Presentación Medicina

DIRIS
Lima Centro
PAUTAS PARA EL CORRECTO

LLENADO DEL FUA
OFICINA DE
SEGUROS
EDAD : 0 años - 11 años, 11 meses y 29 dias.
TOPE: 1 día / 4 mes / 12 al año.
OFICINA DE SEGUROS
005: CONSULTA NUTRICIONAL
OFICINA DE SEGUROS
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
CONSEJERÍA
CÓD. PRESTACION(ES) NUTRICIONAL
FECHA PARA NIÑAS
DIA Ó NIÑOS AÑO
MES EN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO RIESGO NUTRICIONAL o
DE INGRESODESNUTRICIÓN.
:
Desde los 0 hasta 11a 11m 29d
9 30 220000 005
0 9 0 3 2 0 1 7 TOPES: 1/día, 4/mes,DE12/año
ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

X TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. REGISTRAR Monto S/.
SEGUN EL CASO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5° CONSEJERIA
ALTURA BAJO PESO AL DT ADULTO
NUTRICIONA SI VACAM SPR VPH
UTERINA NACER (N° DOSIS)
L
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
OFICINA DE SEGUROS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO ,NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R Z918 D R
2 ANEMIA P D R D509 D R
3 P D R D R
En el caso de solicitar
4 hemoglobina registrar el P D R D R
diagnostico de anemia
5 como presuntivo P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44641080 JOHANA QUINTANA SILVA 59658
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
PRESTACIÓN 005:
OFICINA DE SEGUROS REVERSO DEL FUA
SOLICITUD DE LABORATORIO (OPCIONAL):
CODIGO LABORATORIO IND EJE DX RESULT
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01
INSUMOS (OPCIONAL):
CODIGO INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M 01 01 01
PROCEDIMIENTOS (OBLIGATORIOS):
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
99401 EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA 01 01 01

99252 CONSEJERÍA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO 01 01 01
EDAD : 0 – 59 meses.
007: SUPLEMENTO DE
MICRONUTRIENTES
OFICINA DE SEGUROS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
036 19 000025698 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
6193 C.S. CHACARILLA DE OTERO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
2 72658943 036 2 72658943 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LOPEZ SANCHEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CARLOS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
23568 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 1 6
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
OFICINA DE SEGUROS
007: SUPLEMENTO DE
MICRONUTRIENTES
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTE
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Edad: 0 – 4 años,11 meses y 29 dìas
:
0 7 1 0 2 0 1 9 14 30 220000 007 TOPES : 1 /día, 1/mes, 12/años
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
NT. 134:
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA - Niños con bajo peso al nacer: desde 30 días hasta los 6
SEPELIO
ATENCIÓN
X
Nº Autorización Nº Autorización meses: 2 mg/kg/día Gts SF, diaria hasta los 6 meses.
TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. Monto S/. - Niños nacidosNATIMUERTO
a termino: desde los 4 meses hasta
OBITO OTRO
los 6
ALTA AL TERMINO DE LA meses: 2 mg/kg/día Gts SF diaria hasta los 6 meses.
SUPLEMENTACIÒN DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
(SEM) INTEGRAL

R.N. PREMATURO no ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER
no
NUTRICIONAL SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

no SALUD
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
007: SUPLEMENTO DE007: SUPLEMENTO DE
MICRONUTRIENTES MICRONUTRIENTES
OFICINA DE SEGUROS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Otras medidas profilacticas especificadas P D R Z298 D R
3 P D R D R
En el caso de solicitar hemoglobina
4 P D R D R
registrar el diagnostico de anemia

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
APODERADO:
QUE REALIZA LA ATENCIÓN NOMBRES Y APELLIDOS
MARIA SANCHEZ TARAZONA
38795623
del Apoderado
PRESTACIÓN 007: REVERSO DEL FUA
OFICINA DE SEGUROS
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS:
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx
3536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 01 01 01
SE INDICA UNA DE LAS 3519
PRESENTACIONES FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 01 01 01
30
S001 MULTIMICRONUTRIENTES SOB 12.5 MG 30 01
28551 HIERRO POLIMALTOSADO JBE 01 01 01
SOLICITUD DE LABORATORIO (OPCIONAL):

85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 13
PROCEDIMIENTOS (OBLIGATORIO):
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
CONSEJERIA NUTRICIONAL
99403 01 01 01
FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL

PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
DE FARMACIA/LABORATORIO DEL PROCEDIMIENTO HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
EDAD : 02 años – 14 años, 11 meses y 29 días.
TOPE: 01 día / 01 mes / 02 año al año (intervalo 6
meses).
OFICINA DE SEGUROS
008: PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
OFICINA DE SEGUROS
OFICINA DE SEGUROS
OFICINA DE SEGUROS
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS:
SE INDICA UNA DE 259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 1 1 1

LAS
PRESENTACIONES 269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 2 2 1
4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 1 1 1
4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 1 1 1
FIRMA Y SELLO DEL

PROFESIONAL RESPONSABLE
DE FARMACIA
HUELLA DIGITAL
EDAD : 09 años – 60 años.
PRESTACIÓN 009: ATENCION PRENATAL
OFICINA DE SEGUROS
PRESTACIÓN 009: ATENCION PRENATAL
OFICINA DE SEGUROS
OFICINA DE SEGUROS
DIAGNOSTICO (OBLIGATORIO COMO PRIMER DIAGNOSTICO): CIE 10
SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO (D) Z359

SEGUNDO DIAGNOSTICO (DEPENDE DE LA PATOLOGIA EVIDENCIADA): CIE 10
SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ESTERILIDAD (D) Z350
SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ABORTO. (D) Z351
SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTÉTRICA O (D) Z352

REPRODUCTIVA.
(D) Z354
SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON GRAN MULTIPARIDAD.
(D) Z355
SUPERVISIÓN DE PRIMIGESTA AÑOSA.
(D) Z356
SUPERVISIÓN DE PRIMIGESTA MUY JOVEN.
SI SE SOLICITA HEMOGLOBINA: CIE 10
(P) D509
ANEMIA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
OFICINA DE SEGUROS
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS OBLIGATORIOS:

HASTA LAS 13
SEM
CODIGO MEDICAMENTO FF CONC PRES ENTR Dx
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 01
A PARTIR DE
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO 400 ug + 60 LAS 14 SEM
TAB 30 30 01
SULFATO HEP mg
20635
CALCIO CARBONATO TAB 500 MG 30 30 01 DESDE LAS 20
SEM
PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS:
CODIGO PROCEDIMIENTOS/INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
99401 EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA 01 01 01
59401 ATENCION PRE NATAL 01 01 01

OFICINA DE SEGUROS
INSUMOS (OPCIONAL):

PROCEDIMIENTOS OPCIONALES (solo si se realizan en consultorio):
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 01 01 01
86701 VIH (HIV-1-2 anticuerpos) 01 01 01
87340 Hepatitis B,deteccion antigeno (HBs Ag) 01 01 01

Puérperas hasta los 42 días.
PRESTACIÓN 010:
OFICINA DE SEGUROS
ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
PRESTACIÓN 010:
OFICINA DE SEGUROS ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
PRESTACIÓN 010:
OFICINA DE SEGUROS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Seguimiento Post Parto De Rutina P D R Z39.2 D R
3 P D R D R
En el caso de solicitar hemoglobina
4 P D R D R
registrar el diagnostico de anemia

78965423 MARITZA GONZALES SOLORZANO 66485
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
PRESTACIÓN 010:
OFICINA DE SEGUROS
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS OBLIGATORIOS:

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO 400 ug + 60 mg
TAB 30 01
SULFATO HEP

EVALUACION ANTROPOMETRICA(CONSEJERIA EN
99401 SIGNOS DE ALARMA,CONSEJRIA EN LACTANCIA 01 01 01
MATERNA)
59430 CONTROL PUERPERAL 01 01 01
PRESTACIÓN 010:
OFICINA DE SEGUROS
INSUMOS (OPCIONAL):

PROCEDIMIENTOS OPCIONALES:


PRESTACIÓN 015:
OFICINA DE SEGUROS EMBARAZO NO CONFIRMADO

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
PARTO / FECHA DE 12345 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
PRESTACIÓN 015:
PRESTACIÓN 015:
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Embarazo no Confirmado P D R Z32.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO 45897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE 23456 EGRESADO
ASEGURADO
4. BIÓLOGO 9.TECNOLOGO MEDICO 13. TECNICO DE LABORATORIO X
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
OFICINA DE SEGUROS
SOLICITUD DE LABORATORIO (UNA DE LAS OPCIONES):
CODIGO LABORATORIO IND EJE DX
84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.) 01 01
81025 PRONOSTICON (TIRA DE ORINA) 01 01
84702 HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA CUANTITATIVA 01 01
FIRMA Y SELLO DEL

PROFESIONAL RESPONSABLE DE
LABORATORIO
HUELLA DIGITAL
PRESTACIÓN 017:
OFICINA DE SEGUROS ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
PRESTACIÓN 017:
PRESTACIÓN 017:
PRESTACIÓN 017:
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS opcionales (basado en la norma):
03513 400 ug + 60 mg
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 02 01
SOLICITUD DE LABORATORIO (OPCIONAL) :
82947 GLUCOSA 01 01
82465 COLESTEROL 01 01
PRESTACIÓN 017:
99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 01 01 01
ATENCIÓN INICIAL Y EXHAUSTIVA DE MED. PREV.

99384 01 01 01
ADOLESCENTE(12 a 17 AÑOS)

PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE DE
DEL PROCEDIMIENTO LABORATORIO Y FARMACIA
HUELLA DIGITAL
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
PRESTACIÓN 018:
SALUD REPRODUCTIVA
PRESTACIÓN 018: SALUD REPRODUCTIVA
SIN MÉTODO
SIN MÉTODO
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01
ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR Y SALUD

99208 01 01 01
REPRODUCTIVA

RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
CON MÉTODO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Consejería y asesoramiento general sobre la anticoncepción P D R Z30.0 D R
2 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas hormonales P D R Z30.4 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
CON MÉTODO
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS (UNA DE LAS OPCIONES ):
4594 MEDROXIPROGESTERONA iny 150ml 01 02
18102 ETINILESTRADIOL+LEVORNOGEST. blis 30 ug+A50ug
3234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGEST. iny 5mg+25mg/0.5ml
8054 CONDONES SIN NONOXINOL und
8068 DIU COBRE und
16657 JERINGA 3 ML und 01 02
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01
99208 ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA 01 01 01
90782 INYECCION IM (SOLO EN METODO INYECTABLE) 01 01 01

PROFESIONAL PROFESIONAL
RESPONSABLE DE RESPONSABLE DEL
FARMACIA PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
EDAD : 0 – 17 años, 11 meses y 29 días.
019: DETECCIÓN, TRASTORNO
019: DETECCIÓN DE TRASTORNO DE
AGUDEZA VISUAL O CEGUERA
AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
OFICINA DE SEGUROS
019: DETECCIÓN,019:
TRASTORNO
DETECCIÓN DE TRASTORNO DE
OFICINA DE SEGUROS
OFICINA DE SEGUROS
SIN PATOLOGIA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen de los ojos y de la visión P D R Z010 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

45612587 DOLORES VARGAS RENGIFO 48659
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL MARIA DUENDE
QUE REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO: SIFUENTES
NOMBRES Y APELLIDOS
42589712 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
019: DETECCIÓN,AGUDEZA
TRASTORNO
VISUAL Y CEGUERA
OFICINA DE SEGUROS

CON PATOLOGIA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Disminución indeterminada de la Agudeza Visual de un Ojo P D R H546 D R
2 P D R D R
3
CIE 10
P D
DESCRIPCION
R
RANGOD
DE AV R
H539 Alteraciòn visual no especificada 20/50 a 20/200
4 H546P Disminución
D indeterminada de la agudeza visual
R D de un ojo.R20/70 a 20/200
H542 Visión subnormal de ambos ojos . 20/70 a 20/200
5 H545P VisiónDsubnormal
R de un ojo. D R20/200 a 20/400
H541 Ceguera de un ojo,visión subnormal del otr.o 20/200 a 20/400
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLEH544
DE LA ATENCIÓN
Ceguera de un ojo . N° DE COLEGIATURA
20/400 a NLP
78965423 H540 Ceguera de ambos ojos Ceguera binocular.
MARITZA FARRO SOLORZANO 20/400
45897a NLP
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
019: DETECCIÓN,PRESTACIÓN
TRASTORNO 019:REVERSO DEL FUA
AGUDEZA VISUAL O CEGUERA OFICINA DE SEGUROS
SIN PATOLOGIA CON PATOLOGIA
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO:
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 01 01 01
OBSERVACIONES
20/70
OD:__________ 20/200BO:__________
OI:__________ 20/270
FIRMA Y SELLO DEL

DEL PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
EDAD : todas las etapas de vida.
PRESTACIÓN 022:
OFICINA DE SEGUROS SALUD MENTAL

6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO REGISTRAR FECHA PROBABLE DE PARTO O APELLIDO MATERNO
RAMOS FECHA DE PARTO DE ACUERDO A LO ROMERO

MARCADO EN EL CAMPO DE "SALUD
MARCAR SI MATERNA"
CORRESPOND KARINA
SEXO
E FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
PRESTACIÓN 022:
PRESTACIÓN 022:
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento P D R Z133 D R
2 Solo colocar segundo diagnóstico de ser patológico P D R D R
3 P D R D R
2° DIAGNÓSTICO PATOLOGICO MAS FRECUENTESCIE 10
4 P D Trastorno
R R D
Mental no especificado
F99.X
5 P D Episodio
R depresivo no especificado
D R F32.9
Trastorno de ansiedad no especificado F41.9
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓNProblemas relacionados al uso deN° DE COLEGIATURA
alcohol Z72.1
78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO Otros síndromes de maltrato 45897 T74.8
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD Violencia física
N° RNE EGRESADO R45.6
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA
13. TECNICO DE LABORATORIO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
019: DETECCIÓN,PRESTACIÓN
TRASTORNO022: SALUD MENTAL
OFICINA DE SEGUROS
OBSERVACIONES
9940209 Consejería de Prevención de riesgos en salud mental 1 1 1
FIRMA Y SELLO DEL

DEL PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
EDAD : 09 años a 65 años.
No puérperas
024: DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER
OFICINA DE SEGUROS
CÉRVICO-UTERINO
OFICINA DE SEGUROS
CÉRVICO-UTERINO
DE LA ATENCIÓN
ADICIONAL DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. (ES)
DIA MES AÑO
CÉRVICO-UTERINO
DE INGRESO
10 :
30 220000 024 EDAD: DE 09 HASTA 65 AÑOS
0 9 0 9 2 0 1 9 DE y
ALTA
TOPES: 01/día, 01/mes 01/año
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SIEMPRE
Monto S/. Monto S/.
CITADO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/85 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
(SEM) INTEGRAL

NUTRICIONA VACAM SPR VPH
L
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT.
SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL REGISTRAR
Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL ____________
SEGUN EL CASO N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
OFICINA DE SEGUROS
CÉRVICO-UTERINO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen Ginecológico General P D R Z01.4 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13.
TECNICO DE LABORATORIO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
OFICINA DE SEGUROS
CÉRVICO-UTERINO
PRESCRIPCION DE INSUMOS (según corresponda):
CODIGO MEDICAMENTO IND EJE Dx
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU 01 01 01
25122 ESPECULO DESCARTABLE 01 01 01
25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA 01 01 01
88141 TOMA PAPANICOLAU 01 01 01
CONSEJERIA EN REDUCCION DE FACTORES DE
99401 RIESGO EJEMPLO: CONSEJERIA CANCER DE MAMA, 01 01 01
CONSEJERIA EN CANCER DE CERVIX
9938601 EXAMEN DE MAMAS 01 01 01

PROFESIONAL PROFESIONAL
RESPONSABLE DE RESPONSABLE DEL
FARMACIA PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
EDAD : 0 a 72 horas.
050:ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
OFICINA DE SEGUROS


6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 9 1 1 2 0 1 9
FECHA DE
OFICINA DE SEGUROS

DE LA ATENCIÓN
REGISTRAR FECHA DE ALTA CÓD.
REGISTRAR FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 9
:
1 0 1 1 2 0 1 9 10 30 220000 050
DE ALTA 1 0 1 1 2 0 1 9
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN INNMEDIATA DEL
CARTA DE GARANTIA RECIÉN NACIDO SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización EDAD: RN desde 0hr hasta 72hr.

X TRASLADO
DIRECTA TOPES: 01/día, 01/mes, 01/año
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRAR DE
SER EL CASO

PESO (Kg) 3.5 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM) 37 CRED N° PAB (cm) 29 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST PARA LA EDAD
ALTURA
APGAR 1° 9 5° 9 BAJO PESO AL
CONSEJERIA
DT ADULTO
UTERINA NACER
NO NUTRICIONA SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
L
SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER

NO INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
OFICINA DE SEGUROS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Producto único, lugar de nacimiento no especificado P D R Z382 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
hemoglobina registrar el
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN diagnostico de anemia
N° DE COLEGIATURA
como presuntivo
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
050:ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN
OFICINA DE SEGUROS
NACIDO
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS :

03576
FITOMENADIONA AMP 01 01 01
10mg/ml X 1ml
REGISTRAR EN
ZONA DE TETRACICLINA GTS 01 01 01
OBSERVACIONES
PRESCRIPCION DE INSUMOS:
CODIGO INSUMO IND EJE DX

16656 JERINGA 1 ML, AGUJA 25 01 01 01
10554 CLAMP UMBILICAL 01 01 01
UNO DE LOS 15287 BRAZALETE DE IDENTIFICACION DE NIÑO 01 01 01
DOS
15288 BRAZALETE DE IDENTIFICACION DE NIÑA 01 01 01
REGISTRAR EN
AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 20 01 01 01
ZONA DE GUANTES QUIRURICOS ESTERILES N°71/2 02 01 01
OBSERVACIONES
SONDA NASOGASTRICA N° 8 01 01 01
050:ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN
OFICINA DE SEGUROS
NACIDO
SOLICITUD DE LABORATORIO:
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 15
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 01 01 01
85013 HEMATOCRITO 01 01 01
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACION 01 01 01
99401 RIESGO EJEMPLO: EVALUACIÓN 01 01 01
ANTROPOMETRICA
99403 01 01 01
RIESGO EJEMPLO: CONSEJERIA NUTRICIONAL
99460 ATENCION INICIAL DEL RECIEN NACIDO 01 01 01

HUELLA DIGITAL
EDAD : 9 a 60 años.
054: ATENCIÓN EN PARTO VAGINAL
OFICINA DE SEGUROS


6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
PARTO / FECHA DE 0 9 1 1 2 0 1 9 12345 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 5 0 5 1 9 8 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 8795487586
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
REGISTRAR FECHA DE NACIMIENTO

022: DETECCION DE PROBLEMAS
EN SALUD054:ATENCIÓN
MENTAL EN PARTO VAGINAL
OFICINA DE SEGUROS
REGISTRAR FECHA DE ALTA

DE LA ATENCIÓN REGISTRAR FECHA DE NACIMIENTO
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 9 1 1 2 0 1 9
:
1 0 1 1 2 0 1 9 10 30 220000 054
DE ALTA 1 0 1 1 2 0 1 9
REPORTE VINCULADO
ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL ADMINISTRATIVO
Gestantes ( 9 añosPRESTACIONAL
CONCEPTO hasta 60 años)
COB EXTRAORDINARIA CARTATOPES: 1/día, 1/mes, 2/año
DE GARANTIA SEPELIO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
1


(SEM) INTEGRAL

GEST 37 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
VACAM
UTERINA 20 NACER
NUTRICIONA SPR
(N° DOSIS)
VPH
L
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA
MARCAR SI / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
CORRESPONDE MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL MARCAR SI N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP
CORRESPONDE GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
RIESGO HVB
(N°) CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
022: DETECCION DE PROBLEMAS
EN SALUD054:
MENTAL
OFICINA DE SEGUROS
ATENCIÓN EN PARTO VAGINAL

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice P D R O800 D R
3 P D R D R
4 P D R
En el caso deDsolicitarR
hemoglobina registrar el
5 P D R D R
diagnostico de anemia
como presuntivo
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
PRESTACIÓN 054:
OFICINA DE SEGUROS ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL
MEDICAMENTOS E INSUMOS A UTILIZAR PARA ESTA PRESTACIÓN:
04390 Lidocaína sin Epinefrina (sin
AMP 2 % / 20 ml 01 01 01
preservante)
05253
Oxitocina AMP 10 UI X 1 ml 02 02 01
05873
Sodio Cloruro FCO 0.9 % X 1 L. 02 02 01
03142
Ergometrina TAB 200 mg 04 04 01
05335
Paracetamol TAB 500mg 06 06 01
CODIGO INSUMO FF PRES ENTR Dx
10148 Aguja hipodérmica descartable N° 20 G x 1’’ UND 01 01 01
19421 Catéter intravenoso (Abbocat) N° 18 UND 01 01 01
10929 Equipo de venoclisis. UND 01 01 01
11368 Jeringa descartable 10ml. c/aguja 21GX 1 ½’’ UND 01 01 01
16571 Guantes quirúrgicos descartable estéril N°7 ½ (par) UND 02 02 01
12019 Sutura Catgut Crómico 2/0 C/A½ Círculo Redonda 40mm X 70mm UND 02 02 01
OFICINA DE SEGUROS
054: ATENCIÓN EN PARTO VAGINAL
85018 HEMOGLOBINA (Hb) (SI NO CONTAMOS CON HEMOGRAMA) 01 01 01 15
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 01 01 01 15 (Hb)
86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART) 01 01 01

86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 01 01 01
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 01 01 01
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE 01 01 01

HUELLA DIGITAL
EDAD : Todas las etapas de vida.
TOPE: no topes.
OFICINA DE SEGUROS
056:CONSULTA EXTERNA
056:CONSULTA EXTERNA
OFICINA DE SEGUROS
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
10 :
30 220000 056
CONSULTA EXTERNA
0 9 0 9 2 0 1 9 DE 0 A 120 AÑOS DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

SIN TOPE
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
Monto S/. REGISTRAR SEGÚN
Monto S/. EL
CASO
REFERIDO
CONTRA CORTE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS DATOS OBLIGATORIOS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


CPN (N°) CRED N° PAB (cm) en ≥ 15 años APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

VERTICAL
DATOS OBLIGATORIO
Cordón (2 a 3 min)
SI
SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
ES GESTANTE ____________
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
en ≥ 15 años GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°) RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
OFICINA DE SEGUROS
056 :CONSULTA EXTERNA
OFICINA DE SEGUROS
056: CONSULTA
056 EXTERNA
056: CONSULTA EXTERNA
OFICINA DE SEGUROS
OFICINA DE SEGUROS
056: CONSULTA EXTERNA
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
90780 INFUSION INTRAVENOSA
SI SE LE APLICA INYECTABLE
11975 INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE
58300 INSERCION O REMOCION DE DIU

90784 INYECCION INTRAVENOSA
90782 INYECCION SC O IM 01 01 01
69210 LAVADO DE OIDOS
59160 LEGRADO POST PARTO OD:__________ OI:__________ BO:__________
94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1205 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN ADULTO
D1203 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN NIÑOS
FIRMA Y SELLO DEL

FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL RESPONSABLEL
DEL PROFESIONAL DEL
DE LABORATORIO/FARMACIA
PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
TOPE: no topes.
056: CONSULTA EXTERNA-
REFERENCIA
OFICINA DE SEGUROS
056: CONSULTA EXTERNA-
REFERENCIA
OFICINA DE SEGUROS
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
10 :
30 220000 056
CONSULTA EXTERNA
0 9 0 9 2 0 1 9 DE 0 A 120 AÑOS
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

SIN TOPE
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
DIRECTA REGISTRAR
NATIMUERTO SEGÚN ELOBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CASO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA
EXTERNA x DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
9865 Hospital San Juan de Lurigancho 8964


CPN (N°) CRED N° PAB (cm) en ≥ 15 años APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

VERTICAL
DATOS OBLIGATORIO
Cordón (2 a 3 min)
SI
SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
ES GESTANTE ____________
CONTROL 2 en ≥ 15 añosGRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
OFICINA DE SEGUROS 056 EXTERNA-REFERENCIA
056: CONSULTA
OFICINA DE SEGUROS
056: CONSULTA EXTERNA-POR REFERENCIA
PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIO:

Consulta ambulatoria para la evaluación y
99215 01 01 01
manejo del paciente continuador
TOPE: no topes.
OFICINA DE SEGUROS
056:CONSULTA EXTERNA TBC
OFICINA DE SEGUROS 056:CONSULTA EXTERNA TBC
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
CONSULTA EXTERNA
10 30 220000 056
0 9 0 9 2 0 1 9 DE 0 A 120 AÑOSDE ALTA
SIN TOPE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
Monto S/. REGISTRAR SEGÚN EL
Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS DATOS OBLIGATORIOS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


CPN (N°) DATOS OBLIGATORIOS
CRED N° PAB (cm) en ≥ 15
INTEGRAL años APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
EDAD
EN CASO DE GESTANTE TAP/ EEDP o COMPLETAS
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL en ≥ 15 años GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
OFICINA DE SEGUROS
OFICINA DE SEGUROS

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
82565 CREATININA 01 01 01
82947 GLUCOSA BASAL 01 01 01
85027 HEMOGRAMA COMPLETO 01 01 01 15
80076 PERFIL HEPATICO 01 01 01
86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 ) 01 01 01
84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit. 01 01 01
SOLO EN MUJERES
FIRMA Y SELLO DEL

PROFESIONAL RESPONSABLE DE
LABORATORIO
HUELLA DIGITAL
TOPE: 1 al día / no topes al año.
056
060:ATENCIÓN EXTRAMURAL
OFICINA DE SEGUROS

6196 C.S. MAGDALENA

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 123456789 200 2 12345678 COD. SEGURO
GONZALES PEREZ
ROSA
X
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE
REGISTRAR DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
SEGUN EL CASO
FECHA DE
OFICINA DE SEGUROS
056
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO ATENCIÓN EXTRAMURAL
DE INGRESO
9 :
30 220000 060 EDAD: DE 0-120 AÑOS.
0 9 0 3 2 0 1 9
TOPES: 01/día, SinDE
topes.
ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
DIRECTA REGISTRAR SEGÚN EL NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. CASO Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) REGISTRAR INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
EDAD
GEST
SEGUN EL CASOR.N. PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
OFICINA DE SEGUROS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. P D R Z74.3 D R

2 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 hemoglobina
D R registrar el
3 P D R diagnostico
D R de anemia
4 P D R D como Rpresuntivo
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
OFICINA DE SEGUROS
060 :ATENCIÓN EXTRAMURAL
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 15
SOLO SI SE REALIZA CON HEMOGLOBINOMETRO

99342 VISITA MÉDICA DOMICILIARIA 01 01 01

RESPONSABLE DEL
PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
TOPE: no topes al año.
OFICINA DE SEGUROS
062:ATENCIÓN POR EMERGENCIA
OFICINA DE SEGUROS 062:ATENCIÓN POR EMERGENCIA
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
ATENCIÓN POR EMERGENCIA
FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES) Todas las etapas de vida
NODE INGRESO
TIENE TOPES
:
9 30 230100 062
2 5 0 9 2 0 1 9 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X Marcar según sea el caso TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
Colocar destino del asegurado segùn
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO corresponda. en caso de referir al
REFERIDO
CONTRA paciente, adjuntar referencia.
CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA X RREFERIDO ADMINIS.
6211 HOSPITAL SANTA ROSA 435


(SEM) INTEGRAL

GEST EDAD GESTACIONAL TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
EN EL CASOBAJO
DE PESO AL
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO
GESTANTES. NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
QUE SE PUEDE INDICAR Y SOLICITAR AL REVERSO:
- ANALISIS DE LABORATORIO.
- IMÁGENES ( RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS)

- INDICAR MEDICACION PARA LA ATENCION Y PARA CONTINUAR TRATAMIENTO EN CASA.
- INSUMOS A UTILIZAR EN LA ATENCION ( JERINGAS, GUANTES, EQUIPO DE VENOCLISIS, ETC)

EJEMPLO
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDA <= 2.5 CM 01 01 01
99285 CONSULTA EN EMERGENCIA PRIORIDAD I 01 01 01

SE COLOCA EN
OBSERVACIONES EL 99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PRIORIDAD II 01 01 01
PROCEDIMIENTO,
99283 CONSULTA EN EMERGENCIA PRIORIDAD III 01 01 01
DEPENDIENDO DE
LA EMERGENCIA
99281 CONSULTA EN EMERGENCIA PRIORIDAD IV 01 01 01
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DEL

RESPONSABLE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE HUELLA DIGITAL
LABORATORIO/FARMACIA DEL PROCEDIMIENTO
TOPE: no topes.
OFICINA DE SEGUROS
PRESTACIÓN 074: TRATAMIENTO DE ITS EN
ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES
OFICINA DE SEGUROS ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. TRATAMIENTO
ADICIONAL (ES) DE ITS
DE INGRESO
EDAD: DE 10 A 120 AÑOS
:
0 9 0 9 2 0 1 9 10 30 220000 074 SIN TOPES
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
SEGÚN CORRESPONDA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRO
PARA
MAYORES DE
PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110 / 85 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) SEGÚN CORRESPONDA
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

L
SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL

Reverso: se registra los MED / INSUM correspondientes al Diagnóstico Sindrómico y Etiológico


SEGÚN
CORRESPONDA 16657 JERINGA 3 ML, AGUJA 21 01 01
11370 JERINGA 5 ML, AGUJA 21 01 01
11368 JERINGA 10 ML, AGUJA 21 01 01
BASADO EN LA 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M 01 01
NORMA TECNICA
08054 CONDONES SIN NONOXINOL 10 01

Consejería/ orientación en prevención de ITS, VIH y
9940205 01 01 01
Hepatitis

RESPONSABLE DE FARMACIA PROFESIONAL RESPONSABLE
DEL PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
TOPE: no topes.
OFICINA DE SEGUROS PRESTACIÓN 074: PRUEBA RÁPIDA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
En esta prestación CÓDIGO
no se
036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. realizará
SECCIÓN las pruebas
TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD rápidas en pacientes

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
gestantes.
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
6178 C.S. SURQUILLO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO
RAMOS ROMERO
KARINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
OFICINA DE SEGUROS
PRESTACIÓN 074: PRUEBA RÁPIDA
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PRUEBA RAPIDAFECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO EDAD: DE 10 ADE120 AÑOS
INGRESO
: SIN TOPES
0 9 0 9 2 0 1 9 10 30 220000 074
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110 / 85 BCG
REGISTRO
INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PARA PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN EVALUACIÓN MAYORES DE
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO
(SEM) INTEGRAL 18 AÑOS.RUBEOLA ANTITETANICA

L
SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL

OFICINA DE SEGUROS
OFICINA DE SEGUROS
EXAMENES SOLICITADOS:
CODIGO LABORATORIO IND EJE DX
SEGÚN 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B) 01 01 01

CORRESPONDA
86592 Prueba de Sifilis cuali. (VDRL, RPR,ART) 01 01 01
86701 VIH (HIV-1 / HIV -2) 01 01 01

BASADO EN LA 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M 01 01 01
NORMA TECNICA
08054 CONDONES SIN NONOXINOL 10 10 01
9940205 Consejería/ orientación en prevención de ITS, VIH y Hepatitis 01 01 01

RESPONSABLE DE FARMACIA PROFESIONAL RESPONSABLE
DEL PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
EDAD : 60 años a mas.
TOPE: 1 día / 2 mes/ 4 año.
.
904: ATENCION INTEGRAL
DEL JOVEN Y 903:ATENCIÓN
ADULTO
OFICINA DE SEGUROS
INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO
MAYOR
904: ATENCION INTEGRAL
903:ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO
OFICINA DE SEGUROS
DEL JOVEN Y ADULTO

MAYOR
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
ATENCIÓN INTEGRAL
CÓD. PRESTACION(ES) DE SALUDDIA
FECHA DEL ADULTO
MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
MAYOR
DE INGRESO
0 9 0 3 2 0 1 9 9 :
30 220000 903 De 60 años a más.
DE ALTA
Topes: 1/dia, 2/mes, 4/año.
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
DIRECTA SEGUN NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CORRESPONDA
REFERIDO
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 66 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

UTERINA NACER
NUTRICIONA VACAM SI SPR
(N° DOSIS)
VPH
L
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 23 NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
OFICINA DE SEGUROS
903:ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL

ADULTO MAYOR
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen Médico General (basado en el IMC dentro de rangos normales) P D R Z00.0 D R
2 P D R D R
3 P D R
Desnutrición ( delgadez)
D R
CIE10 E440
Sobrepeso CIE10 E660
4 P D R D R
Obesidad CIE10 E669
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
OFICINA DE SEGUROS
ADULTO MAYOR
EXAMENES DE LABORATORIO OPCIONALES
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA para HIV)
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias)
87087 Urocultivo y antibiograma
*85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina
EXAMENES Y PROCEDIMEINTOS QUE SE PUEDEN INDICAR EN LA
85013 (I nivel) Hematocrito

82947 Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal)
82947b Glucosa
82948 Glucosa (tira reactiva)
Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y lípidos
80061
totales)
83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL)
83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL)
83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL)
82465 Colesterol Total
84478 Triglicéridos
85007 Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula leucocitaria)
85027 Hemograma completo
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto,
85031
Constantes corpusculares, Plaquetas)
Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos -
81005
Examen completo de orina.
81000 Examen de orina con tira reactiva
84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina)
82565 Creatinina en sangre (Creatinina)
PRESTACION
82540 Creatina
87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma)
PROCEDIMIENTOS OPCIONALES
Consejería integral (Consejería Nutricional / Evaluación de estado
99401
nutricional por antropometría)
99386.01 Examen de mamas
99386.02 Examen de Tacto Rectal
92015 Refracción y medición de la visión
OFICINA DE SEGUROS
ADULTO MAYOR
CONSEJERIA EN REDUCCION DE FACTORES DE RIESGO EJEMPLO:

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
01 01 01
CONSEJERIA EN REDUCCION DE FACTORES DE RIESGO

99401 EJEMPLO: EVALUACION ANTROPOMETRICA
01 01 01
FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DE

PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL DE
HUELLA DIGITAL
TOPE: 1 día / 2 mes/ 4 año
.
904:ATENCIÓN INTEGRAL DE
SALUD DEL JOVEN Y ADULTO
OFICINA DE SEGUROS
904:ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
DEL JOVEN Y DEL ADULTO
OFICINA DE SEGUROS
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA
HORA UPS ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUDDIA
DEL MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO JOVENDE
Y ADULTO
INGRESO
9 :
30 220000 904 DE 18 A 59 AÑOS
0 9 0 3 2 0 1 9 DE ALTA
TOPE: 01 D/ 02 MES/ 4 AÑO
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
SEGUN
CORRESPONDA
X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 66 INTEGRAL SI APO RUBEOLA ANTITETANICA

GEST SEGUN TEPSI PARA LA EDAD
ALTURA CORRESPONDA BAJO PESO AL VACAM SPR
DT ADULTO
VPH
NUTRICIONA
L
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 23 NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
JOVEN Y DEL ADULTO
OFICINA DE SEGUROS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen Médico General (basado en el IMC dentro de rangos normales) P D R Z00.0 D R
2 P D R D R
3 P D R
Desnutrición ( delgadez)
D R
CIE10 E440
Sobrepeso CIE10 E660
4 P D R D R
Obesidad CIE10 E669
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
903:ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN
OFICINA DE SEGUROS
Y ADULTO
EXAMENES DE LABORATORIO OPCIONALES
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA)
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias)
87087 Urocultivo y antibiograma
80061 Perfil lipídico
EXAMENES Y PROCEDIMEINTOS QUE SE PUEDEN INDICAR EN LA
Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y lípidos totales)
83719 VLDL Colesterol (Colesterol - VLDL)
83718 HDL colesterol (Colesterol – HDL)
83721 LDL colesterol (Colesterol – LDL)
82465 Colesterol Total
84478 Triglicéridos
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
Glucosa Basal
82947b Glucosa
82948 Glucosa (tira reactiva)
Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos (Examen
81005
completo de orina)
81000 Examen de orina con tira reactiva
84540 Nitrógeno Uréico, en orina (Urea en orina)
82565 Creatinina en sangre (Creatinina)
82540 Creatina
85027 Hemograma completo
85007 Hemograma
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes
85031
corpusculares, Plaquetas)
85018 Dosaje de hemoglobina
85014 (II nivel) Hematocrito
PRESTACION
85013 (I nivel) Hematocrito

84155 Proteínas totales (Proteínas totales o fraccionadas)
Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR) Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR,
86592
ART)
PROCEDIMIENTOS OPCIONALES
99386.01 Examen de mamas
OFICINA DE SEGUROS
JOVEN Y DEL ADULTO
CONSEJERIA EN REDUCCION DE FACTORES DE RIESGO EJEMPLO:

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
01 01 01
CONSEJERIA EN REDUCCION DE FACTORES DE RIESGO
99401 EJEMPLO: EVALUACION ANTROPOMETRICA
01 01 01
FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DE

PROFESIONAL RESPONSABLE PROFESIONAL DE
HUELLA DIGITAL
OFICINA DE SEGUROS COMBINACIONES PERMITIDAS

Presentación Medicina

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DIRIS

PAUTAS PARA EL CORRECTO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01

99401 EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA 01 01 01

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

036 19 000025698 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6193 C.S. CHACARILLA DE OTERO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 72658943 036 2 72658943 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

28551 HIERRO POLIMALTOSADO JBE 01 01 01

SOLICITUD DE LABORATORIO (OPCIONAL):

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx

SE INDICA UNA DE 259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 1 1 1

4582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 1 1 1

4585 MEBENDAZOL TAB 100mg 1 1 1

FIRMA Y SELLO DEL

DIAGNOSTICO (OBLIGATORIO COMO PRIMER DIAGNOSTICO): CIE 10

SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO (D) Z359

SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ABORTO. (D) Z351

SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTÉTRICA O (D) Z352

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO:

PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS OBLIGATORIOS:

CODIGO PROCEDIMIENTOS/INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01

99401 EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA 01 01 01

59401 ATENCION PRE NATAL 01 01 01

CODIGO INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS OPCIONALES (solo si se realizan en consultorio):

CODIGO PROCEDIMIENTOS/INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS OBLIGATORIOS:

CODIGO MEDICAMENTO FF CONC PRES ENTR Dx

CODIGO PROCEDIMIENTOS/INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01

CODIGO INSUMOS COMPLEMENTARIOS IND EJE DX

CODIGO LABORATORIO IND EJE DX RESULT

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO DEL

036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6178 C.S. SURQUILLO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO