Nama : Tn.

Sunardi
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta

PASIEN

15 Oktober 2018
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 7 jam
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 7 jam
SMRS. Muntah dan mual terjadi setelah 2 jam yang lalu
meminum racun tikus, sebanyak ½ gelas berisi air dan
sedikit makan.
kurang lebih 7 jam SMRS pasien mengeluhkan nyeri ulu
hati yang memberat sejak 4 jam SMRS. Nyeri dirasa perih,
tidak membaik dengan makan dan dirasakan hilang
timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa (-)
Riwayat penyakit maag (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa (-)
Riwayat penyakit maag (-)
Riwayat kebiasaan & Sosial
 Pasien merupakan seorang pekerja kuli
 Pendidikan terakhir sekolah menengah pertama
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
 Keadaan umum: tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
 Tekanan darah : 120/60 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Pernapasan : 21 x/menit
 Suhu : 37,2˚C

 Kulit
 Warna : Sawo matang
 Efloresensi :-
 Pigmentasi :-
 Pertumbuhan Rambut : hitam,
 Turgor : Dalam batas normal
 Ikterus : Tidak ada
 Edema :-
 Kelenjar
 Submandibula : Pembesaran (-)
 Leher : Pembesaran (-)
 Subclavikula : Pembesaran (-)
 Axilla : Pembesaran (-)
 Inguinal : Pembesaran (-)
 Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Rambut : Hitam lurus,
 Ekspresi muka : tampak sakit sedang
 Simetris muka : Simetris
 Deformitas : (-)
 Pembuluh darah temporal: Dalam batas normal
 Nyeri tekan : (-)
 Mata
 Exopthalmus/enopthalmus : (-)
 Konjungtiva :Anemis (-)
 Sklera : Ikterik (-)
 Pupil : Isokhor (+/+), reflek cahaya (+/+)
 Kelopak : Edema (-/-), sekret (-/-)
 Lensa : Dalam batas normal
 Kornea : Dalam batas normal
 Gerakan : Dalam batas normal
 Telinga :
 Bentuk : Dalam batas normal
 Lubang : Sekret (-/-), vesikel (-/-)
 Nyeri tekan di proc dan mastoideus : Tidak ada
 Pendengaran : dbn
 Hidung
 Bentuk : Dalam batas normal
 Bagian luar : Deformitas (-), sikatriks (-)
 Septum : Deviasi (-)
 Ingus : Tidak ada
 Penyumbatan : Polip (-), massa (-)
 Perdarahan : Tidak ada
 Mulut
 Bibir : bibir kering (+), Hiperemis (-), Sianosis (-), pucat (-
), stomatitis (-).
 Lidah : atrophi papil (-)
 Gigi geligi : Caries (-)
 Gusi : Perdarahan (-), bengkak (-).

 Faring
 Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
 Leher
 Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
 Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Pembuluh darah : dbn
 JVP : 5+2 cmH2O

 Dada
 Bentuk : Simetris, sikatriks (-)
 Buah dada : Dalam batas normal
 Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, sikatriks
(-/-), penonjolan massa (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : sonor pada thoraks kanan-kiri
 Auskultasi : kiri = vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Kanan = vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus Cordis terlihat di ICS V 2 jari medial linea midclavicula
sinistra,
 Perkusi (Batas jantung):
 Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
 Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung reguler (1/11), murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : datar, Sikatrik (-)
 Palpasi : Nyeri tekan di daerah epigastrik
(+), hati limpa dan ginjal tidak
teraba
 Perkusi : timpani, shuffling dulnes (-)
 Auskultasi : bising usus (+)
 Punggung
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : sonor pada thoraks kanan-kiri
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler thoraks kanan-kiri
 Pergerakan : Dalam batas normal
 Nyeri ketok : CVA (-/-)
 Tangan
 Warna : Pucat (-), sianosis (-), CRT < 2 detik
 Kuku : Pucat (-), sianosis (-), CRT < 2 detik
 Tremor : Tidak ada
 Edema : (-/-)
 Kekuatan : 5/5,

 Tungkai dan Kaki

 Luka : Tidak ada
 Parut : Tidak ada
 Sendi dan otot : Dalam batas normal
 Edema : (-/-)
 Kekuatan : 5/5
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
 WBC = 20,57
 RBC =6,1
 HGB = 18,1
 HCT = 53,2
 PLT = 223
 GDS = 91
 Kesan : Leukositosis
Daftar Masalah
 Badan lemas
 Nyeri ulu hati
 Mual
 Muntah
 Penurunan nafsu makan
Diagnosa Kerja Diagnosa Banding

Dispepsia - Gastritis erosif

- Tukak duodenum
Pengobatan
 Non Farmakologis
 tirah baring
 hindari makanan pedas dan asam

 Farmakologis
 RL 20 tpm
 Inj. Omeprazole 2 x1 vial
 Inj. Ondansentron 3 x4 mg
 Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
 PO. Antasida syr 3x1 cth
Rencana Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi
Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam