Process Safety Management

OSHA - Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals standard (1910.119)

API 750 Management of Process Hazards
Process
Auditing Technology Operating
Procedures and Safe
Emergency Planning Practices
and Response
Management of Change Management of
Change
Incident Investigation
and Reporting MANAGEMENT
LEADERSHIP & Process Hazards
COMMITMENT Analysis
Contractor Safety
and Performance
Quality Assurance
Training and
Performance

Management of Prestart-Up Safety

“Subtle” Change Reviews
Mechanical Integrity

2
 GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
OHSAS 18.000

VALOR
Empresa
Gestionada
GESTIÓN
Empresa
Competitiva

LEGAL
Empresa
Establecida

Difusión normativa NO VALORA

Sensibilización prevención

3
Procesos - Marco Conceptual

ENTRADAS PRODUCTO -
SERVICIO
PROVEEDOR PROCESO CLIENTES
(Valor Agregado)

Máquinas
Mano de Obra SATISFACCIÓN
Materiales
Método DEL CLIENTE
Medio Ambiente y Seguridad
REQUERIMIENTOS REQUERIMIENTOS

4
 PORQUE PLANIFICAR?

 La prevención de accidentes necesita estar

organizada. Cada acción del trabajador en la labor
diaria implica riesgos.

5
QUE PLANIFICAR?

 Inspecciones a partes críticas.

 Tareas no rutinarias
 Inspecciones a puestos de trabajo.
 Inspecciones generales de área.
 Investigaciones de sucesos.
 Controles de salud laboral.

6
CUANTO PLANIFICAR?
 Inicialmente aquellos riesgos críticos.

 Posteriormente planificar anualmente el

avance de la prevención.

7
4.3.1 CONTROL DE RIESGOS
 Está dirigido a neutralizar o eliminar el riesgo,
mediante acciones correctoras o de bloqueo.

Estas acciones son de dos tipos:

 Acciones preventivas
 Acciones de protección

8
4.3.1 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

 Establecer y mantener procedimientos

para la permanente identificación de
peligros.

9
Sistema de Gestión de Riesgo- ISO 31000
 ISO 31000 es un documento práctico que pretende
ayudar a las organizaciones en el desarrollo de su
propio enfoque de la gestión del riesgo. Pero esto no es
un estándar para certificar.
 Mediante la aplicación de la norma ISO 31000, las
organizaciones pueden comparar sus prácticas de
gestión de riesgo con un punto de referencia
reconocido internacionalmente, establecen los
principios racionales para la ordenación eficaz.

10
 Proceso de Gestión de Riesgo
Estableciendo el Contexto

Medición del Riesgo

Identificación del Riesgo

Comunicación Análisis del Riesgo Monitoreo y

y Consulta Revisión

Evaluación del Riesgo

Tratamiento del Riesgo

11
 Definiciones: Peligro - Riesgo
 Peligro: Situación o fuente potencial de daño en
términos de lesión personal o enfermedad, daño a la
propiedad, daño al ambiente de trabajo o una
combinación de éstos.
Pérdida Potencial no evaluada.

 Riesgo: Combinación de la probabilidad y

consecuencias de la ocurrencia de un evento peligroso
específico.

Riesgo = Probabilidad x Consecuencia

12
N°. ID. PELIGROS 21 Incendio.
01 Caída de personas a distinto nivel.
02 Caída de personas al mismo nivel. 22 Daños causados por seres vivos.

03 Caída de objetos por desplome o derrumbamiento.

23 Atropellos o choques con o contra
04 Caída de objetos en manipulación. vehículos.
05 Caída de objetos desprendidos. 24 Exposición al ruido.
06 Pisadas sobre objetos.
25 Exposición a vibraciones.
07 Choques y golpes contra objetos inmóviles.
08 Choques y golpes contra objetos móviles. 26 Iluminación inadecuada.
09 Golpes y cortes por objetos o herramientas.
10 Proyección de fragmentos o partículas. 27 Carga mental.

11 Atrapamiento o aplastamiento por o entre objetos.

28 Peligro por factores psicosociales u
12 Atrapamiento o aplastamiento por vuelco de organizativos.
máquinas o vehículos.
29 Causas naturales.
13 Sobreesfuerzos, posturas inadecuadas o
movimientos repetitivos. 30 Otros no especificados.
14 Exposición a temperaturas ambientales extremas.
15 Contactos térmicos.
16 Contactos eléctricos.
17 Exposición a sustancias nocivas tóxicas.
18 Contacto con sustancias cáusticas o corrosivas.
19 Exposición a radiaciones.
20 Explosión.

13
 ANALISIS DE RIESGOS

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

APLICACIÓN DE CRITERIOS DE
VALORACIÓN SEGUIMIENTO

EVALUACIÓN
DE RIESGOS

¿SITUACIÓN NO
ACCIÓN DE CONTROL
SEGURA?

SI
RIESGO CONTROLADO
14
4.3.1 EVALUACIÓN DE RIESGOS (1)

 La acción preventiva se iniciará con una evaluación

previa de los riesgos.

 Consiste en identificar posibles accidentes,

determinar sus causas y consecuencias.

15
 Análisis del Riesgo
¿Que puede Identificación de
ir mal? Riesgo

¿Cuáles son las Análisis de la

consecuencias? Consecuencia

¿Con que Cuantificación

Frecuencia? del Riesgo

Toma de Decisiones
16
 Medición de Riesgo

Frecuente
PROBABILIDAD

Moderado

Ocasional

Remoto

Improbable

Insignificante Menor Crítico Muy Crítico Catastròfico

CONSECUENCIAS

17
 Estrategia de Manejo del Riesgo

Alto Aceptar Evitar

PROBABILIDAD

Medio Reducir
Mitigar
Aceptar
Bajo Transferir

Bajo Medio Alto

CONSECUENCIAS
18
MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO

 ¿Porque medir?
 ¿Que medir?
 ¿Cuando medir?
 ¿Quien debería medir?
 ¿Como medir?

19
ACCIDENTES E INCIDENTES, NO CONFORMIDADES
(1)
 Establecer y mantener procedimientos para
definir la responsabilidad y autoridad para:
 Manejo e investigación de:
 Accidentes
 Incidentes
 No conformidades

20
4.5.2 ACCIONES CORRECTIVAS Y
PREVENTIVAS (2)

 Cualquier acción correctiva o preventiva deberá ser

apropiada a la magnitud de los problemas y
proporcional al riesgo de SySO encontrados.

21
¿ Cual es la falla?
MODO EVENTO
Accidente / Incidente Consecuencia

MODO
Repuesta
¿La repuesta ante el accidente/ incidente hizo que
las consecuencia sean peores?

22
¿ Como afecta al análisis?
Consecuencia/Motivos
EFECTOS Parada inesperada que no importan
de la bomba por 2
días ( Evento)
MODOS FACTUALES

Incidente que desencadenó Falta de bomba Repuesta Incorrecta

la consecuencia
alternativa (Modo) ( Modo)

23
El origen de una falla.-

Causas del equipo

Consecuencia
( Físicas)
¿ Como es?
Raíz de las
Acciones
decisiones
( Humanas)

Intento Deficiencia en los

¿ Porqué?
sistemas
organizacionales
( Latentes)

24
 Pirámide de Falla
Ejemplo

Rotura Motor quemado

1
(Pérdida de función)
Sobrecalentamiento
Paradas menores 10
del motor
(Reducción de función)
Vibraciones causan deterioro
Falla Menores 30 de los rodamientos
(Sin reducción función)
Bulones y tuercas se
Fallas aflojan, lubricación
100
Escondidas incorrecta, contaminación
( Sin reducción función)

Las fallas de las funciones son usualmente

causadas por las fallas escondidas
25
Tres tipos de causa raíz:
 Causa Raíz Física:
Es la causa tangible del porqué está ocurriendo una
falla. Son las más fáciles de tratar y siempre requieren
verificación.
 Causa Raíz Humana:
Es producto de errores humanos motivados por
inapropiadas intervenciones. Nacen por la ausencia
de decisiones acertadas, que pueden ser por
convicción u omisión.
 Causa Raíz Latente:
Son producto de la deficiencia de los sistemas
gerenciales de información. Provienen de errores
humanos. En ciertas ocasiones afectan más que el
problema que se está estudiando, ya que pueden
generar circunstancias que generen nuevas fallas.

26
Teoría Queso Suizo
(James Reason 1990)
Barreras que pueden fallar
Algunos agujeros son
debido a fallas activas L Riesgos
A
H T
U E
F N
M T
I
A E
S
N
I
A
C
A

Concientización de la
Pérdidas
situación

27
Modelo de Reason: el modelo del
queso suizo en la producción del daño
Técnica
Errores humanos y fallos del sistema
inapropiada
Fallo de
supervisión Peligros

Comunicación
deficiente
Daños Formación
inadecuada

Monitorización deficiente
Defensas del sistema

28
 Análisis sistemático de los incidentes
Barreras y
Condiciones y fallos latentes Errores
defensas
Adecuación de
instalaciones
y dispositivos
Despistes
Cohesión y
comunicación
Decisiones del quipo
de gestión de trabajo Lapsus
Incidente
Factores de los
y individuos Errores
(Formación)
organización
Definición
de tareas Incumplimiento
de normas
Factores del
paciente
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif por Aibar et al)

29
Acciones proactivas y reactivas

Reactiva “A toro pasado”

Preparación para Analizar, priorizar, planificar

prevenir y actuar ante Identificar riesgos respuestas y planes de
Proactiva riesgos y sucesos potenciales contingencia, llevar a cabo un
adversos seguimiento

30
Búsqueda de barreras humanas latentes

Individuos

Lugar de trabajo

Organización

Regulaciones

Sociedad en su conjunto

31
 ¿El péndulo balancea mucho?

Responsabilidad Responsabilidad
colectiva Individual

32
 Errores humanos- algunas inquietudes

1. Tienen poca causal específica

2. Están fuera del control del sistema gerencial y en
la mayoría de los casos son poco manejables
3. El impacto se divide en varios sistemas
4. Cuanto más exhaustiva es la investigación, más
probable de identificar el error en todos los
círculos
5. Su presencia no discrimina entre estado normal
y accidente; únicamente mayor cantidad de
errores hacen que se vuelva un accidente

33
Algunos factores que afectan la toma de
decisiones ( raíz humana)
1. Fallas de coordinación( Metas y prioridades)
2. Estrés y carga de trabajo.
3. Falla de adaptación ( Procedimientos)
4. Nueva tecnología ( Automatización)
5. Construcción errónea
6. Normalización de la desviación( Seguridad)
7. Continuación de tareas

34
Tipos de errores
 Error de intento
 El empleado sabe que lo que
está haciendo está mal sin
embargo lo hace de todas
formas.
 Debemos investigar
porque lo hizo
 Error de acción
 El empleado trató de
realizar las acciones de la
manera correcta, pero falló
 Tiene una brecha en 4
áreas:
 Conocimiento
 Habilidades
 Procedimientos o reglas
que indican las acciones
de los empleados.
 Prestar atención mientras
el empleado realiza la
tarea
35
Cambios necesarios
De A
 Atención centrada en los  Atención centrada en el
individuos equipo
 Autoritarismo  Trabajo en equipo
 Miedo, defensiva  Abierta y apoyo
 Secreto, silencio  Transparencia y no excusas
 Vergüenza y  Análisis del sistema
culpabilización  Respeto mutuo
 Humillación

36
Gestion
Gestión
Activos
Activos
Basadaen
Basada en
Riesgo
Riesgos

37
38
39
 SISTEMA DE GESTION DE SMS

El Sistema de Gestión de SMS tiene como estructura central las 15

directrices de SMS
1- LIDERAZGO Y RESPONSABILIDAD

2- CONFORMIDAD LEGAL

Mision, 3- EVALUACION Y GESTION DE RIESGOS

Vision,
Valores, 8- CAPACITACIÓN, EDUC. Y CONCIENTIZACION
Comportamientos y
Objetivos
9- GESTION DE INFORMACIONES
Política de SMS
ACCION PARA 10- COMUNICACIÓN
MEJRA
ORGANIZACION
Y PLANIFICACION
LIDERAZGO

4- NUEVOS EMPRENDIMIENTOS

EVALUACION 5- OPERACION Y MANTENIMIENTO

IMPLEENTACION
6- GESTIÓN DE CAMBIOS

7- ADQUISICION DE BIENES Y SERVICIOS

11- CONTINGÊNCIA
13- ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
12- RELACIONAMENTO CON LA COMUNIDAD
14- GESTIÓN DE PRODUCTOS
15- PROCESO DE MEJORA CONTINUA

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