CRISIS TIROIDEA

Presentado por: Jhoselin Brisseth Quispe Huamán

ANAMNESIS
◦ Paciente mujer de 74 años • TIEMPO DE ENFERMEDAD: 10 días
• ANTECEDENTES:
• TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL. 24 h
-MÉDICOS: HTA,EPOC e Hipertiroidismo
(diagnosticado hace 6 años) • INICIO: Insidioso
-QUIRÚRGICOS: Histerectomía,
Apendicectomía • CURSO: Progresivo

-ALÉRGICOS: Niega • SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

• FÁRMACOS HABITUALES: Astenia, vómitos, palpitaciones,
somnolencia, desorientación y adinamia
- Losartán 50mg c/12h
- Metimazol 20mg día
- Furosemida 40mg día
- Metoprolol 100mg c/12h
- Bromuro de Ipratropio 2 Puff c/8h
- Salbutamol 2 Puff c/6h
- Omeprazol 20mg día
RELATO:

◦ Paciente ingresa por emergencia por clínica de inicio de 10

días previos con intensificación 24 horas antes de su ingreso
consistente en astenia y adinamia acompañada de vómitos en
tres oportunidades de contenido alimentario y sensación de
palpitaciones en cuello y pecho, con posterior alteración del
estado de conciencia dado por somnolencia y desorientación.
EXAMEN FÍSICO
◦ FUNCIONES VITALES:
PA: 78/42 mmHg FC: 182 lpm FR: 32rpm Tª: 35,7 SATO2: 93% FIO2: 21%

PIEL Y MUCOSAS: palidez mucocutanea generalizada

CUELLO: Ingurgitación Yugular grado 1
APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos arrítmicos, no soplos.
APARATO RESPIRATORIO: MV pasa bien por AHT, no ruidos agregados
ABDOMEN: No doloroso a la palpación profundo ni superficial, no signos de irritación
peritoneal.
EXTREMIDADES: Sin edemas, pulsos distales filiformes, simétricos, llenado capilar > 3 segundos
NEUROLÓGICO: Glasgow 12/15, somnolienta, desorientada , no signas de focalización
 EXAMENES DE LABORATORIO
• Troponina T :0.068 GASES ARTERIALES UROANÁLISIS:
PERFIL DE COAGULACIÓN
mg/ml (positiva
◦ TP: 14 seg • Ph: 7.34 Coloración de Bacilos Gram
• Glucosa: 147.5 mg/dL Negativos mayor a 10 x campo
◦ INR: 1.02 • PO2: 82.8
◦ TTP 30 seg • Sodio 143.2 mEq/L RADIOGRAFÍA DE TORAX
• PCO2: 34.5
HEMOGRAMA: • Cloro 105.1 mEq/L Aumento global de silueta
• HCO3: 18.2 cardíaca, no consolidaciones ni
• WBC: 9120 derrames
• BUN 15.3 mg/dL
• Hb: 14.2 g/ dL • SATO2: 95.4%
• Creatinina:0.83 mg/Dl ECOCARDIOGRAMA
• Hct: 42.7% • FIO2: 28% TRANSTORÁCICO
• Glucosa: 147.6 mg/dL
• PAFI:295 FEVI 55%, PSASP 38mmHg,
• TSH: 0.006 UI/mL disfunción diastólica tipo II, no
trastornos de contractibilidad,
• T4 Libre: 2.48 ng/ml insuficiencia mitral moderada a
severa
• T3 Libre: 5.61 pg/ml
DIAGNÓSTICOS

1. TORMENTA TIROIDEA

2. FIBRILACIÓN AURICULAR COLAPSANTE

TIEMPO EVOLUCIÓN NO DEFINIDO

3. HIPERTIROIDISMO EN MANEJO MÉDICO NO

CONTROLADO

5. EPOC

7. HIPOKALEMIA LEV
◦ Paciente hemodinámicamente inestable con signos de bajo
gasto,
◦ Se traslada a sala de reanimación, se documenta en
visoscopioo taquicardia irregular de complejos estrechos
colapsante, se considera probable fibrilación auricular aguda
inestable. 1. Traslado a UCI
2. NPO
- Se indica sedoanalgesia con Midazolam 3mg/ Morfina 3mg, 3. Oxigeno por mascara con bolsa
luego
de reservorio
- Se indica cardioversión eléctrica : 4. Amiodarona 300 mg en bolo y
* Con 100 Joules inicialmente, sin regresión del ritmo. continuar con infusión de 700 mg
para 24 h
* Se realiza la segunda cardioversión con 200 Joules, sin 5. SSN 1000cc en bolo continuar
regresión del ritmo,
con 80cc/ H
* Tercera cardioversión con 200 Joules sin reversión del 6. Ranitidina 50mg c/8h
ritmo 7. Propanolol 40 mg c/ 12 h
- Dado lo anterior se indica administración de amiodarona 8. Metimazol 5mg /8h
300mg en bolo y se continua infusión de 700mg para 24 h 9. Enoxaparina 60 mg SC c/ 12 h
* Cuarta cardioversión eléctrica con 200 Joules
Luego de esto se obtiene ritmo sinusal y luego recurrencia de
fibrilación auricular con respuesta ventricular mejor controlada.
-Posterior a ello se administra 1mg IV de metoprolol unidosis
 CONCEPTO Hipertermia Tº > 38º C

La crisis tirotóxica, es la Intranquilidad Crisis convulsivas

manifestación más grave de la Alteración del Agitación Delirio
tirotoxicosis y se caracteriza por Labilidad emocional Psicosis
un cuadro clínico
SNC
hipermetabólico con riesgo
confusión
vital, en el que se produce la
disfunción de, por lo menos, un
órgano o sistema. Puede
producirse por un aumento Trastorno del ritmo
súbito de las hormonas Alteraciones Embolias arteriales
tiroideas circulantes o por un cardiovasculares Isquemia coronaria
incremento de su
biodisponibilidad celular.
Dolor precordial con ausencia de
enfermedad coronaria
DIAGNÓSTICO
Alteraciones Náuseas Vómitos
gastrointestinales Diarrea Ictericia
Es fundamentalmente clínico, se basa
principalmente en los signos y síntomas
previos de hipertiroidismo, semiología Abdomen agudo Estatus epiléptico
característica de esta emergencia Otras formas de
médica además de esto, debe Accidente cerebrovascular Rabdomiolisis
presentacìón
investigarse la presencia de un factor Insuficiencia renal aguda
desencadenante de la crisis
 EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
URGENTES
HEMATIMETRÍA CON FÓRMULA Y
RECUENTO LEUCOCITARIO
Anemia normocítica
normocrómica, leucocitosis
neutrofílica
ORINA COMPLETA CON
SEDIMENTO
Determinación de sodio y
creatinina, si hay insuficiencia
renal
Encaminadas a detectar complicaciones de la crisis
tirotóxica o sus factores desencadenantes no
relacionados con la enfermedad tiroidea basal
DETERMINACIÓN DE HORMONAS
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA TIROIDEAS
Glucosa, sodio ,potasio ,cloro, ESTUDIO DE COAGULACIÓN Tiroxina libre (T4L) y tirotropina
urea, creatinina, calcio, AST, Para descartar (TSH),en un hipertiroidismo
ALT, bilirrubina total y directa, hipercoagulabilidad primario hay aumento de T4L y
CK,CK-MB y troponina descenso de TSH. El incremento
de T4L y T3L en la crisis tirotóxica
ELECTROCARDIOGRAMA RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
Taquicardia sinusal, fibrilación Y LATERAL DE TÓRAX GASOMETRIA ARTERIAL
auricular u otras arritmias, Para descartar un proceso Indicado si hay signos o síntomas
generalmente de origen infeccioso o valorar una posible de insuficiencia cardiorrespiratoria
supraventricular insuficiencia cardiaca
 DISFUNCIÓN DEL SISTEMA •Crisis tirotóxica altamente probable: ≥45 puntos.
CRITERIOS NERVIOSO CENTRAL •Crisis tirotóxica inminente: 25-44 puntos.
DIAGNÓSTICOS •Crisis tirotóxica improbable: <25 puntos.

Criterios diagnósticos definitivos:

DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR • Presencia de tirotoxicosis (elevación de la T4L y T3L) y al
menos una alteración del SNC (agitación, delirio, psicosis,
,
somnolencia/letargia convulsión, Glasgow ≤14) más una
de las siguientes: fiebre (≥38 °C), taquicardia (≥130 lat/min),
insuficiencia cardíaca congestiva (clase IV de [NYHA] o
DISFUNCIÓN DIGESTIVA Killip ≥III) o alteraciones gastrointestinales/hepáticas
(náuseas, vómitos, diarrea o hiperbilirrubinemia ≥3 mg/dl).
• Presencia de tirotoxicosis (elevación de la T4L y T3L) y tres o
más de los síntomas anteriores, excluyendo la afectación
del SNC.

Criterios diagnósticos de sospecha:

DISFUNCIÓN •Presencia de tirotoxicosis (elevación de T4L y

TERMORREGULADORA T3L) y dos de las siguientes: fiebre (≥38 °C),
taquicardia (≥130 lat/min), insuficiencia
cardíaca congestiva (clase IV de la NYHA o
clase ≥III de Killip) o alteraciones
gastrointestinales/hepáticas (náuseas, vómitos,
diarrea o hiperbilirrubinemia ≥3 mg/dl).
•Paciente que cumple criterios diagnósticos
definitivos, pero que no tiene concentraciones
plasmáticas elevadas de hormonas tiroideas.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

insuficiencia edema agudo de

Ansiedad psicosis
cardíaca congestiva pulmón

gestación menopausia feocromocitoma hipertermia maligna

toxicidad por síndromes de

shock séptico anticolinérgicos o abstinencia
simpaticomiméticos farmacológica
 MEDIDAS GENERALES

Canalización de una vía venosa Tratamiento de la hipertermia Tratamiento del déficit nutricional
periférica, preferiblemente con un
catéter cental de inserción periférica (
catéter PICC)

Administración de solución salina
fisiológica, alternando con solución
glucosada al 5%, a razón de 3-5 l/24 h.
Administración de oxígeno mediante
mascarilla tipo Venturi al 30%,
modificando la FiO2 según el resultado
gasométrico.
• Si la temperatura es >39 °C se
aplican medidas físicas de
enfriamiento.
• El fármaco antipirético de elección
es el Paracetamol en dosis de 650
mg/6 h por vía oral o SNG.
• Clorpromazina (ampollas con 25
mg) en dosis de 25 mg/6 h por vía
intramuscular
• Dieta
hipercalórica+suplementos
vitamínicos,
fundamentalmente del
complejo B.
- Hidroxicobalamina [B12]
comprimidos de 0,5 mg
- Piridoxina [B6] 250 mg
- Tiamina [B1] 250 mg
( En dosis de 1 comprimido/8 h)
(VO o SNG)

Sondaje vesical, con medición de la

diuresis horaria

Monitorización continua de la presión

arterial y de las frecuencias cardíaca y
respiratoria, hasta el control del
proceso

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
BLOQUEO DE LA SÍNTESIS DE
HORMONAS TIROIDEAS
Propiltiouracilo (Tabletas de 50mg).
Dosis de carga de 500-1000mg (10-20
tab), seguida de 250mg (5tab)/4-6h,
por VO ó SNG hasta que crisis este
controlada.
Dosis de mantenimiento: 100mg (2tab)
/8h vo, por vía rectal en dosis inicial
de 600mg (12tab),diluidos en 90ml de
agua estéril seguida de 250mg ( 5tab)
disueltos en 90ml de agua estéril /4h
Tiamazol o carbimazol:
(Comprimidos de 5mg) en una
dosis de carga de 60-80mg ( 12-16
comprimidos) 7día VO o por SNG,
hasta que crisis este resuelta.
Después ,dosis de mantenimiento
10-20mg (2-4 comprimidos)/ 8h
VO
INHIBICIÓN DE LA
LIBERACIÓN DE
HORMONAS TIROIDEAS
YODO INORGÁNICO :
* Solución yodo-yodurada dosis
de 10 gotas/6-8h VO o SNG
*Solución saturada de yoduro
potásico en dosis de 3-5
gotas/6-8h VO o SNG
CARBOATO DE LITIO:
(Comprimidos de 400mg) se
administra en dosis de 400mg
/8hrs VO o SNG, litemia < de 1,2
mEq/L
YODO CONTENIDO EN CONTRASTES
RADIOGRÁFICOS ORALES
• Ácido iopanoico (comprimidos de
500mg) dosis de 1g/8h durante 24 h y
luego se continúa con 500mg/12h VO
o SNG
• Ipodato sódico ( comprimidos de
500mg que contienen 308mg de
yodo) en dosis de 1-3 g/24h VO o SNG
GLUCOCORTICOIDES
HIDROCORTISONA :Se administra en
bolo intravenoso en bolo IV en dosis
de carga 300mg, seguida de
100mg/8h IV
BLOQUEADORES BETA
• Propanolol: (comprimidos de 10 y 40mg;
ampollas de 5ml con 5 mg). Iniciar dosis
de 0,5mg-1mg (0,5-1ml) en bolo IV, esto
puede repetirse cada 5 min hasta
disminuir la FC, sin sobrepasar los 10mg
(10ml). Después se administra VO o SNG
en dosis de 60-80mg/4-6h.
• Metoprolol (amp de 5ml con 5mg,
comprimidos de 100mg y comprimidos
retard de 100mg)
• Atenolol ( amp de 10ml con 5mg y
comprimidos de de 50mg) en bolo IV en
dosis de 1mg( 1o 2 ml) , puede repetirse
c/ 5 min, dosis máxima de 10mg (2amp)
• Después se puede administrar
metoprolol, en dosis de 100-200mgh del
preparado retard por VO; o si se utiliza
atenolol en dosis de 50-200mg/24h, por
VO o SNG)
Fármaco Concentración Forma FF Simplificada Presentación Precio
Farmaceutica
Tiamazol 5mg Tableta recubierta Tableta Caja Envase Blister Máximo (2.00)
( Tapasol) Tabletas Mínimo (0.20)

Hidrocortisona 100mg Polvo para Inyectable Caja vial Máximo (14.00)

(Hidrocortisona suspensión Mínimo (3.25)
succinato sódico) 250mg Máximo (14.00)
Mínimo (19.00)
Metoprolol 50mg Tableta recubierta Tableta Caja Envase Blister Máximo (4.65)
(Revelol, Betapress, De Liberación Tabletas Mínimo (1.25)
Betaloc Zok) prolongada recubiertas No hay en el sector
público

Atenolol (Atenolfar, 100mg Tableta Tableta Caja Envase Blister Máximo (0.12)
Tonocor,Tenormin) Tabletas Mínimo (6.18)

Paracetamol 500mg Tableta Tableta Caja Envase Blister Máximo (4.00)

(Panadol, Kitadol, Tabletas Mínimo (0.04)
Farmadol, Maxito,
Nongripp)
Clorpromazina 50mg/2mL Solución inyectable Inyectable Caja Ampolla x 2 No hay en esta
mL presentación
100mg Tableta Tableta Tabletas, Blister Precio único( 0.68)
No hay en sector
público