BED SITE TEACHING

Hematemasis & Melena

Erni Maryam

Preseptor:
Hj. Hertika, dr., Sp.PD

www.wondershare.com
 KETERANGAN UMUM
• Nama : Ny. W
• Jenis Kelamin : Wanita
• Usia : 56 tahun
• Alamat : Banjaran
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status Marital : Menikah
• Masuk Rumah Sakit : Minggu, 10 Desember 2013
• Tgl Pemeriksaan : Rabu, 13 November 2013
 KELUHAN UTAMA

BAB berwarna hitam dan muntah

berwarna hitam

Company Logo
 ANAMNESIS KHUSUS
Pasien merupakan pasien rawat inap ruang Zumar, saat dilakukan
pemeriksaan, pasien menjalani hari rawat ke 4. Sejak 1 hari SMRS pasien
mengalami muntah berwarna hitam. Keluhan terjadi saat dirumah dan saat
perjalanan ke Rumah Sakit. Sehingga muntah terjadi sebanyak 2 kali. Setiap
kali muntah berisi cairan dan darah berwarna hitam pekat sebanyak 1 cangkir
minum. Keluhan ini diikuti perasaan letih, lesu, lemah, pusing yang membuat
pasien datang ke RS.
Keluhan muntah darah ini tidak didahului oleh muntah-muntah
sebelumnya,nyeri dan mulas didaerah perut, muncul setelah mengedan BAB,
mengangkat beban berat sebelumnya dan batuk yang terlalu keras . Keluhan
juga tidak disertai nyeri didaerah ulu hati yang berhubungan dengan makanan
yang timbul beberapa saat atau beberapa jam setelah makan. Keluhan ini juga
tidak didahului nyeri dan perih pada ulu hati yang timbul pada waktu lapar atau
nyeri ulu hati pada saat tengah malam yang menyebabkan penderita terbangun.
Keluhan juga tidak disertai nyeri tumpul/seperti tertusuk/terbakar di ulu
hati/punggung. Nyeri tidak hilang apabila diberi makanan.
 Keluhan disertai BAB berwarna hitam yang terjadi sejak 3
hari SMRS. Dalam sehari pasien mengalami BAB sebanyak
2 kali dan terjadi terus menerus selama 3 hari. Konsistensi
lunak, berwarna hitam pekat seperti aspal dan tidak terlalu
berbau. Menurut pengakuan pasien jumlahnya tidak terlalu
banyak.
Pasien menyangkal adanya perdarahan ditempat lain,
perdarahan yang tidak berhenti, penurunan berat badan
yang drastis dalam 6 bulan terakhir, demam, penurunan
kesadaran, sakit kepala, pusing, mimisan, batuk lama.
Pasien juga menyangkal adanya perubahan warna mata
dan kulit menjadi kuning, gatal-gatal di kulit, perut
membesar, bengkak-bengkak, pola dan nafsu makan
berkurang.
Company Logo
 Pasien memiliki riwayat sakit maag selama bertahun-tahun,
dan karena keluhannya ini pasien beberapa kali dirawat di RS.
Pasien juga memiliki riwayat sering meminum obat pegal-
pegal badan (neo-rheumacyl), minum obat anti nyeri dari
puskesmas, dan memiliki riwayat minum jamu setiap hamil
dan setelah melahirkan. Pasien juga memiliki riwayat penyakit
Hipertensi.
Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama
sebelumnya dan di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
keluhan yang sama. Pasien tidak memiliki riwayat operasi,
merokok, minum kopi yang sering dan minum-minuman
beralkohol. Pasien juga tidak memiliki riwayat asma, riwayat
alergi, penyakit jantung, penyakit paru, kencing manis,
kuning, transfusi darah, riwayat penyakit jantung, kencing
manis, penyakit ginjal, hepatitis.
Untuk keluhannya ini, pasien belum melakukan
pengobatan.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kesan sakit: Sakit sedang
• Keadaan umum : Compos mentis
• Tanda vital
Tekanan Darah : 200/100 mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 20 x/menit, reguler,
thoracoabdominal
Suhu : 36,7⁰C
• KEPALA
Rambut : Lurus, tidak mudah patah
Kulit wajah : Pigmentasi (-), jar parut (-)
Mata : Simetris, edema palpebrae (-),
sclera nonicteric, konjungtiva anemik (-) pupil bulat
isokor, refleks cahaya +/+
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), massa (-), sekret
(-), mukosa hiperemis (-).
Telinga : Sekret (-), Deformitas (-), luka (-), benjolan (-),
otorrhea (-)
Mulut : Bibir kering, perdarahan gusi (-), lidah bersih,
fetor hepatikum (-), tonsil T1-T1 tenang, Pharing
hiperemis (-)
Gigi : Normal, karies (-), lubang gigi (-)
Leher : JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Breast : Ginekomastia (-)
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Batas kanan : ICS 5 linea

parasternal dextra
Batas kiri : ICS 5 linea
midclavikularis dextra
Batas atas : ICS 3 LMCS

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar jelas, regular, S3

dan S4 (-), murmur (-).
Pulmo (Anterior)

Inspeksi :
Retraksi Suprasternal -/- , spider nevi (-)

Perkusi :
Batas paru hepar ICS 6 kanan, peranjakan 1 ICS

Palpasi :
Hemithoraks kiri & kanan : VF normal, kanan = kiri

Auskultasi :
Hemithoraks kiri & kanan : VR & VBS normal kanan = kiri
Ronchi -/-, Wheezing -/-, Crackles -/-
Pulmo (Posterior)

Inspeksi :
Bentuk dan gerakan simetris

Perkusi :
• Hemithorax kanan : sonor
• Hemithorax kiri : sonor

Palpasi :
Hemithoraks kiri dan kanan: VF normal, kanan = kiri

Auskultasi :
• Hemithoraks kiri dan kanan : VR ,VBS normal, kanan = kiri
• Ronchi -/-, Wheezing -/-, Crackles -/-
• Abdomen : Datar lembut
Caput medusa (-)
Venektasi (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri lepas (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Ruang traube kosong
Pekak samping (-), pekak
pindah (-), Ascites (-)
Nyeri ketok CVA (-)
Bising usus (+)
• Anogenital : RT tidak dilakukan
• Ekstremitas atas & bawah, kanan & kiri :
Eritema palmaris (-)
Petechiae (-)
Edema -/-
Sianosis -/-
Capillary refill < 2 detik
Clubbing finger (-)
 DIAGNOSIS BANDING

Hematemesis and melena et causa:

1. Gastritis erosiva hemorhagika
2. Ulkus peptikum hemorhagika
3. Rupture varices esophagus

Company Logo
 USULAN PEMERIKSAAN
• Pemeriksaan darah rutin:
• Hb
• Ht
• Leukosit
• Trombosit
• Apus darah tepi
• Pemeriksaan fungsi liver:
• bilirubin total & bilirubin direct
• SGOT
• SGPT
• Pemeriksaan fungsi ginjal
• Ureum
• Kreatinin
• USG hepar
• Endoscopy
 PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan 10-11-13 12-13-13 13-11-13
Hemoglobin 5,2 g/dL 9,1 gr/dl 10,3 g/dl
Leukosit 8500 sel/mm3 5800 sel/mm3
Hematokrit 15,6 % 29,6 %
Trombosit 159000 sel/mm3 166000 sel/mm3
AST 23 U/L
ALT 23 U/L
Ureum 103 mg/dL
kreatinin 1,37 mg/dL
 DIAGNOSIS KERJA

Hematemesis dan melena et causa Gastritis erosiva

hemorhagika et causa drugs induced + Anemia
derajat Ringan sekali + Hipertensi Grade II
 PENATALAKSANAAN
1. Kasus kegawatdaruratan :
• Diberikan RL drip cepat 250 cc dilanjutkan dengan RL 8 jam.
• Bilas lambung (lavase) dengan RL melalui pipa nasogastrik.
• Vitamin K 2x1 IV.
• Tranfusi jika diperlukan.

Company Logo
2. Terapi non Endoskopik
Diet lambung
 Puasa.
 Nutrisi parenteral (setelah perdarahan berhenti 24-48 jam, diet cair 1-
2 hari)

Farmakologis
• Anti ulceratic agent
• Bisoprostol 3x200
• PPI
• Bolus omeprazol 80 mg/iv, dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam
selama 72 jam (esomeprazol/pantoprazol)
• H2 receptor antagonis (mencegah perdarahan ulang)
• Ranitidin 150-300mg.
3. Terapi Hipertensi
- Captopril 3x12,5 mg
- HCT 1-0-0
Company Logo
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 Melena Dan Hematemesis
• Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan
lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta
dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal
dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. sumber
perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas, meskipun
demikian dapat juga dimulai dari usus disebelah bawah ligamentum Treitz
sampai dengan kolon proksimal
• Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (
bekuan / gumpalan atau cairan berwarna merah cerah ) atau berubah
karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti
butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah
adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu
menandakan perdarahan saluran cerna atas yang bermakna.

Company Logo
 PENDAHULUAN

• Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah

perdarahan saluran makan proksimal dari ligamentum
traitz.
• Untuk keperluan klinis dibedakan menjadi
perdarahan varises esofagus dan non-varises.
Ligamentum Traitz
 ETIOLOGI

• Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.

• Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung
dan duodenum,keganasan dan lain-lain.
• Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated
intravascular coagulation), purpura trombositopenia
dan lain-lain.
• Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
• Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan
Company Logo
salisilat,kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain
 ETIOLOGI

Penyebab tersering dari Perdarahan SCBA adalah:

• Pecahnya varises esofagus
• Gastritis erosif
• Tukak peptik
• Sindroma Mallory-Weiss
• Keganasan
 Table Black and bloody stools (Melena)
Problem
Melena refers to the passage
of black, tarry (sticky and
shiny) stools. Tests for
occult blood are positive.
Melena signifies the loss of
at least 60 ml of blood into
the gastrointestinal tract (less
in infants and children),
usually from the esophagus,
stomach, or duodenum. Less
commonly, when intestinal
transit is slow, the blood may
originate in the jejunum,
ileum or ascending colon. In
infants, melena may result
from swallowing blood
during the birth process.
Company Logo
Selected causes Associated Symtoms and
setting
Peptic Ulcer Often , but neccesatily,a
history of epigastric pain,
severe burns
Gastritis errosive Epigastric pain, nausea,
history NSAID
Esophageal or gastric varices Cirrhosis of the liver or
other cause of portal
hypertension
Reflux esophagitis History of heartburn
Mallory-Weiss tear, a Retching, vomiting, often
mucosal tear in th esophagus recent ingestion of alcohol
due tue retching
 MANIFESTASI KLINIS

Kemungkinan pada pasien dapat ditemukan tanda-

tanda berikut:
• Hematemesis atau melena disertai atau tanpa anemia,
dengan atau tanpa gangguan hemodinamik
• Anemia defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi
yang sedang berlangsung.
 Pengelolaan

1. Evaluasi status hemodinamik

2. Stabilisasi hemodinamik
3. Melanjutkan anamnesa, pemeiksaan fisik
4. Memastikan SCBA / SCBB
5. Menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan,
terapi spesifik

Company Logo
 PERDARAHAN SCBA VS SCBB
SCBA SCBB
Manifestasi klinis Hematemesis
Hematokesia
pada umumnya dan/atau melena
Aspirasi
Berdarah Jernih
nasogastrik
Rasio
BUN/kreatinin Meningkat >35 <35
(n=20)
Auskultasi Usus Hiperaktif Normal
 DIAGNOSIS PASTI PENYEBAB
PERDARAHAN
• Endoskopi gastrointestinal
• Radiografi dengan barium
• Radionuklid
• angiografi
 TERAPI

• Non-Endoskopik
• Gastrik lavage, tidak efektif untuk menghentikan
perdarahan, hanya untuk diagnosis
• Pemberian vitamin K
• Vasopressin, menyebabkan vasokonstriksi pemb. Darah
splanknik sehingga aliran darah menurun
• Antasida (untuk perdarahan ulang karena tukak peptik)
• Pemasangan SB-tube (Sengstaken-Blakemore tube) pada
perdarahan akibat varises
• Ligasi varises
• Endoskopi, dengan metode terapi:
• Contact thermal
• Non-contact thermal
• Nonthermal
• Penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan
menggunakan adrenalin 1 : 1000 sebanyak 0,5-1 ml tiap
kali suntik dengan batas dosis 10 ml.
• Pembedahan

• Terapi radiologi
• Terapi angiografi dipertimbangan bila perdarahan terus
berlansung dan belum bisa ditentukan sal perdarahan
• Terapi dilakukan bila terapi endoskopi dinilai gagal atau
terapi pembedahan dinilai berisiko
• Pada varises dapat dilakukan TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)
 TERIMA KASIH 
Company Logo
 PENDEKATAN KLINIS AWAL

Langkah awal adalah menentukan BERATNYA

PERDARAHAN yang terfokus pada status hemodinamik:
1. Tekanan darah dan nadi posisi baring
2. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
3. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
4. Kelayakan nafas
5. Tingkat kesadaran
6. Produksi urin
 PENDEKATAN KLINIS AWAL

Perdarahan akut >20% volume intravaskular akan mengakibatkan

kondisi hemodinamik yang tidak stabil, dengan tanda-tanda sebagai
berikut:
1. Hipotensi (<90/60 mmhg atau MAP <70 mmhg), nadi >100
x/menit
2. Tekanan diastolik ortostatik turun >10 mmhg atau sistolik turun
>20 mmhg
3. Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/min
4. Akral dingin
5. Kesadaran menurun
6. Anuria/ oligouria (produksi urin <30 ml/jam)
 PENDEKATAN KLINIS AWAL

Kecurigaan perdarahan masif juga apabila ditemukan:

• Hematemesis
• Hematokesia (berak darah segar)
• Darah segar pada pipa nasogastrik, dan dengan lavase
tidak segera jernih
• Hipotensi persisten
• Dalam 24 jam menghabiskan transfusi darah melebihi
800-1000 ml.
 STABILISASI HEMODINAMIK

• IVFD kristaloid dengan tetesan cepat menggunakan 2

jarum berdiameter besar (minimal 16G) dan pasang
monitor CVP (central venous pressure)
• Lakukan pemeriksaan golongan darah, Hb, HT,
trombosit, leukosit.
• Apabila ada kecurigaan diatesis hemoragic lakukan
pemeriksaan Rumpel-Leede, waktu perdarahan, waktu
pembekuan, PT, aPTT.
• Transfusi darah dilakukan pada kondisi tertentu saja.
 PENDEKATAN KLINIS
LANJUTAN
• Pada anamnesa perlu ditanyakan:
• Sejak kapan terjadinya perdarahan
• Perkiraan darah yang keluar
• Riwayat perdarahan sebelumnya
• Riwayat perdarahan dalam keluarga
• Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
• Penggunaan obat-obatan terutama NSAID dan antikoagulan
• Kebiasaan minum alkohol
• Mencari kemungkinan penyakit hati kronik, DBD, Tifoid, CKD, DM, HT,
alergi obat
• Riwayat transfusi
 PENDEKATAN KLINIS
LANJUTAN
Pemeriksaan fisik perlu diperhatikan:
• Stigmata penyakit hati kronik
• Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
• Tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang
disertai perdarahan saluran cerna, ex: pigmentasi
mukokutaneus pada sindrom Peuts-Jegher
 PENDEKATAN KLINIS
LANJUTAN
Pemeriksaan tambahan:
• EKG, terutama pada pasien >40 th,
• BUN, kreatinin serum
• Elektrolit (Na, K, Cl)
• Pemeriksaan lain tergantung kasus yang dihadapi.