*

Oleh : Yunisa Meutia Putri

Preseptor : Lisda Amalia, dr., Sp.S.
 *
* IDENTITAS PASIEN
Nama : Saeful Bais
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Pria
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bukit Resik No.23, Ciumbuleuit
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tanggal pemeriksaan : 22 Maret 2016
*
* Keluhan Utama : Nyeri pada telapak tangan kanan

* Anamnesa Khusus :
* Riwayat penyakit sekarang
Sejak ± 3 bulan SMRS pasien mengeluh rasa nyeri pada
telapak tangan kanan. Nyeri dirasakan semakin lama semakin
parah. Nyeri disertai rasa pegal, kesemutan dan rasa seperti
kesetrum di ibu jari, telunjuk, jari tengah dan jari manis.
Nyeri dirasakan tidak menjalar, dan dirasakan terutama pada
malam hari sampai pasien terbangun, nyeri lebih dirasakan
pasien saat beraktivitas berat. Keluhan berkurang bila tangan
dikibaskan. Karena keluhannya pasien tidak dapat bekerja
menggunakan tangan kanan.
* Riwayat kebiasaan :
Pekerjaan pasien setiap harinya sebagai karyawan swasta yang setiap
harinya menggunakan komputer untuk bekerja dan setiap bekerja
pasien mengendarai sepeda motor selama kurang lebih sejauh 1 jam
dari rumah.
* Riwayat penyakit dahulu
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Keluhan tidak disertai
dengan demam, merasa baal atau lemah di seluruh tangan dan kaki
sebelah, mulut mencong, penurunan berat badan dan benjolan di sekitar
pergelangan tangan. Riwayat kecelakaan pada tangan disangkal.
Riwayat darah tinggi, kencing manis tidak ada, asam urat tidak ada,
kolestrol tinggi tidak ada.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol
* Riwayat pengobatan
Sebelumnya pasien belum pernah berobat ke dokter hanya minum obat
neurobion dan mengaku sakit sedikit berkurang.
* Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga
 *
* Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit, reguler, cukup
Respirasi : 24x/menit, reguler
Suhu : 36,5 °C
 *
* Status Interna:
* Kepala :
Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
* Leher :
KGB tidak teraba membesar
* Thoraks :
bentuk dan gerak simetris
Jantung : bunyi jantung murni regular, murmur (-)
Paru :VBS equal kanan=kiri
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
* Abdomen :
Datar dan lembut
Hepar/ lien tidak teraba
Bising usus (+) normal
* Ekstremitas :
Sianosis (-), edema (-)
 *
* Pemeriksaan Neurologik:
* 1. Penampilan
Kepala : Normocephal
* 2. Rangsang Meningen/ iritasi radiks
Kaku Kuduk :-
Brudzinski I, II, III : -/-/-
Laseque :-
Kernig :-
* 3. Saraf Otak
N.I (Penciuman) : baik
N.II (Ketajaman penglihatan) : ODS 20/25
N.III,IV,VI
ptosis : -/-
pupil : bulat isokor Ø ODS 3mm
refleks cahaya : +/+
posisi mata : simetris
gerak bola mata : baik ke segala arah
nystagmus : -/-
* Pemeriksaan Neurologik:
N.V
corneal refleks : baik
Jaw jerk refleks : baik
Motoris : baik
Sensoris : baik
N.VII
angkat alis mata : baik
memejamkan mata : baik
plika naso-labialis : simetris
gerakan wajah : wajah simetris
Kecap 2/3 ant. : tidak dilakukan
N.VIII (pendengaran) : pendengaran kasar baik
N.IX,X
Kecap 1/3 post. : tidak dilakukan
Gag refleks : tidak dilakukan
suara/bicara : baik
Menelan : baik
Kontraksi palatum : tidak dilakukan
N.XI
angkat bahu : baik
Menoleh kanan /kiri : baik
N.XII
posisi lidah terjulur : simetris
Atrofi : tidak ada
Tremor/ fasikulasi : tidak ada
 *
- Ekstremitas superior
* Fleksi dan ekstensi : 5/5
* Abduksi dan adduksi: 5/5
* Tonus: Normotonus
* Fasikulasi : -/-
* Abduksi, adduksi,fleksi, ekstensi ibu jari : 5/5
* Oposisi ibu jari dan telunjuk : 5/5
* Abduksi jari ke 1,2,4,5: 5/5
* Thenar wasting : -/-
* Tinnel sign tangan : +/-
* Pressure test: +/-
* Phalen test: +/-
* Flick test: +/-
 *
- Ekstremitas inferior
Hip fleksi, ekstensi : 5/5
Knee fleksi dan ekstensi : 5/5
Plantar fleksi dan ekstensi : 5/5
Tremor : -/-
Tonus : Normotonus
Fasikulasi : -/-
 *
Eksterosepsi
Pada tangan kanan, sensibilitas terhadap sentuhan tajam
menurun pada jari ke 1, 2, 3, dan sebagian jari ke 4.
Propriosepsi: dbn
 *
* Fisiologis
Biceps :+/+
Triceps :+/+
Radius :+/+
Patella :+/+
Achilles :+/+
* Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Scheiffer : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel-bechterew : -/-
Hoffman-trommer : -/-
 *
Primitive
Glabella :-
Palmomental : -/-
Snout :-
Grasps : -/-
* Carpal Tunnel Syndrome
* De’ Quervain’s syndrome

*
 *
* Carpal Tunnel Syndrome

KRITERIA DIAGNOSA :
Harrington  nyeri/parestesi/anestesi pada distribusi nervus medianus
+salah satu dari :
tinel positif, phalen positif, eksaserbasi pada malam hari,
kelemahan/ atrofi dari otot abductor polisis brevis
gangguan konduksi saraf pada pemeriksaan NCS
Rempel  nyeri/parestesi/anestesi pada distribusi nervus medianus
tinel positif, phalen positif
gangguan konduksi saraf pada pemeriksaan NCS
 *

* EMG
* Foto manus
* Pemeriksaan Nerve conduction study
 *
* Terapi konservatif
- Mengistirahatkan tangan kanan selama 2-6 minggu
- Pemasangan bidai pada posisi netral tangan
- Fisioterapi
- Vitamin B6 1x 10 mg tab
- NSAID  Ibuprofen 3x 400 mg tab
 *
* Quo ad vitam : ad bonam
* Quo ad functionam : dubia ad bonam