesgo
de infecciones respiratorias.
En cuanto al tratamiento rehabilitador específico, sus
objetivos son:

 Ampliar la movilidad articular de la pierna operada.

 Fortalecer la musculatura del miembro operado,

especialmente el cuádriceps y los glúteos.

 Reeducar la marcha bipodal lo más pronto posible.

 Aliviar el dolor con un uso apropiado de los analgésicos.

 La reeducación de la marcha se iniciará en las
barras paralelas. En cuanto sea posible, se
utilizará un andador; luego 2 bastones ingleses,
después, un bastón, y finalmente, a los 2 meses
aproximadamente, se probará a prescindir del
último bastón si el paciente está suficientemente
seguro.
coxoartrosis
Artrosis de cadera
Coxoartrosis
 Es una enfermedad degenerativa de las
articulaciones

 Consiste en la perdida del cartílago articular, la

formación de osteofitos y la deformación de la
articulacion afectada

 Se presenta por lo general en adultos de entre

40 y 60 años

 Su evolución es lenta y progresiva

Etiología
La mitad de los casos es Secundaria a otros
primaria, es decir no se procesos
encuentra la causa
La edad Trastornos del desarrollo
fetal (luxación congénita
de cadera)
Obesidad Trastornos del crecimiento
(epifisiolisis,enfermedad de
perthes)
Artrosis generalizada Enfermedades reumáticas
Los deportes de contacto Traumatismos importantes
Predisposición genetica
Signos y síntomas
DOLOR: posinercial (posterior al reposo), aumenta con la prolongada
bipedestación, la localización de dolor puede referirse a la zona de la
cadera la ingle o el triangulo de scarpa.

DISMINUCION DE LA MOVILIDAD: la primera en verse limitada es la

rotación interna, luego la abducción interna y por ultimo la flexión.

CLAUDICACION DE LA MARCHA O RENQUERA: esta se acentua con el

deterioro artrosico y es determinado por el acortamiento de la
extremidad aparente o real.

 Real: el proceso anatomopatologico produce destrucción y lo

acorta

 Aparente: actitud viciosa de la cadera en flexión y aducción (esta

se puede determinar con la maniobra de Thomas)
Signos y síntomas
 INESTABILIDAD DE LA CADERA: avecés el
paciente nota que la cadera se le afloja, le falla,
muchas veces en asociación con que algo se le
trabo. Se debe a que en ciertos momentos la
marcha se altere por el choque, la fricción o la
interposición de las neoformaciones
osteocartilaginosas de la artrosis.
 ALTERACIONES DEL APOYO : si tiene una artrosis
de cadera unilateral, instintivamente (analgesia
natural) se apoya mas sobre el miembro inferior y
da el paso mas corto cuando tiene que cargar
sobre la cadera enferma
Diagnostico
Radiología: las posiciones radiográficas serán
siempre de frente y de perfil.

 Las alteraciones mas frecuentes son:

1. La esclerosis del hueso subcondral

2. Los osteofitos

3. Disminución de la luz articular

4. Las geodas o quistes en el hueso adyacente

5. Los cuerpos libres intraarticulares

Tratamiento
PREVENTIVO: el tx ortopédico o quirúrgico de una luxación
congénita de cadera es un tratamiento preventivo de la
artrosis

MEDICO: aumentar el reposo, fortalecer los musculo vecinos y

evitar la sobrecarga articular en casos de obesidad.

 Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, miorrelajantes.

No debe administrarse corticoides ni efectuarse infiltraciones.

FISIOTERAPIA: balneoterapia

 El mejor y único analgésico para una artrosis de cadera es el

baston.

QUIRURGICO: osteotomías, artrodesis y reemplazo total de

cadera ( artroplastia)
Tratamiento con fisioterapia
Objetivo: mejoría en las algias y la función

 Se elaborara un programa a domicilio adaptado a las

características del paciente que se revisara
periódicamente.

PROGRAMAS A DOMICILIO:

 Ejercicios activos y de tonificación de toda la extremidad,

insistiendo en la musculatura del cuádriceps, isquiotibiales
y glúteos

 Tratamiento postural: se le indicara que se coloque en

decúbito prono durante un periodo de tiempo
determinado que se ira incrementando progresivamente,
con ello se pretende evitar la contractura en flexion
Tratamiento con fisioterapia
Las normas de higiene, se aconsejaran una serie de
medidas:

Evitar el ejercicio exagerado, el ejercicio intenso no

va bien con la artrosis de cadera sino al contrario
acelera su proceso, paciente debe limitarse a los
ejercicios indicados

Tampoco será conveniente permanecer

demasiado tiempo sentado por el riesgo que
conlleva de contractura en flexión

Se recomendara el uso de zapatos de suela

blanda, que amortigüen el golpe de talón y la
fuerza resultante
Tratamiento pre quirúrgico
de fisioterapia
Objetivos:

 mantener la función respiratoria(ya que los px suelen ser de

edad avanzada y la cirugía es de riesgo).

 Aumentar la fuerza muscular de las extremidades inferiores.

 El tratamiento consistirá en:

 Aprendizaje de ejercicios respiratorios

 Aprendizaje de ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos

 Una ves instruido el paciente sobre los ejercicios de pre

cirugía se le recomendara que los continúe en su domicilio
durante el tiempo de espera de la intervención.
Evolución natural y
pronostico de la artrosis de
cadera

75% de las artrosis de 25% de artrosis de cadera

cadera primarias
Invalidez articular Pueden tener una
Se ve comprometidas las progresión poco
articulaciones vecinas significativa
(columna y rodilla) y
sobreviene una artrosis por
sobrecarga en la cadera
opuesta
Exploración de
rodilla
 La Rodilla es una de las articulaciones más
complejas del aparato locomotor por el
equilibrio que guardan los distintos componentes
óseos y de las partes blandas.

 El plano principal de movimiento de la rodilla es

la flexión y extensión

 pero fisiológicamente también pueden ocurrir

rotación interna y externa, así como abducción
(Varo) y aducción (Valgo) y la traslación anterior
y posterior.
Articulación de rodilla
 Es una articulación sinovial tipo troclear
(en bisagra)

 Consta de 3 articulaciones:

 - una articulación femororrotuliana

(femoropatelar) intermedia entre la
rotula y el femur

 - dos articulaciones femorotibiales entre

los cóndilos mediales y laterales del
fémur y la tibia.
Anatomía de rodilla
 Los Huesos de la Rodilla son:•Fémur Distal •Tibia
Proximal •Patela o Rótula
 meniscos
 Los Meniscos o Cartílagos semilunares,
son discos fibrocartilaginosos en forma
de C, que sirven para:

 *Amortiguar impactos

 *Mayor congruencia entre las

superficies articulares

 *Estabilidad de la articulación

 *Ayuda en distribución del líquido

sinovial

 Los Meniscos de la Rodilla son:

 •Menisco Medial

 •Menisco Lateral
ligamentos
 Los Ligamentos de la
Rodilla son:
 •Ligamento Cruzado
Anterior (LCA)
 •Ligamento Cruzado
Posterior (LCP)
 •Ligamento Colateral
Lateral (Fibular)
 •Ligamento Colateral
Medial (Tibial)
Inspección de rodilla
Cuando camina por
primera vez el paciente
hacia la sala de
exploración, su marcha
debe efectuarse con
movimientos suaves y
rítmicos
Para explorar la superficie
anterior de la rodilla pida al
enfermo que se conserve
erguido, con las rodillas
extendidas por completo,
las rotulas deben ser
simétricas y a nivel.
En condiciones normales, la
tibia tiene una angulación
ligera en valgo en
comparación con el fémur.
 Observar el eje longitudinal del
fémur y el de la tibia, que
normalmente forman un ángulo
abierto hacia afuera de:
 *Hombre: 8-10º
 *Mujer: 10-15º
 Cuando este ángulo es mayor, se
denomina “Genu Valgo”
 Cuando el ángulo es abierto hacia
adentro, constituye un “Genu Varo”
Movimientos de la articulación
de rodilla
 Arcos de movilidad

 El arco de movilidad de la rodilla va

 desde una extensión de 0º a una

 flexión de 120º a 150º

Valoración de la masa
muscular
Se debe efectuar la medición
comparativa de los muslos en
puntos equidistantes desde la
línea articular hacia arriba: 15
cm, la diferencia es de 1.5 cm a
favor del lado derecho.

-atrofia

-Hipertrofia

-Hipotrofia
Palpación
 El examen correcto del paciente no debe generar más
dolor que el mínimo necesario para obtener datos
positivos.

 La palpación debe realizarse primero en la rodilla sana y

luego en la enferma, para conocer la normalidad en
cada paciente. Debe determinarse lo siguiente:

 *Dolor: Presencia, intensidad, tipo, etc.

 *Temperatura.

 *Tensión de los ligamentos. Se debe palpar la rótula, sus

bordes y vértice, así como su movilidad axial y lateral.

 También se debe palpar la rodilla en su cara posterior, en

búsqueda de liquido o tumoraciones.
PALPACION
Referencias para palpar la
línea articular
Izquierda: el
menisco medial es
palpable cuando
la tibia esta en
rotación interna

Derecha: el
menisco medial se
retrae cuando la
tibia se encuentra
en rotación
externa
Palpación del ligamento
colateral lateral
Exploración
rotuliana
Pruebas
Prueba de desplazamiento de
la rotula
Signo del cepillo
 Para detectar: Condropatía
rotuliana

 Mueva la rótula en sentido proximal y

distal, y de forma medial y lateral
presionándola contra los cóndilos
femorales.

 Dolor = condromalacia rotuliana o

artrosis fémoro-patelar
Prueba de crepitación
Prueba de aprehensión
(fairbank)
Prueba de macconel
Menisco
Pruebas
Prueba de tracción y presión
de apley
Prueba de macmurray (signo
de fouche)
Signo de finoschietto (signo del
salto)
Estabilidad
de
ligamentos
Pruebas
Prueba de estrés en varo y
valgo (bostezos)
 Para el LCI (ligamento colateral
interno), con extensión completa de la
rodilla se apoya una mano en la cara
externa de la rodilla y con la otra se
trata de abducir la pierna. Se repite a
30° de flexión

 Para LCE mismo procedimiento, se

trata de aducir la pierna. “Bostezo” =
apertura de la cara interna/externa
de la rodilla. Bostezo en extensión =
lesión en el pivote central (ligamentos
cruzados y cápsula posterior).

 Bostezo a 30° incluye dolor selectivo

Signo de cajón anterior y
posterior (ligamentos cruzados)
 LCA: Flexione 90° la rodilla fijando el pie. Coja
firmemente la rodilla con los dos pulgares sobre la
tuberosidad tibial anterior y con los músculos
isquiotibiales en relajación tire hacia delante la
tibia.

 Repita a 70°, a 15° de rotación externa

(inestabilidad rotatoria anteromedial) y a 30° de
rotación interna (inestabilidad anterolateral).
Siempre comparando ambos lados.

 LCP: Se repite procedimiento pero se empuja la

tibia.

 Subluxación =
Prueba de lachman
 Manipulativa: con 15° de
flexión, una mano estabiliza
el fémur y con la otra se tira
la tibia hacia delante.

 Activa: con la rodilla

relajada a 30° de flexión
pida al paciente que
extienda las piernas

 Subluxación anterior de la
tibia con la contracción del
cuádriceps o subluxación
posterior cuando se relaja