BLOQUEO

NEUROMUSCULAR
Mary carmen Sirlopú pineda
 BLOQUEADORES
MUSCULARES

Definición: Son los fármacos que actúan sobre la unión neuromuscular

, tienen la propiedad de interrumpir la transmisión del impulso nervioso
desde el centro motor al músculo estriado, bloqueando la conversión
del estimulo químico en fuerza mecánica .

Provocando Parálisis

Relajación
muscular en
Clasificación forma reversible

BNM- No despolarizantes BNM- Despolarizantes

UNION NEUROMUSCULAR
Potencial de acción del nervio

Canales de Ca se abren

flujo de Ca al interior de la célula

se eleva el Ca intracelular

vesículas sinápticas se fusionan con la membrana plasmática,

2 ACH se unen a 1 AChR

AChR sinápticos (subunidades α) se unen a Ach

Sucede cambio conformacional

Entra Na y Ca dentro de la célula muscular

Se despolariza la membrana Contraccion

cesa entrada de Na y Ca y sale K

comenzando la repolarizacion.
Posterior a la despolarización

ACh difunde la hendidura sináptica

Acetilcolinesterasas metaboliza a en

colina Ac. acetico

recicladas para nuevo ACh.

AChR inactivados vuelven a estado de reposo.

 FARMACOLOGÍA DE LA UNM

AGENTES DESPOLARIZANTES
Fármaco mimetiza la acción de ACh activa los AChR
despolarización continua de la placa motriz inexcitabilidad

Canales iónicos
abiertos K sérico
FÁRMACOS NO DESPOLARIZANTES

• 1. NO producen fasciculaciones musculares después de la administra•ción IV.

• 2. Los efectos están aumentados por los fármacos no despolarizantes dietil-éter,
halotano, enflurano e isoflurano.
• 3. Los efectos están DISMINUIDOS por los agentes anticolinesterásicos por los
descensos de la temperatura corporal, por los fármacos rela•jantes despolarizantes, por
la adrenalina y por la acetilcolina
• 4. tanto el estímulo espasmódico (un solo estímulo eléctrico aplicado cada pocos
segundos) como la estimulación tetánica (una frecuencia rápida de estímulos eléctricos)
producen desvanecimiento gradual de la respuesta. Después de la estimulación tetánica
hay aumento de la respuesta al estímulo espasmódico (facilitación postetánica)
• 5. bloqueo producido por los fármacos no despolarizantes es anula•do por los fármacos
anticolinesterásicos como la neostigmina.
FÁRMACOS DESPOLARIZANTES

• 1. PRODUCEN fasciculaciones musculares después de su administra•ción IV.

• 2. Los efectos están AUMENTADOS por los agentes anticolinesterásicos por el
descenso de la temperatura corporal y por la acetilcolina.
• 3. Los efectos están disminuidos por los fármacos relajantes no despo•larizantes. F

• 4. Los impulsos eléctricos espasmódicos y tetánicos no producen des•vanecimientos en

la respuesta. Después de la estimulación tetánica no nay aumento en la respuesta a un
impulso tetánico (no haV faci•litación postetánica).
• 5. El bloqueo despolarizante (fase I) no puede ser anulado por los an•tagonistas
conocidos hasta ahora.
 BNM- DESPOLIZANTES ( SUCCINILCOLINA)
• Farmacodinamia:

estructura química similar a la

Ach, goza de actividad
no se degrada por la
Succinil Colina intrínseca acetilcolinesterasa

bloqueo de fase I bloqueo de fase II el bloqueo de fase

uno se transforma en
Despolarización un bloque de no
persistente de la placa ocurre tras el uso despolarizante
motora de dosis altas o
por administración
Se traduce en prolongada
Impide su
fasciculaciones
repolarización
musculares
transitorias
Produce una parálisis Cuando el BNM difunda
flácida que se traduce dura fuera del espacio sináptico y
clínicamente en es degradado por la
relajación muscular colinesterasa plasmática
METABOLISMO.
• La succinilcolina es destruida por una enzima
plas•mática, la seudocolinesterasa.
• La hidrólisis enzimática tiene lugar en dos pasos. Los
productos del primer estadio son la succinilmono-colina
y la colina;
• en el segundo paso, la succinilmonocolina es
des•doblada en dos productos finales: ácido succínico
y colina. Los pro•ductos finales son excretados luego
por los riñones o entran en las vías metabólicas
normales.
• Elección : Su rapidez de inicio de acción su corta duración y la rápida desaparición de
sus efectos, es considerado el agente de elección para la INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL, sobre todo en situaciones de urgencia en pacientes con riesgo de
aspiración gástrica.
RAMs.
Músculo esquelético Fasciculaciones , se traduce en mialgias y
rigidez pos operatoria.
TGI Emesis y aspiración gástrica
Oft Aumento de la PIO. Debe evitarse en pacientes
con heridas de globo ocular
SNC Aumento PIC
CV Puede aparecer bradicardia sinusal o
taquicardia.
Resp. Disnea Broncoespasmo, depresión respiratoria

Hipertensión maligna Por predisposición autosomica. Cursa con

hipertermia, acidosis metabólica, metabolismo
acelerado muscular, taquicardia y muerte.

Hiperkalemia El nivel de K se incrementa 0,5 mEq/l

Otros Hipersensibilidad.
INTUBACIÓN
• . La dosis IV media de succinilcolina IET en los adultos es de
60-80 mg, y en los niños, de 20 mg.
Los lactantes presentan una tolerancia mayor a la succinilcolina;
su uso en lactantes y niños debe ir precedido por la atropina para
prevenir la producción de bradicardia.
Por el contrario, la respuesta de los lactantes a la tubocurarina
va•ría mucho. En ausencia de cualquier vía IV disponible, en
lac•tantes y niños la succinilcolina puede ser inyectada por vía IM
en una sola dosis de 1-1,5 mg/kg de peso corporal en los niños de
3 años de edad y menores, y de 1 mg/kg en los niños de 4 años o
mayores
INDICACIONES

• a. Relajación de la musculatura esquelética durante la

intubación endo traqueal.
• b. Operaciones abdominales.
• c. Tratamiento con electrochoques.
• d. Considerado un fármaco esencial para el tratamiento
de urgen•cia del laringospasmo. Después de 1 min de
la administración IM o IV se produce la relajación de los
músculos laríngeos es-pásticos.
HIPERTERMIA MALIGNA.
• Se ha incriminado la succinilcolina en la reacción
hipertérmica maligna.
• La respuesta anormal al fármaco consiste en
fasciculaciones exageradas seguidas de rigidez y
dificul•tad con la intubación.
• La témperatura corporal aumenta entonces a una velocidad
alarmante.
• La hipertermia maligna durante la aneste•sia debe
ser"considerada como una condición amenazante que
re•quiere un tratamiento rápido y vigoroso para que el
paciente pueda sobrevivir.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
• Musculo • Hiperkalemia
esquelético

Para
Parálisis flácida compensar el
total que dura ingreso de Na
entre 3-5 ´ sale K al
extracelular

Aumento de la
presión I.G Tienen cierta
acción sobre los
Aumento de la receptores
presión nicotínicos a nivel
intratoracica. ganglionar
Aumento de la PIO
• Aumento de • Ganglios
la presión Autónomos
intracavitaria
 EFECTOS SECUNDARIOS

• Hiperpotasemia: 0.5 mEq/L, mas en Ex

críticos, Ex de la 1 y 2da neurona
motora, reposo prolongado, proliferación
extra de AChR.
• Aumento leve del Flujo sanguíneo
cerebral y la Presión intracraneal
• Aparición de Bloqueo de Fase II
• Bloqueo Prolongado: niveles bajos de
Colinesterasa, inhibición o enzima atípica
 CONTRAINDICACIONES
• Quemaduras recientes
• Trauma medular
• Hiperkalemia
• Trauma muscular severo
• Insuficiencia renal
• Hipertermia maligna
• Colinesterasa plasmática atípica
• Pacientes con una lesión penetrante del ojo, o mientras se abre el
globo ocular.
• Ptes miotonía que desarrollan una rigidez que hace imposible la
inflación de los pulmones.
 BNM- NO DESPOLARIZANTES
Farmacodinamia:
estructura similar a
ocupan pasivamente los
los Ach, sin receptores Nicotínicos Pre y
BNM- No actividad interna possinapticos
despolarizante

Su efecto se revierte
con los se une al receptor
anticolinesterasicos nicotínico, impidiendo
ejemplo es la que la Ach se una a ellos
Neostigmina y los active

Deprime
progresivamente Impidiendo la
el potencial de despolarización
placa motora

Evita que alcance el valor

umbral de excitación
 FARMACOCINÉTICA DE LOS BNM- NO
DESPOLARIZANTES
• Vía de administración: Se administra por vía E.V.
• Absorción: se absorben poco del TGI. La absorción IM y SC es buena, peor
inconstante.
Fármaco Vd. (ml/kg) Eliminación renal Eliminación METABOLISMO
(%) Biliar (%)

Atracurio 87-160 10 Metabolismo de Hofmann

Cisatracurio 153 ND ND Metabolismo de Hotman,

Hidrólisis de Buche

Doxacurio 200-290 25-30 ------ Metabolismo hepático mínimo

Mivacurio 210 <10 Hidrólisis por Buche

Pancuronio 200-260 40-67 10 Metabolismo hepático mínimo

por hidroxilación.
Pipecuronio 220-350 37-41 2 Metabolismo hepático escaso

Rocuronio 207-280 9 54 Metabolismo hepático escaso

Tubocurarina 297-450 45-63 12 Metabolismo hepático escaso

Vecuronio 199-260 15-18 40 Metabolismo hepático parcial.

 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
• Musculo • Ganglios
estriado Autónomos
La tubocurarina y
Parálisis flácida
pancuronio; pueden
total, que afecta bloquear los
principalmente a receptores
los músculos nicotínicos pre
pequeños y de ganglionares,
movimientos provocando
rápidos.
hipotensión arterial
y bradicardia.
Desencadena La d- tubocurarina y
hipotensión la galamina
(vasodilatación), protegen al corazón
Broncoespasmo, de las arritmias
aumento de la
secreción bronquial y producidas por
salivas y además anestésicos
exacerba los procesos generales como el
alérgicos. ciclopropano.
• Liberación de • Acción
Histamina antidisrritmica
 UTILIDAD TERAPEUTICA
Cirugía: Cirugía intraabdominal e intratoracica,
para prevenir la contracción muscular refleja y
para permitir la exposición quirúrgica y el cierre de
la herida.
Para facilitar diversas exploraciones (intubación
endotraqueal, laringoscopia y broncoscopia).
En traumatología y ortopedia: para facilitar la
manipulación de huesos y articulaciones (reducir
luxaciones).
• Su elección:
Dependerá de la duración del acto quirúrgico

Agente Inicio de acción Duración de acción

BMN de acción corta

ROCURONIO 2,5min 15-20 min
MIVACURIO 1-3 min 31 min
Succinilcolina 30-60 seg 5-8 min
BMN de acción intermedia
Atracurio 2,5 min 20-45 min
Cisatracurio 2-3 min 30-40 min
Pancuronio 2-3 min 60-90 min
Vecuronio 2,3 min 60-90 min
BNM de acción prolongada
Doxacurio 6 min( 2,5- 13) 100 min.

Pipecuronio 2.5-5 min 75 min (35-175)

 RAMS
• CV: La galamina y el pancuronio pueden provocar taquicardia y aumento de la PA,
en tanto que la tubocurarina es común la bradicardia. El resto de BNM no
despolarizantes pueden causar Bradicardia, pero ello requiere dosis elevadas.
• Piel: Rubor, eritema, prurito, urticaria.
• Otros: Apnea prolongada relacionada con las dosis, sibilancias, aumento de las
secreciones bronquiales.

Intoxicación por BNM no despolarizante:

Se produce con dosis excesivas, o por infusión EV demasiado rapida con d-

tubocurarina. Los sintomas consisten en depresión respiratoria, hasta llegar al
apnea, con anoxia consecutiva. Esto puede acompñarse con la caida de la P.A
hasta llegar al shock.
 CONTRAINDICACIONES
La d- tubocurarina esta contraindicada en asmáticos.
La galamina esta contraindicada en la insuficiencia
cardiaca.
Su uso en IR, esta contraindicada. Se prefiere el
atracurio.
Atracurio, vecuronio son categoría C en gestantes, el
rocuronio categoría B
Usar con precaución en pacientes seniles, con deterioro
de la función hepática o pulmonar, depresión respiratoria,
deshidratación.
VECURONIO
• Derivado del pancuronio
• No produce liberación de Histamina
• No tiene efectos cardiovasculares
• Se puede usar en IR (eliminación hepática)
• Dosis : 0.06-0.12
ROCURONIO
• De latencia mas rápida 2 min
• Minimos efectos de liberación de histamina y
cardiovasculares
• A dosis altas actividad vagolítica
• Captado por higado para ser metabolizado por a bilis
ATRACURIO
• Metabolizado por eliminación de Haffman y la hidrólisis
éster
• Reacciones adversas por liberacion de
histamina(anafilaxia, hipotension 2%, vasodilatación
5%, aumento de FC 2% , disnea 0.2%,laringospasmo,
rash, urticaria,
• Adecuado para pacientes con falla renal y hepática,
cardiovascular y ambulatorio
• Dosis: 0.05- 0.5
• Duración 30 min
 Vecuronio Rocuronio Atracurio

Latencia 2-3 min 1.5 -2 min 2-3 min

Liberación de No mínimo Si
Histamina

Efecto cardiovascular NO mínimo NO

Eliminación Hepática(mayoria) Hepática por bilis Hoffman e hidrolisis

éster

Dosis 0.06-0.12 mg/kg IV 0.3-0.12mg/kg IV 0.25 – 0.5 mg/kg IV

 ANTAGONISTAS DE LOS FÁRMACOS RELAJANTES
MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES A.
• ACETILCOLINA
• Los fármacos relajantes no despolarizantes compiten con la acetil•colina por el receptor
colinérgico. Por ello, la acetilcolina es un an•tagonista efectivo de estos relajantes
• La acetilcolina inyectada por vía IV no es efectiva debido a que es hidrolizada antes de que
alcance la unión neuromuscular.
• La concentración de acetilcolina puede ser aumentada en la unión neuromuscular por la
inhibición de la enzima acetilcolinesterasa. Esta enzima hidroliza la acetilcolina.
 NEOSTIGMINA
• Fármaco colinérgico de acción indirecta, denominados
inhibidores de la acetilcolinesterasa.
• Pertenece al grupo de los Carbamatos Cuaternarios
sinteticos
• es un estimulante colinérgico que au•menta el
efecto al facilitar la transmisión de los impul•sos a
través de la unión neuromuscular. Inhibe la
destrucción de la acetilcolina por la
acetilcolinesterasa.
FARMACOCINETICA
• Absorción • Distribución

No atraviesa la
Pobre por BHE, se
v.o, pero distribuye sobre
rápida y todo en el tejido
segura por nervioso , y no se
acumula en el
I.M, I.V organismo

Su T ½ depende
de la estabilidad Principalmen
de su complejo
Inhibidos- Enzima te por vía
y su metabolismo renal.
es por laAChE
• Metabolismo • Excreción
MECANISMO DE ACCIÓN
Actúan fijándose a la Ache e inhibiéndola, esto permite
que la ACh endógena se acumule en las sinapsis
colinérgicas y en la unión neuroefectora.

Otra acción es que la NEOSTIGMINA su estructura es

similar a la ACh y compiten con ella por unirse a la AChE
( se comportan como falsos sustratos). Son hidrolizados
por ella pero mas lentos.
 UTILIDAD TERAPEUTICA
• Prevenir distención intestinal y retención vesical
postoperatoria .
• Tratamiento de la Miastenia gravis.
• Antídoto de relajantes musculares no
despolarizantes.
 PRECAUCIONES Y CONTRAINDICAICONES
• Los agentes colinérgicos de acción directa o indirecta
deben usarse con gran precaución (o están
contraindicados directamente de acuerdo con la
gravedad de la patología) en casos de asma bronquial,
ulcera peptidica, insuficiencia coronaria, hipotiroidismo,
Bloqueo A-V e insuficiencia cardiaca congestiva
severa.

• Precaución en pacientes con transtorno

cardiovasculares, vagotonía, bradicardia, epilepsia,
enfermedad de Parkinson.
SOBREDOSIFICACIÓN:

• (1) Efectos muscarínicos: Bradicardia, aumento de las

secre•ciones salivales y bronquiales, broncospasmo, vómitos,
pe-ristaltismo, diarrea, contracción de la vejiga, miosis y dia-
foresis. Estos efectos colaterales pueden ser contrarresta•dos
por la atropina.
• (2) Efectos nicotínicos: Calambres musculares,
fasciculaciones y debilidad.
• b. La dosis de neostigmina no debe exceder de los 5 mg
 MONITORIZACION DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR

Utilidad: Patrones de Estimulación

a) Facilitar Cronología de la intubación 1. Contracción Simple
b) Proporcionar medición exacta del 2. Estimulo Tetánica
grado de relajación in, post cirugía
3. Contracción simple post tetánica
c) Graduar la dosis de acuerdo a
respuesta del paciente
d) Monitorizar el desarrollo de bloqueo
de Fase II
e) Reconocer al Pte con colinesterasa
anómala
Monitoreo

• Maneras de monitoreo del BNM Clínico Instrumental

(neuroestimulador) Ventajas: Puede realizarse siempre
• Es mas especifico Ofrece datos objetivos
• Logra diferenciar dos tipos de BNM Hace posible el
diagnostico del bloqueo de fase II Evita la
sobredosificación Diagnostico diferencial entre
hipoventilación central y periférica.
• Desventajas: Es costoso Requiere conocimientos
específicos
]
Neuroestimulador
• Neuroestimuladores: Deben asegurar estimulación
eléctrica suficiente a tronco nervioso > 5 Kohm. Onda
eléctrica debe ser monofásica y durar de 0.4 a 0.5
milisegundos.

• Pasos para el monitoreo correcto Se elije el nervio-

musculo (cubital o facial) Se colocan los electrodos
percutáneos a una distancia no menor de 3 cm entre uno
y otro. Se fija bien la mano, puesto que solo se valora
movimiento del pulgar.( en caso de facial no requiere
fijación). Evitar interferencias eléctricas (electrocauterio)
Es recomendable desengrasar la piel con alcohol.
 SEGUIMIENTO DE LA ELECTROMIOGRAFÍA
• Modos utilizados clásicamente: Twith: Estimulo simple 0.2 mseg (1-0.1 Hz) TOF
(train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2 mseg.)
Tetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duración. Estimulación
doble ráfaga (DBS): Tres estimulaciones de 0.2 mseg. a 50 Hz con intervalo de 12
mseg.
• Respuestas musculares al estimulo eléctrico Twith: Estimulo simple 0.2 mseg (1-
0.1 Hz) No permite diferenciar BNMD de BNMND No predice tiempo de
recuperación No es útil para evaluar bloqueo residual No es doloroso, se puede
usar para probar aparato Se necesita un valor control para comparar si se ha
recuperado la función neuromuscular.
• TOF (train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2
mseg.) Presenta una caída de la amplitud en respuesta al BNMND y ninguna
caída (desvanecimiento) en el BNMD de fase I No requiere valor control para
comparar. Es poco doloroso. No predice el tiempo recuperación Permite evaluar
presencia de bloqueo residual.
• Mediante el TOF se puede: Mantener un BNM de alrededor 95% (una respuesta
al TOF). Establecer diferencia entre BNMD y BNMND (por la presencia de
desvanecimiento o no). Diagnosticar el bloqueo de fase II
• Tetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duración. A 50 Hz por 5
segundos quiere que el paciente es capaz levantar la cabeza por 5 segundos.
Sirve para establecer que existe BNM Diagnostico de fase II. Hace factible que se
descarte la presencia de bloqueo residual.
 TOMAR EN CUENTA
• La ocurrencia de desvanecimiento en una disminución gradual de
la respuesta producida durante un estimulo prolongado o repetido
de TOF, es un indicador de bloqueo no despolarizante. La
recuperación se relaciona con la desaparición del
desvanecimiento gradual. Resumiendo….
• El bloqueo despolarizante de fase I no causa desvanecimiento ni
en tetania 50-100 Hz ni en TDC. Sin embargo, un bloqueo de fase
II se asemeja a un bloqueo no despolarizante, por lo tanto
presenta desvanecimiento en TOF. El levantamiento da la cabeza
por mas de 5 segundos y una presión de inspiración >20 cm H 2 O
es el signo clínico mas fiable de recuperación de la función
neuromuscular.
 INVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

• Recuperación del Bloqueo despolarizante:10- 15 min, después recién

intentar inversión
• Inversión del Bloqueo No despolarizante: cuando los relajantes difunden,
acelerar con acetilcolinesterasa
• Anticolinesterasa:

a. Edronofio: Débil, acción corta, Dx de Miastenia Gravis y Bloqueo dual con SCh
b. Neostigmina: acción rápida, dura 30 min, con atropina para evitar efectos muscarínicos
c. Piridostigimina; meno potente q anterior para Tx de MS
INVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

• El tiempo de inversión se relaciona con el grado de

Recuperación Espontanea (hipotermia, antibióticos como
aminogluscósidos, clindamicina, desequilibrio hidroelectrolítico,
trastorno acido base)
• La evidencia de Recuperación Neuromuscular debería incluir
un coeficiente > 0.75
 CASO CLÍNICO
• Mujer intervenida de Colecistectomía laparoscópica que, al
intentar despertarla, no respira y presenta movimientos
descoordinados de curarización.

• No monitorización relajación

• Historia muy grande y desordenada

• Se mantiene intubada con sedación y ventilación mecánica

durante 1 h y 30’ en la Unidad de Recuperación.

• Se extuba sin incidencias

• Familia cuenta que esto ya le ha ocurrido en alguna ocasión

ANTECEDENTES CONOCIDOS
• Informe de preanestesia
• Mujer 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni
DM ni dislipemias. Menopausia. Ama de casa
• Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y
polvo)
• Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato
Deshidrogenasa G6PDH(favismo= crisis hemolíticas con
habas).
• Hemitiroidectomia, Prótesis rodilla y cadera
• Dolores articulares
• En tto con: Salmoterol y propionato de fluticasona,
Fluoxetina, Fentanilo transdérmico, Carbonato de
calcio
ANESTESIA UTILIZADA

Inducción: Propofol+ Fentanilo+ Succinilcolina.

Mantenimiento: Sevofluorano+ Cis-stracurio+ Fentanilo

Duración= 50’.
 ANTECEDENTES MÉDICOS
• Mujer, 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni DM ni dislipemias. Ama
de casa
• Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y polvo)
• Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa tipo A (favismo= crisis
hemolíticas con habas).
• Miopatía y neuropatía generalizada en estudio (cansancio y calambres
musculares con ingesta de algunas sustancias: café, tónica, analgésicos…).
• Cansancio Vespertino
• Neumonía curada
• Ansiedad
• Algias articulares, calambres, HDL, estenosis de canal, osteoporosis, temblor
esencial, poliartrosis (prótesis cadera y rodilla)
• Hemiteiroidectomia
• Lesión focal benigna hepática
• Fibromas: uterino, mamario y oculares
• Menopausia
• Amigdalectomía
• Consulta preanestésica (x 2): primera vez rechazada por neumonia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
• HIJO: Déficit G6PDH, Asma, Miopatía
Hernia Discal Lumbar (Qx próxima)
• HIJA: Déficir G6PDH, asma
• Hermanos con crisis hemolíticas
• Padres fallecidos: padre Edema Agudo
Pulmon (asmático)
ANTECEDENTES ANESTÉSICO-
QUIRÚRGICOS
1989
• Hemitiroidectomía + itsmectomía
• A. balanceada (NLA+Isofluorano). No consta relajante.
Duracíón = 2 h y 15’.
• La paciente refiere estar despierta sin poder moverse
“LE DICEN QUE LA CITARÁN CON ANESTESISTA”

1996
• Protesis total de rodilla
• A. balanceada (Inducción:
Propofol+Fentanilo+DHBP+Vecuronio. Mantenimiento:
Isofluorano+vecuronio+Fentanilo). Duración = 2 h y 30’.
• La paciente refiere no tener recuerdos desagradables en
el despertar
 2000
• Prótesis de cadera
• A. balanceada
Inducción:Propofol+Fentanilo+Succinilcolina.
Mantenimeinto: Sevofluorano+N2O+Cis-atracurio+
Fentanilo).
• Duración= 2 h y 15’. La paciente refiere no tener recuerdo
desagradable en el despertar

2006
• Colecistectomía laparoscópica
• A. balanceada (Ind: Propofol+ Fentanilo+Succinilcolina.
Mant: Sevofluorano+Cis-atracurio+Fentanilo). Duración=
50’. Al intentar despertarla movimientos descoordinados
de curarización.
• Se mantiene intubada con sedación y ventilación
mecánica durante 1 h y 30’ en la Unidad de
Recuperación. Se extuba sin incidencias.
(Pseudocolinesterasa plasmática = 1295 U/L) [3000 – 9000
U/L]
1989 Hemitiroidectomía
2 h 15’
No consta relajante
INMOVILIZADA
“despierta sin moverse”
DESPIERTA
Miopatía comienza

1996 Prótesis rodilla

2h 30’
Vecuronio
No recuerdos
Miopatía

2000 Prótesis cadera

2h 15’
Succinilcolina + cisatracurio
No recuerdos
Miopatía

2006
colecistectomia SUCCINIL COLINA
50’ DISTINTO TIEMPO
Succinilcolina +
cisatracurio
Miopatía
 SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH

• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
 SOSPECHAS
• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT
COLINESTERASA SÉRICA
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA

• INTERACCION MEDICAMENTOSA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES GENÉTICAS
(NEUROMUSCULAR)
 DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
• Enzima que interviene en la síntesis de ATP en la vía oxido-reductiva de los
hematíes
• El ATP obtenido durante la glucólisis mantiene las funciones eritrocitarias:
• Estabilidad de la membrana
• Bomba catiónica Na-K (sale Na y entra K)
• La ↓↓ de G6PDH » ↓ ATP que conlleva a :
• Desestructuración de la forma del hematíe
• Mantenimiento de Na dentro del mismo » entrada de agua y Hemólisis
• Acortamiento de la vida media eritrocitaria con crisis de anemia hemolítica
desencadenada por multitud de factores
• En condiciones normales no sucede nada más porque el hematíe utiliza
una vía alternativa (produce < ATP)
• Pero si > las demandas de ATP eritrocitario (ver lista), el hematíe se destruye
porque se desestabiliza la membrana
• La clínica es hemólisis y no parece estar relacionada con debilidad
muscular

• PRECAUCIÓN A LA HORA DE ADMINISTRAR FÁRMACOS O EXPOSICIÓN A

SITUACIONES EN ESTOS PACIENTES
 DEEFICIT GLUCOSA 6 FO S!F.ATO D.ESHIDRO G ENASA: Agentes que d e be ría e vita r:

Tabla 1

Hemolizantes (A :BJ 1 Hemorzantel en A y/no en s¡L___rod.,ct- - i cuUdo s

Am¡no 8-q ruin olon as . .. 1Am tno -4-qu¡no lona s
Antip a'lúdi,cos
(Prim aq u ina, Pa m a q uin o J r M epacnne, Qui runa
·
1'C
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CONTINUAMOS CON LA
INVESTIGACIÓN…
RECUERDO
RECUERDO

ENZIMA COLINESTERASA
SÉRICA:
DEGRADA SUCCINILCOLINA Y
MIVACURIO
EFECTO DE LOS FÁRMACOS SOBRE LOS
RECEPTORES COLINÉRGICOS
NICOTÍNICOS DE LA PLACA TERMINAL.
• BNMND: Al ligarse a una o las dos subunidades alfa impiden la apertura del canal
iónico del receptor, y por tanto la despolarización de la membrana de la placa
terminal. Es un bloqueo de tipo competitivo, y el resultado global dependerá del
resultado entre la competición de la acetilcolina y BNMND, influido en gran parte por
las distintas afinidades por el receptor, las concentraciones relativas de ambos, las
presencia de otros fármacos (ej. anticolinesterásicos) o de otras circunstancias.

• Bloqueantes neuromusculares despolarizantes. En el ámbito molecular, la

succinilcolina imita el efecto de la acetilcolina. Hay por tanto una acción inicial de
contracción (fasciculación) seguida de una fase de relajación muscular, debida al
mayor tiempo de aclaramiento del fármaco de la hendidura sináptica.
 SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH

• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA RELACIÓN
CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES
GENÉTICAS (NEUROMUSCULAR)
¿DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA?
• Enzima sintetizada en hígado
• Se desconoce su función
• Colinesterasa sérica = 1295 U/L
[3000 – 9000 U/L]
–> SÍ: déficit parcial

Si alteración hepática: puede < enz

Deficit colinesterasa sérica
• Enf. Metabólica hereditaria (autosómica recesiva cr 3)
• 1 : 1500 / 1 : 3000 (más en varones de raza blanca)
• Asíntomática
• ↓ degradación de succinilcolina » ↑ BNM de hasta 6 h
• Manifestaciones clínicas:
• Apnea prolongada
• Bradicardia
• Movimientos voluntarios de grandes grupos musculares de
una forma descoordinada
• Aumento de la PIO, presión intragástrica y de la PIC
• Hiperkaliemia
• ↑↑↑ dolores musculares posteriores
DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
Type of Butyrylcholinesterase Genotype Incidence Dibucaine Number* Response to Succinylcholine or
Mivacurium
Homozygous typical UU Normal 70-80 Normal

Heterozygous atypical UA 1/480 50-60 Lengthened by about 50%-100%

Homozygous atypical AA 1/3200 20-30 Prolonged to 4-8 hr

AUN CON CLÍNICA DE REALAJACIÓN PROLONGADA AL

DESPERTAR, UN 30 % DE PACIENTES PRESENTAN UN ESTUDIO
ANALÍTICO NORMAL
 + SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH

• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
 ALTERACIONES DE IONES
• Toma calcio para osteoporosis
• Estaban dentro de los parámetros de la normalidad en ese momento
• Si Ca++ hubiera salido alto: en vez de “relajada”, se presentaría una
“resistencia a relajantes”
• Hormonas tiroideas
normales
 + + SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH

• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
Miopatía No filiada (tiroides, HDL…)
Cansancio vespertino (Sdm Miásténico?)
Dolores musculares y calambres
Temblor esencial

• 1ª biopsia 92: atrofia + denervación

• 2º biopsia 1998: ha mejorado

• Puede explicar 1ª Cirugía (¿?) (1989)

• Fisiopatología:
MIOPATIA PACIENTE CRÍTICO
• Debido a: denervación, inmovilización,
quemados, sepsis, politraumatismo
• Aparecen Isoformas del recetor de Ach en
la placa motor (postsináptico)
• “rACH inmaduro” (o fetal)

• Clínica:
• Debilidad muscular: > tiempo canal abierto
• > hiperkalemia con succilcolina y resistencia
BND
SÍNDROMES MIASTÉNICOS
(DEBILIDAD MUSCULAR)
Syndrome Location Mechanism Etiology
Lambert-Eaton myasthenic Presynaptic Autoimmune Antibodies to voltage-gated calcium
syndrome channels at the motor nerve terminal

Congenital myasthenic syndromes Genetic

Choline acetyltransferase Presynaptic Mutations in choline acetyltransferase

deficiency
Acetylcholinesterase deficiency
Slow- and fast-channel syndromes
nAChR deficiency
Myasthenia gravis
Seropositive
Seronegative
Synaptic Mutations in the gene encoding the
collagenic tail subunit (ColQ) of the
enzyme that anchors
acetylcholinesterase in the synaptic cleft
Postsynaptic Mutations in nAChR genes
Postsynaptic Mutations in nAChR genes or in rapsyn
Postsynaptic Autoimmune
Antibodies to nAChRs
Antibodies to MuSK
 + + + SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH

• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
PROVOCACIÓN DE DÉFICIT
COLINESTERASA SÉRICA

• NEOSTIGMINA: INHIBE LA COLINESTERASA Y LA

COLINESTERASA SÉRICA
• ADMNISTRAS NEOSTIGMINA + ATROPINA PARAREVERTIR
EFECTO DE BND  EXTUBACIÓN
• SI NECESITAS VOLVER A INTUBAR Y ADMNISTRAS
SUCCINILCOLINA (EN < 5’)  PROLONGAS EL EFECTO DE LA
SC (+ 30’) X INHIBIR LA ENZIMA QUE LA DEGRADA 
PROVOCAS UN DEFICIT DE COLINESTERASA SÉRICA
• NUESTRA PACIENTE NO CONSTA QUE RECIBIERA SC TRAS
NEOSTIGMINA
• Desensibilización del receptor:
Se produce cuando las subunidades alfa ligan agonistas, en ocasiones con
excepcional avidez, pero sin producirse apertura del canal iónico. Si el número de
receptores desensibilizados es numeroso, puede llegar a comprometerse la transmisión
neuromuscular, sobre todo en presencia de antagonistas. Hay fármacos (halotano,
tiopental, succinilcolina, neostigmina, lidocaína, clorpromazina o verapamilo) y
tóxicos (alcohol, cocaína) que promueven el paso al estado de desensibilización o
bien, impiden que el receptor desensibilizado retorne a la normalidad. Estos
receptores desensibilizados tienen afinidades alteradas (a menudo incrementadas),
tanto por agonistas como por antagonistas.

• Bloqueo del canal:

Un fármaco puede interferir el flujo iónico de los canales transmembrana de los
receptores colinérgicos mediante un bloqueo del canal iónico, ya sea en su estado
cerrado, impidiendo su apertura (algunos antibióticos, cocaína, naloxona, naltrexona,
antidepresivos tricíclicos, diltiacem), o bien, obturando el canal abierto, ya que la
entrada del canal es más amplia que el paso interior. El bloqueo de canal debilita, e
incluso llega a impedir la transmisión neuromuscular. No es un antagonismo
competitivo, y por tanto no es reversible con la acetilcolina ni con los
anticolinesterásicos.

• Bloqueo de fase II:

Se produce raramente en caso de exposición continua a bloqueantes
despolarizantes. La apertura repetida de canales permite un flujo al exterior continuo
de potasio y al interior de sodio, con alteración del equilibrio electrolítico
transmembrana, y entrada masiva de calcio. Hay un aumento de la función de la
ATPasa sodio-potasio hasta restaurar el equilibrio transmembrana, a pesar que los
canales iónicos sigan abiertos y con elevado flujo iónico. Todo esto condiciona una
situación muy cambiante, de difícil predicción en cuanto a su evolución y respuesta
variable a la reversión con anticolinesterásicos (factible y eficaz en caso de estadios
inicial o tardío del bloqueo de fase II o refractaria en la fase intermedia, sin que se
conozcan los mecanismos que determinan estos hallazgos).
 RESUMEN
• DEFICIT PARCIAL
COLINESTERASA SÉRICA 4º
1989 Hemitiroidectomía
2 h 15’
No consta relajante

CIRUGÍA POR TIEMPO

“despierta sin moverse” INMOVILIZADA
Miopatía comienza DESPIERTA

CORTO (CAMUFLADO EN 1996 Prótesis rodilla

LAS 3 ANTERIORES Qx POR 2h 30’

Vecuronio

TIEMPO > 2H)

No recuerdos
Miopatía

2000 Prótesis cadera

2h 15’
Succinilcolina + cisatracurio
No recuerdos

• POTENCIACIÓN DE BNM Miopatia

POR ISOFLUORANE 2006

SUCCINIL COLINA

(desensibilización)+ SDME
colecistectomia
50’ DISTINTO TIEMPO
Succinilcolina +

MIASTÉNICO
cisatracurio
Miopatía

EN 1º CIRUGÍA (¿?)
 RECOMENDACIONES AL
•
PACIENTE
Seguimiento de hormonas tiroideas (miopatía, HT)
• Mantener medicación para el asma incluso el día de la
intervención
• Mantener Fluoxetina hasta la noche anterior a la intervención
(ansiedad)
• Corregir anemia e infecciones antes de la intervención (G6PDH) y
Monitorización de la Hb y bilirrubina intra y postquirúrgica, evitando
fármacos que pudieran desencadenar crisis hemolíticas
• Revisión neurológica
• No utilizar succinilcolina ni mivacurio
• Evitar exposición a fármacos que potencien BNM (isoflorane, varios
relajantes)
• Monitorización de la relajación NM por posible aumento de
sensibilidad a éstos por la Miopatía-Neuropatía de la paciente
• Realizar estudio de déficit de colinesterasa sérica en sus hijos y
hermanos (cr 3)(Hijo >, Qx próxima)
GRACIAS